Ledvinné kameny
Z KulanWiki
urolithiáza = přítomnost kamenů v močových cestách
kdekoliv, nejčastěji se formuje v pánvičce
častěji u mužů
- bolest - renální kolika, nefralgie s propagací do okolí
- mikční obtíže
- nález v moči (hematurie, leukocyturie)
- celkové a vegetativní příznaky (pocení, nauzea, zvracení, neklid, teplota, třesavka)
většinou asymptomatické, při průchodu uretrem může být patrna hematurie, kolikovitá bolest vyzařující do rozkroku
při průchodu kamenu se ureter začne stahovat - snaží se kámen vypudit
stahy ureteru mohou dráždit n. genitofemoralis, uložený za ureterem -> vyzařování do vnitřní strany stehna, skrota, velkých pysků..
jejich přítomnost zvyšuje náchylnost k infekcím
v asi 80% jsou kameny unilaterálně, často v pánvičkách a kališích, nebo i v měchýři
povrch kamenů hladký nebo členitý
příležitostně vede vysrážení solí k formaci kalikulu tvaru jeleního parohu, masivní velikost (většinou magnezium-amonium fosfát)
Převaha rizikových faktorů nad inhibitory vzniku kamenů
Rizikové faktory:
- hypersaturace moči (dehydratace..) - nejdůležitější faktor
- hyperkalciurie (z nich polovina nemá hyperkalcémii)
- abnormální pH moči
- hyperurikosurie
- hypocitráturie (průjmy, thiazidy)
- hyperoxalurie (např. při poruchách resorpce tuků)
- cystinurie (vrozený defekt enzymu tubulů)
- infekce, poškození sliznice, vývojové anomálie, stenózy
inhibitory vzniku kamenů:
- citrát
- magnézium
- Tamm-Horsfall protein
- osteopontin, pyrofosfát, mukopolysacharidy, difosfonáty, glykoprotein nefrokalcin
Kameny:
- 80% oxalátové - alkalická moč ledviných kamenů je složeno z kalcium oxalátu spojeného s kalcium fosfátem
- 10% fosfátové - struvity - (magnezium-amonium-kalcium)fosfátové - vznik v alkalické moči při infekcí horních cest močových (především ureu štěpící proteus vulgaris a stafylokoky predisponují ke vzniku kamenů
- urátové - acidická moči (moč lze alkalizovat a rozpustit je) + hyperurikémie (dna)
- cystinové kameny - acidická moč
vždy je ale přítomna organická matrix mukoproteinů, tvořící asi 2,5% váhy kamenů
Obecná metafylaxe:
- dostatek tekutin
- odstranění litiázy
- úprava životosprávy
- omezení soli
- omezení živočišné bílkoviny
- sanace infekce
Obsah |
Diagnostika
- anamnéza, Azraeliho hmat, tapottment
- nativní RTG vleže (posouzení tvaru, velikosti, uložení ledvin, přítomnost kontrastního stínu v průběhu cest)
- sono
- (ev. IVU, UPG, CT, DSL)
- lab: moč + sediment, ev. kultivace + citlivost, KO, biochemie (urea, kreatinin, kys. močová)
Dif. Dg
- NPB
- cholecystitis
- divertikulitis
- pankreatitis
- ileus
- appendicitis
- gynekologické onemocnění (GEU)
- vertebrogenní algický syndrom
- trauma
- infarkt ledviny
- akutní orchalgie
- akutní obstrukce močových cest jiné etiologie
- tumor, infekce močových cest, koagulopatie
Terapie
Akutně
- analgetika, spazmolytika (metamizol)
- hydratace
cca 40% kamenů (do průměru 4 mm) odejde spontánně
zbytek LERV extrakorporální litotrypsií rázovou vlnou, případně endoskopicky - transureterální, perkutánní (chirurgicky výjimečně)
při akutní renální kolice neotálet, nesondovat, nerelokovat, hrozí zapadnutí konkrementu do dolního kalichu se zhoršenými vyhlídkami na extrakci a zvýšeným rizikem reziduální litiázy s recidivou) -> LERV, čím dříve tím lépe (po 24 hodinách se kámen začíná zanořovat do ureterální sliznice („impacted stone“)
Chronicky
50% s recidivami
hydratace + dle rizikových faktorů
- hyperkalciurie -> snížení příjmu vápníku, soli
- hyperurikemie -> restrikce masa, alopurinol, hydrochlorthiazid, snížení vápníku
- hyperoxalurie -> nejíst tolik špenát, oříšky, čaj, kávu
- struvity -> antibiotická terapie
- cystinurie -> extrémní přívod tekutin (k uremii 4l/24hod), alkalizace bikarbonátem, ev. penicilamin
LERV
litotripsie extrakorporální rázovou vlnou
metoda volby pro odstraňování RTG kontrastních kamenů < 20 mm (< 300 mm2) v proximálním ureteru (ve středním a distálním je rovnocenou volbou URS)
u větších kamenů vhodné se stentem
pracoviště + ovladovna (k ochraně personálu před RTG zářením při zaměřování)
litotrypsor - zaměřovací stůl, vodárna, generátor rázových vln
- elektromagnetický - nejsilnější
- elektrohydraulický - starší
- piezoelektrický - nejnovější, nejslabší
Rázová vlna
šíří se ve vodném prostředí, má neharmonickou a nelineární tlakovou charakteristiku. Je aperiodická a její významnou vlastností je prudký nárust tlaku ve velmi krátkém čase. Nepoměr mezi velikostí pozitivní a negativní vlny je důležitý. Pozitivní vlna působí po průniku měkkými tkáněmi těla destruktivně na konkrement, který má vysokou impedanci, zatímco okolní tkáně mají impedanci blížící se vodě, nejsou tedy poškozovány a rázová vlna proniká ke konkrementu s minimální ztrátou.
- kompresivní síla - směrem k povrchu konkrementu
- tahová síla - směrem od zadního povrchu konkrementu a od zlomů ve struktuře
- kavitace - mikroskopické bublinky na povrchu konkrementu působením rázové vlny expandují a pak kolabují. Vzniká tak drobný proud tekutiny, který vytváří na povrchu konkrementu tlak, a tak vznikají drobné krátery. Kavitační efekt eroduje povrch konkrementu, splýváním drobných jamek dochází k fragmentaci.
KI LERV - těhotenství, nekorigované koagulopatie (relativní KI u pacientů u kterých se dá předpokládat spontánní odchod a u kamenů v hypofunkční ledvině, aneuryzma/kalcifikace cév v blízkosti kamenu
před zákrokem
- aktuální nefrogram, IVU, příp. spirální CT
- APTT, Quick
- kultivační vyš. moči(při pozitivním nálezu K+C léčba uroinfektu nejpozději 0. – 4. den po výkonu)
na začátku RTG zaměření konkrementu, dále bez celkové anestezie, jen analgezie - výkon je bolestivý, trvá desítky minut (45 min), po výkonu nutno dostatečně zavodnit pacienta, druhý den udělat SONO, další den RTG a pak možno propustit
většinou nutno zákrok opakovat, za cca 2 týdny
Komplikace
- "Steinstrasse" - nahromadění fragmentů kamenu blokující odchod moči (konzervativní léčba, ev. chirurgická)
- urosepse
- infikovaná hydronefróza
- renální selhání
- přetrvávající hematurie
