Nádory prsu
Z KulanWiki
Obsah |
Fibroadenom
nejčastější benigní neoplazie prsu
zvýšení estrogenní aktivity pravděpodobně přispívá k jeho vzniku
většinou u mladších žen (kolem 30. roku)
po menopauze regredují a kalcifikují
téměř nikdy nemalignizují
histo:
většinou solitární, volně pohyblivý uzlík 1 - 10 cm v průměru
vzácně více nebo větší než 10 cm ("obří fibroadenom")
tuhé, žlutohnědobílé, s oblastmi žláz - měkčí, žlutorůžové skvrnky
volné fibroblastické stroma s epitelem jako je v duktech
perikanalikulární fibroadenom - duktální prostory jsou otevřené, oválné a pravidelné
intrakanalikulární fibroadenom - duktální prostory jsou komprimovány proliferací stromatu, na průřezu vypadají nepravidelně, jako hvězdy
Intraduktální papilom
roste uvnitř duktů, většina lézí je solitárních, v hlavních mlékovodech
projevují se serózním nebo krvavým výtokem z bradavky, přítomností několika milimetrového subareolárního tumoru, nebo zřídka retrakcí bradavky
většinou jsou solitární, pod 1 cm, má jemnou rozvětvenou strukturu
složen z několika papil, každá s pojivovou osovou vrstvou, pokrytou kubickým nebo cylindrickým epitelem
Karcinom prsu
z rakovin u žen jen karcinom plic má vyšší mortalitu, čtvrtina žen s dg. ca prsu na něj zemře
75% žen je starších 50 let, jen 5% je mladších 40 let
jsou velké geografické rozdíly, více v americe a Evropě
incidence (2005) v ČR - 105 na 100.000 žen
dědičné vlivy - polovina žen s hereditálním karcinomem prsu má mutaci v BRCA1, další třetina má v BRCA2 (pravděpodobně zapojeny v DNA-reparacích, tumor supresorové geny, obě alely musí být postižené)
hormonální vlivy a dysbalance - dlouhodobé působení estrogenů (postmenopauzální obezita) na mléčnou žlázu (transformace a proliferace buněk mléčné žlázy), hormonální dysbalance (časná menarché, pozdní menopauza, nulliparita, nechtěný pozdní porod)
postmenopauzální krátkodobé užívání estrogenů v kombinaci s progestinovou terapií zvyšuje riziko vzniku karcinomu
- vrchní vnější kvadrant - 50% (obsahuje největší masu žlázy, směrem k axile vybíhá v processus axillaris (Rieffelův výběžek))
- centrálně - 20%
- ostatní kvadranty - 10%
klinické příznaky - hmatná resistence (60%), bolesti, tlak, pocit napětí (20%), vtažená bradavka, sekrece z prsu
metastázy do kostí, plic, jater, CNS (metastatické lentikuly v jizvách po operacích)
metastázy do prsu z druhého prsu, štítné žlázy, generalizovaných lymfomů
NEINVAZOVNÍ
- ty co nepronikly bazální membránou
z terminální části lobulo duktu
- Duktální CIS (DCIS)
různé histologické zjevy, architektonika je často smíšená - tuhé, komedo, kribriformní, papilární, mikropapilární a přiléhající
komedo - extenzivní centrální nekrózy, jádra velmi roztažená, nekrotická tkáň se z duktu dá vymáčknout (jako pasta)
jádra buněk mohou mít různé tvary, ale v daném případě všechna stejná
kalcifikace jsou časté (kalcifikace tkáňové drti nebo sekretu) - je vidět na RTG
buňky mají v pokročilých fázích receptory pro estrogen, některé i pro progesteron
mohou být přítomny nekrózy
Buňky mají tendenci stavět se kolmo na přemosťující trabekuly. Na periferii epitelových mas se vytvářejí románské oblouky.
prognóza je velmi dobrá, metastázy jsou vzácné
u třetiny pacientek se rozvine karcinom (většinou ve stejném kvadrantu)
- Lobulární CIS (LCIS)
uniformní vzhled buněk, které se vyskytují v trsech v duktech a lobulech
časté jsou intracelulární vakuoly mucinu
LCIS je téměř vždy náhodně zjištěno, netvoří masy, kalcifikace jen vzácně - tvoří jen mikroskopické lézem často je přítomen oboustranně.
přibližně u třetiny žen se rozvine invazivní karcinom, ale v kterémkoliv prsu (z toho asi třetina bude lobulární ca)
INVAZIVNÍ - infiltrující
Invazivní (tubulo)duktální karcinom (blíže nespecifikovaný)
nejčastější (70%), (skirhotický karcinom protože často navazuje na fibroadenom)
často spojen s DCIS, méně s LCIS
přeměna prsní tukové tkáně na tvrdou hmatatelnou masu 1 - 2 cm, bývá fixován k okolním strukturám
heterogenní vzhled, většinou neostře ohraničený
může být invaze do lymfatického systému nebo podél nervů
pokročilý karcinom vytváří ďolíčky, retrakci bradavky, nebo fixaci k hrudní stěně
většinou má vzdálené metastázy a velmi špatnou prognózu
grading je u něj velmi důležitý
Invazivní lobulární karcinom
morfologicky identický s LCIS, ve dvou třetinách na něj navazuje
nádorové buňky jednotlivě invadují do fibrózního stromatu, jsou často seřazeny do řetízků - indiánské stezičky (když jdou indiáni za sebou do hor)
obvjevují se buňky tvaru pečetního prstenu
má disociovaný způsob růstu:
- netvoří ohraničené ložisko
- často pozdní diagnóza
- nelze stanovit okraje
grading u něj není definován
Medulární karcinom
vyskytuje se u mladších žen
nádory nemají tolik vaziva a jsou měkkčí
typický (lepší prognóza, expanzivita) a netypický (invazivní, nebezpečnější)
grading u něj neexistuje - vyhraněný buněčný typ s výraznými atypiemi
časté nekrózy, vyskytují se také postnekrotické pseudocysty s tlustou stěnou
má typický kulatobuněčný infiltrát lymfocyty
vypadá divoce, ale má velmi dobrou prognózu, metastazuje pozdě
Pagetova choroba - vzácná forma duktálníhoi karcinomu. Vzniká z epitelu v ústí hlavního vývodu a šíří se intraepidermálně v oblasti areoly a okolní kůži. Jedná se o CIS. Svědí, lepí se k podprsence, metastazuje zřídka a pozdě
Zánětlivý karcinom
postižení podkožních cév, krvácí, nebolí
klinické projevy - nateklý, zvětšený, načervenalý prs, většinou bez hmatné rezistence, často s pomeranovou kůrou tvořící ďolíčky (lymfedém)
karcinom je většinou špatně diferencovanýa difůzně invaduje parenchym prsu
blokáda lymfatických cest způsobuje klinické projevy, o zánět nejde
většinou se vzdálenými metastázami, velmi špatná prognóza
Hlenotvorný karcinom (mucinónzní)
glatinózní, koloidní?
Neuroendokrinní karcinom
Kapilární karcinom - centrální lokalizace, velké dukty, ohraničeny cystami(?)
Diagnostika
u mamografie (měkké záření) se hledají shluky mikrokalcifikací a cípaté léze (spikuly)
screeningový věk od 45, jednou za dva roky, v ČR celoplošný, v 70 centrech
screening je o vyhledávání minimálních změn (1 - 3 mm)
nevýhodou mamografie je že nerozliší solidní lézi od cystické
u mladých žen se karcinom prsu vyskytuje vzácně, do 100 ročně, je velmi agresivní a špatně zobrazitelný -> patří do screeningových center se zkušenostmi
sono - doplňující vyšetření při nejasném mamografickém nálezu, rozliší cystu od solidní léze
samovyšetření - mělo by být 1x měsíčně, v časné folikulární fázi cyklu, kdy mizí předmenstruační kongesce prsu
(u menoaktivních žen mají být i zobrazovací vyšetření plánovány do tohoto období)
inspekce (v sedě, stoje, předklonu) + palpace
popsat velikost rezistence, její pohyblivost proti hrudní stěně a kůži, ohraničení a konzistenci
definitivní je vždy biopsie (většinou tlustou jehlou - perkutánní punkční biopsie)
při negativním histologickém nálezu a suspektním klinickém/mamografickém nálezu -> ověření otevřenou biopsií
vyšetření sentinelové uzliny - pokud je tato uzlina bez infiltrace, nemusí se exenterovat axilla, detekce Tc99m nebo PatentBlau instilovaný k tumoru
Terapie
chirurgie - v současné době vždy parciální resekce - nádor + okolí + sentinelová uzlina
vždy následuje radioterpaie
v axille se operuje 1. a 2. etáž (3. etáž ve vrcholu axilly se neoperuje, bylo by to příliš nebezpečné)
hormonální terapie - tamoxifen, letrozol..
