Diabetes Mellitus

Z KulanWiki

Metabolické onemocnění charakterizované hyperglykémií v důsledku nedostatku inzulínu vedoucí k cévním komplikacím a zhoršené kvalitě života

30% pacientů v nemocnici jsou diabetici

10% obyvatelstva

20 - 30% obyvatel starších 60 let

DM1 má cca 70.000 pacientů

DM2 má cca 1.000.000 pacientů

GLUT 4 - insulin dependentní, pro svalové a tukové buňky těla (50% buněk těla)

Diabetes představuje především zvýšené riziko kardiovaskulárních chorob

cílový TK - 130-139/80-85

(pro snížení zvýšeného rizika KVO nestačí snížit HbA1c, ale i ostatní rizikové faktory, jako je hypertenze, dyslipidemie, obezita...)

-> ACE-I, BKK, statiny, (vyhnout se beta-blokátorům a thiazidovým diuretikům)

diuretikum volby - indapamid (na rozdíl od thiazidových diuretik neovlivňuje metabolismus sacharidů a lipidů)

častá spojitost s jinými chorobami:

• tyreopatie (měl by se pravidelně kontrolovat hormony štítné žlázy
• 5% diabetiků má celiakii
• 2-4 x vyšší riziko vzniku diabetu u schizofrenie a afektivních poruch (a opačně - diabetes zhoršuje průběh psychiatrických onemocnění)

glukózový práh je variabilní, u těhotných je níže

U DM2 není inzulín v zásobních granulích, uvolňuje se pozděli a pozvolněji než u zdravých

u zdravého člověka inzulín suprimuje glukoneogenezi a glykogenolýzu. U diabetiků ne, tam není takový účinek inzulínu, aby udržel i lačnou glykémii - stále trvá glukoneogeneze

diabetici mají zvýšené vstřebávání ze střeva

Obsah 1 Diagnostika: 2 Terapie: 3 DM 1 4 LADA 5 DM 2 5.1 Terapie DM2 6 DM sdružený s jinými nemocemi 7 Gestační DM 7.1 Screening GDM 7.2 Terapie 7.3 Pregestační DM 8 Monogenní DM 9 Hypoglykémie 10 Hyperglykémie 10.1 Diabetická ketoacidóza 10.2 Hyperosmolární hyperglykemický stav 10.3 Postprandiální hyperglykémie 11 Patofyziologie chronických komplikací 12 Diabetické angiopatie 13 Diabetická retinopatie 14 Diabetická nefropatie 15 Diabetická neuropatie 15.1 Diabetická senzorická polyneuropatie 15.2 Autonomní diabetická neuropatie 16 Dia noha 17 Diabetická dermopatie 18 Diabetická dyslipidemie 19 Diabetes u dětí

Diagnostika:

oGTT - podání 75g glykózy, hodnocení za 2 hodiny (po 1 hodině to nikdo zhodnotit neumí)

• pokud po 2 hodinách nad 11,1 mmol/l tak dg DM
• pokud po 2 hodinách 7,9 - 11,0 -> porušená glukózová tolerance

nebo pokud je glykémie nalačno nad 7,0 -> dg. DM

u porušené glukózové tolerance je stejné riziko KVO jako u DM (dieta)

• zvýšená lačná glykémie (vypovídá o nedostatečné bazální sekreci inzulínu)
• zvýšená postprandiální glykémie (vyšší riziko, vypovídá o neschopnosti vyplavit inzulín)

HbA1c - glukóza se neenzymaticky váže na -SH skupiny hemoglobinu

glykosylace hemoglobinu tolik nevadí, vadí glykosylace mnohých ostatních proteinů

u chronicky acidických pacientů kyselost zpomalí reakci navázání Glc na Hb

vyjádřeno v mmol/mol (IFCC) (dříve v %)

(DCCT = 0,5 IFCC + 2,15 (%))

referenční interval pro zdravou dospělou populaci (95% interval): 20 až 42 mmol/mol.

kompenzovaný diabetes: 43 – 53 mmol/mol

Terapie:

Režimová opatření - (jako 1. volba bez medikace jen u seniorů, 1 - 6 měsíců)

Insulin

Perorální antidiabetika

DM 1

inzulinopenie

vznik byl opakovaně popsán v návaznosti na coxsackie B infekci (není jasné zda viry přímo poškozují buňky Langerhansových ostrůvků, nebo zda jde o autoimunitní děj navozený virem

honeymoon period - období krátce po prvozáchytu, kdy je ještě určitý počet reziduálních funkčních B-buněk produkujících inzulín, v tomto období je diabetes relativně dobře kompenzován, trvá 6 až 12 měsíců

klasický typ - manifestuje se spíše v dětství nebo adolescenci, relativně rychle progreduje do terminálního stádia plné závislosti na exogenním inzulínu

bývají pozitivní autoprotilátky: (v cca 95 % případů DM1)

• anti GAD - dekarboxyláza kyseliny glutamové (sdruženě vysoké titry bývají s neurologickými komplikacemi - stiff man syndrome)
• anti IA2 - tyrozinfosfatáze podobná bílkovina
• anti IAA - inzulín
• anti ICA - buňky pankreatu
• anti ZnT8

idiopatický - nejsou protilátky, nejsou známky autoimunity, ani vazba na HLA. Výskyt v africké a asijské populaci

fyzická aktivita a DM1 - u zdravé osoby krátce po začátku cvičení klesá sekrece inzulínu, stoupá sekrece glukagonu a adrenalinu, takže se spotřeovává glukóza z jater (glukagon) a na FFA (adrenalin)

U diabetika ale hladina inzulínu zvenčí nemůže jen tak klesnout (a glukagon jen tak stoupnout), proto se musí glukóza dodat zvenčí (a nedá se čekat takové hubnutí)

anaerobní cvičení zvýší glykolýzu

kvůli cvičení se vyplaví adrenalin a glukagon a nezbvyde ho už tolik k vyplavení v noci při hypoglykémii

pokud bylo hypo v posledních 24 hodinách, bude cvičení vyžadovat mnohem více sacharidů

LADA

podtyp DM1

latent autoimmune diabetes in the adults

• věk nad 35 let
• iniciální uspokojivá kompenzace PAD / dietou - pomalejší průběh a méně výrazné klinické příznaky
• postupný rozvoj potřeby léčby inzulínem během několika let
• nízká a postupně se snižující se hladina C-peptidu
• na rozdíl od DM2 bývají pozitivní protilátky a nebývá inzulinorezistence

DM 2

hlavní porucha je beta-buněk, ty mají centrální úlohu v onemocnění (inzulinorezistence je podstatná, ale primární jsou beta-buňky)

relativní nedostatek inzulínu, po poklesu zvýšené sekrece inzulínu (apoptóza, nekróza beta-buněk), vzhledem k inzulinorezistenci

v etiopatogenezi hraje rozhodující roli kombinace genetické složky, obezity a nedostatku fyzické aktivity

plně vyjádřené příznaky jsou spíše vzácností, u nemalé části mohou chybět úplně a průběh diabetu je tak zcela asymptomatický

latence je dlouhá (někdy jsou první příznaky až chronické komplikace)

predikce DM2:

• 1. genetika
• 2. stoupající hmotnost v dospělosti
• 3. závažnost obezity
• 4. prediabetes
• 5. hyperinzulinemie
• 6. diabetogenní léky - kortikoidy a jiná imunosuprese, psychofarmaka (olanzapin, haloperidol, risperidon - mají serotoninový vliv, vliv na hmotnostní přírůstek)
• 7. výskyt hypertenze
• 8. pankreatický tuk

Double DM (hybridní diabetes) - DM1 s inzulinorezistencí a prvky DM2

Flatbush DM - akutní manifestace s ketoacidózou jako DM1, ale později stačí i bez inzulínu a projeví se jako DM2. Častěji u africké a indické rasy

Terapie DM2

Režimová opatření:

racionální (zdravá) (redukční) strava: omezení zpracovaných potravin, omezení živočišných tuků, sladkostí, sladkých nápojů, pivo, redukce příjmu energie

navýšení příjmu vlákniny, zeleniny, rostlinných tuků, ořechů, kávy

žádné extra vitamíny ani potravinové doplňky

nekouření

DM sdružený s jinými nemocemi

• cystická fibróza
• chronická pankreatitida
• ca pankreatu - především u osob nad 60 let s nově dg diabetem a s úbytkem hmotnosti zvýžit časně CT břicha k posouzení Ca pankreatu (ev. poslat k gastroenterologovi)
• hemochromatóza (bronzový diabetes)
• traumata..
• při hormonální kontraregulaci (Cushing - nadbytek glukokortikoidů, akromegalie)
• často spojené s léky (prednison, thiazidová diuretika)
• časté u Prader-Willi

Gestační DM

v souvislosti s těhotenstvím - objeví se v těhotenství (rozvíjí se většinou ve II a III. trimestru - kdy se výrazně zvyšuje inzulinorezistence, vlivem hormonů z placenty, hlavně lidský placentární laktogen) a spontánně odezní během šestinedělí (většinou zcela odezní do pár dnů po odloučení placenty)

10 - 20 % těhotných má dg GDM, z nich cca 15 % vyžaduje farmakoterapii

(v těhotenství může vzniknout i zjevný DM - který splňuje kritéria pro všeobecnou populaci a většinou zůstává i po šestinedělí)

jeho význam spočívá v tom, že chronická hyperglykemie v těhotenství zvyšuje riziko komplikací matky a především plodu

glukózový práh v ledvinách je u těhotných níže

u těhotných jsou fyzyiologické hodnoty glykémie lehce nižší glykémie (proto pro screening je cut off 5,1 mmol/l)

Vyšší riziko GDM:

• věk
• nadváha (ale i štíhlé mohou mít GDM)
• rodinná anamnéza
• nevhodná strava
• syndrom polycystických ovarií
• arteriální hypertenze

Screening GDM

dvoufázový, indikovaný u všech těhotných (kromě těch s už známým DM), organizovaný gynekologem, měřený certifikovanou laboratoří (I. fáze je na zjevný GDM, II. fáze je na GDM)

• I. fáze - lačná glykémie - když do 5,1 mmol/l, netřeba opakovat, když nad 5,1 mmol/l má se zopakovat a když i druh je nad 5,1 mmol/l, provést 75 g OGTT a dále dle výsledku, když je druhý zase nad 5,1 mmol/l, odeslat na diabetologii, když je nalačno opakovaně 7,0 mmol/l a více, je to zjevný DM (a má se odeslat na diabetologii)

je pozitivní v cca 10 %

• II. fáze - pro všechny - tříbodový 75g OGTT - po 8hodinovém lačnění, hodnotí se opět glykémie nalačno (má být do 5,1 mmol/l (když i opakovaná jiný den je nad 5,1 - jderovnou o GDM) a během 5 minut vypít 75g v 300 ml vody, glykémie má být v 60. minutě do 10,0 mmol/l a ve 120. minutě do 8,5 mmol/l. Když jde o vyšší hodnoty, jedná se od GDM a má být další péče směřována na diabetologii.

cca 60 % pozitivních je z vyšší lačné glykémie, 40 % má pozitivní záchyt v OGTT

z průběhu OGTT se nedá předpovědět jaká terapie dále bude nejlepší

při stanovení dg GDM:

• HbA1c (norma do 40 mmol/mol)
• kreatinin, jaterní testy
• screening tyreopatie - TSH a aTPO před 32. týdnem těhotenství (fyziologické TSH v I. trimestru 0,1-2,5, v II. trimestru: 0,2-3,0, v III. trimestru 0,3-3,0 mIU/ml)

GDM s nízkým rizikem - splňuje všechny níže:

• léčba pouuze dietou nebo malámi dávkami metforminu (do cca 1000 mg denně) nebo malými dávkami inzulínu (do cca 10 j/den)
• uspokojivá kompenzace
• eutrofický plod dle UZ
• bez dalších přidružených rizik

- prenatální péči zajišťuje gynekolog podle zásad fyziologického těhotenství, nad rámec pravidelných UZ vyšetření je ještě jeden UZ v 36.-38. týdnu k vyloučení abnormálního růstu plodu

- termín porodu směřovat k ukončení po 41 + 0

GDM se zvýšeným rizikem - splňuje kteroukoliv podmínku:

• léčba vyššími dávkami inzulínu (nad cca 10 j / den) nebo metforminu (nad cca 1000 mg denně)
• neuspokojivá kompenzace
• abnormální růst plodu dle UZ
• přidružené riziko (např obezita s BMI > 30 pregestačně, hypertenze, nadměrný hmotnostní přírůstek matky)

- prenatální péči zajišťuje prinatologické centrum intermediární nebo intenzivní péče

- termín porodu časovat nejpozději k termínu porodu

Hlavní perinatální rizika pro novorezence matek s GDM

• hypoglykémie - při přetrvávajícím hyperinzulinismu v postnatálním období - i u fyziologických novorozenců v prvních dvou hodinách klesá přechodně asymptomaticky až k 1,7 mmol/l, glykémie se normalizuje do 12 hodin. Hodnoty k léčbě jsou nestandardizované, avšak k léčbě bývají uznané glykémie pod 1,5 mmol/l v prvních 3 hodinách, pod 2,2 mmol/l ve věku 4-24h a pod 2,6 ve věku více jak 24 hod

klinické projevy - dráždivost, excesivní Moroův reflex, bledost až cyanóza, hypotonie, záškuby až křeče, apnoické pauzy, tachypnoe, grunting, slabý nebo vysoce laděný pláč, letargie, chabé sání, koma

doporučuje se časné podání stravy (do 30-60 minut), při hypoglykémii i.v. glukóza (bolus 200mg/kg 10% (tzn něco kolem 2ml/kg během 1 minuty, poté kont. infuze 5-8 mg/kg/min), cílem je gylkémie 2,6-3,0 mmol/l

screening 30 minut po podání stravy (1-2 h po porodu), dále před podáním další dávky stravy

• diabetická fetopatie - hypertrofie plodu, plicní nezralost, hypoglykémie, polycytémie, organomegalie, hypertrofická KMP (dáno intrauterinním hyperinzulinismem, stiimulací růstových faktorů)
• porodní trauma - dáno hypertrofií plodu
• dystokie ramének (ukládání tuku predilekčně mezi lopatky)
• hypotrofie (IUGR, SGA), hrozící předčasný porod - dáno dysfunkcí placenty
• hypokalcémie, hypomagnezemie - přechodný hypoparatyreoidismus, asfyxie
• syndrom dechové tísně (RDS) - kvůli nižší produkci surfaktantu pneumocyty II. řádu
• perinatální asfyxie - vaskulární poškození placenty, vyšší hodnoty glykovaného hemoglobinu, vyšší konzumpce kyslíku plodem, preeklapsie
• hyperbilirubinemie, polycytemie, hyperviskozní syndrom - stimulace erytropoézy hypoxií, inzulinem a dalším faktory, zvýšený rozpad erytroct§
• trombózy - hyperviskózní syndrom, snížená hladina faktorů C, S, ATIII

ale i jiné porodní komplikace jsou častější, pozdní rizika představuje rozvoj obezity v dětství a neuropsychické poruchy

u matky je větší riziko pre/eklampsie a hepatopatie a DM 2 později v průběhu života

Terapie

dieta - sacharidy 200 - 250 g / den, pravidelně 3 - 6 x denně (po 2 až 4 hodinách), vyvarovat se jídlům s vysokým glykemickým indexem a vysokou glykemickou náloží, dostatek bílkovin (min 1g/kg + 6-10g /den), nezpracované potraviny, dostatek vlákniny (30g/den), omega 3 mastné kyseliny, vitamíny (kys. listová, vitamíny B a D) a minerálních látek (Ca, Mg, Fe, I)

dieta nemá vést k hubnutí ani k nadměrným přírůstkům

některým sníží ranní lačnou glykémii malá druh večeře

někdy na snížení postprandiální hyperglykémie může pomoci úprava pořadí snězení jídla - nejdříve zeleninu, potom bílkovinu a tuky a až nakonec sacharidy

energetickou potřebu lze odhadnout podle BMI před těhotenstvím (24-40 kcal/kg hmotnosti)

fyzická aktivita - středně intenzivní (vhodná chůze alspoň 30 minut denně), především bezpečná fyzická aktivita

metformin (kontraindikován při kojení, preeklampsii, závažnější gestační nefropatii a hepatopatii)

inzulín (nutný u cca 40 % léčených žen), často stačí samotný bazál

cíle léčby: HbA1c není spolehlivý ukazatel během těhotenství (mimojiné kvůli časté sideropenii)

• fyziologické hodnoty glykémií (nalačno do 5,3 mmol/l; 60 minut po jídle do 7,8 mmol/l, 120 minut po jídle do 6,7 mmol/l)
• fyziologický růst plodu (akcelerace růstu plodu je jedna z podpůrných informací pro farmakologickou léčbu)
• optimální hmotnostní přírůstek matky (vychází z prekoncepčního BMI (u BMI 18,5-24,9 jde o přírůstek 11,5 - 16 kg, týdně jde o 0,4 -0,5 kg)

po porodní sledování, vzhledem k vsokému (30-60 %) riziku manifestace v DM v dalším průběhu života

za 3-6 měsíců po porodu má být kontrolní OGTT

Pregestační DM

komplikace plodu a matky jsou mnohem závažnější, vše se rozvíjí již od úplného začátku těhotenství, ne až od 2. poloviny

VVV 6% (vs 1%), defekty neurální trubice, defekty srdce

mozkové dysfunkce - (ADHD...), následně DM2, obezita

u matek se mohou zhoršit chronické komplikace (i retinopatie )

častější hypertenze, preeklampsie (10 % vs 4 %)

50 % císařských řezů (vs. 25 %)

minimálně 3 měsíce před otěhotněním je cíl HbA1c 42 mmol/mol

během těhotenství jsou cílové glykémie 3,5 - 7,8 mmol/l (hypoglykémie zhoršují výživu plodu, hyperglykémie způsobují vývojové vady)

od 20. týdne těhotenství se prudce zvyšuje inzulinorezistence, je potřeba zvýšit dávky inzulínu

po porodu inzulinorezistence prudce klesá a je potřeba dávky inzulínu snížit (o cca 50 %)

zpomaluje se vstřebávání inzulínu (z cca 50 na 80 minut)

riziko, že dítě bude DM1 je cca 4 % když je matka DM1, 7-8 % když je otec DM1

Monogenní DM

odhaduje se, že 3 - 5 % diabetiků má monogenně podmíněný diabetes (odchylka jediného genu)

AD dědičnost

MODY - (maturity onset diabetes of the young)

indikace ke genetickému vyšetření (http://www.lmg.cz/wp-content/uploads/Zadankadotaznik-MODY-RCAD-ND_v1.0.pdf)

- pacienti s pozitivní rodinnou anamnézou diabetu při výskytu nemoci do 30 let věku v každé generaci (AD dědičnost)

podpůrná kritéria:

• manifestace DM (hyperglykémie) bez ketoacidózy
• trvalá mírná hyperglykémie
• dobrá kompenzace na malých dávkách inzulínu, na dietě nebo PAD
• glykosurie i při normálních glykémiích - nízký renální práh
• negativita autoprotilátek (anti-GAD, IA2, IAA, případně HLA genotyp silně protektivní proti autoimunitnímu diabetu

(u mladých do 25 let, měřitelný C-peptid)

• diabetes transkripčních faktorů. Narušení beta-buněk patrně již během nitroděložního vývoje, v časné dospělosti postupné zhoršení jejich funkce, nutná včasná léčba. Dobrý účinek mívají deriváty sulfonylurey. Až 50 % prvostupňových příbuzných má stejnou poruchu
  • MODY3 (nejčastější typ monogenního diabetu) - většinou časně vznikající diabetes, který není životně závislý na inzulínu (nevede k DKA při vysazení inzulínu), můž být dobře kompenzovaný na malých dávkách inzulínu, má detekovatelný C-peptid na inzulinoterapii při glykémii nad 8 mmol/l) HNF1alfa
  • MODY1 - první popsaný, HNF4alfa, vzácné, tendence k novorozenecké makrosomii
  • MODY4 - vzácné, IPF1
  • MODY5 - velmi vzácné - HNF1beta, renální cysty (a jiné vrozené vady urogenitálního traktu), většinou na sulfonylureu moc nereagují
  • MODY6 - velmi vzácné - NeuroD1
• MODY2 - glukokinázový diabetes - mírná hyperglykémie s minimální progresí během života, jde o benigní formu, která obvykle nevyžaduje terapii

NMD - novorozenecký diabetes - DM diagnostikovaný do 6 měsíců života u donošených dětí

specifický typ DM, zcela odlišný od DM1, bývají negativní autoprotilátky

• transientní NMD - porucha glukózové homostázy se upraví do 3 měsíců p léčbě inzulínem (asi 50-60% přípaů NMD). PRedispozice k relapsu v pozdějším věku.
• permanentní NMD (P-NMD) - nikdy nenastává remise. V cca 50 % případů jde o typ mutace kdy lze defekt obejít použitím derivátů sulfonylurey

MIDD - mitochondriální diabetes - defekt minochondriální nebo nukleární DNA, bývá poškození mozku, kosterního svalstva, srdce, jater, ledvin, beta-buněk pankreatu. Diabetes nemusí být dominantním příznakem.

• MELAS - myopatie, encefalopatie, laktátová acidóza, stroke-like syndrom

genetické vyšetření by mělo být provedené u všech neobézních diabetiků s oboustrannou poruchou sluchu, makulární dystrofií a tímto orgánovým postižením

Autoimunitní formy monogenního diabetu - vzácné formy:

• APS-1 (Blizzard / Whitakerův syndrom) - APECED (autoimunitní polyendokrinopatie, kandidóza, ektodermální dystrofie). Nejčastější je porucha AIRE genu
• IPEX syndrom (imunodysregulace, polyendokriopatie, enteropatie, X-vázaná) - postihuje jen chlapce, dramatický obraz již u novorozenců - novorozenecký diabetes, tyreoiditida, průjmy, ekzémy, rekurentní těžké infekce, hemoragická datéza, hmolytická anémie-

onemocnění způsobené změnou inzulínového receptoru

široké spektrum klinického obrazu, od predispozice k DM2 až po závažné syndromy inzulinového receptoru - typ A inzulinové rezistence (inzulinorezistence, virilizace, acanthosis nigricans, polycystická ovaria), bývají nutné vysoké dávky inzulínu (až 500 IU denně)

lipoatrofický DM - výrazný úbytek tukové tkáně a inzulinorezistence

Hypoglykémie

trias:

• 1. klinické příznaky
• 2. laboratorně ověřená hypoglykémie
• 3. ústup symptomů po vzestupu glykémie

nadbytek inzulínu,sulfonylurey

terminální stadium cirhotiků, sepse (bakterie sežerou glukózu), alkoholismus, insulinom, postprandiální hypoglykemie po resekci žaludku

nedostatek glukózy z jídla, nadměrná fyzická aktivita

vegetativní příznaky sympatikus (pocení, hlad) + neuroglukopenií (neklid, nesoustředěnost, třes, výpadky paměti, zmatenost až koma)

při glykémiie 3,6 - 3,8 se vyplavuje glukagon, při glykémii 3,2-3,5 adrenalin, při 2,9-3,1 růstový hormon, při 2,6-2,8 kortizol

neuroglykopenické příznaky (poruchy vědomí, chování..) jsou z kombinace hypoglykémie a vlivu kontraregulačních hormonů (kortizol, růstový hormon)

závažná (těžká) hypoglykémie - nutnost pomoci jiné osoby (dle ADA nově i glykémie pod 2,8 mmol/l)

terapie: glukóza p.o., při nemožnosti bezpečného podání p.o. podat i.v.

glukagon nepůsobí při jaterních poruchách, po alkoholu, po výrazné fyzické námaze

U nediabetiků hypoglykémie může být při kritickém onemocnění (sepse, trauma, popáleniny)

při neostrůvkových nádorech produkujících IGF - mezenchymové tumory, karcinoid, myelom, feochromocytom, malobuněčný tumor

inzulinom - 0,1 - 0,4 / 100 000 ročně. Bývá hypo po ránu (nebo při hladovkovém testu)

zobrazení někdy při endosonu, nebo 68-Ga-DOTATATE (PET-CT)

Hyperglykémie

Diabetická ketoacidóza

4-8 případů ročně na 1000 diabetiků

Glykémie nad 13,9 mmol/l se současně metabolickou acidózou s pH pod 7,3 (standard. bikarbonáty pod 18 mmol/l)

při absenci inzulínu, probíhá beta-oxidace, tvoří se ketokyseliny

pH až 6,8 - je to MAC, bikarbonáty jsou snížené (protože se použily k pufrování)

0,5 - 2% mortalita

další rizikové faktory/příčiny:

• infekce
• technické komplikace
• steroidy, thiazidy,

Terapie:

• Inzulín - nedávat bolus (nebo jen malý - dle klinického a lab. stavu), perfuzorem (50 jednotek do 50 ml FR) rychlostí cca 1-2 jednotky/hodinu (cca 0,1 j/kg/hod), někde se doporučuje až 1-2 hodiny po zahájení rehydratační léčby (a po znalosti kalia - nepodávat inzulín při hypokalémii)
• osmolalita séra by měla klesat max o 4 mOsm/hod, glykémie by měla klesat o 3-5 mmol/l za hodinu
• i.v. rehydratace' (2 - 5 litrů) - ztráty tekutin bývají kolem 10% hmotnosti
  • FR nebo balancovaný roztok (lepší jako prevence očekávané hyperchloremické acidózy), iniciálně 10-20 ml/kg na 1-2 hodiny
  • po iniciální fázi upravit infuze tak, aby byla úprava během 48 hodin (cca 1,5 až 2x tekutin co normálně)
  • při poklesu glykémie na cca 15-17 mmol/mol někdy doporučen přechod na FR 1/2, nebo glukóza 5-15% (hypoglykémie by limitovala podávání inzulínu, který chceme dát k zablokování ketogeneze)
• kalium - deplece dle míry acidózy, většinou deplece 3-6 mmol/kg

ale může být i retence kalia při těžké dehydrataci s anurií (acidóza vytlačí kalium do krve, ale to se nedostane do moči)

• u hypofosfatemie možno podat 1/3 substituční dávky ve formě 13,6% KH₂PO₄, myslet však na hypokalcemii, hypomagnezemii

inzulín i infuze podávat nejen do korekce glykémie ale do korekce vnitřního prostředí celkově

ale zásadní pro rychlost poklesu glykémie je rychlost předchozího vzestupu (diabetik co měl ráno normální glykémii a večer má glykémii 30mmol/l s ketoacidózou se může zkorigovat do normy klidně během 2 hodin, oproti tomu primozáchyt diabetu s ketoacidózou, který má hyperglykémii s ketoacidózou několik týdnů by měl mít snižování velmi pozvolné)

měřítkem úspěšnosti léčby není korekce glykémie, ale úprava všech parametrů vnitřního prostředí

Hyperosmolární hyperglykemický stav

u starších DM2 pacientů může dojít k výrazné hyperglykémii (nad 33 mmol/l) a výrazné hyperosmolalitě (nad 330 mmol/l) bez acidózy (bez ketolátek)

při dekompenzaci (infekce, CMP, operace, diuretika, kortikoidy)

extrémní dehydratace, glukóza osmoticky drží vodu v cévách, voda vystupuje z buněk (i buněk CNS, což vede k somnolenci, soporu až komatu

nechutenství, letargie či zmatenost

dehydratace je těžká, nemusí ale mít typické příznaky (zvláště u starších osob může žízeň chybět)

hypovolémie provázená poklesem tlaku a tachykardie může vést do šoku

dochází k osmotické diuréze, která prohlubuje hyperosmolární stav

riziko trombotických komplikací

mnohem vyšší mortalita (než ketoacidotická hyperglykémie) (i vzhledem k polymorbidnějším pacientům)

terapie:

• rehydratace
  • 1. fáze - FR 1/1 20-25 ml/kg za 1 hodinu, bez inzulínu
  • 2. fáze FR 1/2 nebo 2/3 uhradit deficit během 24 až 48 hodin

doporučený pokles glykémie 4-5 mmol/l

při poklesu glykémie o 5,5 mmol se zvyšuje Na o cca 1,6 mmol/l (při rychlém poklesu glykémie může být nebezpečný příliš malý vzestup natria (pokles osmolality je příliš rychlý, nutné doplnit natrium FR)

• inzulín (pomaleji a později než u ketoacidózy), glykémie klesá i při samotné rehydrataci (diluce, zlepšení prokrvení ledvin), navíc bývá těžký deficit kalia, inzulín by ho z krve ještě vytlačil více

inzulín začít když glykémie neklesá při samotné rehydratacei nebo klesá pomaleji než 2,5 mmol/l

+ léčba vyvolávající příčiny (ATB, profylakticky LMWH)

Postprandiální hyperglykémie

u zdravého člověka je maximální glykémie kolem jedné hodiny po jídle. U diabetika 2. typu jsou nejvyšší kolem 120 minuty po jídle. Při počínajícím DM2 se nejprve zvyšuje postprandiální glykémie, spíše než lačná. Dáno inzulinorezistencí hepatocitů (chybí inhibice glukonegeneze), ztráta první fáze sekrece inzulínu, (trvá normálně minuty, vede k rychlé rovnovážné koncentraci mezi plazmou a intersticiem - do 10 minut), umožňuje rychlý nástup inzulínu na periferii

u DM2 se zachovalou postprandiální sekrecí a vysokou inzulinorezistencí bývá vysoká blykémie nalačno, malé vzestupy postprandiálně

postprandiální hyperglykéie je nezávislý faktor KVO, každé zvýšení postprand. glykémie o 1 mmol/l zdvojnásobuje relativní riziko úmrtí.

při uspokojivých lačných glykémiích, ale vysokém HbA1c může být příčinou postprandiální hyperglykémie

při vysoké postprandiální hyperglykémii je třeba intervenovat zejména tento vzestup (specifická intervence - glinidy, inzulín)

pokud je glykémie vysoká před jídlem, po něm nemá větší exkurze, je snaha o snížení všech glykémií (nespecifická intervence - metformin, glitazony)

dle ČDS je cílem postprandiální hyperglykémie do 75 mmol/l (dle ADA do 10 mmol/l)

Patofyziologie chronických komplikací

souhra mnoha metabolických, hemodynamických, dědičných faktorů, faktorů prostředí

Tvorba glykosylačních produktů

Neenzymatiká glykosilace proteinů patří k typickým metabolicky podmíněným mechanizmům rozvoje pozdních diabetických komplikací. V patofyziologii komplikací diabetů se uplatnňují především AGE. Např. karboxymetyllysin (CML), pentosidin. K jejich akumulaci dochází typicky při DM, ale také např. při renální insuficienci. AGE jsou toxické hlavně na endotelie.

Glykosilační produkty vytvářejí můstky (cross-links) mezi molekulami proteinů, např. kolagenů. Ty pak mohou mít alterovanou strukturní funkci, enzymovou aktivitu nebo být rezistentní k působení proteáz, což vede k akumulaci těchto proteinů. To přispívá k expanzi mesangiální nebo extracelulární matrix. Také mohou interagovat s receptory (RAGE) vedoucí k aktivaci kaskád nepříznivě ovlivňujících vitalutu, funkci a trofický stav dané buňky.

Polyolová cesta

Více glukózy v těle je také více metabolizováno na sorbitol (aldózová reduktáza). Sorbitol je osmoticky aktivní a jeho neustálá akumulace vede k depleci myoinositolu, čímž dojde k redoxní nerovnováze v buňkách, označuje se jako pseudohypoxie, což se dává do souvislosti s rozvojem nefropatie.

Hexosaminová cesta

Glukóza se také přeměňuje na glukosamin-6-P, který slouží jako substrát pro syntézu řady látek, jejichž akumulace ve tkáních vede v konečném důsledku k aktivaci proteinkinázy-C, TGF-β, oxidativnímu stresu a snížení biologické dostupnosti NO.

Alterace struktury a funkce glykosaminů

Glykosaminy (vysoce glykosylované glykoproteiny bohaté na sulfo-skupiny) jsou zastoupeny mimo jiné jako součást ECM a jako GBM. Hyperglykemie vede k redukci glykosaminoglykanů i ke změnám chemického složní a poklesu negativního náboje GBM a následné zvýšené pasáži proteinů.

Diabetické angiopatie

z angiopatií vycházejí všechny chronické komplikace

MAKROANGIOPATIE

akcelerovaná ateroskleróza postihující aortu a velké cévy (k nerozeznání od aterosklerózy nediabetiků)

kardiovaskulární příčiny hlavní příčina smrti diabetiků (AIM)

hyalinní arterioloskleróza - postižení cév spojené s hypertenzí (hyalinní ztluštění cévní stěny zužující průsvit)

MIKROANGIOPATIE

-> difúzní ztluštění bazálních membrán a rozvláknění (kolagen IV je alterován AGE, obtížněji se degraduje)

ale kapiláry jsou snadněji propustné

(retina, glomeruly, dřeň ledvin)

Diabetická retinopatie

pozdní komplikace DM způsobená změnami cév na sítnici

nejčastější příčina praktické slepoty v rozvinutých zemích do 65 let (později to je věkem podmíněná makulární degenerace)

25x vyšší šance na oslepnutí než ostatní populace

3 - 5% diabetiků oslepne

během života postiženo 25% diabetiků

náchylnější jsou pacienti DM 1, po 20 letech jich má změny 70 - 90%

Diabetická retinopatie

mikroangiopatie:

• poškození pericytů -> zvýšená propustnost
• edém sítnice -> exsudát

neovaskularizace:

• produkce VEGF vlivem ischemie

Neproliferativní forma

• počínající - ložiskové změny, hlavně arterioly, mikroaneurysmata, hemoragie, tvrdé exsudáty (tuky)
• středně pokročilá - flebopatie
• pokročilá (preproliferativní) - difúzní změny, měkká vatovitá ložiska (ischemická a nekrotická ložiska)

Proliferativní forma

dochází k exsudaci z kapilár sítnice, neovaskularizace, nové cévy nejsou plnohodnotné, prosakují, fibrotizace

sítnice srůstá se sklivcem, tahy, odchlipky, krvácení do sklivce

vzniká do 1 roku po průkazu preproliferativní DR

postihuje 5% diabetiků (DM 1 jsou více náchylní - 25%)

50% na následky oslepne

katarakta + glaukom - hromadění sorbitolu kvůli změněnému metabolismu Glc a proteinů, neovaskularizace komorového úhlu

DM makulopatie - častěji u DM 2, porucha zraku způsobená edémem (fokální/difúzní/ischemická)

Terapie laserem: (zlepšuje oxygenaci sítnice, funkci H-R bariéry, omezuje riziko slepoty, zvyšuje naději na stabilizaci vizu nebo i jeho zlepšení

laserem se dá zasáhnout nejpozději na pomezí preproliferativní a proliferativní

• Panretinální fotokoagulace u neovaskularizovaného ložiska - fotodestrukce hypoxické tkáně produkující VEGF (2.000 laserových stop)
• Lokální fotokoagulace u neovaskularizované sítnice
• Fokální / mřížková fotokoagulace u makulopatie

Chirurgická terapie: (při neúspěchu nebo neprovedení laseru

• pars plana vitreotomie
• peeling epiretinální membrány
• cyklokryokoagulace
• intravitreální aplikace kortikoidů, antiVEGF

(fenofibrát může zlepšovat projevy NPDR)

(finerenon má příznivý účinek na ledviny, možná i na oči)

Diabetická nefropatie

Diabetická neuropatie

vaskulárně podmíněná neuropatie, z ischemického postižení nervu

u polyneuropatie rozpad myelinu u větších nervů, zvláštní roztrhání u Ranvierových zářezů

jsou postižena motorická, senzorická, senzitivní i autonomní vlákna

+ metabolické poruchy neuronů ze střádání sorbitolu, vede k edému

Diabetická senzorická polyneuropatie

• necitlivost DKK
• periferní parézy končetin
• parézy okohybných nervů

v asi 40 % PNP bolí - bolest může být spontánní (trvalá, většinou pálivá), nebo paroxysmální (bodavá, vystřelující)

velmi často doplněna senzorickou neuropatií - brnění, pocit chladu

často v klidu, před usínáním

diagnostika - mikrofilamenta (na povrchové čití) a biothesiometr (vibrační čití bývá postiženo dříve)

hodnoty závisí na věku (do 40 let 15 V; 40-50 let 25 V; nad 50 let 30 V)

vyšetření neurologem při atypickém průběhu - asymetrie, rychlá progrese, neovlivnění medikací

Terapie: - symptomatická (pro ty, co mají symptomy)

• antikonvulziva - pregabalin - asi trochu působivější než gabapentin s více NÚ (vertigo, mírné sedace, vyšší chuť k jídlu..) proto začínat večer, titrovat pozvolna

ale možno oba kombinovat, možná s menšími NÚ

• SNRI duloxetin (Cymbalta...) 1x denně 30 mg, nebo 60mg ev. 120 mg (má vliv na metabolismus ciprofloxacinu)
• amitriptilin - spíše výjimečně u mladších, 1/4 tbl, postupně titrovat, nedávat starším
• kys alfalipoová (thioctacidová) - Thioctacid - i.v. série infuzí nebo p.o., nemá přesvědčivý účinek, ale někomu pomůže

po 9-12 měsících zkusit vysadit

Autonomní diabetická neuropatie

• invariabilita RR na EKG (úplně pravidelné, z postižení vagu), ektopické rytmy
• snížení motility močových cest (infekce)
• impotence
• snížené/zvýšené pocení
• DM gastroparéza (může být negativní gastroskopie i polykací akt, zlatý standard je scintigrafie evakuace žžaludku)

jíst menší porce častěji, robře rozkousat, chodit

metoklopramid, itoprid, nebo domperidon (Motilium) - stejně efektivní, volně prodejné, méně NÚ

léčba inzulínovou pumpolu u DM2 může zmírnit projevy neuropatie

Dia noha

od kotníku dolů

diabetika vždy prohlédnout zutého, zda nemá defekty (často zatloukají)

4-5 % pacientů s DM mají dia nohu, z toho čtvrtina zažije nějakou formu amputace

klasifikace dle Wagnera:

• 0 - zahojený defekt nebo predispozice
• I - povrchová oděrka (ještě končetinu neohrožuje)
• II - hlouběji do podkoží (již končetinu ohrožující)
• III - až ke kosti, šlaše, díry

WiFi klasiffikace je přiléhavější, také prognostická

obvykle nejsou horečky ani jiné systémové projevy

infekce nejčastěji: stafylokoky, streptokoky, enterokoky, enterobakterie, pseudomonády a u vlhkých gangrén téměř vždy i anaeroby (peptokoky, peptostreptokoky, bacteroides)

okolí vředu může být zarudnutí, prosáknutí a být teplejší

na spodině vředu bývá hnis, v hlubším vředu můžeme vidět i chrupavku, kloubní pouzdro nebo kost

hlubší defekty bývají doprovázeny osteomyelitidou (RTG vyšetření) (dif. dg. x Charcottova osteoarthropatie)

Charcottova osteoartropatie - progresivní destrukce kostní nohy při neuropatii, která přispívá k hypercirkulaci (urychlení kostní resorpce), mikrotraumatům a mikrofrakturám. Je přítomna osteolýza, odlišení od osteomyelitidy bývá obtížné.

do stadia gangrény se dostane 1 - 10% diabetiků

Neuropatická - nebolí, lokalizace tam, kde je větší otlak (hlavičky metatarzů, bříška prstů, dorzální metatarzy)

dochází snadněji a častěji k poškození, člověk není tak opatrný při chůzi (zhoršená motoinervace interoseálních svalů, vyřazení klenby nožní)

na vzniku se podílí otlak z nevhodné obuvi

vyšetření ladičkou (na kost: kotník, tuberositas tibiae)

Feyerovy vlákna na citlivost

chůze jako po mechu, necítí podložu

Ischemická - bolí, dochází k ní tam, kam krev neteče (distální části, prsty, pata)

arterioskleróza, ischemie, noha je bledá a studená

paroxysmální bolesti (v noci, musí se postavit)

bolest při chůzi, musí se zastavit

tep ADP, ATP, a. poplitea, a. femoralis, šelesty

snadno a rychle se šíří infekce

angiografie, revaskularizace, bypass, PTCA + stent

ABI pod 0,9 je pozitivní pro ischemii

TcpO2 - transkutánní tenze kyslíku, norma na 40 mmHg (tam je pravděpodobnost zahojení), pod 30 mm Hg je patologická - ischemie - a šance na zahojení defektu je malá

RTG k posouzení osteomyelitidy míbá zpoýfšní o nškolik fní

při sondáži až ke kosti je to téměř vždy osteomyelitida

terapie - čím dříve se začne, tím dříve se skončí

• ATB - úprava dle výsledků kultivace, avšak správný odběr kultivace může být obtížný (kontaminace..), často několikatýdenní (při osteomyelitidě alespoň 6 týdnů)
• u pokračujících vlhkých gangrén bývá nutný chirurgický výkon s širokou excizí do zdravé tkáně - odstranění nekrózy, ostříhat vše černé a žluté (hnis + nekróza), revaskularizace, PTCA
• antiagregační / antikoagulační léčba (ASA 100 mg)
• vazoaktivní látky - pentoxifilin, naftidrofuryl, prostaglandiny
• uvolněním místa defektu - nestoupat, polobota
• důsledná kontrola diabetu, nekuřáctví, léčba hypertenze a hyperlipidemie

Diabetická dermopatie

na přední straně bérců, hnědavé vklesliny

vitiligo - u 1 - 7% diabetiků, více u DM 1, častěji u dlouhodobě nemocných, ale někdy i před diagnózou, častěji na rukou, bércích a nohou

prurigo diabetica - svědící erupce

bullosis diabeticorum - postihuje pacienty s déletrvajícím DM, izolované/mnohočetné epidermální nebo subepidermální puchýře na hřbetu nohou nebo bércích v průměru 1-3 cm, jsou silnostěnné a mají serózní obsah, hojí se jizvou

Diabetická dyslipidemie

vysoký TAG, nízký HDL

LDL normální nebo jen lehce zvýšený (ale vyšší procento malých denzních řástic)

prodloužená postprandiální lipémie

vyšší koncentrace chylomikron remnantů

hladina LDL je nejvýznamnější cílový parametr

nejde o kvantinu, ale kvalitu částic, vyšší podíl vysoce ateroenních malých denzních částic (zvýšený Apo-B)

je to více dyslipidemie než hyperlipoproteinemie

obezita, inzulinová rezistence a nedostatek inzulínu jako takovýho vede k snížené hodnotě lipoproteinové lipázy, což vede k horšímu odbourávání lipoproteinů. Relativní nedostatek inzulínu vede ke zvýšené lipolýze tukové tkáně. Tyhle dvě věci způsobují že je zvášená produkce VLDL v játrech, vysoká koncentrace VLDL pak blokuje metabolickou cestu odbourávání částic bohatých na TAG. To vysvětluje že je víc TAG. (a snížení IDL a zvýšení malých denzních VLDL) A snížený HDL je u DM1 hlavně u špatně kompenzovaných diabetiků a po podání dostatku inzulínu se normalizuje, pravděpodobně stimulací LDL receptorů inzulínem.

Diabetes u dětí

DM1 se nevyskytuje do 6 měsíců po narození (imunita novorozence ještě není dostatečně vyvinutá, aby zničila pankreas)