Anémie

Z KulanWiki

snížení Hb (pod cca 130 g/l)

• Hb M - 135 - 175 g/l
• Hb F - 125 - 165 g/l

normocytární (MCV 80 - 95 fl a průměr 7-8 um) (makrocytární anemie - málo DNA, tak se nacpe do těch erytrocytů co jsou)

dle MCH - 27 - 32 pg (normochromní/hypochromní)

normální počet cirkulujících retikulocytů - 0,5 - 1,5%

u člověka s anemií vyšetřit retikulocyty (hemolýza, akutní ztráty)

schistocyty - při nevysvětlitelných normocytárních anémiích nebo DIC (dg TTP/HUS/DIC)

Obsah 1 Anemický syndrom 2 Zvýšené ztráty 3 Snížená tvorba 3.1 SIDEROPENICKÁ ANEMIE 3.2 Megaloblastové anemie: 3.3 Myeloftyzická anemie 4 Aplastická anemie

Anemický syndrom

klinický syndrom způsobený tkáňovou hypoxií

• bledost kůže, sliznic a spojivek
• dušnost (nejdříve námahová)
• tachykardie, oběhová nedostatečnost (z hypoxie myokardu)
• únava, snížená výkonnost
• tinitus
• dekompenzace dosud zvládaného chronického onemocnění

rozvoj závažnosti AS závisí na

• 1. hloubce anemie (Hb 70 - 80 g/l = většina pacientů symptomatických)
• 2. rychlost rozvoje anemie
• 3. věk a celkový stav pacienta

cílem hemoterapie není spravit Hb, ale zabránit rozvoji anemického syndromu (u asymptomatických se nemusí vždy dávat transfuze)

jinak obecně transfuze k hodnotám cca 100g/l

Zvýšené ztráty

společným jevem je reaktivní hyperplastická erytropoéza, u chtronických hemolytických anemií dosahuje 5-7 násobku normálu

dřeň je červená i tam, kde je normálně tuková dřeň, někdy až ve slezině,uzlinách a játrech

snížená životnost ERY

může být výskyt gaucheroidních buněk - makrofágy s lipidy z destruovaných ERY ve zvětšených lyzosomech

• zvýšení u-Hb a s-Hb
• snížený haptoglobin
• hemosideróza
• nekonjugovaná hyperbilirubinemie (ikterus)
• tvorba pigmentových žlučových kamenů

u intravaskulárních hemolýzách hemoglobinemie, hemoglobinurie, hemosiderinurie, haptoglobin často úplně chybí

u extravaskulárních - pigmentové kameny ve žlučníku, snížené hladinu haptoglobinu

při neefektivní hemopoeze i při chronických hemolytických anémiích bývá zvýšena abnormálně vysoká absorpce železa z GITu, která může vést až k sekundární hemochromatóze (případně až poškození endokrinních orgánů a srdce)

POSTHEMORAGICKÉ ANEMIE

• po akutním krvácení normocytární, normochromní
• po chronickém krvácení normocytární hypochromní

HEMOLYTICKÉ INTRAKORPUSKULÁRNÍ

spojené se zvýšeným bilirubinem, žloutenkou a pigmenotvými žlučníkovými kameny

• odchylky struktury ERY (hereditární sférocytóza, eliptocytóza, kongentiální dyserytropoetická anemie)
• enzymové defekty ERY (glukóza-6-fosfátdehydrogenáza, pyruvátkináza, hexokináza, , glutathionsyntetáza)
• poruchy syntézy Hb (talasemie, srpkovitá anemie)
• získané - defekty ERY membrány (paroxyzmální noční hemoglobinurie)

hereditární sférocytóza - AD, vrozený defekt spektrinu, ankyrinu, ERY méně drží pohromadě, jsou fragilnější, jsou bez centrálního projasnění, jak jsou kulaté, jsou snadněji ničeny v sinusoidech sleziny, slezina je výrazně zvětšená, splenektomie je řešením (následně přeočkovat proti s. pneumoniae, n. meningitis, záškrtu a tetanu). Někdy je klinický stav stabilní, s aplastickými krizemi po infekci parvovirem B19, který postihuje erytroblasty a na krátkou dobu zastaví erytropoézu. Dg. mikroskopicky, ERY mají také vyšší osmotickou fragilitu, při podání do hypotonických glycerolových roztoků (PINK test)

deficit pyruvát-kinázy

Ar postižení anaerobní glykolýzy, energetický deficit vede k poruše plasticity krvinky, dochází ke snadnějšímu uvolňování kyslíku, kvůli zvýšené koncentraci 2, 3-difosfoglycerátu. Anémie je normochromní normo- až makrocytární s retikulocytózou a zvýšenou hladinou bilirubinu

deficit glukóza-6-fosfát dehydrogenázy

enzym tvořící glutathion. Glutathion redukuje oxidativní stres a jiné mechanizmy, poškozující ERY

projeví se často až při stavech oxidační stres zvyšující - infekce, antimalarika, sulfonamidy, nitrofurantoin, paralen, ASA, vitamin K

poškozený oxidovaný Hb je denaturován a vysráží se v Heinzova tělíska, která poškozují membránu ERY

hemoglobinopatie - vrozené

• thalasemie - skupina defektů tvorby globinových řetězců, jejich snížená tvorba vede k hypochromní mikrocytární anemii (erytrocytů je víc, ale Hb je málo). Nadbytek α-řetězců u β-talasémie vede k tvorbě shluků přebytečných α-řetězců s narušením membrány erytroblastů, a destrukcí už v kostní dřeni, vedoucí k neefektivní hemopoeze. β-talasémie je obecně méně závažná, ale má i vážné formy. Nejtěžší formou je β-thalasemia major - Cooleyova anémie, projevující se již v několika měsících. Nejtěžší formou α-thalasemie je fetální hydrops, u heterozygotních forem jsou mírné projevy (thalasemia minor).

při dlouhodobé léčbě trsnfúzemi se časem projeví sekundární hemochromatóza, vedoucí až ke srdečnímu selhání

• srpkovitá anemie - černoši, tvorba abnormálního HbS, v redukované formě deformující ERY, shlukují se a ucpávají drobné cévy s ischemií a mikroinfarkty (bolesti rukou, nohou, plic, dřeň..), zároveň je zvýšená hemolýza ve slezině - v dětství je hodně zvětšená, ale s věkem postupně mnohočetné infarkty ve slezině vyústí v její úplnou fibrózu s výrazným zmenšením (autosplenektomie). V plicích může stagnace vést ke cor pulmonale, v kůži dochází k ulceracím, především na DKK. Měli by být očkování proti pneumokokovi a hemofilovi. (trochu trombocytémie - trombocyty se rády poflakujou ve slezině a když je slezina pryč, tak se musí poflakovat přímo v krvi)

paroxysmální noční hemoglobinurie - (jediná získaná intrakorpuskulární), mutace transmembránových PIG-tailed proteinů, které způsobují vysokou náchylnost k lytickým působením C3 komplementem, v noci kdy při apnoe sníženo pH. Poškozovány jsou i granulocyty a TRC. Častější trombózy po celém těle, HŽT, (častěji trombózy vv. hepaticae - Budd-Chiari syndrom)a zvýšená náchylností k infekcím. Spojeno s onemocněním až selháním kostní dřeně (v obrayu aplastické anémie, MDS..). Typické i bolesti břicha, plicní hypertenze. Vyšší LD.

(většinou bývá trvalá, nejen v noci a hemoglobinurie nemusí vůbec být)

terapie transplantací kostní dřeně, Eculizumab (inhibitor komplementu C5) á 14 dní, je na zvláštní dovoz

prevalence 6-15/milion

HEMOLYTICKÉ EXTRAKORPUSKULÁRNÍ

• mechanické příčiny (DIC, TTC, HUS, umělé chlopně, maligní hypertenze) - v krvi přítomnost důzně deformovaných ERY a jejich fragmentů - schistocyty
• toxická hemolýza (malárie, hadí a pavoučí jedy, hemolyziny bakterií, olovo)
• osmotická hemolýza
• hypersplenizmus
• vlivem protilátek:

autoimunní hemolytické anemie - AIHA

mohou být komplikací SLE, lymfomů, nádorů, (virových) infekcí, léků

dg. je přímý nebo nepřímý Coombsův test, prokazující přítomnost adherujících Ig na povrchu ERY, ev. cirkulující Ig

• AIHA s tepelnými protilátkami - IgG aktivní při 37°C se nachytají na ERY, opsonizují je a makrofágy ve slezině je začnou pojídat (nejdřív jen část membrány - ERY tak vypadají jako sférocyty), s následnou fagocytózou. (slezina bývá zvětšená). Přímý Coombsův test

• AIHA s chladovými protilátkami - IgM pentamery, co se aktivují jen při nižších teplotách (pod 30°C?) - v akrálních částech těla se nachytají na membránu erytrocytu, pentamery nachytají a zcuknou víc erytrocytů (aglutinace), aktivují kmplement C3b. Při přechodu zpět do teplého centra se IgM pustí, C3b ale už zůstane a tyto opsonizované erytrocyty jsou zfagocytováno (především Kupferovými buňkami - extravaskulární hemolýza)

částečně také hemolýza v cévách, není tolik hemolýza ve slezině. (pacienta nechat v teple - kortikoidy ani splenektomie nemají moc efekt). Často je přítomen Raynaudův fenomén. Přímý Coombsův test

Th- kortikoidy, ev. + cyklofosfamid

patří sem i hemolytická nemoc novorozenců (fetální erytroblastóza) - Rh inkompatibilita, nyní vzácná, projevuje se jádrovým ikterem - poškození CNS nekonjugovaným bilirubinem. Zelenožlutá pigmentace bazálních ganglií, thalamu, mozečkových jader a oliv. Povšechný hydrops je i rozsáhlá extramedulární hematopoéza s hepatosplenomegalií, zvětšená bývá i placenta s extramedulární hematopoézou. V periferní krvi četné erytroblasty.

Snížená tvorba

SIDEROPENICKÁ ANEMIE

nedostatek železa - hypochromní, mikrocytární, nejčastější příčina anémií celosvětově (80%), snížený příjem nebo chronické krvácení. Často spojeno se zvýšením TRC. Nehty jsou ploché až lžičkovitě prohloubené, jsou více lomivé a třepivé, postižení vlasů, koutků, sliznic, hladký jayzk. (hiátová hernie se nemusí při gastroskopii projevit, musí se udělat kontrast a polykací akt) každému s nejasnou sideropenií udělat gastroskopii a koloskopii) Charakteristická je také pika - neurobheaviorální komplikace s touhou konzumovat předměty (hlína, písek, sklo). metabolismus železa

pro diagnostiku je zásadní snížená hladina feritinu a snížená saturace transferinu (TSAT)

při sideropenii nejprve klesá ferritin, poté sérové železo, nakonec Hb

u mikrocytární anemie se nemá rovnou dát železo, ale nejdřív zjistit kolik feritinu je, protože u thalasemie jsou erytrocyty taky malé, a více železa pacienta poškodí, železa se tělo neumí zbavit

Th - dovyšetření, železo do doplnění zásob (ferritin 50 ug/l) Sorbiferol, různé preparáty, různé NÚ (dyspepsie), musí se brát nalačno (hodinu před jídlem, dvě hodiny po)

u pacientů v predializačním stadiu podat železo pokud he TSAT pod 30% a ferritin pod 500 ug/l

ANÉMIE PŘI CHRONICKÝCH ONEMOCNĚNÍCH - (malignity, chronická renální inusficience, záněty), je způsobena faktory omezujícími dostupnost železa pro krvetvorbu, hepcidin je zvýšený, způsobená vysokými zánětlivými cytokiny. Železa je tak v těle dost, ale nedostává se do erytroidních prekurzorových buněk, je schovaný v makrofázích, navíc tlumivý účinek na EPO

Megaloblastové anemie:

zvětšení erytroidních prekurzorů (megaloblasty), ze kterých vznikají makrocyty. (nedostatkem thyminu a DNA se prodlužuje S-fáze buněčného cyklu a erytrocyt roste, hromadí se v něm Hb, u části je buň. cyklus tak prodloužen, že buňka ani nedokončí vývoj -> anemie, navíc je zvýšené odbourávání takto atypických erytrocytů) Ostatní myeloidní řady jsou také ovlivněny a tak vznikají obří metamyelocyty a z nich hypersegmentované neutrofily. Produkce krvinek je snížena -> pancytopenie

• Nedostatek folátu - makrocytární, normochromní(koncentrace je stejná, krvinky jsou větší), při sníženém příjmu, při terapii metotrexátem. Folát se v těle přeměňuje z dihydrofolátu na tetrahydrofolát dihydrofolát-reduktázou. Tetrahydrofolát je významně zapojen v několika stupních syntézy purinů a thymidinu. Častější u alkoholiků. Projevuje se atrofická glositida a postižení koutků. Neurologické změny nejsou.
• Nedostatek B12 (kobalamin) - hraje významnou roli ve využití kyseliny listové v organismu, při nedostatku intrinsic faktoru z parietálních buněk, po resekcích žaludku a střeva, při malabsorpčních stavech.. Atrofická glositida, atrofická gastritida s intestinální metaplazií a achlorhydrií, vitiligo, šedivé vlasy, asi u tří čtvrtin pacientů je postižena mícha a dochází k demylinizaci (hromadícím se metylmalonyl-CoA)zadních a bočních provazců. (projevuje se brněním, ztrácením senzitivity nohou, prstů)

(ne každý nedostatek B12 je perniciózní anemie, jen tehdy když je to autoimunitní - suplementace se musí podávat parenterálně)

retikulocytární krize - najednou explozivní krvetvorba, retikulocyty jsou i v periferní krvi(10-30%), je to důkaz že B12 byla správnou volbou -

+ gastroskopie á 1 - 2 roky kvůli ca žaludku

• Alkoholismus, hypotyreóza - porucha membrány erytrocytu v důsledku změn metabolismu lipidů
• Myelodysplastický syndrom

Myeloftyzická anemie

při rozsáhlém postižení dřeně nádory nebo nenádorovými procesy, které tak značně omezují prostor pro krvetvorbu. Časté hemoblastózy a hemoblastomy, dále metastázy z prsu, žaludku, prostaty a plic. Dále při dřeňové fibróze, osteopetróze, granulomatózních zánětech, někdy u střádacích chorob (Gaucher, Niemann-Pick). Stěhování hematopoezy do mimodřeňových oblastí (slezina, játra, uzliny) je spojeno s vyplavováním méně zralých buněk granulopoezy a erytroblastů do periferní krve.

Aplastická anemie

celkové snížení tvorby - provázené pancytopenií

vzácné, v polovině případů idiopatické

způsobené je poškozením kmenové krvetvorné řady

klinický obraz: kombinace krvácivých stavů (petechie, epistaxe, slizniční krvácení) a často septických infekcí, měne často jsou v popředí symptimy anémie s obrazem kardiopulmonální nedostatečnosti, typicky bez splenomegalie

Dg: - biopsie kostní dřeně

těžký stupeň aplastické anémie je definován poklesem buněčnosti kostní dřeně pod 30%

+ snížený počet retikulocytů, neutrofilních segmentů nebo trombocytů

dřeň je hypocelulární, tuková, často prokrvácená a edematózní, často s výraznou potransfúzní hemosiderózou. Často s lymfocytární a plazmocytární infiltrací.

Th: transplantace

vrozené:

Erytroblastoftýza - čistá aplastická anemie, ve dřeni chybí erytroblasty

Fanconiho anémie - Ar, vrozená hypoplazie dřeně s pancytopeniíkolem 5 - 10 let se projevuje a pacienti umírají na krvácivou komplikaci nebo na infekci

asi v 20% je komplikována AML

získané:

infekce(hepatitidy, EBV, zarděnky, parvovirus), ozáření, cytostatika, chloramfenikol, streptomycin, chlorpromazin, benzen, DDT

i získaná aplastická anemie může přejít v AML