Pneumonie
Z KulanWiki
akutní zánětlivé postižení plic (alveolů, bronchiolů, intersticia)
definováno RTG čerstvým infiltrátem (= nebyl tam při předchozím snímku) + 2 typické příznaky (horečka, bolest na hrudi, dušnost, leukocytóza, poslechový nález)
hospitalizaci vyžaduje cca 20 - 30%
etiologie se prokáže jen asi v 20%
Obsah |
Dělení
KOMUNITNÍ PNEUMONIE:
přes 90%, způsobeny z okolí, nejčastějšími patogeny
zpravidla jsou dobře citlivé na ATB (ambulantní léčba)
- s. pneumoniae
- m. pneumoniae
- c. pneumoniae
- h. influenzae
- listeria pneumophilla
- s. aureus
- p. aeruginosa (častá u cystické fibrózy)
- moraxella catarrhalis (častá u CHOPN)
NOSOKOMIÁLNÍ PNEUMONIE:
projevy po 48 hodinách po přijetí až 2 týdny po propuštění
přenost nemocničním prostředím, personálem, jinými pacienty
často u polymorbidních pacientů
častá ATB rezistence
empirická léčba -> dále dle kultivace
- s. aureus
- p. aeruginosa
- p. mirabilis
- legionela
- anaeroby
- G-
PNEUMONIE U IMUNOKOMPROMITOVANÝCH
(HIV, transplantace, cytostatická léčba...)
častěji atypičtí původci
- klebsiela pneumoniae
- enterokoky
- legionella
- p. aeruginosa
- CMV, RSV, VZV
- pneumocystis carini - v alveolech růžové bezbuněčné pěnité hmoty
- aktinomykotická pneumonie - abscesy s drůzami v centru
VENTILÁTOROVÁ PNEUMONIE
většinou vlastní mikroflora orofaryngu, žaludku, ARO
Dřívější dělení, především dle průběhu (klasicita nebo nezvykle) a dle reakce na podaná ATB:
- typické pneumonie - s. pneumoniae, h. influenzae, m. catarrhalis, s. aureus, G- enterobakterie
- atypické pneumonie - mycoplasma pneumoniae, c. pneumoniae, c. psitacii, l. pneumophila, ricketsie, respirační viry - (není přítomna konsolidace ani alveolární exsudát, je jen mírné množství sputa a mírné zvýšení leukocytů)
- pnuemonitidy - neinfekční pneumonie
- lipoidní pneumonie - po aspiraci oleje, benzínu
Klinické projevy
Kašel - z počátku suchý, někdy přechází v produktivní (sputum purulentní / rezavé /s drobnou příměsí krve)
dušnost (tachypnoe)
horečky nad 38°C, pocení, zimnice
bolesti na hrudi
mimoplicní:
- celková schvácenost
- bolesti hlavy, kloubů, svalů, dyspepsie, postižení jater, srdce, splenomegalie, anémie, herpes labialis
komplikace:
- běžná pleuritida, výpotek až empyémem (musí se drénovat!)
- při abscesech, gangrénách destrukce plicní tkáně, hojí se jizvou
- při nedostatečné fibrinolýze - indurativní pneumonie s fibrózou
- bronchopulmonální píštěl
- bronchiektázie
- někdy bakteriémie, až ARDS
- vznik metastatických abscesů, např. v mozku -> pneumokoková meningitida, endokarditida
Diagnostika
anamnéza - proběhlé respirační infekce, i v okolí (rodina, práce), cestovatelská anamnéza
Fyzikální vyšetření:
- může být lokalizovaný zkrácený poklep
- trubicové/sklípkové dýchání s přízvučnými vlhkými chrůpky, někdy krepitus
- u výpotku dýchání oslabené až neslyšné, nad výpotkem kompresivní dýchání, poklep bubínkový
Laboratoř: - zvýšené CRP, FW, prokalcitonin, LEU (/posun doleva, nad 15% nesegmentovaných leukocytů)
moč: pneumokokový (a legionelový) antigen v moči
RTG: zásadní vyšetření (zadopřední i boční projekce)
má význam pro dif.dg, pro upřesnění charakteru nebo rozsahu, obraz se v průběhu mění
- segmentální
- lobární
- alární
- intersticiální
- abscedující
- bronchopneumonie
bronchoskopie: je indikována při podezření na jiné onemocnění, nebo k provedení cílených odběrů, nebo u nejasných RTG nálezů
Mikrobiologické testy:
- sputum - není úplně přínosné, obarvit dle Gramma
- hemokultura - 2x před nasazením ATB, senzitivita u febrilních stavů však není moc vysoká
- serologie - pro určení mykoplazmových, chlamydiovýých, legionelových a virových pneumonií (průkaz IgM, IgA, IgG, nemají však význam pro iniciální ATB terapii)
- PCR - u podezření na TBC a atypické patogeny
- cílené odběry - u komplikovaných stavů, BAL, kartáčková biopsie, punkce výpotku...)
Terapie
začíná se empirickou léčbou, úspěch lze hodnotit do dvou až tří dnů
mělo by se začít antibiotikem s ideálním spektrem pro respirační patogeny a dobrým průnikem do plicní tkáně
potencované aminopeniciliny (Augmentin) (ty působí dobře na s. pneumoniae), cefalosporiny II. generace, nebo makrolidy (při alergii na PNC)
fluorochinolony nové generace u atypických pneumonií (až 21 dní)
u závažnějších pneumonií se atb zpravidla kombinují
lehká pneumonie - p.o. aminopeniciliny, cefalosporiny II. generace (makrolidy, tetracykliny, fluorochinolony na atypické původce)
středně těžké - spíše i.v. také.. ev. + aminoglykosidy
těžká - i.v. ko-aminopeniciliny, cefalosporiny III. gen, makrolidy, nebo i s aminoglykosidy
+ podpůrná léčba - mukolytika, antitusika, analgetika, antipyretika, nebulizace, rehydratace, oxygenoterapie..
Patologie
Bronchopneumonie
patří do povrchových zánětů plic, je důsledek šíření zánětu z bronchů do alveolů, postižení je ložiskové, skvrnitost tkáně daná nestejnoměrným stadiem postižení, s přítomností zánětlivého exsudátu, objevuje se výrazné prosáknutí a překrvení plíce, kapénky hnisu, septa jsou beze změn, u déletrvající bronchogenní organizace exsudátu dochází ke karnifikaci plic (indurativní pneumonie)
Lobární pneumonie= krupózní, fibrinózní pneumonie
povrchový plicní zánět, většinou s. pneumoniae, rovnoměrné postižení celého laloku/křídla, je vyplněn hnisem, provázené fibrinoidní pleuritidou, bronchopulmonální lymfadenitidou
klasická 4 stadia se vyskytovaly v éře před ATB, nyní se může progrese při včasné léčbě včas zastavit
- I. stádium zánětlivé kongesce (edém) - během prvních 24 hodin, vlhká překrvená plíce, dilatace kapilár, alveolární edém
- II. stádium červené hepatizace - do 48 hodin, velmi tuhá, nevzdušná plíce, načervenalá připomíná játra, dilatace kapilár, erytrocyty, hustá síť fibrinu, četné neutrofily
- III. stádium šedé hepatizace - nevzdušná šedá plíce, anemizace stlačením kapilár v septech fibrinovým exsudátem (+ makrofágy), ERY jsou lyzované
- IV. stádium resoluce - (znovuzkapalnění) 8. - 9. den tvorba Ig, snížení teploty, úleva. aktivace plazminogenu (rozpuštění fibrinu)
Nehnisavé infekční intersticiální pneumonie - atypické pneumonie
zánět je hlavně ve stěnách alveolů septa jsou edematózní a rozšířená s lymdoplazmocelulárními infiltráty, infekční poškození pneumocytů vede k tvorbě hyalinních blanek (tapetují vnitřek alveolu), až ARDS, přichycení mikrobů na respirační epitel, následující nekrózou a zánětlivou odpovědí, predisponující pro sekundární infekci, ložiskové postižení nebo celých laloků, červenomodrá městnavá ložiska, většinou se vyhojí ad integrum, někdy plicní fibróza