Ledvinné kameny

Z KulanWiki

urolithiáza = přítomnost kamenů v močových cestách

kdekoliv, nejčastěji se formuje v pánvičce

častěji u mužů

• bolest - renální kolika, nefralgie
• mikční obtíže
• nález v moči (hematurie, leukocyturie)
• celkové příznaky (nauzea, zvracení, teplota, třesavka)

většinou asymptomatické, při průchodu uretrem může být patrna hematurie, kolikovitá bolest vyzařující do rozkroku

při průchodu kamenu se ureter začne stahovat - snaží se kámen vypudit

stahy ureteru mohou dráždit n. genitofemoralis, uložený za ureterem -> vyzařování do vnitřní strany stehna, skrota, velkých pysků..

jejich přítomnost zvyšuje náchylnost k infekcím

v asi 80% jsou kameny unilaterálně, často v pánvičkách a kališích, nebo i v měchýři

povrch kamenů hladký nebo členitý

příležitostně vede vysrážení solí k formaci kalikulu tvaru jeleního parohu, masivní velikost (většinou magnezium-amonium fosfát)

Převaha rizikových faktorů nad inhibitory vzniku kamenů

Rizikové faktory:

• hypersaturace moči (dehydratace..) - nejdůležitější faktor
• hyperkalciurie (z nich polovina nemá hyperkalcémii)
• abnormální pH moči
• hyperurikosurie
• hypocitráturie (průjmy, thiazidy)
• hyperoxalurie (např. při poruchách resorpce tuků)
• cystinurie (vrozený defekt enzymu tubulů)
• infekce, poškození sliznice, vývojové anomálie, stenózy

inhibitory vzniku kamenů:

• citrát
• magnézium
• Tamm-Horsfall protein
• osteopontin, pyrofosfát, mukopolysacharidy, difosfonáty, glykoprotein nefrokalcin

Kameny:

• 80% oxalátové - alkalická moč ledviných kamenů je složeno z kalcium oxalátu spojeného s kalcium fosfátem
• 10% fosfátové - struvity - (magnezium-amonium-kalcium)fosfátové - vznik v alkalické moči při infekcí horních cest močových (především ureu štěpící proteus vulgaris a stafylokoky predisponují ke vzniku kamenů
• urátové - acidická moči (moč lze alkalizovat a rozpustit je) + hyperurikémie (dna)
• cystinové kameny - acidická moč

vždy je ale přítomna organická matrix mukoproteinů, tvořící asi 2,5% váhy kamenů

Obecná metafylaxe:

• dostatek tekutin
• odstranění litiázy
• úprava životosprávy
• omezení soli
• omezení živočišné bílkoviny
• sanace infekce

Obsah 1 Diagnostika 2 Dif. Dg 3 Terapie 4 LERV

Diagnostika

• anamnéza, Azraeliho hmat, tapottment
• nativní RTG vleže (posouzení tvaru, velikosti, uložení ledvin, přítomnost kontrastního stínu v průběhu cest)
• sono
• (ev. IVU, UPG, CT, DSL)
• lab: moč + sediment, ev. kultivace + citlivost, KO, biochemie (urea, kreatinin, kys. močová)

Dif. Dg

• NPB
  • cholecystitis
  • divertikulitis
  • pankreatitis
  • ileus
  • appendicitis
• vertebrogenní algický syndrom
• trauma
• infarkt ledviny
• akutní orchalgie
• akutní obstrukce močových cest jiné etiologie

Terapie

Akutně

• analgetika, spazmolytika (metamizol)
• hydratace

cca 40% kamenů (do průměru 4 mm) odejde spontánně

zbytek LERV extrakorporální litotrypsií rázovou vlnou, případně endoskopicky - transureterální, perkutánní (chirurgicky výjimečně)

při akutní renální kolice neotálet, nesondovat, nerelokovat, hrozí zapadnutí konkrementu do dolního kalichu se zhoršenými vyhlídkami na extrakci a zvýšeným rizikem reziduální litiázy s recidivou) -> LERV, čím dříve tím lépe (po 24 hodinách se kámen začíná zanořovat do ureterální sliznice („impacted stone“)

Chronicky

50% s recidivami

hydratace + dle rizikových faktorů

• hyperkalciurie -> snížení příjmu vápníku, soli
• hyperurikemie -> restrikce masa, alopurinol, hydrochlorthiazid, snížení vápníku
• hyperoxalurie -> nejíst tolik špenát, oříšky, čaj, kávu
• struvity -> antibiotická terapie
• cystinurie -> extrémní přívod tekutin (k uremii 4l/24hod), alkalizace bikarbonátem, ev. penicilamin

LERV

litotripsie extrakorporální rázovou vlnou

metoda volby pro odstraňování RTG kontrastních kamenů < 20 mm (< 300 mm²) v proximálním ureteru (ve středním a distálním je rovnocenou volbou URS)

u větších kamenů vhodné se stentem

pracoviště + ovladovna (k ochraně personálu před RTG zářením při zaměřování)

litotrypsor - zaměřovací stůl, vodárna, generátor rázových vln

• elektromagnetický - nejsilnější
• elektrohydraulický - starší
• piezoelektrický - nejnovější, nejslabší

Rázová vlna

šíří se ve vodném prostředí, má neharmonickou a nelineární tlakovou charakteristiku. Je aperiodická a její významnou vlastností je prudký nárust tlaku ve velmi krátkém čase. Nepoměr mezi velikostí pozitivní a negativní vlny je důležitý. Pozitivní vlna působí po průniku měkkými tkáněmi těla destruktivně na konkrement, který má vysokou impedanci, zatímco okolní tkáně mají impedanci blížící se vodě, nejsou tedy poškozovány a rázová vlna proniká ke konkrementu s minimální ztrátou.

• kompresivní síla - směrem k povrchu konkrementu
• tahová síla - směrem od zadního povrchu konkrementu a od zlomů ve struktuře
• kavitace - mikroskopické bublinky na povrchu konkrementu působením rázové vlny expandují a pak kolabují. Vzniká tak drobný proud tekutiny, který vytváří na povrchu konkrementu tlak, a tak vznikají drobné krátery. Kavitační efekt eroduje povrch konkrementu, splýváním drobných jamek dochází k fragmentaci.

KI LERV - těhotenství, nekorigované koagulopatie (relativní KI u pacientů u kterých se dá předpokládat spontánní odchod a u kamenů v hypofunkční ledvině, aneuryzma/kalcifikace cév v blízkosti kamenu

před zákrokem

• aktuální nefrogram, IVU, příp. spirální CT
• APTT, Quick
• kultivační vyš. moči(při pozitivním nálezu K+C léčba uroinfektu nejpozději 0. – 4. den po výkonu)

na začátku RTG zaměření konkrementu, dále bez celkové anestezie, jen analgezie - výkon je bolestivý, trvá desítky minut (45 min), po výkonu nutno dostatečně zavodnit pacienta, druhý den udělat SONO, další den RTG a pak možno propustit

většinou nutno zákrok opakovat, za cca 2 týdny

Komplikace

• "Steinstrasse" - nahromadění fragmentů kamenu blokující odchod moči (konzervativní léčba, ev. chirurgická)
• urosepse
• infikovaná hydronefróza
• renální selhání
• přetrvávající hematurie