Dna
Z KulanWiki
arthritis uratica
porucha metabolismu kyseliny močové, vysoká koncentrace metabolitů purinů v krvi způsobuje vysrážení krystalů v kloubní chrupavce, v synoviální membráně a v měkkých tkáních. Je spojeno se vznikem ložisek chronického zánětu - dnavých tofů, které jsou hmatné především v podkoží, jejich bělavý obsah může pod kůží prosvítat a někdy se spontánně vyprázdní píštělí. Časté jsou noční bolestivé dnavé záchvaty, po námaze nebo dietní chybě, kdy dojde k zánětlivému zduření kloubů.
Příčiny hyperurikemie:
Zvýšený přívod
- geneticky podmíněný, zvýšená metabolická produkce kys. močové (asi u 15% pacientů s primární, geneticky podmíněnou dnou)
- při zvýšeném rozpadu buněk (generalizovaná nádorová onemocnění, lymfomy, leukémie, terapie cytostatiky, záření, zánik tkání po operacích)
- při nadměrném přívodu potravin s obsahem nukleových kyselin
Snížené renální vylučování kyseliny močové
- geneticky podmíněné snížení aktivní sekrece v renálním tubulů (asi 85% pacientů s primární, geneticky podmíněnou dnou)
- při inhibici eliminačního mechanizmu, vyvolané kyselými farmaky soutěžícími o sekreční mechanizmus ledvin (saluretika, kys. nikotinová, některá NSA)
- při vysokém příjmu organických kyselin potravou (např. kys. octová, kys. šťavelová)
primární dna - etiologie je neznámá, nebo jede o enzymový defekt hypoxantin-guanin-fosforibozyltransferázy
sekundární dna - vázne exkrece kyseliny močové (CKD), nebo jde o zvýšený obrat purinů v důsledku rozpadu buněk
Akutní záchvat - má charakter akutní synovitidy
Při vysrážení urátů v tkáňovém moku hůře prokrvených tkání (klouby - kolena, noha), neutrofily chtějí krystalky pohltit, vypouští zánětlivé mediátory. Makrofágy taky, při fagocytóze krystalků membrána fagolyzosomu splyne s hladkým povrchem krystalu, naruší membránu, lytické enzymy rozpustí makrofág a vylijí se do okolí, čímž dále prohlubují zánět. Lyzosomální hydrolázy navíc rozrušují přilehlé tkáňě (např. kloubní chrupavky, synovii). Následkem těchto procesů se snižuje pH, bolest i vysrážení dalších krystalů se zvyšuje.
Chronická dna - inkrustace povrchových vrstev chrupavky, depozita vyvtvářejí maltovitě bílé povlaky. Jehličkovité krystaly sestavené v hvězdicovité útvary se tvoří i v synoviální membráně, subchondrální kosti a periartikulárně, což je doprovázeno obrovskobuněčnou zánětlivou reakcí typu z cizích těles, představující charakteristickou součást dnavých tofů. Vznikají defekty chrupavčité i kostní tkáně a v synoviální membráně dojde k jizvení a perzistuje zde chronická zánětlivá celulizace. Ukládají se tedy spíš amorfní (ne krystaly) uráty a i mimokloubně. Bolesti v noci a k ránu ("kohutí kokrhání vysvobodí").
Po opakovaných záchvatech ochízí k deformaci postižených kloubů
mohou vznikat kameny v močových cestách, ledvinná kolika až obstrukce vývodných močových cest
Obsah |
Diagnostika
hyperurikémie (nad 416 µmol/l u mužů, nad 360 µmol/l u žen)
hyperurikémie ale není to samé jako dna, hyperurikémie je 10x častější
k definitivnímu průkazu stačí průkaz urátových krystalů v synoviální tekutině, nález tofu obsahujícího uráty
určuje se stupeň vylučování kyseliny močové za 24 hodin
Terapie
cílem je snížit koncentraci kyseliny močové v krvi:
Akutní záchvat dny
NSA - naproxen, diklofenak neoslabují fagocytózu, jen zánětlivou reakci
kolchicin - inhibuje tvorbu mikrotubulů, makrofágy tak nefagocytují krystaly. To je ale toxické pro dělící se buňky, především pro buňky střevního epitelu. (NÚ - průjmy, nauzea, zvracení, hemoragické gastroenteritidy. Léčba je proto jen akutní a krátkodobá, jen na začátku záchvatu, u probíhajícího již nemá cenu
ev. glukokortikoidy
Terapie mezi záchvaty
DIETA (nejíst hodně buněčná jídla - játra, vnitřnosti, mladé maso)
URIKOSTATIKA
alopurinol, febuxostat - inhibuje xantinoxidázu, nevzniká tak tolik kyseliny močové z hypoxantinu, ten se zpátky využije v organizmu a je lépe rozpustný ve vodě a může se renálně eliminovat (proto nutná dostatečná hydratace)
purin -> xantin -> kys. močová
Užití mezi dnavými záchvaty po řadu let u všech typů dny.
Na začátku léčby snižuje i vylučování kys. močové, takže může vyvolat dnavý záchvat (začínat spolu s NSA nebo kolchicinem)
při extrémní hyperurikemii ke zmírnění NÚ u cytostatické léčby, když terapie alopurinolem nestačí se podává urátoxidáza - rasburikáza, kterou mají např. plazi, která tvoří z kys. močové ve vodě rozpustný alantoin. Podává se i.v. několik dní. drahé
Pseudodna (arthritis calcinosa, chondrocalcinosis)
nepravá nebo vápenná dna, v chrupavkách a pojivech se ukládají kdystaly různých kalciových solí, vytvářejí jehličky a tyčinky, v jejich okolí je často obrovskobuněčná zánětlivá reakce.
Ochronóza (alkaptonurie = "močení černého")
chybí oxidáza, dochází k ukládání kyseliny homogentisové a jejích derivátů ve formě černého pigmentu do kloubních chrupavek, což má za následek poruchy metabolizmu, tkáň je pak vulnerabilnější a artróza se vyvíjí dříve. Černý granulární pigment zbarvuje také žeberní a bronchiální chrupavky, šlachy, vazy a meziobratlové ploténky, černý je i nos a uši, moč je černá. Velká vnímavost k TBC
