Otravy
Z KulanWiki
na žádanku na toxikologii uvést co nejvíce relevantních informací (chronická medikace, okolnosti intoxikace, na co máme podezření), může to výrazně urychlyt a usnadnit proces. Nebo raději zavolat do laboratoře předem a zeptat a domluvit se
kvantifikace lze jen z krve
Obsah |
Aktivní uhlí
ve střevě přímo absorbuje toxiny a vytváří inaktivní komplex
současně váže toxické látku z krve difúzí přes cévní stěnu
největší efekt do 1 hodiny po požití, má smysl podávat i déle u látek s parasympatolytickou aktivitou, kdy je zpomalena průchodnost střev a u léků s protrahovaným účinkem
u život ohrožujících otrav dávky až plná dávka 1g/kg (1 tbl má cca 300 mg)
málo váže vysoce ionizované soli (železo, lithium) a malé polární molekuly (alkoholy, glykoly)
kontraindikováno při požití kyselin a louhů, nemá efekt a znesnadňuje endoskopické vyšetření zčernáním sliznice
Pouze u žíravin s vysokou systémovou toxicitou se podává (fenol, paraquat).
kontraindikace také porucha vědomí bez zajištění dýchacích cest, obstrukce v GIT
především účinné u otrav carbamazepinem, theophyllinem, phenobarbitalem, chininem
PEG - polyethylenglykol (fortrans)
u toxických dávek léků s pomalým uvolňováím (theofyllin, blokátory kalciových kanálů, carbamazepin, železo, lithium)
užívá se na přípravu přek koloskopií, zde když je pozdě na výplach a u retardovaných přípravků
Eliminační metody
Forsírovaná diuréza - tam kde se látky vylučují ledvinami
Hemodialýza - jen toyxické látky s malou molekulou nevázané na bílkoviny (litium, salicyláty, ethylalkohol, ethylenglykol, methylalkohol)
hemofiltrace a heodiafiltrace - účinější u karbamazepinu
Hemoperfuze - eliminuje i větší molekuly (digoxin, theofyllin)
výše uvedené ale neodstraní látky v ázané na bílkoviny v tkáních (TAD, Digoxin, opioidy, fenothiaziny)
Otravy psychofarmaky
Benzodiazepiny
- užití jako hypnotika, sedativa, myorelaxancia, antikonvulzia
alprazolam (Neurol, Frontin), bromazepam (Lexaurin), clonazepam (Rivotril), diazepam
jejich toxicita není příliš vysoká, 60násobek může být letální
stanovení hladiny v krvi nemá klinický význam, kvůli individuálně různé vnímavosti, rychlému návyku
-> somnolence, ataxie, hypotenze, případně až kóma se zástavou dýchání
Th -> aktivní uhlí +
Flumazenil - při rozvoji komatu - váže se na stejné místo na receptoru a tím oslabuje nebo ruší účinek BDZ, vlastní centrální účinky téměř nemá. Při otravě déletrvajícím benzodiazepinem se musí i.v. podat vícekrát (má krátký biologický poločas). Pro plné potlačení účinku 0,5 - 1,0 mg i.v. Může vyvolat křeče.
(hyponotika - zolpidem, zopiklon nejsou BDZ, ale postup je stejný)
Antidepresiva
TAD (imipramin, amitriptilyn, dosulepin)
mají výrazné anticholinergní a kardiotoxické účinky, 10násobek terapeutické dávky může ohrozit život
neurotoxicita - na CNS poruchy vědomí až kóma se zvýšeným svalovým tonem, generalizované křeče
kardiotoxicita - poruchy vedení vzruchu a stažlivosti myokardu, tachykardie, hypotenze, selhávání oběhu (fibrilace komor)
- blokáda muskarinových receptorů - anticholinergní účinky (suchost sliznic, zácpa, retence moče, zpomalené vyprazdňování žaludku, porucha oční akomodace, delirium, poruchy paměti, ortostatická hypotenze, poruchy vědomí se zvýšeným svalovým tonem, generalizované křeče, tachykardie, poruchy vedení a stažlivosti srdce, fibrilace komor)
- blokáda alfa 1 adrenergních receptorů - adrenolytické účinky (hypotenze, závratě, synkopy, pády, třes, poruchy erekce, ztráta libida)
- blokáda histaminových H1 receptorů nervových zakončení - antihistaminové působení (sedace, ospalost, stupňuje agresivní chování)
EKG: rozšíření QRS, prodloužní QT, oploštění vlny T, sinusová tachykardie až komorová tachykardie (Torsade)
terapie: výplach žaludku (i po několika hodinách) + aktivní uhlí v plné dávce 1g/kg
může pomoci alkalizace, substituce kalia, beta-blokátroy bez ISA
Fyzostigmin 1mg i.v. jako antidotuma anticholinergních příznaků
chlazení, BDZ při křečích
SSRI
relativně bezpečná, ani 10 násobek běžné denní dávky většinou nemá příznaky
málo anticholinergní, při jejich předávkování nebo při kombinaci s IMAO -> serotoninový syndrom - excitace až hypomanie, hyperreflexie, ztráta koordinace pohybů, hypertermie
terapie: výplach + uhlí + (chlorpromazin při serotoninovém syndromu), BDZ při křečích, myorelaxancia (dantrolen)
u nemocných bez obtíží se dop. alespoň 4 hodiny observace, u fluoxetinu 12 hodin
Lithium - dyforikum upravující manickou náladu
při akutní otravě bývá letální dávka 1-20 g - poškození zejména CNS, ledvin, GIT (nauzea, zvracení, letargie, zmatenost, zvýšená neuromuskulární dráždivost)
k závažným otravám většinou dochízá při dlouhodobé léčbě u pacientů s reální insuficiencí, dehydratací, hyponatrémií
chronické podávání vede často k polyurii, polydypsii v důsledku snížení citlivosti distálního tubulu na SDH (nefrogenní DI), což zvyšuje riziko předávkování
lithium vyvolává inkompletní distální renální tubulární acidózu, vzácně chronickou intersticiální nefritidu, nefrotický syndrom
terapie: tekutiny, úprava mineralogramu - sodíku, u vysokých dávek Fortrans
při renální insuficienci hemodialýza, ev. CVVHD nebo hemodiafiltrace
Antipsychotika
nyní především atypická antipsychotika (risperidon, olanzapin, sulpirid, tiapirid) toxicita není příliš vysoká
risperidon lékem 1. volby -NÚ: ortostatická hypotense, nespavost, agitovanost, úzkost, bolesti hlavy
- antidopaminový
- anticholinergní, - suchost sliznic, tachykardie, retence moči
- adrenolytický,
- antihistaminový účinek, někdy s extrapyramidovými jevy
deprese vědomí až kóma, svalová hypertonie, křeče, extrapyramidové jevy, hypotenze, kardiotoxicita, změny teploty
vzácný, ale závažný je maligní neuroleptický syndrom: rigor -> rabdomyolýza -> myoglobinemie, hypertermie, stupor, kolísání tlaku, kóma, laktátová acidóza, zvýšená kreatin-kináza
vzniká přílišnou blokádou dopaminových receptorů v hypotalamu, striatu i periferii
časně zahájená terapie může snížit letalitu pod 10% (agonisty dopaminu) + dantrolen, bromokriptin, benzodiazepiny, ochlazování, vysazení antipsychotik
akutní intoxikace - delirium, přecházející v hluboké koma, pokles tlaku, tachykardie. Útlum dechového centra, smrt nastává oběhovým selháním a centrálním ochrnutím dechu. Obtížná terapie, bez antidota
výplach žaludku má význam i 2-4 hodiny po požití, dále aktivní uhlí
Otrava heroinem a pervitinem
Heroin (diamorphin) - syntetické narkotikum
nízká hydrofilie, rychlý nástup účinku
účinek zrpostředkován opiátovými receptory (µ, κ, σ)
analgetický účinek, euforie, sedace, suprese dechového centra, i nekardiální plicní edém s akutní respirační insuficiencí
vagotonický účinek - mióza (až velikosti špendlíkové hlavičky), hypotenze, bradykardie, nauzea, zvracení, obstipace
vysoký návykový potenciál – fyzický a psychologický
tolerance – předávkování (ale není tolerance na miózu ani na zácpu)
antidotum - (hrozí útlum dechového centra) - Naloxon
Amfetaminy, methamfetaminy (Pervitin)
nejčastěji zneužívaná psychostimulační látka
aktivace sympatiku, zvyšují výdej dopaminu, insomnie, anorexie, stereotypní chování
zvyšují TF, TK, mydriáza, až kóma, centrální obrna dýchání, edém plic
pocení, třes, fascikulace, křeče, hypertermie, rhabdomyolýza
při předávkování až kardiovaskulární selhání (ischemie), jinak toxická hepatitis, neurotoxické účinky, toxická psychóza
terapie: aktivní uhlí + symptomatická (beta-blokátory, diazepam, ochlazování
Otrava houbami
identifikace hub je možná mikroskopickým mykologickým vyšetřením zbytků syrových hub, jídla, zvratků, stolice (pošle se do Prahy, tam to jedna laboratoř zjišťuje, prokazuje spóry v materiálu)
1 g aktivního uhlí / 1 kg tělesné váhy
nejčastější hubová gastroenteritida je při jejich špatné přípravě (staré/zapařené/nedostatečně opracované) - nepravé otravy
I - GASTROENTERICKÉ PŘÍZNAKY
hřib satan, závojenka olovnatá
krátká doba latence, zvracení, průjmy, bolesti břicha
terapie aktivním uhlím
II - HEPATONEFROTOXICKÉ PŘÍZNAKY
převaha hepatálních příznaků:
muchomůrka zelená, muchomůrka jarní (toxin amanitin, falotoxin, v játrech inaktivují RNA-polymerázu)
průběh ve dvou fázích:
- 1. fáze - po období latence (6-24 hodin) koliky, zvracení, průjmy až profúzního charakteru, poté zlepšení trvající do 24-36 hodin po požití
- 2. fáze - postupné selhávání jater a ledvin s úmrtím asi do 1 týdne (úmrtí na jaterní selhání, cirkulační selhání, septický šok, DIC)
terapie: výplach žaludku do 36 hodin po požití, opakovaně velké dávky aktivního uhlí (1g/kg každé 2-4 hodiny), korekce vodní a iontové nerovnováhy k udržení GFR k vyloučení amatoxinů ledvinami, terapie jaterního selhávání (glukóza, vitamin K, FFP, laktulóza), ev. transplantace
antidotum silibilin (regeneruje RNA-polymerázu) až do stabilizace aminotransferáz (nebo acetylcystein)
převaha renálních příznaků:
pavučinec plyšový (toxin orelanin)
latence dlouhá, 4 - 21 dní, renální selhání
III - NEUROTOXICKÉ PŘÍZNAKY
halucinogenní houby - lysohlávky s psilocybinem, mochomůrka červená, mochomůrka tygrovaná -> excitace, halucinace, vzácněji deprese -> aktivní uhlí, někdy sedativa
muchomůrka červená a tygrovaná (ta vypadá jak bedla) mají pouze CNS účinky, v mírnější formě za 0,5 - 2 hodiny halucinace.. v těžší kóma, smrtelné nebývají
muskarinové příznaky
vláknice a strmělky, jsou toxické svým muskarinem
obtíže se rozvíjí velmi rychle (do 30 min) po požití - záchvaty pocení, slzení, slinění, koliky, průjmy, mióza, bradykardie, hypotenze, křeče, bronchokonstrikce
-> výplach žaludku, aktivní uhlí, atropin
VAZOTOXICKÉ PŘÍZNAKY
hnojník (toxin koprin - blokuje aldehyd-dehydrogenázu)
způsobuje antabusový syndrom - i nekolik dní po požití houby, po požití alkoholu nevolnost
zčervenání spojivek, pocit tepla, pocení, cefalea, neklid, závratě
Otrava organofosfáty
nejtoxičtější pesticidy
ireverzibilně inhibují acetylcholinesterázu -> hromadí se acetylcholin -> porucha cholinergního přenosu nervového vzruchu
syntéza nové acetylcholinesterázy trvá až 60 dní
muskarinové příznaky: - slzení, slinění, pocení, mióza, nauzea, zvracení, bolesti břicha, průjmy, bronchiální hypersekrece, bronchospasmus, bradykardie, arytmie
nikotinové příznaky: - fascikulace, tremor, slabost, paralýza dýchacího svalstva, postižení CNS - dezorientace, křeče, kóma
příčinou smrti bývá respirační selhání a arytmie
terapie:
- atropin - úrava muskarinových příznaků
- u těžkých otrav navíc oximy - reaktivátory acetylcholinesterázy
- kyslík + umělou plicní ventilací (atropin blokuje jen muskarinové příznaky)
Otrava methylalkoholem
bývá nejčastěji požit záměnou za alkohol
metabolizuje se (aldehyddehydrogenázou) na kyselinu mravenčí, otrava vede k těžké metabolické acidóze a poškození buněk sítnice (hyperémie + edém v oblasti n. opticus)
slepota již po 15 ml, smrt po 30 - 240 ml
klinický obraz: ebrieta, gastritida, po latenci až 30 hodin poruchy zraku, slepota, křeče, kóma, smrt
při současném požití alkoholu se doba latence prodlužuje
terapie: látky saturující aldehyddehyrdogenázu (ethanol - udržovat hladinu na 1 - 1,5 promile, fomepizol - blokuje alkoholdehydrogenázu, stojí 200.000,-)
+ kys. listová
hemodialýza při koncentraci methylalkoholu v krvi nad 500mg/l
