Nádory štítné žlázy
Z KulanWiki
Uzly nejsou nádory - bodová mutace, ale můžou být polyklonální
cca 5% uzlů je maligních
mikrokarcinom je pořád ještě karcinom (ale mikrokarcnom se už často neřeší totální tyreoidektomií, více se sleduje)
uzel = diskrétní léze ŠŽ, odlišná od okolního parenchymu
částečně degenerativní proces, více ve stáří
Obsah |
Benigní
benigních je 10x víc než maligních, častěji u mužů
Folikulární adenom - vazivově opouzdřený
tlaková atrofie okolního parenchymu
různé mikroskopické úpravy (makrofolikulární, mikrofolikulární, trabekulární)
pokud funkční, tak toxický adenom - Plummerova choroba
Onkocytární adenom - objemná eozinofilní granulovaná cytoplazma, velké množství mitochondrií, excentrické jádro, nápadný nukleolus
Hurtleho adenom - oxyfilní granulární cytoplasma
Karcinomy štítné žlázy
cca 1200 ročně v ČR
jen 2 % všech kacrinomů
vznikají z folikulárních i parafolikulárních c-bb
zásadní pro rozlišení od adenomu je narušení pouzdra
rizikový faktor ozáření krku, pozitivní rodinná anamnéza na medulární karcinom, MEN1
při zvětšneé krční uzlině je podezření na Ca ŠŽ
produkce hormonů většinou ovlivněna není, někdy do krve uvolňují tyreoglobulin
diferencované (papilární + folikulární) jsou typicky stimulovatelné TSH a mají schopnost vychytávat jód (i terapeuticky radioaktivní)
terapie:
- diferencovaný (papilární/folikulární) menší bez invaze - lobektomie (+ subst. léčba)
- diferencovaný (papilární/folikulární) přes 2 cm s invazí - thyreidektomie + subst. léčba, případně radioterapie
- nediferencovaný - lokální odstranění pro zmírnění obtíží (paliativní léčba), radio/chemo terapie + subst. léčba
Bethesda klasifikace z FNAB:
- 1 - nediagnostické (v 5-10 % případů) -> zopakovat FNAB
- 2 - benigní (60-70 %) -> sledování
- 3 - Atypie nejasného významu (AUS) nebo Folikulární léze nejasného významu (FLUS) -> zopakovat FNAB
- 4 - Folikulární neoplázie (20 %) -> tyreoidektomie (lalok)
- 5 - Suspicious (5 %) -> tyreoidektomie (totální nebo lalok)
- 6 - Maligní (5 %) -> Tyreodiektomie
Ultrazvková klasifikace TIRADS (je jich několi různých regionálních, pasuje na většinu pacientů (ale na část ne))
Staging:
- T - T1a (do 1 cm), T1b (1 - 2 cm), T2 (2 - 4 cm), T3a (nad 4 cm), T3b (jakákoliv velikost s minimální exttratyroidální extenzí, do měkkých tkání), T4a (prorůstání do okolních struktur - larynx, trachea, jícen, nervy), T4b (prorůstání do prevertebrální fascie, cév nebo kostí)
- N - N1a (rozšíření do sentinelové uzliny), N1b (rozšíření do krčních uzlin ukrku nebo kamkoliv jinam po těle)
- M
Papilární karcinom
nejčastější maligní nádor štítné žlázy (75%)
především u žen středního věku (ale může být i u dětí)
rizikové faktory - Hashimoto, radiace, familiární
důležité je genetické vyšetřené (BRAF mutace), pozitivní v 50 % (menší senzitivita, vyšší specificita)
na scinti studený ( = netvoří hormony), tvoří thyreoglobulin
roste velmi pomalu
tuhý až tvrdý (na ultrazvuku lze vyloučit, pokud je nízké skóre elasticity), solitární nebo multifokální, ohraničené nebo infltrující pouzdro
matnicová jádra - oči sirotka Aničky (matnicovitá = opticky prázdný a jasný vzhled chromatinu) - dg. znak
někdy intranukleární invaginace cytoplazmy - pseudoinkluze
psamomatózní tělíska - laminární koncentrické kalcifikace kolem nekrotických buněk (kalcifikace mohou být viditelné na ultrazvuku)
lymfogenní lokální metastázy, prognóza není úplně špatná
desetileté přežití přes 90%
Folikulární karcinom
15%
rostou pomalu, často asymptomatické
jakmile má alespoň 2 cm, agresivita se výrazně zvyšuje
vznik maligním zvratem adenomu (cytologicky nerozlišitelný od adenomu)
ale hormony produkuje jen někdy ( = většinou studený uzel)
malé folikuly s koloidem vypadající jako u normální štítné žlázy
hřibovité (?) invaze do cév, pouzdra, expanzivní růst (znaky malignity)
šedobělavý uzel
hematogenní metastázy -> uzliny, kosti (páteř), plíce, mozek
zásadní rozdělení, jeslti je invaze do cév a přes kapsulu
prognóza vesměs příznivá
ale často (7-23%) při dg vzdálené metastzy
Medulární karcinom (MTC)
(5%)
C-buňky (produkující kalcitonin)
šedavý s amyloidem hormonálního původu (produkt c-bb je prekurzorem amyloidu)
může vypadat jako papilární karcinom
produkuje kalcitonin způsobuje hypokalcémii, průjmy, oběhové poruchy
hladina kalcitoninu v krvi je ukazatel pokročilosti - norma je 10-12 pg/ml, pokud je nad 100 pg/ml, je přítomen v 100%, nad 15% pg/ml má zvýšenou pravděpodobnost distantních metastáz, pokud je nad 1000 pg/ml, je extenzivní metastatické postižní a pravděpodobně letální
sono: solidní (jen vzácně převážně cystické), kulovité, hypoechogenní, bez halo, s centrálními makrokalcifikacemi, hypervaskularizace
v 25 % součástí MEN II (pokud se MTC prokáže, měla vy se udělat genetika)
MEN IIa - většinou MTC vznikne v dětství a je izolovaný, u MEN IIb má agresivní růst
pokud je součástí MEN II, je prognóza málo dobrá, pokud není součástí MEN II, je prognóza dobrá
Anaplastický karcinom
(Nediferencovaný karcinom) (3%)
ve vyšším věku (7 - 8 dekáda)
velice invazivní, dediferenciace více diferencovaných nádorů, p53
rychlá progrese a metastázy, pacient se metastáz pořádně ani nestihne dočkat, smrt do 1 roku
nápadně tuhý nebo naopak měkký (nekrózy, hemoragie)
angiosarkom štítné žlázy - vyskytuje se po ozáření (Černobyl...)
Terapie nádorů štítné žlázy
chirurgická
mohou časem vzniknout regeneráty, velké i jako původní žláza
radiojód
karcinom štítné žlázy v těhotenství možno ponechat a odoperovat po konci šestinedělí
sekundární nádory
nejčastěji z plic, prsu, ledvin, maligní lymfomy
