Schizofrenie

Z KulanWiki

Endogenní psychóza

postihne téměř 1% populace, cca polovina schizofreniků se pokusí o sebevraždu

rozštěp osobnosti, mezi jednotlivými duševními kvalitami, především mezi obsahem myšlení a emocemi, které tento obsah myšlení doprovázejí

jde o poruchy vnímání (halucinace), myšlení (blud), chování

Dg. (MKN-10)

• A: slyšení, vkládání, odnímání, vysílání myšlenek
• B: bludy kontrolovanosti, ovlivňování nebo prožitky pasivity
• C: halucinatorní hlasy
• D: trvalé bludy v dané kultuře nepatřičné

• E: přetrvávající halucinace doprovázené prchavými bludy
• F: zárazy, inkoherence, neologismy
• G: katatonní projevy (vzrušenost, negativismus, stupor)
• H: „negativní“ příznaky (apatie, ochuzení řeči, afektu)
• I: změny v chování (ztráta zájmů, sociální stažení)

1 z A-E či dva z E-I po dobu nejméně měsíce

psychotické symptomy:

• pozitivní (něco je navíc): halucinace, formální poruchy (dezorientace myšlení), bludy, agitovanost, nepřiměřená emotivita, agresivita (převažují při akutní exacerbaci), katatonie (primární porucha motoriky, nemá obsah - neproduktivní (snížená motorika, negativita) nebo produktivní (stereotypické pohyby)), dezorganizace chování
• negativní (něco chybí): emoční oploštění, apatie, hypobulie, anhedonie, zúžování až ztráta zájmů, alogie (ochuzení řeči a myšlení), autismus, (převažují v remisi)

negativní příznaky (typ II) bývá doprovázen mozkovou atrofií, zvýšeným výskytem dilatace postranních komor, kognitivná poruchy, dlouhodobější průběh, horší odpověď na antipsychotika. Z části jsou negativní příznaky primární

deficitní schizofrenie - má pouze primární negativní příznaky

Třírozměrový model příznaků schizofrenie:

1. Psychomotorické ochuzení (negativní příznaky)

ochuzení řeči, spontánních pohybů, oploštění afektu

2. Dezorganizace (pozitivní příznaky)

nepřiměřený afekt, obsahově chudá řeč, řečové inkonherence, snadná rozptýlitelnost

3. Distorze skutečnosti (pozitivní příznaky)

bludy, halucinace

Blud = obsahová zvrácenost + nevývratnost + chorobný vznik + vliv na jednání

• bludy vztahovačnosti - pacient si různé situace vztahuje ke své osobě, například lidé v metru o něm všechno vědí a povídají si o něm, televizní hlasatelka hovoří právě k němu
• paranoidně-persekuční bludy - dotyčný se cítí pronásledován rozvědkou, sousedem, mimozemšťany
• bludy ovlivňování a kontrolování - při nichž má pacient pocit, že na něho někdo působí na dálku, například laserem nebo kosmickými paprsky a tím mu ruší myšlení

Halucinace

Dezorganizované myšlení a řeč: (formální poruchy myšlení)

• ztráta asociací a tangencialita
• paralogie
• inkonherentní myšlení
• slovní salát
• neologismy
• chudost řeči
• zárazy

Dezorganizované chování: - důsledkem ztráty „soudržnosti“ afektu, řeči, myšlení a pohybů je více či méně nápadné chování

• věku neadekvátní dovádivosti a nezbednosti až po nepředvídatelný neklid
• neschopnost koordinovat chování se projevuje v každodenním životě – pacient není schopen udržovat osobní hygienu, apod.
• celkový obraz doprovázejí nápadnosti v oblečení (například vrstvené spodní prádlo a kulich na hlavě v parném létě), neadekvátní sexuální chování (masturbace na veřejnosti), případně nemotivované nepředvídatelné „pokřikování“.

katatonní příznaky: manýrování, stereotypie, povelový automatismus, katalepsie, flexibilitas cerea, grimasování, negativismus, echomatismy, stupor, excitace, raptus

Rozdílné formy s rozdílným průběhem, u každého probíhá jinak

• paranoidní forma schizofrenie (F 20.0) (35 - 40%)- charakterizována především bludy, z "tušení souvislostí" krystalizuje bludný nápad a rozvíjí se bludné interpretace souvislostí, zasahující do života jedince. Často doprovázeny halucinacemi, nejčastěji verbálními, imperativními, komentující a hodnotící. Nepřiměřená afektivita není výrazná
• hebefrenie - (10%) nepřiléhavost chování i emocí, pošetilost a celková dezorganizace dušenvního života, projevy regrese k nezralým a dětinským způsobům zvládání životních situací, pseudofilosofování, povrchní mudrování, myšlenková odtažitost od skutečnosti, bezcílné a bezúčelné chování
• katatonie - (10%) v popředí poruchy hybnosti, zvýšené nebo snížené, bezcílnost, neodůvodněnost, nepřiměřenost motorických projevů, nástavy těla do nepřirozených poloh, negativismus ke změně po povelu,
• schizofrenia simplex - plíživé změny chování z postupného stažení pacienta do sebe, zdá se, že ztrácí životní sílu, ztráta elánu a zájmů, zahálčivost, rozvoj negativních příznaků, výrazná apatie, emotivita se zplošťuje, zřetelný pokles sociální, školní nebo pracovní výkonnosti
• nediferencovaná forma schizofrenie (20%)
• reziduální forma - (20%) chronický stav přetrvávající po odeznění a dezaktualizací akutní symptomatologie, většinou málo intenzivní příznaky, podovínství, lenošnost, nemotivovaná toulavost, zanedbávání sebe i okolí, omezené vztahy s okolím, nedostatečná verbální i neverbální komunikace

Průběh

trvají v epizodách, 1. epizoda nejčastěji v 16 - 25 letech

probíhá v nárazech akutních exacerbací s remisemi

období premorbidní

jemné odchylky od psychomotorického a sociálního vývoje, poruchy pozornosti, výkonu v neuropsychologických testech a sociální stažení. Nemá specifický charakter a může být nenápadná

prodromální období

nápadnější příznaky

kolísavá úzkost, depresivní ladění, hloubavost, sklon ke vztahovačnosti

typické jsou především negativní příznaky - ztráta spontaneity, emoční stažení a zploštění, nemluvnost

první psychotická epizoda

náhlá změna ve vztahu ke skutečnosti

pronikavá změna sociální a pracovní kompetence, která vede k zneschopnění pacienta

během ataky je kromě bludů a halucinací možná velmi široká další symptomatologie

(ambivalence, nepřiléhavé emoce, poruchy motoriky, narušen soulad celkového projevu osobnosti)

pacient může být schopen popsat kriticky své projevy v cizím jazyce, počítačem atd.

prvná akutní ataka má dobrou prognózu (asi pětina už další epizodu nemá)

Patofyziologie

70 - 75% riziko je dáno genetickými faktory

50% konkordance (když dvojče má schizofrenii)

10% příbuzní 1. řádu

také při poruše neurovývoje (studováno na finské populaci obce Uusimaa, kde po pandemii chřipky se u dětí nakažených těhotných v ranné dospělosti častěji vyskytovala schizofrenie)

vliv prostředí: stres, teorie zvýšeného vyjadřování emocí, "schizoidní matka" (dle Batesona - dvojná vazba - "protože tě mám ráda, tak 2 hodiny hraj na piáno")

maligní triáda, faktory etiologické, prognostické a diagnostické (rodiče se bojí o svého potomka po 1. projevu schizofrenie jsou na něj přísnější, aby sportoval, byl mezi lidmi, bojí se o něj... vyšší riziko relapsu)

• hyperprotektivita
• hyperkritičnost
• zvýšená exprese emocí

je excesivní synaptická eliminace

• snížení hustoty trnů a dendritů
• snížení glutamátu i GABA
• snížení mRNA pro synaptofyzin
• absence gliozy (10%, menší mozek, rozšířené komory)

• sprooning prořezávání synapsí na 40%, nechává jen potřebné synapse
• dysmyelinizace
• narušná funkční lateralizace
• narušená fázová koherence
• narušený synaptický přenos

-> funkční dyskonekce ve vývojově mladých strukturách neokortexu (vše co je v mozku vývojově mladší, kontroluje inhibicí starší struktury)

-> Neurochemická Dopaminní senzitizace v limbických strukturách

glutamátergní hypotéza schizofrenie předpokládá hypofunkci NMDA receptorů

hypersensitivita dopaminových receptorů

dopaminergní hypotéza schizofrenie - 2 typy receptorů

4 dráhy (z tegmenta mezocefala)

• mezokortikální dráha
• mezolimbická dráha
• nigrostriatální dráha
• tuberoinfundibulární dráha

Terapie a management

jedna třetina pacientů se uzdraví, jedné třetině se epizody vracejí a jedna třetina má nepříznivý chronický průběh

1. Farmakoterapie

- atypická Antipsychotika

antipsychotický účinek - teprve po dlouhodobějším podávání. Zmírňuje schizofrenní reakci (bludy, halucinace, rozštěp osobnosti)

ev. antidepresiva, antiepileptika, anxiolytika, anticholinergika

2. Psychosociální léčba

• Psychoedukace - Systematická, strukturovaná a didaktická informace nemocným a jejich blízkým o nemoci a její léčbě, jejímž cílem je naučit je dovednostem důležitým pro její zvládání a usnadnit adaptaci na nemoc. Compliance pacientů je důležité pro braní medikace pravidelně, i když nemají žádné příznaky. Compliance usnadňuje jednoduché dávkování, dostatek informací, častá komunikace s pacientem..
• Psychoterapie - suportivní + KBT
• Rehabilitace kognitivních funkcí - Předpoklad, že zlepšení kognitivních funkcí zlepší pacientovu schopnost obstát v sociálním poli vedl k tvorbě různých tréninkových programů. Základem těchto programů je rozčlenit složité úkoly na dílčí. Je to oblast těžko ovlivnitelná léky
  • Nácvik sociálních dovedností - Společenské interakce, které vyžadují paralelní zpracování mnoha informací, mohou pro jedince se schizofrenií představovat zátěž. Důsledkem může být selhávání v běžné každodenní komunikaci a následné prohlubování sociální izolace. Trénink pomáhá pacientům správně interpretovat dění v sociálním poli a adekvátně na ně reagovat.
• Rodinné intervence - více relapsů při propuštění domů k rodičům nebo partnerům, než k sourozencům nebo samostatně. Poučen by měl být nejenom pacient, ale i jeho rodina, proto aby tvořila podporující a nestresující prostředí, nenáchylné k relapsům.

Biopsychosociální model: Představa o vhodnosti kombinace intervencí zapadá do biopsychosociálního modelu schizofrenie. Ten vychází ze zjištění, že Achillovou patou u schizofrenie je křehký kognitivní terén. Konkrétně problémy se zpracováním informací, abnormity v autonomních reakcích a omezený rejstřík možností, jak čelit problémům představují zranitelnost vůči stresorům, jakými jsou stresující životní události nebo chronický stres v podobě například chaotického rodinného prostředí. Výsledkem může být relaps. Možností je ochrana před zbytečným stresem, například nabídkou chráněného bydlení, zaměstnání s podporou, nebo také intervencemi v rodině, jejíchž cílem je snížit míru stresu působícího na pacienta. A současně zvýšit jejich schopnost stresu čelit: toho můžeme dosáhnout především farmakoterapií v kombinaci s dalšími intervencemi

po propuštění domů se dostaví nepříjemné kognitivní příznaky (poruchy paměti, pozornosti, soustředění), trvá i 6 měsíců + poruchy nálady (deprese) nutné je hlídat

ITAREPS: prevence relapsu pomocí IT, sledování časných varovných příznaků (vodoměrka dopaminu)

desetibodový dotazník, hodnotící změny: spánku, chuti k jídlu, soustředění, strachu z lidí, neklid, věci v okolí kterým nerozumí, ztráta energie a zájmu, schopnosti řešit každodenní problémy, hlasy

podobné otázky vyplní pacient a jeho rodinný příslušník, výsledkem je 10 čísel které pacient i rodinný příbuzný odešle sms do ITAREPSu

pokud je nebezpečí, příjde ošetřujícímu lékaři mail

redukce počtu hospitalizovaných o 70%

Emoční expresivita - měřítkem emocí vyjádřených v běžném životě lidmi, kteří o pacienta pečují a žijí s ním. Má velký vztah k relapsům. Pacienti, kteří nejsou vystaveni vysoce emočnímu prostředí, jsou farmakoterapií lépe chráněni před relapsem.

test s barvami - může prokázat změny dříve, než by byly morfologicky patrné

PANSS: škála pozitivních příznaků - bludy, konceptuální dezorganizace, halucinační chování, excitace, velikášství, podezřívavost, hostilita, citová oploštěnost

3. Ostatní - Elektrokonvulze, Transkraniální magnetická stimulace (stimulace levostranné temporoparietální oblasti)

diff. dg.

• manický pacient - není hluboké znejistění o povaze skutečnosti, nic není inscenováno, naznačováno a inscenováno, není bezradnost a zápas s formulujícím se viděním světa, nejednají z bezradnosti a z potřeby uniknout před nejasnými souvislostmi
• depresivní porucha - obtížné, důkladným vyšetřením, dle symptomů 1. řádu