Perorální antidiabetika
Z KulanWiki
ovlivňují sekreci, nebo rezistenci
udle doporučení se nemá dávat nejdříve dieta, ale rovnou metformin
v druhé linii sulfonylurea
dále inkretinová terapeutika (ev. předtím ještě pioglitazon)
Obsah |
Metformin
(Glucophage, Siofor, Stadamet..) 500 - 3.000 mg/den)
skupina biguanidy (ve které je jediný používaný)
lék 1. volby u DM 2, měli by ho mít všichni diabetici, kteří nemají KI (i ti co jsou na inzulinoterapii)
Mechanismus účinku není přesně znám, zvyšuje senzitizaci, zvyšuje vychytávání glukózy v periferiích, euglykemizující
nestimuluje uvolňování insulinu, ale za přítomnosti insulinu snižuje výdej glukózy z jater (zbytkový inzulín je nezbytný)
zvyšuje utilizaci glukózy v kosterním svalstvu a tukových buňkách
snižuje se tím spotřeba insulinu
jediné PAD s prokázaným příznivým efekt na KVO mortalitu a morbiditu
nežádoucí účinky - nevolnost, meteorismus, průjem, (lepší toleranci má při prodlouženém uvolňování - XR) možnost vzniku laktátové acidózy
(měl by být vysazen 48 hodin před chirurgickým zákrokem, nebo podáním kontrastní iodové látky)
Glucophage XR - forma s prodlouženým uvolňováním (při podání tablety s jídlem polymer vnější vrstvy tablety gydratuje a vytvoří gelovitou masu, která je veliká a neprojde pylorem, tableta tak déle setrvá v žaludku a metformin se uvolňuje difúzí dále
kontraindikace
- snížená funkce ledvin (snížená eliminace) - při malém zhoršení - dehydratace, infekce.. hrozí laktátová acidóza (při CKD 3 nově nenasazovat, pokud už je, možno ponechat 500-1000mg denně, při CKD 4 je KI)
- snížená funkce jater (snižuje se utilizace laktátu)
- závažné srdeční selhávání (NYHA III - IV) nebo jiné onemocnění s těžkou tkáňovou hypoperfuzí, hrozí rozvoj laktátové acidózy
Deriváty sulfonylurey
senzibilizace B-buněk vůči fyziologickým sekrečním podnětům -> sekretogoga
SUR receptor na beta-buňkách
snížením propustnosti membrány pro K+ -> kalium nemůže opouštět buňku, nasává se kalcium do buňky, až se granule uvolňují dojde k výdeji insulinu
organizmus proto musí být schopný produkovat alespoň nějaký insulin
u MODY postačují výrazně nižší dávky než u DM 2
NÚ: jsou hypoglykemizující, nesnižují inzulinovou rezistenci a zvyšují hmotnost (měly by se dávat až jako 2. volba spolu s metforminem)
časté interakce s jinými léky (sulfonamidy, analgetika-antiflogistika)
deriváty sulfonylmočoviny III. generace: (mají nižší riziko hypoglykemií než předešlé generace), většinou 1. volba
- gliklazid (Diaprel)(max 60 mg denně), diaprel 2x denně, diaprel MR 1x denně, jediný co by se ještě měl užívat
- glimepirid (Oltar)(3 mg)
- gliquidon (Glurenorm) - dobrý u renální insuficience
- glipizid (Minidiab) (30 mg /den) - 2. generace (= vstupuje do enterohepatální cirkulace, realtivně vyšší riziko hypoglykemií)
Glinidy
prandiální inzulínová sekretogoga nesulfonylureového typu
rychle a krátce působící, 3x denně (stimulace sekrece je tak fyziologičtější, nemělo by být tolik hypoglykemických komplikací ani hmotnostní přírůstek)
podávají se před hlavními jídly 1-2 tbl, vhodná kombinace s metforminem
repaglinid (Novonorm), nateglinid (Starlix)
Thiazolidindiony: (glitazony)
pioglitazon (Actos, Competact) 15 - 45 mg (1x denně)
zvyšuje citlivost kosterního svalstva a tukové tkáně k insulinu, což je zásadní u pacientů, kteří mají zvýšenou insulinovou resistenci (viscerální obezita - obvod pasu, nízké LDL, vysoké TAG, jaterní steatóza)
působí jako agonisté na receptoru PPARgama (peroxisom proliferator-activated receptor, subtyp gama) který reguluje transkripci, vede ke zvýšené expresi transportního proteinu pro glukózu GLUT 4 a aktivací postreceptorových dějů
předpokládá se jejich protektivní efekt na cévní stěnu (snižuje koncentraci TAG v séru)
léčba je indikována v kombinaci s léky předchozích skupin
je možný i současně s podáváním insulínu (opatrně)
efekt je velmi dlouhodobý (3 - 6 měsíců) při nasazení, i vysazení (dloho se důe HbA1c nepozná že pacient lék přestal brát)
Nežádoucí účinky:
- zvýšený výskyt srdečního selhání (kvůli retenci vody)
- zvýšení tělesné hmotnosti (retence vody)
- zvýšený výskyt fraktur u postmenopauzálních žen (osteoporóza)
KI srdečním selháváním kteréhokoliv stupně, neobjasněná hematurie nebo ca močového měchýře anamn.
Inkretinová léčba
inkretinový efekt = glukóza podaná i.v. zvýší inzulinémii méně než podaná p.o., dáno GIT hormony - inkretiny
zvyšují sekreci inzulínu (ale jen při hyperglykémii) + snižují sekreci glukagonu
prakticky nehrozí riziko hypoglykemie
příznivý efekt na glykémii i na tělesnou hmotnost (vhodné pro pacienty s obezitou)
kombinace s metforminem je dobrá
přirozené inkretiny:
- GLP-1 (glukagon-like-peptid 1)
- GIP (glucose-dependent insulinotropic peptide)
oba jsou rychle rozkládány DPP-4 (dipeptidyl-peptidáza)
1. Analoga GLP-1 - parenterálně, jsou mnohem účinnější, ale víc nežádoucích účinků (GIT)
- exenatid (exenatid QW - 1x týdně), Byetta 2x denně inj. s.c. (začít 5 mg na 10 dní, poté 10mg)
- liraglutid (Victosa) - 1x denně
- lixisenatid(Lyxumia)
- semaglutid (Ozempic s.c.) nebo Rybelsus jako jědiný p.o. GLP-1, brát nalačno 30 minut před ostatními léky(má speciální složení, aby nemusel být injekční), natitrovat na 14 mg všem
2. Gliptiny - inhibice DPP-4
- sitagliptin
- vildagliptin
- saxagliptin
- linagliptin
- alogliptin - možno u renální insuficience v redukované dávce
zvyšují přežívání a proliferaci beta-buněk
lze použív jako kombinace s ostatními PADy i inzulínem (i v monoterapii při KI metforminu)
NÚ - GIT obtíže
Glifloziny
inhibitory SGLT 2 (sodium - glucose - co-transporter)
inhibují zpětné vychytávání glukózy z primární moči
denně se tak může vyloučit cca 75 - 100 g glukózy močí (200 - 250 kalorií)
nejsou hypoglykemizující - (nezvyšují sekreci inzulínu, působí mírně a rovnoměrně celý den, neovlivňují jaterní glukoneogenezi ani jiné regulační mechanizmy aktivující se při hypoglykémii)
přesto jsou velmi účinné - jeden z nejsilnějších efektů ze všech PAD
mírný diuretický efekt - glukóza v moči je osmoticky aktivní, mírně snižují TK, mírný váhový úbytek
NÚ - mírné zvýšení uroinfekcí a gynekologických zánětů (10% pacientek), balanitidy (5% pacientů)
- dapagliflozin (Forxiga 10mg 1x denně)
- empagliflozin (Jardiance 10mg 1x denně)
- canagliflozin (Invocana 100mg 1x denně)
(hrazeny k 1.5. i při srdečním selhání s EF 40% a méně s NYHA II-III již na optimální terapii - maximání/maximálně tolerované dávky Ace-i/sarta a zároveň betablokátor a zároveň verospiron. 28tabletové balené, předpis kardiologem, angiologem, internistou)
Inhibitory alfa glukosidázy
akarbóza
tetrasacharid, který zpomaluje, případně snižuje vstřebávání glukózy ve střevním epitelu
používají se okrajově
NÚ: meteorismus, průjmy vznikající následkem setrvání oligosacharidů ve střevě a jejich zkvašením střevními bakteriemi
