Kardiostimulace

Z KulanWiki

Kardiostimulace

primárně k terapii symptomatických bradykardií (životnost 5-10 let)

terapeutické dráždění myokardu nadprahovými elektrickými impulzy vedoucí ke kontrakci komor

Dočasná kardiostimulace - k překlenutí akutních stavů se symptomatickou bradykardií s hypotenzí nebo šokem (např. předávkování antiarytmiky, hyperkalémie..)

• Dočasná externí - nalepené elektrody, jako stimulátor slouží přenosný defibrilátor, akutně - převozy RLP, často nutná sedace pacienta pro bolest a dyskomfort. Není tak účinná, pokud je na ni pacient závislý, je nutná konverze na transvenózní

nalepit elektrody, nastavit "pacing", nastavit frekvenci (typicky kolem 60-80/min) a pozvolna navyšovat proud až na hodnoty, které vedou ke stimulaci komor (typicky 50-100 mA), ověřit pulzaci na velkých tepnách

• Dočasná transvenózní - stimulační bipolární elektroda je zavedena shora v. jugularis nebo v. subclavia do hrotu PK, napojí se na zevní kardiostimulátor, u něho lze měnit frekvenci, aplitudu impulzu a senzitivitu.

stimulační elektroda je v PK - osa je vždy doleva, LK je aktivována podobně jako při LBBB, stimulační peaky nemusí být vůbec vysoké pokud jde o bipolární stimulaci (stimulační elektroda obsahuje v sobě dva samostatné vodiče se samostatnými konci), jinak, pokud je stimulace unipolární - probíhá stimulace mezi koncem elektrody a krabičkou přístroje

Testování dočasného stimulátoru (ideálně několikrát denně) -

• 1) zapnout VVI (pokud není)
• 2) Frekvenci nastavit na vyšší, než je pacientovi vlastní
• 3) Pace (pacing) - začít vysoko (10 - 16 mA), klesat, dokud pacuje (dokud jsou přítomné stimulační peaky), až se ztratí, to je práh (a nastavíme dvojnásobek mA)

(CAVE - když je práh hodně nízko (v černé zóně - 0-1,5mA je elektroda zapíchnuta v myokardu (?) )

nastavíme frekvenci zase na míň

• 4) Sensing - nastavím frekvenci na méně, než má pacient, nastavím pacing na minimum (0,1 mA) a sleduju kontrolku sensing, jestli bliká (vnímá QRS komplexy), upravuji sensing - začnu nízko (2 mV) a stoupám, až přestane blikat kontrolka sensingu. To je sensing threshold

když bych ponechal pacing na víc mA, začne stimulovat neadekvátně,

snížit na polovinu mV

(čím je sensing vyšší (víc mV), tím míň toho vnímá, čím je na míň mV, tím míň vnímá (zároveň i míň vnímá artefakty z pohybu, vlnu T bere jako QRS komplex apod.)

(Oversensing - když je nastaven na moc málo, vnímá kdejaký pohyb, myslí si, že je to komorová akce a tak oddaluje stimulaci komory (zresetuje časovač) (a je tak nedostatečná stimulace, stimuluje nižší frekvencí, než je nastaveno na krabičce)

(Undersensing - opačně, což vede k stimulaci komor neadekvátně, i krátce po spontánním stahu)

• 5) vrátím frekvenci na požadovanou

trvalá - indikace především:

• sick sinus syndrom se symptomatickou bradykardií nebo s bradykardií pod 40/min
• symptomatická bradykardie při AV blokádě II. nebo III. stupně nebo při fibrilaci/flutteru síní
• asymptomatická bradykardie pod <40/min nebo pauzy nad 3s u AV bloku III. stupně
• bifascikulární nebo trifascikulární blokáda
  • symptomatická bradykardie při trifascikulární blokádě s interkurentní úplnou AV blokádou
  • bifascikulární nebo trifascikulární blokáda s intermitentní AV blokádou II. stupně
  • aleternující blokáda Tawarových ramének
• biventrikulární kardiostimulace
• maligní vazovagální synkopa
• syndrom karotického sinu s reurentními bradykardiemi

Typy:

• jednodutinové (PS nebo PK)
  • PS - u izolované poruchy SA uzlu s norálním AV převodem, režim AAI
  • PK - u bradykardií kde nelze nastolit sinus, např. permanentní FiS, časté paroxysmy SVT - režim VVI
• dvoudutinové (PS + PK) - pokud je alespoň intermitentně zachována funkce SA uzlu, režim DDD, nebo je-li při poruše AV vedení důležité zachovat synchronizovanou kontrakci síní a komor (napč. srd. insuficience, hypertrofie myokardu)
• biventrikulární (do LK se dostane přes žílu přes sinus coronarius)

Biventrikulární kardiostimulace:

NYHA III-IV, EF<35% se širokými QRS (nad 160ms) - často LBBB, ev. dyssynchronní kontrakce

jedna elektroda je v PK, jedna nad LK (vedena cestou sinus koronarius)

je pak využita kontrakce septa

Stimulovaný QRS kompelx není tak široký jako u klasické stimulace a jeho vektor má zcela jiný tvar

finančně nákladné

Režimy:

• první znak udává stimulovanou dutinu (A - síň, V - komora, D - obojí)
• druhý znak udává dutinu ze které je snímána (sensována) elektrická aktivita (A, V, D, nebo 0 = bez sensingu)
• třetí znak udává reakci stimulátoru na sensing (T - spuštění stimulace, I - inhibice stimulace, D - obojí)
• (čtvrtý znak je pro kardiostimulátory s "rate-responsive" funkcí, indikvanou u noemocných s chronotropní inkompetencí, kdy je měněna stimulační frekvence podle aktuálních nároků organismu (R - rate resonsive), kdy k určení optimální frekvence jsou používány různé technologie (senzory pohybu těla, respirační frekvence..), u pacientů s chronotropní inkompetencí (neschopnost zvýšit frekvenci při zátěži)

komorová stimulace zvyšuje riziko vzniku nebo progrese srdečního selhání, kardiostimulátory jsou proto nastavovány tak, aby v co největší míře preferovaly spontánní depolarizaci

Na EKG nutno zhodnotit míru stimulaci komor, ale také jak je to se síněmi, jestli jsou stimulovány, jestli není Fis apod.

Elektrická kardioverze a defibrilace

ukončí běžící arytmii el. výbojem stejnosměrného proudu, který naráz depolarizuje celý myokard

defibrilace je když se ukončuje fibrilace komor

• bifázické - modernější, účinnější
  • první výboj 120J pro rektilineární typ bifázické křivky
  • 150-200J u zkosené exponenciální křivky (truncated exponential waveform)
• monofázický - rovnou nejvyšší - 360 J

kardioverze - krátkodobé celkové anestezii je aplikován synchronizovaný výboj, kdy přístroj automaticky detekuje QRS komplexy a vlastní výboj cílí mimo vulnerabilní fázi (hlavně mimo T), aby nedošlo k indukci fibrilace komor. Na přístroji musí být zapnutá synchronizace, na monitoru jsou patrny značky nad QRS (jejich poloha svědčí pro dobrou synchronizaci), pokud jsou značky mimo, zkusit přelepit elektrody.

monofázický výboj - 200 J

bifázický výboj - 150 J

Kardiverze komorové tachykardie vyžaduj menší energii, zpravidla začínáme výbojem 50-100 J

Implantabilní kardioverter-defibrilátor (ICD)

k ukončení komorových tachyarytmií

přes intrakardiální elektrodu monitoruje srdeční rytmus

využívá:

• antitachykardická stimulace (pacing) - krátkodobá velmi rychlá kardiostimulace malými výboji (např. 5 J)
• defibrilační výboj (20-40 J)

sekundární prevence - po KPR pro maligní arytmii pokud nebyl příčinou IM, u pacientů s komorovou tachykardií nezvládnutelnou antiarytmiky

primární prevence - při vysokém riziku maligní arytmie, typicky EF <35%

st.p. IM

• v průběhu prvních 40 dnů po IM, při EF <35%, a při záchytu ns-KT při monitoraci EKG v odstupu >48 hodin od vzniku IM je opodstatněné provést programovanou stimulaci komor a při indukovatelnosti s-KT je vhodná primární profylaktická implantace ICD
• >40 dnů po IM, při EF < 35% a NYHA II-III, nebo NYHA I při EF<30%
• delší odstup po IM, EF<40% a záchyt ns-KT a při indukovatelnosti s-KT při elektrofyziologickém testování
• DKMP s EF<35% a NYHA II-III

Komplikace - malpozice elektrody:

• na EKG může být něco jiného než LBBB (RBBB), zjistitelné RTG, echo
• dále tromboembolie při malpozici, perforace myokardu

čím časnější dg malpozice, tím spíše je vhodné kardiochirurgické řešení, pokud dg až po delší době, lepší antikoagulovat, INR> 2,5