Gynekologické nádory
Z KulanWiki
gynekologické nádory tvoří cca 40% malignit u žen
u žen je četnost nádorů (odshora dolů)
- 1. nejčastější je ca prsu (17%)
- 2. cervix (8,5%)
- 3. endometrium (7,5%)
- 4. ovarium (5,5)
- 5. vagína + vulva (1,5%)
lymfogenní šíření - převážně karcinomy
- lymfatické uzliny (regionální -> intraabdominální)
- pochva
- adnexa
hematogenní šíření - převážně sarkomy
- pochva
- adnexa
- plíce
- játra
- kosti
CA 125 je nejvýznamější nádorový marker v gynekologii, hodnotí aktivitu a pokročilost epiteliálních karcinomů vaječníků. Využívá se při sledování remise, úspěšnosti léčby (chirurgické odstranění tumoru) a zejména v časné diagnostice recidivy
Dále CEA, Ca 19-9...
Obsah |
Nádory zevního genitálu
Nenádorová epiteliální poškození
dystrofické a dysplastické změny (zvýšená růstová aktivita a proliferace), ze kterých se vyvíjí karcinom, objevují se (různě) dlouho než dojde ke vzniku
terapie zpočátku konzervativně (progesteronové nebo testosteronové masti, lokální kortikoidy) ev. Hornova operace - podstřižení kůže vulvy s nervovými pleteněmi sníží pruritus
dlaždicová hyperplazie - (hyperplastická dystrofie)s různým stupněm hyperkeratózy, v koriu jsou známky chronického zánětu, na vulvě se projevují otokem a zarudnutím kůže, která má vzhled pomerančové kůry (malignizace cca 1-2%)
lichen sclerosus (atroficans) - ztenčení epidermis a úplné vymizení tukové tkáně, vyhlazení velkých i malých stydkých pysků, pod dlaždicovým epitelem je korium změněno v bezbuněčnou hyalinizovanou vrstvu, pod kterou je zánětlivá infiltrace s lymfocyty (jde o dystrofii, ne atrofii), mají vzhled hladkých bílých plaků nebo papul, které se časem mohou zvětšit a splynout, vyhlazený povrch někdy připomíná pergamen, při postižení celé vulvy jsou labia atrofická, vaginální ústí je kontrahované, častější u žen po menopauze, malignizace cca 1-2%
smíšená dystrofie s dysplazií - v dystrofických změnách se místy nacházejí atypické buňky dlaždicového epitelu, malignizace častější
Kontaktní dermatitida
jeden z nejčastějších původců svědění je reaktivní zánětlivá reakce na exogenní stumulus (iritant nebo alergen)
projeví se akutní spongiózní dermatitidou, nebo subakutní dermatitidou s epiteliální hyperplazií, nebo subakutní dermatitidou
iritanty způsobují mokvavé a krustující začervenalé papuly a plaky a mohou být způsobeny močí, mýdly, detergenty, antiseptiky, deodoranty, alkoholem...
alergická dermatitida vypadá podobně, může být způsobena parfémy a aditivy do krémů, mýdel atd.
Lichen simplex chronicus
zhrubění kůže, jako lišejník na stromě
po souvstavném škrábání a odírání vyvolává epiteliální hyperplazii
epiteliální ztluštění, expanze str. granulosum, výrazná povrchová hyperkeratóza
epitelium může mít zvýšenou mitotickou aktivitu ve str. bazale i ve str. spinosum
když se vyskytuje v nodulech, tak prurigo nodularis
- akantóza
- hyperkeratóza
- hypergranulóza
(adenóza - ve vagíně přítomnost cylindrického žlázového epitelu místo dlaždicobuněčného, na jejím podkladě může vzniknout světlobuněčný karcinom (souvislost s užíváním dietylstilbestrol))
Prekancerózy = VIN
Vulvární intraepitelová neoplazie - změny buněk vulvy - zvětšení jader, poruchy vyzrávání, dle stupně atypií a hloubky postižení
strukturální neklid, atypie jader, neporušená bazální membrána
klasifikováno dle vertikálního postižení epitelu:
- VIN I - mírné, změny ve svrchní třetině epitelu, pravděpodobně mohou regredovat, není kauzální souvislost se vznikem karcinomu
- VIN II - změny ve svrchních dvou třetinách epitelu
- VIN III = Carcinoma in situ - ztráta normálního vrstvení dlaždicového epitelu ve více než 2/3 epitelu, zvětšení jader, dyskarióza, atypické mitózy, přechází v invazivní karcinom
většinou jsou spojovány s infekcí HR-HPV, často multifokální léze, zasahující až do perianální krajiny
HPV negativní léze se vyskytují typicky u postmenopauzálních žen, často lokalizovány v terénu nenádorových epitelových změn vulvy (lichen sclerosus, dlaždicobuněčná hyperplazie) - VIN simplexního (diferencovaného) typu (d-VIN), je nutno vždy hodnotit jako high-grade intraepitelovou lézu s vysokým rizikem přechodu do spinocelulárního karcinomu (je to vždy VIN III)
sekundární prekancerózy pochvy - vznikají propagací z děložního hrdla, přístupné kolposkopii a cytologii
klinický obraz - bývají to vyvýšená bělavá ložiska, bělost a rozsah se zvýrazní po aplikaci 5% kyseliny octové, ložiska bývají multifokální
Dg - biopsie, Th - excize, laser-vaporizace... (u VIN III s širokým bezpečnostním lemem, u mnohočetných lézí vulvektomie)
Nádory zevních rodidel
Benigní nádory vulvy - fibromy, lipomy, myomy, névy..
Karcinomy vulvy a vulvární intraepiteliální neoplazie vysokého stupně
asi 3% všech ženských genitálních nádorů, častěji u žen nad 60 let
1. skupina - ženy 35 - 55 let, vznikající často na podkladě VIN klasického typu, v anamnéze VaIN nebo CIN, invaze nebývá hluboká, nejčastěji kondylomatózní karcinomy a bazaliomy (většina HPV+)
2. skupina - většina - karcinomy u postmenopauzálních žen, zpravidla keratinizující karcinomy, vznikající v terénu lichen sclerosus a dlaždicové hyperplazie, za jejich přímý prekurzor se považuje d-VIN, jsou agresivnější, infiltrativnější, dříve metastazují (většinou HPV-)
v 90% spinaliomy, ostatní adenokarcinomy, melanomy a v kožních částech bazaliomy
nejčastěji postihuje klitoris a sliznici malých a velkých stydkých pysků
jsou to oblasti leukoplakie, způsobené ztluštěním epitelií, někdy jsou pigmentované
metastázy do vulvy vzácné, jen retrográdně z choriokarcinomu dělohy
Dg: gyn. vyšetření (+ palpace třísel), kolposkopie, excize, RTG plic, ev. cystoskopie, rektoskopie, CT retroperitonea
Th: chirurgická excize, při invazivních karcinomech nad 1 mm - radikální vulvektomie s oboustrannou inguinofemorální lymfadenektomií
Extramamární Pagetova choroba
je to forma intraeipteliálního karcinomu
na rozdíl od prsu je u vulvární Pagetovy choroby většinou výskyt bez podkladu karcinomu
vzhled červeých šupin s krustami plaků a může vypadat jako zánětlivá dermatóza
velké epiteloidní Pagetovy buňky infiltrují epitel s hojnou granulární cytoplazmou a příležitostnými vakuolami s mucinem (PAS+)
většinou vydrží několik let bez invaze
Prekancerózy pochvy - VaIN
rizikovými faktory pro vznik - předchozí ozáření pochvy, stav po hysterektomii pro prekancerózu nebo karcinom hrdla, Dg. kolposkopicky bělavá ložiska, bělající po aplikaci kyseliny octové, terapie laserovou ablací, LOOP, chirurgická excize
Karcinom pochvy - primární relativně vzácné, bývá u žen po menopauze, roste infiltrativně a záhy exulceruje
sekundární karcinomy jsou častější, vznikají prorůstáním karcinomů z okolí
diagnostika jako u kacinomů děložního hrdla
Sarcoma botryoides (hroznovitý sarkom)
embryonální rabdomyosarkom, extrémně vzácná primární forma vaginálního nádoru
výskyt u dětí do 6 let (95% nádorů je diagnostikováno do pěti let), může být také jinde, v močovém měchýři, žlučovodech
z podslizniční tkáně prominuje do lumen pochvy, kde tvoří hroznovitý nádor, ze kterého se při zvýšení nitrohrudního tlaku oddrolují kousky podobné zrnkům vína. Ty odcházejí z rodidel doprovázeny krvavým výtokem nebo krvácením (to je v dětském věku vždy patologické)
roste velmi rychle, časně prorůstá do okolí a brzy metastazuje
terapie chemoterapie + radioterapie, následná operační léčba
Nádory cervixu
Prekancerózy - CIN
CIN - cervikální intraepiteliální neoplazie
po zavedení cytologie (Papanicolaou), což je nejúspěšnější screeningová metoda, se incidence karcinomu výrazně snížila
V zemích s pravidelným screeningem je mortalita snížena až o 99%
Téměř všechny invazivní cervikální dlaždicobuněčné karcinomy vznikají z prekurzorových epiteliálních změn - CIN
(ale ne všechny CIN se transformují v maligní formy)
čím vyšší stupeň, tím pravděpodobnější přestup, ale často ani vyšší stupně se v karcinom netransformují
z nižšího stupně se může vyvinout vyšší, nebo vyšší může vzniknout z ničeho nic (záleží na typu HPV)
základní screeningová metoda je onkologická cytologie, barvení dle Papanicolaoua (Hematoxylin + Oranž G)
moderní metoda LBC - liquid based cytology - novější, lepší záchyt
laborant (ne gynekolog) hodnotí jádra (zvětšování jader, změny tvaru, rozměru, nepravidelnosti jádra, tmavší jádra, různá barvitelnost jader, změny jadérek) a rozměry buněk (anizocytóza - různé rozměry buněk, větší i menší)
současný (Bethesda) systém rozděluje prekancerózní léze jen do dvou skupin
- low grade SIL (squamous intraepithelial lesions) - což odpovícá CIN I a plochým kondylomatům
- high grade SIL - CIN II a CIN III (CIS)
- (dále hodnotí ještě kvalita nátěru, popis infekce, hormonální stav)
Kolposkopií lze prokázat suspektní nálezy ve formě mozaiky, puntíčkování, leukoplakie a atypických cév (hodnocení dle Rio de Janeiro 2011)
- bazální kolposkopie - provádí každý gynekolog, v souvislosti s popisem cytologie (Bethesda) s doporučením z laboratoře
- expertní kolposkopie - provádí proškolený gynekolog
závěrem kolposkopie je:
- normální kolposkopický nález
- abnormální kolposkopický nález
- low-grade SIL
- high-grade SIL
- různé jiné změny (kondylomata, keratosa, erose, zánět, atrofie, deciduální změny, polypy)
a dále potvrdit histologií (dyplazie CIN I, II, III + CIS)
histologicky se prekancerózní změny stupňují:
- CIN I - mírná dysplázie - plochý kondylom, koilocytotické změny jsou hlavně v pocrchových vrstvách epitelií
- koilocytóza je tvořena nukleární hyperchromazií a angulací s perinukleární vakuolizací, způsobená vlivem HPV.
- CIN II - střední dysplázie - má dysplázii mnohem výrzanější s maturací keratinocytů ve střední třetině epitelu
- je spojeno s určitým stupněm změn buněk, změny velikosti buněk a jader, heterogenita chromatinu, mitózy nad bazální vrstvu, rozšiřující se do střední třetiny epitelu
- Povrchová vrstva buněk má určitý stupeň diferenciace a v některých případech má koilocytotické změny
- CIN III - výrazná dysplázie a CIS (carcinoma in situ)
- ještě větší variace ve velikostech a tvarech buněk, znatelná heterogenita chromatinu, rozházené organizování buněk, normální nebo nenormální mitózy
- tyto změny postihují všechny vrstvy epitelu a jsou charakterizované ztrátou maturace
- diferenciace povrchových buněk i koilocytotické změny už většinou vymizely,
přesnou diagnózu závažného stupně prekancerózy děložního hrdla lze sanovit jen na podkladě histologické punch biopsie nebo excizí a exkochleací, konizací
konizace - ve fertilním věku širší a nižší, od menopauzy užší a vyšší (junkční zóna je posunuta do endocervikálního kanálu)
histologické vyšetření potvrzuje nález cytologie, kolposkopie
CIN se vyskytuje nejvíce kolem 30 let, ale invazivní karcinom až později, kolem 45 let
Faktory zvyšující riziko vzniku CIN a invazivního karcinomu:
- časný nástup pohlavního života (je vzácný u panen) - při styku mikrotraumata, bazální buňky jsou poškozeny a napadeny virem
- mnoho sexuálních partnerů
- partner s mnoho partnerkami
- perzisterntní infekce "high risk" HPV (HR HPV - 16, 18) (HPV je přítomen skoro úplně u všech CIN i invazivních karcinomů - 99%)
- kouření
- ostatní STD
- (hormonální antikoncepce - vyšší perzistence viru)
očkování (od 2006) proti HPV je velice úspěšné proti infekci HPV a tedy i proti karcinomu cervixu
může se také udělat typizace HPV, zda jsou přítomny HR-HPV
ženy s negativním testem na přítomnost HPV jsou mají extrémně nízké riziko vzniku CIN, ale 65 - 75% žen se setká s HPV
při dobré imunitě je HPV do 1 roku z těla vyčištěn, HR HPV do 2 roků (perzistence viru je rizikový faktor)
HPV pozitivní je cca 1/3 populace
Karcinom cervixu
nejčastěji spinaliom (75%), méně adenokarcinom (20%) (vzácně jiné - nediferencovaný, sarkom..)
karcinom může vzniknout bez dysplazie (CIN), dysplazie nemusí přejít v karcinom
karcinomy cervixu jsou stále jedna z nejčastějších příčin úmrtí spojených s rakovinou u žen, zvláště v rozvojových zemích
peak incidence je kolem 50 let, druhý peak pak kolem 70
invazivní karcinom rozvoj cca 10 - 12 let (u spinocelulárních, adenokarcinomy se hůře zobrazují i odhadují)
vznikají většinou v blízkosti zevního orificia cervikálního kanálu v oblasti transformační (=junkční) zóny na podkladě ektropia
rostou buďto exofyticky (ve formě bělavého květákovitého útvaru, který na dotyk snadno krvácí)
nebo endofyticky (déle asymptomatické)infiltruje spodinu a rozpadá se (může prorůstat do parametrií a okolních orgánů)
mohou to být mikroskopická ložiska časné stromální invaze až makroskopicky patrné tumory kolem ústí
tumory obkružující ústí a pronikající do stromatu vytvoří "soudkovitý cervix" (barrel cervix), který se dá palpačně zjistit
rozšíření do pánevních uzlin je je závislé na hloubce tumoru a na přítomnosti kapilárně-lymfatické invaze
vzdálené metastázy (para-aortální) do uzlin nebo orgánů se vyskytují v pokročilejších fázích onemocnění
lymf. odtok z cervixu: parametrální uzliny -> obturátorové uzliny (v obturátorové fosse) -> n.l. iliaci interni -> n.l. iliaci communes -> n.l. paraaortales
část též přes n.l. sacrales -> n.l. iliaci communes -> n.l. paraaortales
Grading 1 - 3 podle buněčné diferenciace
Staging 1 - 4 podle klinického šíření
základní stagingová vyšetření - RTG plic, cystoskopie, sono ledvin + malé pánve (ev. rektoskopie, CT břicha + pánve..)
klasifikace dle TNM a FIGO
většinou jsou diagnostikovány včas (při kolposkopickém vyšetření jsou bílá místa po palikaci zředěné kys. octové)
- stadium I - omezen na hrdlo nebo tělo, může být mikroskopický (Ia) i rozměrný (Ib)
- stadium II - šíří se z hrdla na horní třetinu vaginy (IIa) nebo na parametria (IIb)
- stadium III - šíří se na stěnu pánevní, do dolní třetiny vaginy, nebo způsobuje hydronefrózu
- stadium IV - prorůstá do močového měchýře nebo rekta (IVa), nebo vzdáleně metastazuje (IVb)
příznaky:
- zpočátku asymptomatické
- prvním klinickým symptopem je kontaktní krvácení (po styku, vyšetření, výplachu)
- později se objevuje spontánní krvavý výtok z rodidel
- pokročilá stádia doprovází bolesti (sakralgie, ischialgie, dysurie, dyspareunie, tenesmy)
- rozpadem nádorové tkáně vznikají píštěle vezikovaginální, rektovaginální
Terapie:
- CIS (neinvazivní ca, cytologicky high-grade, histologicky CIN III) chirurgicky často stačí amputace hrdla, konizace (nebo hysterektomie, pokud žena neplánuje těhotenství v budoucnu)
- chirurgická až do stadia Ib-IIa - radikální hysterektomie (Wertheim) s odstraněním uzlin a horní třetiny pochvy
- ve stadiu IIb-III je základní léčbou radioterapie, většinou v kombinaci brachy a teleterapie, ev. kombinace s chemoterapií (cisplatina)
chemoterapie pouze doplňková, konkomitantní při radioterapii, neoadjuvantní u velikých nádorů, paliativní (cisplatina, ifosfamid)
komplikace radioterapie:
- časné - odezní několiktýdnů po ozáření (průjmy, plynatost, dysurie, polakisurie, erytém, exantém, edém, epitelolýza)
- pozdní - po 6 měsících, často nevratné (stenózy GITu a močových cest, cystitis, inkontinence, suchost, hyperpigmentace, depilace
dispenzarizace pravidelná a celoživotní
Nádory endometria a myometria
Endometriální polypy
jsou jedny z nejčastějších neoplazií dělohy
velké 0,5 - 3 cm v průměru, větší se mohou provalit ze sliznice až do děložní dutiny
histologicky se skládají z endometria, často i s malými muskulárními arteriemi
někdy mají normální architekturu, ale častěji mají cysticky dilatované žlázy
většinou se vyskytují kolem menopauzy
jejich nebezpečí spočívá v abnormálním uteriním krvácená a ve vzácném riziku transformace v karcinom
Leiomyom
benigní tumory z hladké svaloviny, často se jim říká fibroidy protože jsou tuhé
jsou to nejčastější benigní nádry u žen, asi u 30 - 50% ženské reproduktivní populace, max výskytu kolem 40. roku
mohou být úplně asymtomatické, nebo s menorrhagií, může být s metrorhagií
jen vzácně se transformují v sarkomy (0,1 - 0,5%)
také genetické vlohy
estrogeny a možná HAK stimulují růst, postmenopauzálně se zmenší nebo zkalcifikují
makroskopicky jsou ostře oválné, tuhé šedo-bílé útvary s charakteristickým závitovitým povrchem na řezu - závitovité svazky hladké svaloviny
mohou být i jednotlivě, ale většinou mnohočetné (uterus myomatosus), různě velké tuhé uzly deformující a zvětšující dělohu
uloženy intramurálně, submukozálně, nebo subserozálně
subserózní tumory se mohou přichytit na okolní orgány a vzít si od nich krevní zásobení - parazitické myomy
jejich nebezpečí spočívá v abnormálním uteriním krvácení, obturaci dělohy (GEU, sterilita, infertilita), velké myomy mohou tlačit na uretru, močový měchýř nebo rektum a ve vzácném riziku transformace v sarkom (0,1 - 0,5%)
myom při porodu vede k porušení děložní činnosti a po porodu plodu k silnému krvácení
torze a hemoragická infarzace stopkatého subserózního myomu je NPB
Dg: gynekologické vyšetření, sono
Th: operace pokud symptomatický, rychle roste nebo mění konzistenci
- podvaz /embolizace a. uterina
- dají se dobře enukleovat ("vyloupnout")
- supravaginální amputace
- hysterektomie
Leiomyosarkom
typicky vznikají de novo z mesenchymálních buněk myometria, ne z už existujících leiomyomů
jsou téměř vždy solitární
metastázy typicky do plic
mají několik typů vzhledu:
- objemné masy infiltrující stěnu dělohy
- polypoidní léze projikující do děložní dutiny
- klamné diskrétní tumory maskující se za velké benigní leiomyomy
často jsou měkké, hemoragické a nekrotické
histologicky mohou mít různou diferenciaci
mají velmi špatnou prognózu
terapie - chirurgické, radioterapie (nižší citlivost než karcinomy), chemoterapie
Prekancerózy endometria
- dysfunkční hyperplastické endometrium
- adenomatoidní hyperplazie
- atypická hyperplazie- těžká atypie žlázového epitelu i atypie stromatu
atypie endometria způsobuje především zvýšená estrogenní stimulace bez progesteronů
krvácení, zahnědlý výtok u žen po menopauze, nebo nepravidelné krvácení před klimakteriem
dg. frakciovaná kyretáž, hysteroskopie
Karcinom endometria
nejčastější rakovina ženského genitálu (díky včasné detekci CIN, která byla donedávna častější) (u žen nejčastější po prsu, plic a kolorektálním ca)
incidence stoupá s prodlužující se očekávanou délkou života
zároveň mají nejnižší mortalitu
nejčastěji kolem 66 let, velmi vzácné pod 40 let
- 90% adenokarcinom - endometroidní, jasnobuněčný, serózní papilární
- 2-4% sarkomy - prognosticky nepříznivé
rizikové faktory:
- obezita - (naprosto převažující faktor u pacientek, téměř všechny jsou alespoň obézní) -> zvýšená syntéza estrogenu tukovou tkání - hyperestrogenizmus (+ 450%) polycystická ovaria
- sedavý způsob života (+ 46%)
- hypertense
- DM
- neplodnost, dysfunkční krvácení
- čatější u BRCA 1,2 mutací, u Lynch syndromu
- užívání tamoxifenu (u žen užívajících TMX pro terapii ca prsu, 1x ročně vyšetření)
protektivně působí hormonální antikoncepce
vznik typicky ve dvou případech:
- u žen před menopauzou s nadbytkem estrogenu - často na pozadí endometriální hyperplazie - endometrioid, vznikající často ve spojitosti s dědičným nepolypózním syndromem rakoviny tlustého střeva a také často u osob s Cowdenovým syndromem (mnohočetné hamartomy - postihuje prsa, endometrium a štítnou žlázu) - mohou být exofytické nebo infiltrativní
- u starších žen s atrofii endometria - serózní karcinom - hůře diferencovaný s horší prognózou
klinické projevy:
- časná stádia mají velmi chudé příznaky, pokročilejší fáze s tlakovými bolestmi v pánvi
- nepravidelné vaginální krvácení v menopauze (eroze a vředy endometria) (přičinu třetiny všech menopauzálních krvácení, další třetina jsou myomy)
- leukorrhea
- uterus může být palpačně zvětšen
- s postupem času může být fixován k okolním strukturám
Dg. - frakciovaná kyretáž, transvaginální sono k posouzení velikosti dělohy, tloušťky endometria (mělo by být do 4 mm, bez vyklenutí, homogenní, bez polypů), vztah k okolním strukturám, hloubka prorůstání do stěny děložní
terapie:
- chirurgická u 90% (hysterektomie, adnexektomie, u pokročilých a nezralých lymfadenektomie), omentektomie u serózního papilárního - chová se jako ovariální karcinom
- postoperační adjuvantní radioterapie je indikována vždy při infiltraci více než 50% endometria (brachyterapie Y zářičem, ev. teleterapie)
- samostatná radioterapie u pokročilých stádií a u KI operací
- chemoterapie - pouze u velmi pokročilých nádorů, u mladších pacientek, u masivního postižení uzlin, u serózního mucinózního karcinomu (CAP - cisplatina+doxorubicin+cyklofosfamid)
- hormonální terapie - 33% odpovídá na terapii gestageny, hlavně paliativní účinek u metastáz (dobré na plicní metastázy)
dispenzarizace pravidelná celoživotní, sledování Ca 125
Zhoubné nádory vaječníků
25% gynekologických nádorů
rizikovými faktory vysoký věk (většina u 60+), vyšší konzumace tuků, kouření, nuliparita
protektivní faktory - užívání hormonální antikoncepce, těhotenství, laktace
symptomy
pozdní diagnostika onemocnění, do té doby asymptomatické
70% symptomy až u pokročilých stádií IIc
pouze germinální nádory mají nástup bolestí brzo
bolest je většinou akutní způsobená torzí nebo rupturou adnexálního tumoru
pocity plnosti a břišní dyskomfort, poruchy zažívání jsou nejčastěji obtíže při epiteliálních nádorech, mohou být v souvislosti s tvorbou ascitu, který může být prvním symptomem pokročilého ovariálního karcinomu
může se objevit vaginální krvácení
Dg
- Ca 125 (+ u 95% epiteliálních)
- Ca 19-9 (mucinózní ca)
- AFP, β-HCG (nádory z buněk granulózy)
nativní RTG může zobrazit kalcifikace u zralého teratomu
staging - RTG plic
laparotomie - histologická verifikace
dif. dg - benigní nádory, ovariální cysty, endometrióza, meta z nádoru GITu a ca prsu
TERAPIE
- chirurgie - primární a základní léčebná metoda - laváž břišní dutiny, evakuace ascitu, hysterektomie, bilaterální adnexektomie, omentotomie, ev. appendektomie, lymfadenektomie, někdy nejprve debulking surgery
- radioterapie - při nemožnosti chir., WART (whole abdomen radio therapy), zvláště u malých nádorů
- chemoterapie - paliativní, adjuvantní, neoadjuvantní - cisplatina, taxany
- hormonální terapie - téměř se nepoužívá, sice více než polovina tumorů má estrogenové a progeseronové receptory, ale efekt bývá malý, paliativně tamoxifen
dyspenzarizace celoživotní, sledování Ca 125
EPITELOVÉ NÁDORY (90%)
nejednotná skupina zhoubných nádorů ovaria, během embryo vývoje se ovarium vytváří z několika odlišných struktur, všechny se mohou stát zdrojem zhoubného bujení
nádory z povrchních epitelových buněk
benigní i hraniční jsou nejčastěji serózní a mucinózní (ovarektomie)
- serózní (nejčastější) - ve čtvrtině případů bilaterální, hladký povrch, cysty naplněné serózní tekutinou, lemované vysokým cylindrickým epitelem, časté psamomatózní tělíska (vápenatělá skupina buněk, odlučujících se z epitelu, má kytičkovaný vrstevnatý vzhled, charakteristické pro všechny papilárně členěné tumory) (maligní změny: změny histologicko-cytologické anizocytóza, anizokaryóza, zvýšený cytoplazmatický poměr), šíření po peritoneu, možný vznik ascitu + častější adheze -> ileus (nejdříve mechanický, pak paralytický ileus)
- adenokarcinomy - nepravidelný povrch
- mucinózní (ten je jako z cervixu, tam je mucinózní epitel na rozdíl od endometriálního) cervikální nebo intestinální typ (vypadají stejně), opět vznik cyst, borderline se chová benigně, může vést k pseudomyxoma peritonei (to je buďto z apendixu nebo z ovaria)
- endometroidní - vznik na podkladě endometriózy (několik teroií, jedna že z Mullerových vývodů může vzniknout cokoliv z ženského pohlav. systému), častěji u obézních pacientek (hyperestrogenizmus)
- typ z jasných buněk
- Brennerův tumor - je velmi vzácný, připomíná urotel (mikroskopicky) solidní čepy, u maligního jsou cytologické atypie velmi výrazné, nepřipomíná už to urotel, většinou nahnědlý solidní útvar, několik cm, často v kombinaci s mucinózním cystadenomem, výborná prognóza
- smíšený epiteliální
- nediferencovaný
GONADOSTROMATÁLNÍ NÁDORY (= nádory ze zárodečných pruhů a stromatu) - 7%
z buněk granulózy, théky, stromálních buněk produkujících kolagen, Sertoliho buňky, nebo Leydigovy buňky
benigní i vysoce zhoubné
často mají schopnost produkovat hormony (možnost dřívější diagnózy)
granulózový nádor ovaria nejčastější, (může být i u mladých dívek)
světlý, může být regresivně změněný a cystický
rozlišuje se juvenilní a adultní forma
produkují estrogeny -> pseudopubertas praecox izosexualis
u postmenopauzální ženy -> dysfunkční endometrium, z toho hyperplastické endometrium
ze kterého může vzniknout karcinom
buňky připomínají kávové zrno
Call-Exnerova tělíska, jako rosety, ale nic v tom není
většinou benigní, může recidivovat nebo metastazovat do plic, ale nepříznivé je 40+, ruptury...
fibrom (zvětší ovarium na několik kg, benigní), vřetenité fibroblasty, někdy vytvářejí snopce
fibrothekom - ovariální stroma má schopnost reagovat na hormonální změny, tvorba estrogenů, mají pěnitou cytoplazmu, je nažloutlý
thekom žlutý, až několik cm, může být cystický, produkuje hormony (androgeny)
nádory ze Sertoliho buněk - nějčastěji tubulárně uspořádané (ale mohou být i trabekulárně uspořádané)
nádory z Leydigových buněk - také velmi vzácné, někdy produkují testosteron
GERMINÁLNÍ NÁDORY germinální nádory ze zárodečných buněk (3%)
u žen do 18 let, jsou chemosensitivní (relativně dobře léčitelné)
dysgerminom - nejčastější, solidní tumor tvořený pruhy, cytoplazma obsahuje glykogen
v době diagnózy bývá v 70% unilaterální
dobrá prognóza, lymfaticky metastazuje, je radiosenzitivní a chemosensitivní
teratom
embryonální karcinom - velmi vzácný, šíří se krví
karcinom žloutkového váčku - také velmi vzácný
choriokarcinom
