Diabetická nefropatie

Z KulanWiki

po IM je druhou nejčastější příčinou úmrtí diabetiků

Diabetes Mellitus a hypertenze jsou nejčastější příčiny chronického selhání ledvin u dospělých

přes 10 % populace má CKD

albuminurie je horší prognostický faktor než snížení glomerulární filtrce

Diabetická nefropatie je nejčastější onemocnění ledvin (+ obecně nejčastější její komplikací je hypertenze, membranózní glomerulonefritida, IgA-glomerulonefritida, nekrózy papil, záněty..)

Postihuje 5-20% diabetiků

téměř vždy spojeno s retinopatií

DM nefropatie zvyšuje KVO riziko

zánětlivé onemocnění vedoucí k skleróze a fibróze glomerulu

ledvina bývá zvětšená, většinou se nedělává biopsie

pacient by měl být konzultován s nefrologem vždy při mikroalbuminurii (300 mg/g)

klinickou známkou je proteinurie, většinou mírná po mnoho let

• Funkční změny v glomerulech -> DM nefropatie začíná zvýšenou filtrací a zvětšením glomerulů
• mikroalbuminurie (30 - 200 mg/l) -> hypertenze, proteinurie, snížení GFR -> nefroskleróza a CKD
• průměrně nástup 15 let po dg DM
• většinou již přítomny i jiné DM změny

Diabetická glomeruloskleróza

vše začne postižením vas eferens (hyalinní arterioskleróza vlivem glykace), která je zúžená a způsobí větší tlak na glomerulus (vas aferens městná a dilatuje), nejprve je fáze hyperfiltrace, poté je fáze kdy mesangium proliferuje (i tím se zvětší vzdálenost mezi výběžky podocytů) a dochází k větší filtraci proteinů a jiných látek

difúzní mesangiální glomeruloskleróza

• normocelulární ztluštění (proliferace) mesangia, zmnožení PAS+ matrix
• později i výraznější ztluštění GBM (až pětinásobek normálu, obsahuje více kolagenu a lamininu, ale méně proteoglykanů, což vysvětluje paradoxní zvýšení propustnosti při vyšší tloušťce membrány)
• kapiláry jsou širší, mesangium buněčnější a celý glomerulus je zvětšen

expanze mesangia před sebou tlačí kapiláry, které se až aneurizmaticky vydouvají - granulovaná, zrnitá ledvina

nodulární diabetická glomeruloskleróza

asi ve čtvrtině případů postupně převáží zmnožení mesangiální matrix natolik, že se mezi kapilárními kličkami (interkapilárně) objevují různě velké, zpravidla kulovité homogenní útvary složené z vláknité vrstevné hmoty, které utlačují kapiláry glomerulu. Změny se označují jako Kimmelstiel-Wilsonova interkapilární glomeruloskleróza

je atrofie vedle kompenzatorní hypertrofie

oba typy se vyskytují často zároveň, nesouměrně, můžou být jen v některých částech některých glomerulů

k obrazu pokročilejší DM glomerulosklerózy ještě patří insudativní léze

1. kulovité kapičky (fibrin caps) eozinofilního granulárního materiálu bohatého na tuky, pod parietální výstelkou Bowmanova pouzdra

2. (capsular drop) pod endotelem (mezi oběma listy BP) jednotlivých aneuryzmaticky rozšířených kapilár, tvoří jakési čapky. (podobné jako na očním pozadí diabetiků). Mezi kapilárami jsou i pěnité buňky obsahující lipidy

Cévní změny

cévní změny - akcelerovaná arterioskleróza se stenozujícími žlutými pláty ve kmeni i větvích a. renalis až po aa. rectae

Postiženy jsou aferentní i eferentní arterioly (ateroskleróza + arterioloskleróza, hyalinní arteriolosklerotické změny)

tubulointersticiální postižení

zánětlivá onemocnění jsou u DM častější, akutní i chronická tubulointersticiální nefritida, především častější výskyt hnisavé pyelonefritisy, včetně vývoje nekrotizující papilitidy

dystrofické změny v tubulointersticiu - oranžová ledvina (steatóza + hyperemie + glykogen)

• epitelie proximálních tubulu, které resorbují glukózu z moče mají nápadně světlou, objemnou až prázdnou cytoplazmu - Armaniho - Ebsteinovy buňky v těch se hromadí glykogen (v Armaniho zóně), v pars recta proximálního tubulu u neléčených hyperglykemických pacientů
• steatóza výstelky tubulů, případně až lipofágy v intersticiu jsou odrazem diabetické hyperlipemie, případně nefrotického syndromu
• výrazné ztluštění bazální membrány, přesahujících stupeň obvyklý při atrofii kanálků

Pyelonefritida

akutní nebo chronický zánět, který většinou začne v intersticiu a přenese se na tubuly

Günterovy nekrózy - odpadají papily, sklon k tvorbě amyloidu

Terapie

• dieta - omezení solení, omezení příjmu bílkovin ( denně 0,8 g/kg), dostatečná hydratace
• lékem volby jsou ACE inhibitory (i u normotoniků) - rozšiřují svěrač ve vas efferens (sníží glomerulární tlak a ztráty proteinů), ev. i sartany
• SGLT2-inhibitory
• finerenon - nesteroidní antagonistamineralokortikoidního receptoru (CKD 3-4 s eGFR 25-60 ml/min) a albuminurie

Transplantace