Gynekologické nádory
Z KulanWiki
u žen je četnost nádorů (odshora dolů)
- 1. nejčastější je ca prsu (17%)
- 2. endometrium
- 3. cervix
- 4. ovarium
Obsah |
Nádory zevního genitálu
Nenádorová epiteliální poškození
dystrofické a dysplastické změny (zvýšená růstová aktivita a proliferace), ze kterých se vyvíjí karcinom, objevují se (různě) dlouho než dojde ke vzniku
terapie zpočátku ponzervativně (progesteronové nebo testosteronové masti, lokální kortikoidy) ev. Hornova operace - podstřižení kůže vulvy s nervovými pleteněmi sníží pruritus
hyperplastická dystrofie - dlaždicová hyperplazie s různým stupněm hyperkeratózy, v koriu jsou známky chronického zánětu, na vulvě se projevují otokem a zarudnutím kůže, která má vzhled pomerančové kůry (malignizace cca 1-2%)
lichen sclerosus (atroficans) - ztenčení epidermis a úplné vymizení tukové tkáně, vyhlazení velkých i malých stydkých pysků, pod dlaždicovým epitelem je korium změněno v bezbuněčnou hyalinizovanou vrstvu, pod kterou je zánětlivá infiltrace s lymfocyty (jde o dystrofii, ne atrofii), mají vzhled hladkých bílých plaků nebo papul, které se časem mohou zvětšit a splynout, vyhlazený povrch někdy připomíná pergamen, při postižení celé vulvy jsou labia atrofická, vaginální ústí je kontrahované, častější u žen po menopauze, malignizace cca 1-2%
smíšená dystrofie s dysplazií - v dystrofických změnách se místy nacházejí atypické buňky dlaždicového epitelu, malignizace častější
Kontaktní dermatitida
jeden z nejčastějších původců svědění je reaktivní zánětlivá reakce na exogenní stumulus (iritant nebo alergen)
projeví se akutní spongiózní dermatitidou, nebo subakutní dermatitidou s epiteliální hyperplazií, nebo subakutní dermatitidou
iritanty způsobují mokvavé a krustující začervenalé papuly a plaky a mohou být způsobeny močí, mýdly, detergenty, antiseptiky, deodoranty, alkoholem...
alergická dermatitida vypadá podobně, může být způsobena parfémy a aditivy do krémů, mýdel atd.
Lichen simplex chronicus
zhrubění kůže, jako lišejník na stromě
po souvstavném škrábání a odírání vyvolává epiteliální hyperplazii
epiteliální ztluštění, expanze str. granulosum, výrazná povrchová hyperkeratóza
epitelium může mít zvýšenou mitotickou aktivitu ve str. bazale i ve str. spinosum
když se vyskytuje v nodulech, tak prurigo nodularis
- akantóza
- hyperkeratóza
- hypergranulóza
Prekancerózy = VIN
Vulvární intraepitelová neoplazie - změny buněk vulvy - zvětšení jader, poruchy vyzrávání, dle stupně atypií a hloubky postižení
strukturální neklid, atypie jader, neporušená bazální membrána
většinou jsou spojovány s infekcí HR-HPV, často multifokální léze, zasahující až do perianální krajiny
HPV negativní léze se vyskytují typicky u postmenopauzálních žen, často lokalizovány v terénu nenádorových epitelových změn vulvy (lichen sclerosus, dlaždicobuněčná hyperplazie)
většinou úporný pruritus a zánětlivé změny, Dg - biopsie, Th - excize (u VIN III s širokým bezpečnostním lemem, u mnohočetných lézí vulvektomie)
klasifikováno dle vertikálního postižení epitelu:
- VIN I - mírné, změny ve svrchní třetině epitelu, pravděpodobně mohou regredovat
- VIN II - změny ve svrchních dvou třetinách epitelu
- VIN III = Carcinoma in situ - ztráta normálního vrstvení dlaždicového epitelu ve více než 2/3 epitelu, zvětšení jader, dyskarióza, atypické mitózy, přechází v invazivní karcinom
sekundární prekancerózy pochvy - vznikají propgací z děložního hrdla, přístupné kolposkopii a cytologii,
Nádory zevních rodidel
Benigní nádory vulvy - fibromy, lipomy, myomy, névy..
Karcinomy vulvy a vulvární intraepiteliální neoplazie vysokého stupně
asi 3% všech ženských genitálních nádorů, častěji u žen nad 60 let
v 90% spinaliomy, ostatní ak adenokarcinomy, melanomy a v kožních částech bazaliomy
v 90% způsobené HPV
nejčastěji postihuje klitoris a sliznici malých a velkých stydkých pysků
jsou to oblasti leukoplakie, způsobené ztluštěním epitelií, někdy jsou pigmentované
časem se tyto oblasti transformují do zjevných exofytyckých nebo vředově endofytyckých tumorů
většina HPV+ neoplazií jsou špatně diferenciované spinaliomym zatímco HPV- vykazují dobře diferencované keratinizované skvamózní buňky
po letech nakonec dojde k invazi uzlin a k lymfohematogennímu rozsevu, nebezpečí v závislosti na velikosti a hloubce invaze
metastázy do vulvy vzácné, jen retrográdně z choriokarcinomu dělohy
Extramamární Pagetova choroba
je to forma intraeipteliálního karcinom
na rozdíl od prsu je u vulvární Pagetovy choroby většinou výskyt bez podkladu karcinomu
vzhled červeých šupin s krustami plaků a může vypadat jako zánětlivá dermatóza
velké epiteloidní Pagetovy buňky infiltrují epitel s hojnou grtanulární cytoplazmou a příležitostnými vakuolami s mucinem (PAS+)
většinou vydrží několik let bez invaze
Karcinom pochvy - primární relativně vzácné, roste infiltrativně a záhy exulceruje
sekundární karcinomy jsou častější, vznikají prorůstáním karcinomů z okolí
Sarcoma botryoides (hroznovitý sarkom)
embryonální rabdomyosarkom, extrémně vzácná primární forma vaginálního nádoru
výskyt u dětí do 6 let, může být také jinde, v močovém měchýři, žlučovodech
tvoří měkké polypoidní útvary
z podslizniční tkáně prominuje do lumen pochvy, kde tvoří hroznovitý nádor, ze kterého se při zvýšení nitrohrudního tlaku oddrolují kousky podobné zrnkům vína. Ty odcházejí z rodidel doprovázeny krvavým výtokem nebo krvácením (to je v dětském věku vždy patologické)
roste velmi rychle, časně prorůstá do okolí a brzy metastazuje
terapie chemoterapie + radioterapie, následná operační léčba
Nádory cervixu
karcinomy cervixu jsou stále jedna z nejčastějších příčin úmrtí spojených s rakovinou u žen, zvláště v rozvojových zemích
peak incidence je kolem 50 let, druhý peak pak kolem 70
CIN - cervikální intraepiteliální neoplazie
po zavedení pap-smearu (papanicolau), což je nejúspěšnější screeningová metoda, se incidence výrazně snížila.
V zemích s pravidelným screeningem je mortalita snížena až o 99%.
Téměř všechny invazivní cervikální dlaždicobuněčné karcinomy vznikají z prekurzorových epiteliálních změn - CIN.
(ale ne všechny CIN se transformují v maligní formy)
čím vyšší stupeň, tím pravděpodobnější přestup, ale často ani vyšší stupně se v karcinom netransformují
z nižšího stupně se může vyvinout vyšší, nebo vyšší může vzniknout z ničeho nic (záleží na typu HPV)
histologicky se prekancerózní změny stupňují:
CIN I - mírná dysplázie - plochý kondylom, koilocytotické změny jsou hlavně v pocrchových vrstvách epitelií
koilocytóza je tvořena nukleární hyperchromazií a angulací s perinukleární vakuolizací, způsobená vlivem HPV.
CIN II - střední dysplázie - má dysplázii mnohem výrzanější s maturací keratinocytů ve střední třetině epitelu
je spojeno s určitým stupněm změn buněk, změny velikosti buněk a jader, heterogenita chromatinu, mitózy nad bazální vrstvu, rozšiřující se do střední třetiny epitelu
Povrchová vrstva buněk má určitý stupeň diferenciace a v některých případech má koilocytotické změny
CIN III - výrazná dysplázie a CIS (carcinoma in situ) ještě větší variace ve velikostech a tvarech buněk, znatelná heterogenita chromatinu, rozházené organizování buněk, normální nebo nenormální mitózy
tyto změny postihují všechny vrstvy epitelu a jsou charakterizované ztrátou maturace
diferenciace povrchových buněk i koilocytotické změny už většinou vymizely,
nicméně cytologicky současný (Bethesda) systém rozděluje prekancerózní léze jen do dvou skupin
- low grade SIL (squamous intraepithelial lesions) - což odpovícá CIN I a plochým kondylomatům
- high grade SIL - CIN II a CIN III
CIN se vyskytuje nejvbíce kolem 30 let, ale invazivní karcinom až později, kolem 45
Faktory zvyšující riziko vzniku CIN a invazivního karcinomu:
- časný nástup pohlavního života (je vzácný u panen) - při styku mikrotraumata, bazální buňky jsou poškozeny a napadeny virem
- mnoho sexuálních partnerů
- partner s mnoho partnerkami
- perzisterntní infekce "high risk" HPV (HR HPV - 16, 18) (HPV je přítomen skoro úplně u všech CIN i invazivních karcinomů - 99%)
- kouření
- ostatní STD
- (hormonální antikoncepce - vyšší perzistence viru)
očkování proti HPV je velice úspěšné proti infekci HPV a tedy i proti karcinomu cervixu
ženy s negativním testem na přítomnost HPV jsou mají extrémně nízké riziko vzniku CIN, ale 65 - 75% žen se setká s HPV
při dobré imunitě je HPV do 1 roku z těla vyčištěn, HR HPV do 2 roků
Invazivní karcinom cervixu
nejčastěji spinaliom (75%), někdy adenokarcinom
nejčastější výskyt kolem 45 roku
vzxnikají v oblasti transformační zóny a mohou to být mikroskopická ložiska časné stromální invaze až makroskopicky patrné tumory kolem ústí
Tumory obkružující ústí a pronikající do stromatu vytvoří "barrel cervix", který se dá palpačně zjistit
rozšíření do pánevních uzlin je je závislé na hloubce tumoru a na přítomnosti kapilárně-lymfatické invaze
vzdálené metastázy (para-aortální) do uzlin nebo orgánů se vyskytují v pokročilejších fázích onemocnění
Grading 1 - 3 podle buněčné diferenciace
Staging 1 - 4 podle klinického šíření
Většinou jsou diagnostikovány včas (při kolposkopickém vyšetření jsou bílá místa po palikaci zředěné kys. octové)
rozsáhlé tumory mohou být symptomatické - krvácení, leukorrhea, bolestivý pohlavní styk, dysurie.
Nádory endometria a myometria
Endometriální polypy
jsou jedny z nejčastějších neoplazií dělohy
velké 0,5 - 3 cm v průměru, větší se mohou provalit ze sliznice až do děložní dutiny
histologicky se skládají z endometria, často i s malými muskulárními arteriemi
někdy mají normální architekturu, ale častěji mají cysticky dilatované žlázy
stromální buňky ve většině endometriálních polypů jsou monoklonální
většinou se vyskytují kolem menopauzy
jejich nebezpečí spočívá v abnormálním uteriním krvácená a ve vzácném riziku transformace v karcinom
Leiomyom
benigní tumopry z hladké svaloviny, často se jim říká fibroidy protože jsou tuhé
jsou to nejčastější benigní nádry u žen, asi u 30 - 50% ženské reproduktivní populace
mohou být úplně asymtomatické, nebo s menorrhagií, může být s metrorhagií
jen vzácně se transformují v sarkomy
také genetické vlohy
estrogeny a možná HAK stimulují růst, postmenopauzálně se zmenší
jsou jasně monoklonální
Makroskopicky jsou ostře oválné, tuhé šedo-bílé útvary s charakteristickým závitovitým povrchem na řezu - závitovité svazky hladké svaloviny
mohou být i jednotlivě, ale většinou mnohočetné různé velikosti, od maličkých po obrovské
uloženy intramurálně, submukozálně, nebo subserozálně
subserózní tumory se mohou přichytit na okolní orgány a vzít si od nich krevní zásobení - parazitické leiomyomy
větší nádory se mohou stát ischemickými, s hemoragickými ložiskami, které po menopauze zfibrovatí a někdy i zkalcifikují
Leiomyosarkom
typicky vznikají de novo z mesenchymálních buněk myometria, ne z už existujících leiomyomů
jsou téměř vždy solitární
metastázy typicky do plic
mají několik typů vzhledu:
- objemné masy infiltrující stěnu dělohy
- polypoidní léze projikující do děložní dutiny
- klamné diskrétní tumory maskující se za velké benigní leiomyomy
často jsou měkké, hemoragické a nekrotické
histologicky mohou mít různou diferenciaci
kritériemi pro malignitu jsou nekrózy, buněčná atypie a mitotická aktivita
Karcinom endometria
nejčastější rakovina ženského genitálu (díky včasné detekci CIN, která byla donedávna častější) (u žen nejčastější po prsu, plic a kolorektálním ca)
incidence stoupá s prodlužující se očekávanou délkou života
nejčastěji mezi 55 a 65 lety, velmi vzácné pod 40 let
rizikové faktory:
- obezita - zvýšená syntéza estrogenu tukovou tkání - hyperestrogenizmus (+ 450%)
- sedavý způsob života (+ 46%)
- hypertense
- DM
- neplodnost, dysfunkční krvácení
- čatější u BRCA 1,2 mutací, u Lynch syndromu
- užívání tamoxifenu (u žen užívajících TMX pro terapii ca prsu, 1x ročně vyšetření)
protektivně působí hormonální antikoncepce
vznik typicky ve dvou případech:
- u žen před menopauzou s nadbytkem estrogenu - často na pozadí endometriální hyperplazie - endometrioid, vznikající často ve spojitosti s dědičným nepolypózním syndromem rakoviny tlustého střeva a také často u osob s Cowdenovým syndromem (mnohočetné hamartomy - postihuje prsa, endometrium a štítnou žlázu) - mohou být exofytické nebo infiltrativní
- u starších žen s atrofii endometria - serózní karcinom - hůře diferencovaný s horší prognózou
klinické projevy:
- časná stádia mají velmi chudé příznaky, pokročilejší fáze s tlakovými bolestmi v pánvi
- leukorrhea
- nepravidelné krvácení (eroze a vředy endometria)
- uterus může být palpačně zvětšen
- s postupem času může být fixován k okolním strukturám
Dg. - frakciovaná kyretáž, transvaginální sono k posouzení tloušťky endometria (mšlo by být do 4 mm, bez vyklenutí, homogenní, bez polypů)
chirurgická terapie u 90%
postoperační adjuvantní radioterapie je indikována vždy při infiltraci více než 50% endometria
Zhoubné nádory vaječníků
25% gynekologických nádorů
rizikovými faktory vysoký věk, vyšší konzumace tuků, kouření, nuliparita
protektivní faktory - užívání hormonální antikoncepce, těhotenství, laktace
symptomy
pozdní diagnostika onemocnění, do té doby asymptomatické
pouze germinální nádory mají nástup bolestí brzo
bolest je většinou akutní způsobená torzí nebo rupturou adnexálního tumoru
pocity plnosti a břišní dyskomfort jsou nejčastěji obtíže při epiteliálních nádorech, mohou být v souvislosti s tvorbou ascitu, který může být prvním symptomem pokročilého ovariálního karcinomu
může se objevit vaginální krvácení
Dg
krev - Ca 125, AFP, β-HCG
nativní RTG může zobrazit kalcifikace u zralého teratomu
chirurgie - primární a základní léčebná metoda,
EPITELOVÉ NÁDORY
nejednotná skupina zhoubných nádorů ovaria, během embryo vývoje se ovarium vytváří z několika odlišných struktur, všechny se mohou stát zdrojem zhoubného bujení
- nádory z povrchních epitelových buněk (90%)- vznik z povrchového epitelu ovaria odvozeného z primitivního mezodermu. Zárodečné pohlavní buňky migrují během svého vývoje z endodermu žloutkového váčku a ovariální stroma se vyvíjí z mezenchymu.'
- serózní (nejčastější) - ve čtvrtině případů bilaterální, hladký povrch, cysty naplněné serózní tekutinou, lemované vysokým cylindrickým epitelem, časté psamomatózní tělíska (vápenatělá skupina buněk, odlučujících se z epitelu, má kytičkovaný vrstevnatý vzhled, charakteristické pro všechny papilárně členěné tumory) (maligní změny: změny histologicko-cytologické anizocytóza, anizokaryóza, zvýšený cytoplazmatický poměr), šíření po peritoneu, možný vznik ascitu + častější adheze -> ileus (nejdříve mechanický, par paralytický ileus)
- adenokarcinomy - nepravidelný povrch
- mucinózní (ten je jako z cervixu, tam je mucinózní epitel na rozdíl od endometriálního) cervikální nebo intestinální typ (vypadají stejně), opět vznik cyst, borderline se chová benigně, může vést k pseudomyxoma peritonei (to je buďto z apendixu nebo z ovaria)
- endometroidní - vznik na podkladě endometriózy (několik teroií, jedna že z Mullerových vývodů může vzniknout cokoliv z ženského pohlav. systému), častěji u obézních pacientek (hyperestrogenizmus)
- typ z jasných buněk
- Brennerův tumor - je velmi vzácný, připomíná urotel (mikroskopicky) solidní čepy, u maligního jsou cytologické atypie velmi výrazné, nepřipomíná už to urotel, většinou nahnědlý solidní útvar, několik cm, často v kombinaci s mucinózním cystadenomem, výborná prognóza
GONADOSTROMATÁLNÍ NÁDORY
granulózový nádor ovaria nejčastější, (může být i u mladých dívek)
světlý, může být regresivně změněný a cystický
rozlišuje se juvenilní a adultní forma
estrogeny -> pubertas praecox izosexualis
u postmenopauzální ženy -> dysfunkční endometrium, z toho hyperplastické endometrium
ze kterého může vzniknout karcinom
buňky připomínají kávové zrno
Call-Exnerova tělíska, jako rosety, ale nic v tom není
většinou benigní, může recidivovat nebo metastazovat do plic, ale nepříznivé je 40+, ruptury...
fibrom (zvětší ovarium na několik kg, benigní), vřetenité fibroblasty, někdy vytvářejí snopce
fibrothekom - ovariální stroma má schopnost reagovat na hormonální změny, tvorba estrogenů, mají pěnitou cytoplazmu, je nažloutlý
thekom žlutý, až několik cm, může být cystický, produkuje hormony (androgeny)
Nádory ze Sertoliho buněk - nějčastěji tubulárně uspořádané (ale mohou být i trabekulárně uspořádané)
Nádory z Leydigových buněk - také velmi vzácné, někdy produkují testosteron
GERMINÁLNÍ NÁDORY germinální nádory ze zárodečných buněk
(u mužů jsou po pubertě všechny nádory varlete maligní)
(u žen to tak nebývá, většinou jsou benigní)
Teratom
struma ovarii - zralý teratom co je jako štítná žláza
v teratomu může vzniknout i karcinom
Dysgerminom - solidní tumor tvořený pruhy, cytoplazma obsahuje glykogen, dobrá prognóza, lymfaticky metastazuje, je radiosenzitivní
Choriokarcinom - většinou spojený s těhotenstvím (proběhlým a nebo probíhajícím), často na podkladě molly
u mužů vzácně ve varlatech
vysoce maligní, zvýšené hCG (dá se monitorovat remise)
musí tam být obě složky syncitiotrofoblast i ()trofoblast
šíří se krevní cestou (játra, plíce, mozek)
Embryonální karcinom - velmi vzácný, šíří se krví
Karcinom žloutkového váčku - také velmi vzácný
CIN III = CIS VAIN III = CIS VIN III = CIS EIN = CIS
