Patologie štítné žlázy

Z KulanWiki

T3 - trijodthyronin (pro neosyntézu spíše svědčí vyšší fT3)

T4 - tetrajodthyronin = thyroxin

Thyreoglobulin z koloidu je prekurzor (významný tumor marker, u dobře diferencovaných karcinomů štítné žlázy, ale bývá zvýšený i u strumy, u zánětů, je to marker destrukce buněk )

Penderin - membránový transportér, co do koloidu napumpuje jód výměnou za Cl-

v koloidu vzniká monoiodthyronin a dijodthyrozin, které spolu bytvří buďto T3 nebo T4 (T4 vzniká více, T3 je aktivnější)

vážejí se na TBG, albumin, prealbumin (AKA transthyretin)

TSH (tyreotropin je z adenohypofýzy), norma 0,14 - 4,0 mIU/l (stanovování ambulantně je přesnější než za hospitalizace)

je fluktující parametr

obezita sekundárně zvyšuje TSH (je to následek, ne příčina)

folikulární buňky štítné žlázy konvertují tyreoglobulin na T3 a na T4

T3, T4 je uskladněn v koloidu, po uvolnění do krve se většina hormonů naváže na plazmatické proteiny (volného je menšina)

v krvi se měří volný T4 (fT4) - volný není ovlivněn hladinou vazebných bílkovin, je to dlouhodobá forma aktivních tyroidálních hormonů

měření fT3 má význam jen vzácně (kdy je TSH vysoké a fT4 normální. v rámci screeningu nemá smysl nabírat)

fT3 je krátkodobě aktivní, víc potentní forma

TgAb - protilátky proti tyreoglobulinu

antiTPO (TPOAg)

TRAK- autoprotilátky proti TSH receptoru (bývají zvýšené u GB, u Hashimoto..) u GB by se měly nabírat a měly by klesat, podle toho se monitoruje účinnost terapie

TBG - tvoří se v játrech naprosto nezávisle na funkci štítné žlázy (při jaterní cirhóze se syntetizje méně TBG, v krvi je tak více volné frakce T3 i T4, což zpětnovazebně sníží jejich syntézu)

funkce hormonů štítné žlázy:

• zvyšuje bazální metabolismus
• stimuluje sympatikus (ovlivňuje beta-adrenergní receptory)
• reguluje kostní metabolismus, růst dlouhých kostí (T3 zvyšuje resorpci z kostí)
• nezbytné pro vývoj mozku
• zvyšují srdeční výdej

amyloid ve štítné žláze spíše sekundární

Wolf-Chalk-fenomén - když se zdravému podá jód, tak štítná žláza přestane fungovat

Jod Basedow - hypertyreóza po podání hodně jódu u pacienta co měl karenci jódu

příjem radioaktivního iodu při hypertyreoidismu:

• celkově zvýšený příjem při Grave-Basedow
• jen ložiskově při horkém uzlu
• snížený při zánětech

screening, struma, kontrola substituce... kontrolovat jen TSH

tyreotoxikóza - léčba... kontrola fT4, fT3

hypopituitarismus, subakutní tyreoiditida - kontrola fT3, fT4, TSH

kontrastní vyšetření u tyreopatie:

před podáním kontrastu kontrola TSH, zvláště když jsou přítomné uzly

dát předtím sodium perchlorát na několik dní, ten blokuje kanály přes které jde dód do buněk

před kontrastem je možné protektivně podat chloristan draselný (ale je obtížné sehnat)

po kontrastu při tyreopatii může vzniknout i hypotyreóza i hypertyreóza

při zvýšeném TSH nabrat fT4 (+ anti TPO, anti TGO)

při sníženém TSH nabrat fT4 + fT3 + TRAK

Obsah 1 Sono štítné žlázy 2 Záněty štítné žlázy 2.1 Hashimotova tyreoitida (chronická lymfoplazmocelulární) = 2.2 Subakutní granulomatózní tyroiditida de Quervainova 2.3 Chronická sklerotizující invazivní Riedlova tyreoitida 3 Hyperplazie štítné žlázy 3.1 Grave-Basedow 3.2 Toxická polynodózní struma 4 Struma 5 Hypertyreóza 6 Hypotyreóza 6.1 Euthyroid sick syndrom 6.2 Subklinická hypotyreóza 7 Tyreopatie ve stáří 8 Amiodaronová tyreopatie 9 Syndrom rezistence na thyroideální hormony 10 Endokrinní orbitopatie 10.1 Terapie 11 Specifika tyreopatií v dětském věku 12 Tyroiditida post partum

Sono štítné žlázy

marker doprava (nebo nahoru), začít uprostřed, popsat horní pól, dolní pól, střed, ventrálně dorzálně

tvar, kontura, kapsule

objem = A x B x C /2

u mužů je norma 7,7 - 25 cm3

u žen je norma 4,4 - 18 cm3

echogenitu posoudit se svaly, normálně je hyperechogenní oproti svalům

echogenita závisí na velikosti folikulů a na vaskularizaci

komet tails - artefakty z krystalů koloidu, často uvnitř nebo blízko cyst, měly by dělat stín

benigní, časté, nejsou to kalcifikace

mikro x makrokalcifikace

skořápka - dobrá známka je, když je souvislá, neporušená

hyperechogenní uzly bývají neškodné

hypoechogenní uzly bývají častěji maligní

halo - ztmavění kolem nodulu - když je moc velký, je to nepříznivé znamení

jemné okraje jsou příznivé, jestli je všude dobře vidět

mikrolobulizace směrem ven jsou špatné

oválný tvat - "taller than wide" je nepříznivé (roste do hloubky)

čím větší prokrvení, tím suspektnější

horké uzly nemá cenu bioptovat, bývají benigní

TIRADS (Thyroid imaging reporting and data system)

Záněty štítné žlázy

akutní záněty jsou vzácné (jód je antimikrobiální)

Hashimotova tyreoitida (chronická lymfoplazmocelulární) =

autoimunitní poškození parenchymu + lymfocytární infiltrace, fibrózní přestavba

po infekci virem, zvýšená aktivita T-helperů, snížená aktivita T-supresorů

hlavní destrukci tyreocytů zprostředkovávají cytotoxické CD8+

často zároveň IgG proti:

• bb štítné žlázy nebo
• proti receptorům pro T3, T4
• proti tyreoglobulinu (Tg)
• proti tyreoperoxidáze (TPO) (ale ty jsou pozitivní i G-B a u 5-10% populace bez tyreopatie)
• proti TSH receptorům (TRAK)

nepřítomnost protilátek dg nevylučuje

hlavně u žen, nejčastější příčina bolestivé tyroiditidy, ale často má nespecifické příznaky, ale především je hypotyreóza (je to nejčastější příčina hypotyreózy)

při plném projevu dochází k útlaku lymfatickou tkání

tyreocyty ve folikulech vykazují onkocytární transformaci (více mitochondrií, velké oxyfilní excentrické nepravidelné jádro, nápadné jadérko, objemná eozinofilní granulovaná cytoplazma

akumulace glykosaminoglykanů

v časné fázi bývá přechodná hypertyreóza (uvolňování T3, T4 z poškozených buněk)

bývá difúzní nebo nodulární, kompenzačně může být zvětšená, až struma

může vznikat maligní lymfom, připadně i karcinom

často spojeno s jinými autoimunitami (DM1, perniciosní anémie, alopecie, M. Addison)

symptomy - ztráta vlasů, suché vlasy, zvětšená šž, zánětlivá, bolesti kloubů a svalů, poruchy menstruace (silnější, nebo nepravidené cykly) postupná destrukce - zprvu hypertyreózní, 2. fáze euttyreózní, 3. fáze hypotyreóza

ale neprojdou všichni všemi stádii, rychlost progrese závisí na genetice

pomalou progresi (dekády) mají HLA DR5, rychlou progresy (roky )HLA DR 3, HLA DR 4, HLA B8

USG - ementál, honeycomb, hyperechogenní fibrotické okrsky, perfuze je snížená, časem až atrofická

Lithium může spustit autoimunitní tyroiditidu

Subakutní granulomatózní tyroiditida de Quervainova

ročně postihne 50-100/ 1 milion obyvatel

virový původ (adenoviry, coxsacike, neštovice), není autoimunitní (je bez Ig), ale může být anti TPO

horečka, elevace zánětlivých parametrů,

bolestivá zvětšená štítná žláza, může být jen část žlázy, epiteloidní obrovskobuněčné granulomy (typu z cizích těles), jsou reakcí na koloid

novotvorba kapilár - tvorba granulomů

• 1. stádium hypertyreóza (uvolnění hormonů z rozpadajících se buněk)
• 2. stadium - hypotyreóze (v asi 10% přetrvává)
• 3. eutyreóza

UZ - hypoechogenní místa, cysty, asymetrické zvětšení, snížená mobilita, zvětšené uzliny, je nehomogenní, spíše hypoperfuze, ale v čae se hodně mení, vyvíjí

Th - analgetika, v těžších případech kortikosteroidy (prednison 20-60 mg denně), NSA, beta blokátor, časem přechodně substituce, nedávat tyreostatika

Chronická sklerotizující invazivní Riedlova tyreoitida

vzácné onemocnění neznámé etiologie (tak vzácné že starý docent endokrinolog to nezažil..)

nadprodukce IgG4 ty většinou útočí na štítnou žlázu (nebo pankreas, slinné žlázy, slzné žlázy)

T-lymfocyty lákají cytokiny makrofágy, neutrofily a fibroblasty, ty způsobí fibrózu (na rozdíl od Hashimoto)

silně fibrotizující zánět (dřevěná, železná struma) (histologiicky fibrózní tkáň, hodně T-lymfocytů a IgG4 produkujících plazmatických buněk)

přestupuje ze zničené štítné žlázy přes pouzdro naa krční cévy, příštítná tělíska, svaly, nervy.. může je utlačovat

může dojít až k paréze n. laryngeus reccurens, nebo ke stenóze trachey (železný límec)

Th - kortikoidy, substituce hypofunkce, chirurgie

Hyperplazie štítné žlázy

endemická x sporadická

Parenchymatózní (masitý vzhled) x Koloidní (medový charakter, zvýšená transparence)

difúzní x nodózní

nízká hladina T3, T4 vede ke zvýšenému uvolňování TSH -> hyperplazie

Grave-Basedow

difúzní parenchymatózní toxická struma

trias:

• hypertyreóza (vč. jejích příznaků)
• (v 60 %) oftalmopatie
• dermatopatie (oproti běžným z jiných příznaků hypertyreózy - pretibiální myxedém z GAG, těstovité otoky, ztluštění kůže, více na holeních)

bývá struma

u starších fibrilace síní, tremor, průjmy, psychózy

autoimunitní neznámé etiologie (virus, těhotenství, Lithium?) nejčastěji u žen v 3. - 4. dekádě (je to nejčastější příčina endogenního hypertyreoidismu)

jediná autoimunitida, kde Ig stimulují tvorbu

GB bývá asicuiváni s dalšími autoimunitami (revmatoidní artritida, DM1)

T- lymfocyty štítné žlázy jsou citlivější na antigeny šž, stimulují B-lymfocyty k produkci Ig, Ig stimuluje proliferaci vedoucí k hypertrofii, hyperplázii (vysoký folikulární epitel tvořící Sandersonovy polštářky )

difúzní struma se zvýšenu perfúzí - pulsans, vibrans, tremens

protilátky stimulují i fibroblasty v tkáních kolem oka (retroorbitální pojivová tkáň včetně okohybných svalů)

zvýšený fT3, fT4, snížený TSH, pozitivní TRAK, ty by se měly nabírat dále (a měly by klesat - podle toho se monituruje účinnost terapie)

UZ - nehomogenní okrsky zvětšení, ztluštění isthmu, zvýšená perfuze (vascular inferno) - lze použít k monitoraci léčby

Terapie - tyreosuprese (lepší asi 18 měsíců)

vždy může být reaktivace (relaps), typicky po stresu (dcera poprvé nepřijde domů..)

Toxická polynodózní struma

nodózní

vzniká u pacientů s dlouholetou polynodózní (netoxickou) strumou kdy z četné hyperplázie buněk dojde k mutaci receptoru pro TSH který je trvale aktivovaný

predispozice, pokud je dlouhodobě vysoké TSH (např. při jodovém deficitu), TSH stimuluje štítnou žlázu k proliferaci a hypertrofii

na scinti jsou vidět mnohočetné funkční uzly (různé části šž reagují různě na TSH, proto uzly)

hypertyreóza často vyvolána podáváním iodidů

terapie preferenčně operace / radiojód, jinak tyreostatika

po odstranění adenomu nutné nějakou dobu substituovat T3, T4, protože šž je atrofovaná z chronicky nízké TRH, TSH

Struma

struma = zvětšení štítné žlázy (muži nad 22 ml / ženy 18 ml), většinou způsobené nedostatkem jódu, může být hypo, eu, i hyperfunkční

doporučená denní dávka 200-250 ug jódu denně

predispozice, pokud je dlouhodobě vysoké TSH (např. při jodovém deficitu), TSH stimuluje štítnou žlázu k proliferaci a hypertrofii

struma není prekanceróza

může být difúzní nebo uzlová (uni/poly nodózní)

pohyblivost - při polknutí se pohne

uzly:

• studený - nevychytává jód, cysta nebo adenom, 15 - 20% riziko vzniku karcinomu
• horký - vychytává jód, většinou benigní, v 50% autonomní
• polynodální - pokud je uzlů více

podle funkce:

• hyperfunkční (toxická) - Grave-Basedow, toxický adenom, vzácně TSH-adenom hypofýzy, nádor
• eufunkční - dyshormonogenetická (porucha syntézy T3, T4), endemická z nedostatku jodu (stimulovaná zvýšeným TSH), iod lze změřit odpady močí
• hypofunkční = struma při současné hypotyreóze

strumigeny - květák, zelí, kapusta, hrušky, brokolice

Vyšetření + Dg:

palpačně měkká i elastická i tuhá, hladká i nerovná

retrosternální mohou utlačovat jugulární žíly (Pembertonovo znamení - zarudnutí v obličeji a dilatace krčních žil při vzpažení), až syndrom horní duté žíly

lobus pyramidalis může být zaměněn za uzlinu

při nálezu strumy -> SONO (u retrosternálních nativní CT/MRI) - posoudí perfuzi, strukturu (nodálnost)

benigní uzly jsou spíše pomalu rostoucí, hladké, měkké, bez fixace, izoechogenní s nízkou perfuzí uvnitř, spíše v polynodózní strumě u starších žen

pro Dg. jestli nejde o malignitu FNAB

scintigrafie je indikována při přítomnosti uzlové strumy a tyreotoxikózy (k určení dif. dg hyperfunkce šž)

+ vyšetření funkce štítné žlázy, vyšetření autoprotilátek

Terapie:

většinou není nutná, struma se pouze sleduje (klinicky + sono)

u starších s polynodózní strumou je těžké rozhodnout, zda sledovat (15leté přežívání je i při Ca celkem dobré) nebo jestli odeslat k totální tyreoidektomii

pokud je z deficitu jodu, podat Kalium jodid 100mg/den (KI u starších nemocných s nodóní strumou, kde je riziko autonomie uzlů)

nebo kombinační léčba Jodthyrox 100/100 den

u eufunkční difúzní strumy bývá zmenšení po podávání levothyroxinem (Letrox/Euthyrox), který suprimuje TSH (TSH vede ke zvětšování strumy)

TSH nesmí být léčbou zcela suprimované, cílově TSH kolem 0,5-1,0 mU/l (a nedávat dávku co zvýší fT4 nad 25 pmol/l)

chirurgická léčba při příznacích z komprese okolních struktur, při podezření na maligní etiologii, při nejistotě o biologické povazem méně často z kosmetických důvodů

u části pacientů nevhodných k chirurgické léčbě může být indikovaná terapie radiojódem

Po strumektomii:

podá se diagnostická dávka jódu, celotělová studie

po terapii (po léčebné dávce jódu) opět celotělový scan (kvůli metastázám) každé 2 roky

Hypertyreóza

Hypertyreóza = zvýšená produkce hormonů štítné žlázy

Hypertyreóza je:

• produktivní (GB, autonomní uzel, amiodaronová tyroiditida I. )
• destruktivní (Hashimoto, amiodaronová tyroiditida II.) (tam nemá význam dávat tyreostatika)

Tyreotoxikóza = navíc klinické projevy

• vypadávání vlasů je častý první příznak hypertyreózy
• komplex změn také v myokardu - hypertrofie, steatóza, nekróza (syndrom uštvaného srdce), až srdeční selhání
• hyperkinetická cirkulace (stálá tachykardie, hypertenze - vyšší systolický tlak, ale nižší diastolický, z dilatace systémových cév z hypoxie při vysokých metabol. nárocích), palpitace
• pravidelný třes s postižením především HKK, jemný, rychlý, někdy lépe hmatný než viditelný
• pocení, svalová slabost, osteoporóza, zvětšení ŠŽ, úbytek hmotnosti i přes vyšší apetit (urychlený metabolismus), iritabilita, nervozita, poruchy spánku, intoleracne tepla
• dermopatie - často se vyskytuje bolestivý pretibiální myxedém (cytokiny senzibilizovaných lymfocytů vyvolávají zánět fibroblastů), měkké, nehty vlhké ruce
• snížený cholesterol (ze zvýšeného metabolického obratu)
• zvýšená citlivost na katecholaminy
• oligo až amenorhea, infertilita
• vyšší glomeulární filtrace (vyšší resorpce Na⁺, mohou být otoky)
• zvracení, průjmy

cyklický sezónní průběh (horší v létě)

nejčastější příčinou je

• 1. Graves-Basedow (60-80%)
• 2. toxická polynodosní struma (10-20%)
• 3. toxický adenom (3-5%)

Thyreotoxická krize: - těžký, život ohrožující stav (srdeční selhání, šok) -> JIP

může být vyvolán zátěží (stresem, operací, infekcí, když pacient najednou přestane užívat léky)

vystupňování příznaků hypertyreózy

• těžký hypermetabolismus
• horečka až hyperpyrexie, profúzní pocení
• tachykardie, hyperkinetická cirkulace
• arytmie, až srdeční selhání
• neklid, agitovanost, delirium až koma

léčba tyreotoxikózy - 4P:

• propylthiouracyl
• propanolol (zpomaluje přeměnu T4 na T3), nebo případně jiné beta-blokátory (v těhotenství vadí, když se dávají dlouhodobě (IUGR, hypoglykémie, bradykardie plodu)), glukokortikoidy
• prednisolon
• paracetamol
• (plazmaferéza?)

thyreostatika, blokují tvorbů T3, T4

• methimazol - (Thyrozol) - u GB toxikózy se řídit hladinou fT4 za začátku i dále dle léčebné odpovědi po 3-4 týdnech (TSH bývá suprimováno dlouho až několik měsíců):

při 1 až 1,5 násobku horní hranice normy 5-10 mg denně

při 1,5-2 násobku horní hranice normy 10-20 mg denně

2-3 násobek horní hranice normy 20-40 mg denně

při větších dávkách v úvodu rozdělujeme do 2 až 3 dávek (předpokládá se možný vliv rychlejšího metabolismu při rozvinuté toxikóze), kojícím i vícekrát denně po kojení

• propylthiouracil (propycyl) i.v. u těžkých stavů, je možná dávat v 1. trimestru, jinak nepodávat téměř nikdy - má významnou hepatotoxicitu (2. nejvíce po paracetamolu, hlavně dětem ho nedávat)

neměnit Tyrozol za Propycil při NÚ - jsou četné zkřížené reakce - vyrážka, svědění - pro pacienty je leták (Informace pro pacienty léčené tyreostatiky)

tyreostatika - dávat asi 1 rok, do znegativnění TRAK (ale lze i déle, třeba 3-4 roky, jinak spíše tyreoidektomii)

na menší dávce (třeba 1/2 tbl ob den), u cca 40-60 % ale nemá úspěch

tyreoidektomie (přednostně) / radioizotopová léčba (KI operace, polymorbidní, senioři)

vitamin D dát před operací ŠŽ (sníží riziko pooperační hypokalcémie)

Hypotyreóza

v 95% periferní (přímo porucha šž)

pacient vypadá jako ještěrka (sluní se, nehýbe se)

DM + hypotyreóza - polyglandulární syndrom

TSH nad 4,05 lz brát jako jednoznačný průkaz tyroidální insuficence

při získané hypotyreóze

• otok obličeje, rukou, nohou (ukládání mukoidních hmot, především pretibiálně, myxedém je non-piting), vypadvání vlasů, obočí
• zpomalení lipolýzy - hypercholesterolemie, zvýšení LDL a VLDL, snížení HDL
• akcelerace aterosklerózy
• hypotenze, bradykardie, bradypsychie, zapomnětlivost, deprese
• suchá kůže, lomivá, vlasy, křehké nehty, Charvátovo (plechové) předloktí
• tupý, hrubý hlas, záhrobní hlas (GAG otok hlasivek), velký jazyk
• nesnášenlivost chladu
• svalová hypotonie, únava, bolesti svalů
• chronická zácpa, nárůst hmotnosti i přes snížený apetit (zpomalení metabolismus)
• hyperprolaktinemie, vedoucí k nižším gonadotropním hormonům a nižší fertilitě (málo T3 stimuluje TRH -> víc TSH i prolaktinu)
• poruchy menstruace, infertilita

při vrozené hypotyreóze:

• nedostatek jódu - kretenismus - struma už u novorozence
• ageneze
• chybění hormonů (dyshomogenetická)

hypotyreózu může někdy způsobit imunosupresivní terapiie, méně často M. Cushing

smrtelné může být myxedemové koma - léčit na JIP, substituce + symptomatologicky

• hypotermie
• hypotenze
• bradykardie
• bradypnoe

Terapie: substituční - levothyroxin (Letrox/Euthyrox/Synthroxin/...) (ráno 20 minut před jídlem) - kolem 75 - 100 (150) ug/den (denně kolem 1ug/kg)

10-15% má příznaky i přes substituční léčbu

někdy může pomoci podávat i T3 i T4 (v poměru 1:17) (T3 ale má krátkyý poločas, klesne během dne)

může být na vině snížená absorpce, vazba tyroxinu na léky (Fe, cholestyramin), alkalizace (PPI, papaja), vliv snídaně, existuje i soft gel

titrace k TSH 1-2 mIU/l

supresní terapie někdy po hemityreoidektomii (pokud byl jen drobný uzel s pozitivní cytologií) a zůstane druhý lalok

suprese suprafyziologickými dávkami levothyroxinu, aby bylo TSH nízké

jde o chronické onemocnění - TSH musí být opakovaně nízké, po 3-6 měsících a mít i jiné známky tyreopatie

hospitalizace ovlivňuje TSH i léky - kortikoidy, dobutamin, heparin, NAS, amiodaron

TSH by se mělo nabírat za standardních podmínek, pokud možno ambulantně, pokud není vyloženě podezření na velkou tyreopatii

Euthyroid sick syndrom

AKA Non-thyroidal illness syndrom, syndrom nízkého T3(T4)

nižší hladiny TSH, fT4 (a především fT3), štítná žláza funguje normálně, ale při zánětu nebo katabolismu je tvořeno méně strukturálních bílkovin i méně enzymů, hypofýzou jeprodukováno méně TSH (zánětlivé cytokiny blokují) snižuje se aktivita dejodázy (v štítné žláze, játrech, ledvinách) která konvertuje T4 na T3

nízké T3 a T4 jsou většinou bez příznaků hypotyreózy - je to dočasný stav, po odeznění zánětu, obnovení p.o. příjmu nutrientů odezní

Subklinická hypotyreóza

elevace TSH nad referenční mez + fT3 a fT4 v referenčním rozmezí

incidence stoupá s věkem, kdy patrně i referenční rozmezí pro TSH by mělo být vyšší

subklinická hypotyreóza ale může mít symptomy (ale jen málo pacientů je má) - nejčastěji únava, suchá kůže, pocit chladu, svalová slabost, zhoršení kognice, zácpa

potenciální rizika na rozvoj srdečního selhání, ICHS, CMP, především u mladších pacientů (a s vyšším TSH) a progrese do klinické hypotyreózy (častěji při pozitivitě anti TPO, anti TG)

rizika může snížit substituce levothyroxinem

před léčbou by mělo být TSH zkontrolované za 2 - 3 měsíce k vyloučení přechodné elevace

postup:

• TSH 4,5 - 6,9 mlIU/l v věku do 65 let jen při symptomech (nad 65 let observovat)
• TSH 7 - 9,9 mlIU/l ve věku do 65 let je léčba doporučena, nad 65 léčba jen při symptomech
• TSH > 10 mIU/ml ve věku do 85 let je léčba doporučena, nad 85 let observace

Tyreopatie ve stáří

nevyšetřovat hormony štítné žlázy, pokud pro to není důvod

relativně časté (odhady až 25% seniorů má tyreopatii), vlivem pokročilého věku, strumigenů, amiodaron..

nejčastěji jako struma, často s uzly, často náhodně zjištěné při USG karotid

(na uzlovitou strumu kontraindikován u seniorů kalium iodid pro riziko zvratu autonomních uzlů, mohlo by způsobit hypertyreózu)

poté hypotyreóza (10-15% žen nad 65), která má často málo výrazné příznaky, často přisouzené všeobecnému stárnutí (proto vyšetřit TSH u každé anémie, hypercholesterolemie, deprese, nízké EKG voltáže..)

TSH tolerujeme mnohem víše (i TSH 10), ale dle klinických projevů

TSH nad 7,5 má souvislost s horší prognózou CHSS, ale nejsou data jestli to substituce zlepšuje

substituce ve starším věku sice normalizuje TSH, ale patrně to nemá žádný klinický efekt na žádné zlepšení (ani deprese)

fenotyp GB toxikózy se postupně změlčuje

u polynodózní toxické strumy vynechání léčby povede k relapsu vždy

subklinická hypertyreóza (suprese TSH, normální fT4) je nebezpečná (FiS, demence)

pokud substituci začít, tak s velmi malou dávkou (25-50 ug/den, zvyšovat cca po 1 měsíci)

Amiodaronová tyreopatie

Amiodaron - ovlivní funkce šž až u 50 % (předtím nabrat TSH, fT3, fT4), po nasazení amiodaronu kontrolní TSH za 3 měsíce

kdo má hashimoto, bývá ovlivněn méně (často už bývá přítomna atrofie žlázy)

• typ I - tam kde už je přítomná tyreopatie - můž nastartovat hypertyreózu, dříve se projeví (USG - hypoechogenní, nehomogenní, často s noduly a zvýšenou perfuzí)
• typ II - u dosud zdravé žlázy - bývá dočasná, doporučuje se symptomatická terapie, vyčkávat, ev. dát kortikoidy) (USG - velice hypoechogenní, homogenní se sníženou perfuzí

při amodaronové tyreotoxikóze neukončovat amiodaron (nebo alespoň ne náhle) hned, alespoň 2 týny dávat kortikoiidy (nebo tyreostatika) Prednison 30-60 mg denně na 1-2 týdny, potom snížit na 40 mg denně

Syndrom rezistence na thyroideální hormony

elevace fT4 při nesníženém TSG + struma, způsobené necitlivostí cílových tkání na hormony štítné žlázy

vzácné onemocnění, prevalence cca 1 na 40.000 - 50.000

T3 má negenomové a genomové úrinky

genomové jsou zprostředkovány přes jaderné thyroidální receptory:

• TRalfa (v hnědém tuku, srdci, svalech, skeletu, GITu a mozku
• TR beta 1 (ledviny, játra)
• TT beta 2 (hypotalamus, hypofýza, vnitřní ucho, retina)

sy rezistence je v 85 % způsoben mutací TR beta, z 3. chromozomu, většinou AD dědičnost

klinický obraz bývá často mírný, někdy zcela asymptomatický (může být hypo, ale i hypertyreóza, nebo se i kombinovat příznaky obojího)

• struma
• srdeční příznaky (tachykardie, FiS, srdeční selhání)
• hyperaktivita, emoční poruchy
• porucha psychomotorického vývoje a poruchy učení
• poruchy sluchu
• malá postva
• opožděný kostní věk
• nízké BMI u dětí

vysoké hladiny TSH nejsou typické, spíše jsou podezřelé z non-compliance

dif dg: - zvýšené fT4 může být z řady příčin (amiodaron, heparin, furosemid, NSA salicyláty, kortikoidy, kontrast), odběr krve po požití levothyroxinu, noncompliance...

při ověření, že nejde o nic výše uvedeného, je možné, že příčinou je vzácná rezistence na thyroidální hormony, nebo ještě raritnější TSH produkující adenom hypofýzy

(provést MR hypofýzy, změřit SHBG, genetické vyšetření na THRbeta, stimulační test s TRH nebo TSH)

Terapie: symptomatická (při přínacích hypotyreózy substituce, při příznacích hypertyreózy beta-blokátory, psychofarmaka

tyreostatika jsou kontraindikována

vhodná prevence a léčba osteoporózy, vyvarovat se radiojódu

vyvarovat sy tyreoidektomie (bývají pak často nutné vysoké substituční dávky levothyroxinu až 1000 ug denně)

Endokrinní orbitopatie

autoimunitní onemocnění, charakterizované:

• zvětšením objemu extraokulárních svalů očnice, orbitálního vaziva a tukové tkáně
• zvýšenou produkcí glykosaminoglykanů
• zánětlivou infiltrací

většinou u GB hypertyreózy, ale může být i u Hashimota

varianta myopatická (diplopie), varianta s větším postižením tuku (exoftalmus)

20-50% pacient s GB má EO, většinou mírná forma

komplexní terapie pro cca 3-5% nemocných

představa sdílených autoantigenů tkání orbity a tkání štítné žlázy, autoimunitní zánět vede k infiltraci makrofágů, lymfocytů, edému a fibrotizace tkání

víčkové příznaky, diplopie (šilhá jako liška), exoftalmus, myopatie, suchost oka, otoky víček (více po ránu), pálení, řezání, zardnutí, diplopie, bolest

u seniorů může být myopatie bez víčkových příznaků

nefyziologická poloha víček (není to postavení)

preseptální otok, ale pretarzálně v pořádku (obličej a tváře jsou normální, bez otoku)

většinou asymetrické (jen u tyreotoxikózy bývá častěji souměrné, více s postižením víček)

vyšetření:

• Kocher - - při fixaci je akcentace retrakce, "vyděšený pohled"
• von Graefe - chybí souhyb víčka při pohledu dolů
• Dalrymple
• Hurtlův exoftalmometr - vrchol rohovky od kosti, do 2 mm rozdílu můžebe brát jako noma

Nitrooční tlak při EO:

• statická složka - zvýšený venózní tlak, omezení odtoku
• dynamická složka - při pohybu bulbu oproti fibrózně změněnému svalu tlačí na bulbus

musí se stanovit aktivita a závažnost aktivita (při splnění 3 a více kritérií)

• spontánní retrobulbární bolest
• bolest při pohledu vzhůru, dolů či do stran (při pohybu bulby)
• zarudnutí očních víček
• zarudnutí spojivky
• otok víček
• otok spojivek
• zántělivé prosáknutí, či otok carunculy

(další možnsoti detekce aktivity jsou ultrazvukem (echogenita, rozšíření svalů, tok ve v. centralis superior), MR

Závažnost onemocnění:

• lehká EO - retrakce víček do 2 mm, lehké postižení měkkých tkání, protruze bulbu pod 3 mm, žádní či intermitentní diplopie
• středně těžká až těžká EO (alespoň 1 příznak): retrakce víčka 2 mm a více, střední nebo těžké postižení měkkých tkání, protruze bulbu 3 mm a více, nekonstantní, či konstantní diplopie
• zrak ohrožující EO - dystrofické postižení optického nervu (DON) a/nebo postižení rohovky (ulcerózní keratopatie)

Terapie

zásadní je zanechání kouření (výrazně horší průběh u kuřáků), udržení normální tyreoidální funkce

lokální léčba - umělé slzy, lubrikační masti, gely

selen - 2 x 100 mikrogramů denně na 6 měsíců - má imunomodulační efekt pentoxyfilin - 1200 mg denně na 3-6 měsíců u neaktivní formy může pomoci

1. linie pulzy solumedrolu i.v. 500mg 3 dny po sobě, 2-5 cyklů s odstupem 3-4 týdnů dle efektu (někdy zvážit rovnou dohromady kortikoidy s mykofenolátem) 2. linie - cyklosporin, mykofenolát, rituximab (anti CD20 B-lymfocytů) 3. linie - azathioprim, IVIG, cyklofosfamid

teprotmumab - antagonista receptoru IGF-I, pro terapii aktivních forem endokrinní orbitopatie

léčba velmi těžké formy EO

pulzy i.v. kortikoidů (3x 1g metylprednisonu/den)

pokud během 2 týdnů nedojde ke zlepšení, akutní dekomprese orbity (ORL - odstranění kusu stěny orbity transnasálně, oko zapadne zpět) + intenzivní lokální léčba

střední až těžká EO odeslat do specializovaného centra

zevní radioterapie

korekční oftalmochirurgické zákroky (plastiky okohybných svalů atd., po vyhasnutí aktivity, 6-12 měsíců po odeznění zánětu)

Specifika tyreopatií v dětském věku

děti mívají při hypotyreóze i při vysokých hodnotách TSH mírné nebo žádné symptomy oproti dospělýn

často lze zahájit substituci ambulantně

novorozenecká hypertyreóza, u matek s GB, u dítěte jako odpověď na imunoglobuliny přestupující placentou

Tyroiditida post partum

autoimunitní zánět

většinou u pacientek s již preexistující tyreopatií (např. mírná asymptomaická/oligosymptomatická) Hashimotova tyroiditida)

během těhotenství se ještě zmírní (jako většina autoimunit), ale po porodu propukve ve větší síle

často přechodná destrukční hypertyreóza

většinou vš ustoupí do 1 roku