Vaskulitidy

Z KulanWiki

autoimunní nebo infekční zánět, vedoucí k destrukci stěny, následné proliferaci a k zúžení až uzávěru lumen, vedoucí k ischemii

projevy začínají obvykle nespecificky (horečka, hubnutí, artralgie, myalgie, únava), další vyplývají z poškození jednotlivých orgánů

různé kožní projevy: purpura, urtikariální pupeny, nekrotické léze, papulopustulózní projevy

časté poškození ledvin

obvykle urychlená FW (100/h), zvýšené CRP

ANCA, hyperimunoglobulinemie, snížené složky komplementu

cévy mají strukturální změny, poškozený endotel, tvoří se fibrinová depozita, aneuryzmata

střední a velké céy jsou většinou pškozeny přímo protilátkami vůči antigenům endotelu

malé cévy jsou většinou postiženy nepřímo kyslíkovými radikály, protože jsou blízko neutrofilům, které jsou v cévě a vůči nim je autoimunita zaměřená (collateral damage)

Obsah 1 Vaskulitidy malých cév 1.1 Wegnerova granulomatóza (Granulomatóza s polyangiitidou) 1.2 Churg-Strauss syndrom 1.3 Mikroskopická polyangitida 1.4 Henoch-Schönlein purpura 1.5 Esenciální smíšená kryoglobulinemie 1.6 Kožní leukocytoklastická vaskulitida 2 Vaskulitidy středních cév 2.1 Polyarteriitis nodosa 2.2 Kawasakiho choroba (= mukokutánní uzlinový syndrom) 3 Vaskulitidy velkých cév 3.1 Obrovskobuněčná (temporální) arteriitida - Hortonova nemoc 3.2 Takayasuova nemoc 4 Thrombangiitis obliterans 5 Aortitis luetica (syphilitica) 6 Lerichův syndom 7 Behcetova nemoc

Vaskulitidy malých cév

Wegnerova granulomatóza (Granulomatóza s polyangiitidou)

nekrotizující granulomatózní zánět nejasného původu

často nespecifické příznaky - teploty, artralgie, myalgie, únava, kožní symptomy

• 1. nekrotizující granulomy HCD (nos sinusy, epistaxe, chronická rýma, ústa, nosohltan, střední ucho)
• 2. nekrotizující fokálně-segmentální pauci-imunní RPGN (močový nález u více než 80%, může být hematurie), trombóza kapilár + srpky (po ruptuře GBM)
• 3. postižení plic v cca 45% (granulomy v plicích a HCD vypadají jako TBC), difúzní plicní krvácení

RTG - noduly, nehomogenní infiltráty, ložiskové stíny

obraz difúzní alveolární hemoragie (hemoptýza, anémie, progresivní hypoxemie)

BAL podpoří dg. difúzní alevelolární hemoragie

základem je vyšetření plicní tkáně (často nutné získat torakoskopicky/torakotomicky), ev. renální biopsie, pokud je i postižení ledvin

v 95% lze v séru prokázat c-ANCA (Ig zbarvení v cytoplazmě pozitivní proti proteináze III)

terapie: imunosuprese, cyclophosphamid (nejúčinnější lék na W), kortikoidy

případně plazmaferézou odstraňovat protilátky

dlouhodobě metotrexán, azathioprin, leflunomid, mykofenolát, rituximab

neléčené onemocnění má vysokou mortalitu (je horší než sarkoidóza), terapie je však také velmi toxická, až po Dg biopsií

u třetiny pacientů dramatické zlepšení, ale bývají relapsy (s každým relapsem ztráty glomerulů)

Churg-Strauss syndrom

= alergická granulomatózní angiitida časté u alergiků, astmatiků

granulomatózní forma PAN, postihuje spíše malé cévy

postihuje převážně plíce, s projevy bronchiálního astmatu, mohou být nekrotizující granulomy

alergická rhinitida

postižení koronárních cév je hlavní příčinou smrti

postižení ledvin je méně časté a méně závažné (hematurie, proteinurie)

výrazná eosinofilie

v séru pozitivita p-ANCA (Ig proti myeloperoxidáze), méně často i cANCA

zvýšená sedimencace, IgE, někdy anemie

1. fáze - alergická rhinitida, nosní polypy, astma

2. fáze - eozinofilie

3. fáze - systémová vaskulitida s poškozením jednotlivých orgánů (50% postižení ledvin, 50% srdce, 60% NS)

v terapii většinou stačí glukokortikoidy, cyklofosfamid jen u těžších případů

Mikroskopická polyangitida

(mikroskopická PAN)

nejčastěji postihuje plíce a ledviny (chronické sklerotizující léze v ledvinách (pauciimunní RPGN))

horečky, hubnutí, slabost, hmatná purpura

anemie, bledost, opocení, hemoptýza, hematurie, proteinurie

histologicky vypadá stejně jako Wegner (ale není ORL ani plicní postižení)

nemá aneurysmata svalových cév, pouze postižení mikrocirkulace (nekrózy)

autoimunitní, pauciimunitní (často jako reakce na léky (penicilín), infekce (streptokokové))

může být velmi různorodé orgánové postižení (kůže, krvetvorby)

má minimální nebo žádná imunodepozita

na rozdíl od PAN jsou přítomny léze stejného stáří

segmentálně fibrinoidní nekrózy medie s fokálními transmurálními nekrózami (bez granulomatózního zánětu)

v séru p-ANCA (zbarvení v perinukleární oblasti proti MPO - Myeloperoxidáze)

zvýšené FW, CRP, urea, kreatinin

terapií je odstranění působícího agens (penicilin, streptokoky)

Henoch-Schönlein purpura

(= anafylaktoidní purpura, purpura rheumatica)

je to převážně dětské onemocnění, nejčastější systémová vaskulitida dětského věku

často se objeví po infekci horních cest dýchacích, může být vyvolána i léky

leukocytoklastická vaskulitida s dominujícími IgA depozity, která se usazují do stěn malých cév a kapilár, následná aktivace komplementu vede k infiltraci tkáně neutrofily a makrofágy, které proteolyticky poškozují endotel

postižena je především:

• kůže - netrombocytopenická purpura - (nejsou petechie!) začíná jako nesvědivý makulopapulózní exantém na externzorových stranách končetin, okolo kotníků, loktů a na hýždích, během dvou dnů blednou a vyvíjí se typická purpura, je palpovatelná
• GIT - hemoragická enteritida, intenzivní kolikovité bolesti, krvácení do střevní stěny nebo ven (volvulus, invaginace)
• ledviny - 25 - 50%, hematurie (histologicky vypadá podobně jako IgA-GN, taky je mesangiální proliferace, ale je více fokální a výrazně segmentální (na rozdíl od spíše difúzní IgA-GN). Rozdíly mezi postiženými a nepostiženými glomeruly jsou obvykle velmi markantní, někdy se až tvoří srpky, mesangiální proliferace)
• velké klouby - nondestruktivní postižení synovie (artralgie, artritidy)

Dg - CRP, normochromní normocytární anemie s leukocytózou, trombocyty normální počet, hematurie, ev. proteinurie (může být jen mírná)

nezbytná je biopsie s imunoflorescenčním vyšetřením (IgA většinou v kombinaci s IgG a C3) a provedení sérologie ANCA (negativní)

prognóza je většinou dobrá, dochází ke spontánní úpravě, někdy recidivy, případně (kombinovaná imunosupresivní léčba)

kortikoidy při GIT krvácení a závažném poškození ledvin (RPGN)

Esenciální smíšená kryoglobulinemie

imunokomplexová etiologie (někdy následkem chronické infekce HCV)

kryoglobuliny - patologické Ig precipitující v chladu

Raynaudův fenomén, artritidy, postižení ledvin (hematurie, proteinurie)

iELFO

plazmaferéza, imunosuprese..

Kožní leukocytoklastická vaskulitida

= Alergická (hypersensitivní) vaskulitida

imunitně podmíněný systémový zánět malých cév

léze hlavně v kůži - purpura (+ mozek, ledviny, GIT, plíce)

heterogická skupina, do které patří postižení

• způsobené přímo protilátkami (Goodpasteurův syndrom - autoimunitní - Ig proti alfa3)
• způsobené imunokomplexy (Henoch-Schönlein purpura)
• pauciimunní - spojené s přítomností ANCA (Wegnerova granulomatóza, mikroskopická PAN - multisystémové projevy, často ledvinné, bez imnunodepozit)

• systémových chorobách pojiva (SLE, revmatická artritida, polymyosita)
• alergické reakci na exogenní antigeny (beta hemolytický streptokok), viry, léky (penicilin, sulfonamidy)

fibrinoidní nekróza cévnch stěn s infiltrací neutrofily (a rozpad jejich jader - leukocytoklazie dává charakteristický poprašek chromatinu)

trombotizované lumen

všechny léze jsou stejně staré

Vaskulitidy středních cév

Polyarteriitis nodosa

systémové onemocnění středních a malých tepen, chronické recidivující horečnaté onemocnění

vzácné (5-10/100.000), častěji muži

akutní nekrotizující zánět celé stěny (polyarteriitis)

postižení je nepravidelné, ložiskové (korálky na šňůrce), intermitentně v atakách

trombotické uzávěry, vznik aneurysmatických vyklenutí stěny

poškození je způsobeno imunokomplexy

antigenem bývá HBV (HBsAg je pozitivní v 10-50%) (souvislost i s HIV, CMV, HAV, HCV,..)

vyskytuje se v každém věku, maximum je ve středních letech

sekundární forma může být při revmatoidní artritidě, Sjögrenově syndromu, smíšené kryoglobulinemii..)

mohou být postiženy všechny orgány těla kromě plic

• postižení ledvin: je nejzávažnější -> proteinurie, hematurie, hypertense, renální insuficience (ale nepostihuje glomeruly (protože to by už byla kapilaritida))
• kožní projevy: hmatná purpura, ulcerace, livedo reticularis
• kloubní postižení: artralgie, artritidy
• neurologické příznaky: periferní neuropatie, bolesti, parestezie, motorické výpadky
• postižení srdce: ICHS z postižení koronárních tepen
• GIT - krvácení, bolesti břicha (trombóza mezenterických tepen)

dg: angiografie (ev. biopsie)

bez léčby je PAN smrtelná (kortikosteroidy, cyclophosphamid)

Kawasakiho choroba (= mukokutánní uzlinový syndrom)

akutní horečnatá vaskulitida kojenců a dětí do 5 let

incidence se odhaduje na 1,6 na 100.000 dětí do 5 let

etiologie neznámá přesně, antiendoteliální protilátky

Dg kritéria - laboratorně nelze zjistit, není nic patognomického (žádná serologie, nic)

hlavní příznaky: (5-6 nebo 4 + koronární aneurysmata)

• horečka trvající více než 5 dnů (v 100%)
• akutní krční lymdadenopatie > 1,5 cm
• konjunktivitida, bilaterální, bulbární
• rudé suché rozpraskané rty, malinový jazyk, stomatitida
• změny na končetinách - palmární a plantární erytém, indurativní edém rukou, nohou, deskvamace kůže konečků prstů
• polymorfní skarlatiformní exantém (rash)

vedlejší příznaky:

• karditida (myokarditida, perikarditida)
• zvracení, průjmy
• bolestivý otok kloubů
• hydrops žlučníku
• laboratorní změny - zvýšené FW, CRP, LEU s posunem doleva, proteinurie, leukocyturie, výrazná trombocytóza charakteristicky od 2-3. týdne

Průběh:

• akutní fáze - 7-14 dní - výrazně zvýšené teploty, celková alterace, hlavní příznaky jsou prokazatelné
• subakutní fáze - 2-3 týden - klesá horečka, mizí lymfadenopatie a exantém, objevuje se olupování prstů, trombocytóza
• poté fáze rekonvalescence s normalizací

komplikace - různé, nejvážnější postihují srdce - myokarditis, perikarditis, mitrální/aortální insuficience, arytmie, koronární aneurysmata (ruptura smrtelná)

terapie: - agresivní

• i.v. Ig 7S 2 g/kg/10 hodin
• bolus kortikoidů 400 - 1.000 mg/kg/den
• ASA 80 - 100 mg/kg/den po vymizení horečky redukce na 3-5 mg/kg/den nejméně 6 týdnů k ingibici agregace trombocytů

dif.dg: spála, syndrom toxického šoku, EBV, leptospiróza, spalničky, juvenilní idopatická artritida, jiné vaskulitidy

Vaskulitidy velkých cév

Obrovskobuněčná (temporální) arteriitida - Hortonova nemoc

nejčastější vaskulitida, osoby +, více ženy (až 50% dohromady s myalgia polyreumatica)

segmentální granulomatózní zánět větších tepen (= jsou postižené a nepostižené úseky)

tvorba granulomů v medii, rozpad lamina elastica interna, fibróza všech tří vrstev stěny tepny, trombotizované lumen - tepna se změní ve vazivový pruh

nejčastěji a. temporalis superficialis, obecně tepny hlavy, ale může být postižení aorty a odstupujících tepen

plíživě nastující výrazné systémové projevy - horečky, hubnutí, slabost, vysoká sedimentace

+ lokální projevy - příznaky od krku nahoru - bolesti hlavy, obličeje, dotek postižené cévy, bolesti při česání, nošení brýlí, klaudikace při žvýkání, necitlivost jazyka, sinusitidy, uši, postižení zraku v 15%

může být postižení HKK, bezpulzů, různé TK na HKK, Raynaud

Dg: biopsie tepny, angiografie, vysoká sedimentace

terapie časně kortikosteroidy (ev. cyklofosfamid, metotrexát, azathioprim)

Takayasuova nemoc

idiopatická chronická granulomatózní aortitida, postihuje aortu a velké odstupující tepny

• systémová fáze - horečka, noční poty, únava, myalgie, artralgie
• okluzivní fáze - klaudikace HKK, až bezpulzová nemoc, rozdíly TK na HKK, vertigo, cefalea, synkopy, poruchy zraku,

častá hypertenze (renovaskulární), šelesty (karotidy, podkličkami, abdominální aorta)

laboratorně nic extra, diagnostické je CT angio. Aktivitu onemocnění posoudí PET-CT

fokálně segmentální poškození, ztluštění stěny se zvrásněním a sklerózou intimy, lymfocytární obrovskobuněčný granulomatózní zánět všech vrstev stěny, destrukce elastických vláken, jizvení medie, fibroprodukce v intimě a adventicii, mohou být aneurysmata

postihuje převážně mladé japonské ženy

Terapie: glukokortikoidy, ev. cyklofosfamid/azatioprim. Chirurgická léčba ve stabilizované fázi

Thrombangiitis obliterans

= Bürgerova nemoc

u nás již vzácné

chronické recidivující zánětlivé (s granulomy) a trombotické onemocnění středních a malých tepen a žil (hlavně na DKK)

zánět začíná na tepně, přechází na doprovodné žíly a nervy (hlavně a. radialis, a. tibialis)

ostře segmentální, s luminální trombózou (trombus obsahuje malé mikroabscesy z neutrofilů obklopené granulomatózním zánětem)

na končetinách se objevují migrující flebitidy - krátké, několikacentimetrové bolestivé zánětlivé infiltráty v průběhu žil, po několika dnech ustupují a objevují se na jiném místě

v pozdním stádiu vše zaobírá do vaziva

ischemie DKK, klaudikační bolesti i bolesti bez námahy

chronické ulcerace časem vedoucí až k gangrénám a autoamputacím prstů

typické u těžkých kuřáků, ale už i u mladých lidí (možná přímá toxicita látek z tabákových výrobků působících na endotel)

možná zapříčiněno hypersenzitivitou na tabákové výrobky

nemá vztah k ateroskleróze

často se objevuje Reynaudův fenomén

při arteriografii je typický obraz - na distálních tepnách jsou rozsáhlé kónické ("mrkvovité") obliterace a dlouhé, tenké "vývrtkovité" kolaterály

-> vede k opakovaným amputacím dolních i horních končetin

-> nutné zanechání kouření, léčba infekcí

Aortitis luetica (syphilitica)

ve III. stadiu nemoci, někdy i 20 let po infekci

vždy v hrudním úseku

ztluštění stěny, změny intimy, ztluštělý zkrabatělý povrch

maximum postižení je v medii

komplikací jsou defekty elastické složky, vedou k zeslabení a vyklenutí stěny a k aneurysmatům.

Dilatace může vést k těžké aortální insuficienci

-> hypertrofie a dilatace levé komory -> dekompenzace

Lerichův syndom

= aortoiliacká okluzivní nemoc

postihuje břišní aortu + obě aa. iliacae

• klaudikační bolesti
• atrofie, bolesti nohou
• impotence

Behcetova nemoc

autoimunitní vaskulitida všech velikostí tepen i žil

souvislost s HLA B51

v cévách tvorba anuerysmat, koagul

projevy:

• afty v ústech
• genitální ulcerace
• oční postižení, může vést k oslepnutí (přední a zadní uveitida)
• kloubní ztuhlost
• ledvinné poškození

není lab. ukazatel nemoci

Pathergy test - po drobné lézi na kůži se rána nezahojí, ale vznikne vřed