Patologie plic

Z KulanWiki

pneumocyty 2. typu produkují surfaktant

mají velkou regenerační schopnnost, výrazně proliferují při poškození výstelky

Obsah 1 Kolaps plic 2 Emfyzém 3 Plicní edém 4 ARDS - Difúzní alveolární poškození 5 Plicní infarkt 6 Pneumokoniózy 7 Pneumonie 8 Plicní mykózy a parazitární onemocnění plic 8.1 Mykózy 8.2 Parazitárníá onemocnění 9 Idiopatické intersticiální pneumonie 9.1 Kryptogenní fibrotizující alveolitida = Idiopatická plicní fibróza 10 Hnisavé infekční intersticiální pneumonie (rozpadové) 11 Granulomatózní plicní procesy

Kolaps plic

obstrukční kolaps - při stlačení bronchu (patologickým obsahem lumen nebo tlakem z okolí) se vzduch z alveolů vstřebá

kompresivní kolaps - vytlačení vzduchu z plicní tkáně při nahromadění tekutiny (nebo i vzduchu u PNO)

po kolapsu se plíce opět může rozvinout do normálu

ale déletrvající kolaps vede ke kolapsové induraci plíce (splenizace - tkáň vypadá jako slezina)

srůsty stěn alveolů, hodně po zánětech, ireverzibilní

dobré podmínky pro druhotnou infekci a rozvoj plicních zánětů

Emfyzém

zvýšená vzdušnost plicní tkáně, distálně od respiračních bronchiolů, je spojená s destrukcí alveolárních sept

soudkovitý hrudník, polštářovité plíce co nekolabují, nižší poloha bránice, horizontální poloha žeber

hypersonorní poklep, bubínkový (ne trubicový!)

alveoly splívají do větších prostorů, paličkovité rozšíření sept, čnějící zbytky, destrukce stěn bez přítomnosti fibrózy

redukce plicního krevního řečiště

hypoxie - vazokonstrikce a remodelace plicních arteriol se ztluštěním stěny a zúžením lumina -> plicni hypertenze (hypoxická prekapilární)

dochází k respirační a kardiorespirační insuficience (cor pulmonale)

z počátku nebo pokud nemá výraznou bronichiální složku, tak dušnost, sekundární polyglobulie, oxygenace Hb je dostatečná (růžolící dýchavičný pacient)

nebo později s výraznou bronchiální složkou a purulentním sputem, naopak výrazná cyanóza, menší dechové úsilí, obézní (popelavý prouzený pacient)

nedávat čistý O₂ ale s 5 procenty CO₂ jinak by adaptované periferní receptory nestimulovali ventilaci

akutní alveolární emfyzém - distenze, hyperinflace, septa zachována - u utopenců, status asthmaticus, přefouknutí plic

kompenzatorní emfyzém - po jednostranné resekci plíce se rozvine v té druhé (horror vacui)

fokální kompenzatorní emfyzém - v sousedství ložisek pneumokoniózy

kongenitální emfyzém - při chybném vývoji chrupavek

senilní emfyzém - výrazná atrofie plicní tkáně, ztráta elasticity, plicní tlak se nezvyšuje (nevyvolává postižení pravého srdce)

Chronický emfyzém

permanentní rozšíření dýchacích cest distálně od terminálních bronchiolů

spojen s destrukcí sept

CHOPN = emfyzém + chronická bronchitida

zánětlivá reakce způsobena CD8+, neutrofily, makrofágy, oxidační stres

• neutrofily (hlavní zdroj proteáz) jsou normálně téměř výhradně v kapilárách, pouze část má přístup do alveolů
• cokoliv zvyšující jejich počet v plicích a jejich aktivaci zvýší celkovou proteolytickou aktivitu
• při nízké hladině alfa 1 antitrypsinu je destrukce elastinu nebržděná

centroacinózní emfyzém (= centrolobulární) - destrukce od centra do periferie + respiračních bronchiolů, distální partie jsou zcela normální.

Maximum změn vázáno na horní laloky (apikálně). Často důsledek kouření a pneumokoniózy (kuřáci, horníci, astmatici)

cigaretový kouř narušuje antiproteázový systém, nikotin aktivuje a imigruje neutrofily, elastáza

kouř obsahuje volné radikály, inaktivují antiproteázy

panacinární emfyzém - postižení proximálních i distálních částí acinů

především u alfa 1 antitrypsinové deficience (ROS inaktivují A1A, např. při kouření)

A1A chrání alveoly před destrukcí z makrofágů a neutrofilů

výraznější změny v dolních lalocích (ale rozežírání plic rovnoměrně v celém lobulu, v celé plíci).

totální dezorganizace základní struktury acinů

alveoly nahrazeny velkými tenkostěnnými nepravidelnými vzduchovými prostorami

distální acinární (paraseptální) emfyzém

při fibrózách, jizveních, chronických atelektázách a kolapsech

změny v distálních oblastech acinů, maximum změn v subpleurálních oblastech a poblíž sept - vznik emfyzematózních bul (při jejich ruptuře spontánní PNO)

postihuje více horní partie plic

iregulární emfyzém - vznik v souvislosti s jizvením plicní tkáně po proběhlých poškozeních

komplikace alveolárních emfyzémů

• zhoršená ventilace -> hypoxémie -> vazokonstrikce plicních arteriol -> zvýšení tlaku -> prekapilární plicní hypertenze -> cyanóza, plicní nedostatečnost, respirační acidóza, kóma, dekompenzace, hypertrofie PK - cor pulmonale
• terminální a respirační bronchioly jsou deformovány (nejsou drženy septy), během exspirace často kolabují

Intersticiální emfyzém

vzduch v septech, po vzestupu tlaku vzduchu vznik trhlin v septech, vzduch proniká skrz trhliny

u pacientů na respirátorech, fraktury žeber, bublinky vzduchu pod pleurou, může se šířit do podkoží a někdy až do mediastina

bolestivost, třaskání při pohmatu

při těžkém záchvatu kašle, při přefouknutí plic, resuscitaci, hrudním traumatu

Plicní edém

nahromadění tekutiny v plicích, nejprve v intersticiu, potom v alveolech

• při zvýšení tlaku v kapilárách
• při zvýšené permeabilitě kapilár (rozvoj ARDS)
• snížení onkotického tlaku plazmy
• při snížení drenážní kapacity plicního lymfatického systému

(stejné mechanizmy jako při edému v periferiích)

plíce je těžká, nateklá, vlhká, na řezu z ní vytéká tekutina, narůžovělá bez zánětu

NEKARDIÁLNÍ EDÉM (ARDS)

cytotoxický edém - při vdechnutí toxických (bojových) plynů, paralýza kapilár, zvýšená permeabilita (fosgen, chlor, paraquat)

neurogenní plicní edém - zvýšení intrakraniálního tlaku po traumatu nebo intrakraniálních operacích vede k rozvoji plicního edému, zvýšené vyplavení katecholaminů po podráždění sympatiku

Horská nemoc - zvýšená permeabilita kapilár, edém mozku, edém s ERY a proteiny

uremický edém - retence vody a sodíku, hypertenze

rychlá reexpanze plic - zkolabovaná plíce se má rozvíjet postupně

plicní embolie

KARDIÁLNÍ PLICNÍ EDÉM

hemodynamický edém především u selhávání levého srdce

vzniká pasivní hyperémie, postižení kapilárně-venózního úseku plicního řečiště, transudace

náhle vzniká při akutním zhroucení krevního oběhu (IM, šokové stavy)

nebo pozvolněni při chronickém selháváná cirkulace (mitrální stenóza, nedostatečnost myokardu)

červená (cyanotická) indurace - překrvené plíce červeného nádechu, na řezu z nich prýští tekutina

rezavá indurace plic u chronického edému, tuhé, zmnožení vaziva v intersticiu, početné siderofágy

ARDS - Difúzní alveolární poškození

= syndrom akutního poškození plic, není způsobeno levostranným selháváním

nespecifická reakce na poškození alveolárního epitelu a endotelu cév

zvýši se permeabilita kapilár, sníží se množství surfaktantu, z kapilár uvolňují cytokiny destruující alveoly, IL-8 atrahuje neutrofily

stagnující neutrofily uvolňují oxidázy, proteázy, PAD, L3, dělí se fibroblasty

vzniká edém nekardiálního původu, těžká nevzdušnost plíce

mortalita cca 25 - 75 %

progredující respirační insuficience (akutní rozvoj dyspnoe vedoucí k hypoxémii)

PaO₂/FiO₂ pod 200 mm Hg

• Přímé postižení plic: aspirace žaludečního obsahu, plicní kontuze, pneumonie, SARS, poškození ventilátorem, toxiny, kouř, tonutí, plicní vaskulitida, reperfuzní syndrom po transplantaci plic, ozáření hrudníku, tuková embolie...
• Nepřímé postižení plic: sepse, šok, opakované transfuze, akutní pankreatitida, farmaka (opiáty, salicyláty), eklampsie, embolizace plodové vody, popáleniny

• Difúzní poškození sklípků - exsudativní fáze - překrvení alveolárních kapilár, interalveolární edém, někdy provázen hemoragiemi

tvorba hyalinních blanek bez surfaktantu (proteiny + zbytky pneumocytů - tkáňová drť)

tvoří se fibrinové tromby v plicních arteriolách

• proliferativní fáze (organizaující fáze DAD) - regenerace alveolární výstélky, především pneumocytů 2. typu, na úkor 1. typu, proliferace fibroblastů, mikroatelektázy, zvyšování plicní rezistence -> zhoršené podmínky pro difúzi kyslíku
• intersticiální fibróza, snížení compliance plic, přechází v SIRS a/nebo MODS

na RTG: bilaterální obláčkovité zastření (sněhová bouře)

PATOLOGIE:

průsak tekutiny s proteiny z kapilár do intersticia a postupně i do alveolů

precipitace proteinů s fibrinem do hyalinních membrán v místě poškozených stěn alveolů

bazální membrána alveolů zůstává intaktní a působí jako lešení pro pneumocyty II. typu

Plicní infarkt

typicky hemoragická nekróza po embolizaci, vznik převážně v subpleurální oblasti

v časné fázi tmavě červený, tuhý ostře ohraničený, nevzdušné ložisko klínovitého tvaru, pleura vyklenuta pak žlutavě šedý (ale není bledá barva)

časem vzniká fibrinový exsudát na pleuře, vazivové opouzdření / fibrotizace

mohou se sekundárně infikovat

Pneumokoniózy

jiné než neoplastické reakce na inhalovaný minerální prach, anorganické a organické částice, většinou profesionálně získané

nejnebezpečnější jsou částečky o velikosti 1 - 5 mikro metru, větší se zachytí dříve, menší se dostanou zase ven

zásadní je úloha makrofágů v pohlcování a iniciaci plicního poškození a fibrózy, uvolňováním zánětlivých mediátorů, vedoucí k proliferaci fibroblastů a depozici kolagenu

Uhlokopská nemoc - (hlavně černé uhlí v hloubkových dolech) makuly až uzlíky uhlí, z makrofágů pohlcujících prach, vedle jemné sítě kolageních vláken, postihuje spíše horní laloky, spojeno s centrolobulárním emfyzémem

může progredovat do masivní fibrózy s mnohočetné černé jizvy (2 - 10 cm), tuhé antrakotické vazivo, zrnitě nekrotizující s rozpadovými dutinami, snižuje plicní funkce vedoucí až k plicní hypertenzi a cor pulmonale.

Kaplanův syndrom - kombinace revmatoidní artritidy s uhlokopskou pneumokoniózou, intrapulmonální noduly, bolest kloubů, ranní ztuhlos kloubů + kašel, dušnost

Silikóza - (SiO₂) chronické fibronodulární postižení - výskyt drobných hmatatelných uzlíků, s koncentricky obklopenými hyalinizovanými kolageními vlákny, celé dohromady s charakteristickým vrstevnatým vzhledem. Může progredovat do tvrdých kolageních jizev, může se až vyskytnout voštinovitá plíce. Někdy je patrný výskyt kalcifikace mízních uzlin (jako skořápka vejce). Nejčastější chronická nemoc z povolání (horníci, kameníci, sochaři, skláři, brusiči, pískování jeansů), pacienti zemřou na dekompenzované cor pulmonale (dušnost, cyanóza, krepitus nad bazemi, jinak bez poslechového nálezu, často končí jako kombinace fibrózy a emfyzému). Asymptomatické až do stadia masivní plicní fibrózy. Kouření výrazně zhoršuje symptomy a prognózu. Na vznik bronchiálního karcinomu má silikóza a azbestóza více aditivní vliv než kouření.

Antrakosilikóza - jen u arteficielně drcených forem

Azbestóza - parenchymatózní intersticiální fibróza, vznik závisí na velikosti a tvaru azbestu (nejhorší jsou rovné úzké částice, zapichávající se až nejhlouběji v plicích), zpočátku postihuje především spodní laloky. Má velmi dlouhou dobu mezi expozicí a manifestací onemocnění (20 - 30 let). Mikroskopicky průkaz feruginózních částic (tělísek azbestu), voštinovitá plíce, ztluštělá viscerální pleura. Na parietální pleuře vznikají fibrózní plaky, kolagen často s vápníkem. Související kouření výrazně zhoršuje symptomy, prognózu a vznik bronchogenního karcinomu. (asbest dále spojován s fibrotizací pleury, s vznikem mezoteliomu, bronchiogenního karcinomu, laryngeálního karcinomu)

Dg:

• klinický obraz - dušnost, respirační insuficience
• pracovní anamnéza
• RTG (azbestóza je charakteristická, zatímco silikóza s uhlokopskou nemocí jsou podobné), funkční vyšetření plic, ev. BAL (můžeme najít azbestová vlákna, silikotické drůzy), biopsie většinou není nutná

Terapie: omezené možnosti, vyvarovat se další expozice, domácí oxygenoterapie, včasná léčba respiračních infekcí, dechová rehabilitace, ev. transplantace

Pneumonie

Plicní mykózy a parazitární onemocnění plic

Mykózy

u nás jen jako oportunní infekce (endemické primární u zdravých jen mimo Evropu)

25% infekčních komplikací u onkologických pacientů

po léčbě ATB, cytostatiky

KANDIDÓZA - součást ústní flory u 20% zdravých lidí (proto sputum není moc průkazné)

podezření pokud klinický obraz a RTG nález nereaguje na terapii

dg. průkazem kandid v bronchiálním stromu při bronchoskopii nebo biopticky

hemokultura, průkaz Ig

-> fluconazol, amfotericin B, ketokonazol, vorikonazol...

ASPERGILÓZA

mohou působit jako alergen nebo invazivní patogen

nejčastěji a. fumigatus, osídluje dutiny -> vytvoří aspergilom (typický RTG nález)

dg: průkaz ve sputu, serologie, typický RTG nález --> chirurgická resekce

nebo působí jako alergen vyvolávající aspergilové astma nebo alertgickou bronchopulmonální alergilózu

(atopik, eozinofilie, hyperIgE, expektorace hlenových zátek)

-> kortikoidy

infiltrační nekrotické varianty u imunokompromitovaných, nutno invazivně vyšetřit (BAL, biopsie)

-> vorikonazol, amfotericin B

PNEUMOCYSTÓZA

KRYPTOKOKÓZA

postižení plic + CNS

(horečka, kašel, pleurální bolesti, meningeální příznaky)

biopsie -> amfotericin B, flukonazol

NOKARDIÓZA

Parazitárníá onemocnění

protozoa: amébóza, toxoplazmóza

helminti: echinokok, askarióza, toxokary

paraziti mohou kolonizovat plíce a vytvářet cysty, granulomy, abscesy nebo navodit reakce přecitlivělosti s rozvojem migrující pneumonie s průvodní eozinofilií

Podezření na parazitární onemocnění plic vzniká na základě zjištěné krevní eozinofilie v kombinaci s RTG nálezem

nález parazitů ve sputu, stolici, tkáni pak diagnózu potvrzuje

Idiopatické intersticiální pneumonie

Kryptogenní fibrotizující alveolitida = Idiopatická plicní fibróza

vzácná intersticiální fibróza nejasné etiologie a patogeneze (přecitlivělost na neznámé agens)

vede k rozvoji intersticiální fibrózy, postihuje septa (zesílení alveolárních stěn), proliferace fibroblastů až k voštinovité plíci

lymfoplazmocytární infiltráty, v alveolech makrofágy + hyalinní blanky

hyperplázie pneumocytů 2. typu

terminální bronchioly jsou cysticky dilatovány

vzniká kryptogenně nebo v souvislosti s některými kolagenózami, nebo ve spojitosti s abnormalitami sérových proteinů, kdy se uplatňuje ukládání IK do alveolárních sept -> zánět -> proliferace fibroblastů

klinický obraz:

• námahová dušnost s pomalou progresí, někdy se suchým dráždivým kašlem
• v pozdějších fázích cyanóza při zátěži
• obtížím někdy předchází horečnaté onemocnění (hodnocené jako viróza)
• krepitus na obou bazích
• paličkovité prsty, nebo nehty tvaru hodinových sklíček
• plicní hypertenze je nepříznivým prognostickým faktorem
• charakteristická je hypoxemie

Dg:

• HRCT - fibróza s obrazem voštinovité plíce
• při nejasnostech biopsie (ta musí odpovídat tzv. Běžné intersticiální pneumonii)
  • makro vzhled dlažebních kostek - retrakce fibrózních jizev podél sept
  • na řezu bílé, konsistence jako guma
  • fibrózní změny jsou nepravidelně distribuovány, vedle sebe jsou změny různého stáří
  • mikro jako voština
• RTG je netypické (zmnožená plicní kresba až retikulace nebo nodulace) nebo dokonce normální
• vyšetření funkce plic na restriktivní poruchy ventilace a na snížení difúzní kapacity (transfer faktor) pro CO je významně snížena

špatná prognóza, špatná reakce na kortikoidy (prvotní příčinou obtíží není zánět, ale fibrotizace)

N-acetylcystein + kortikoidy, + azathioprim, ev. DDOT Nespecifická intersticiální pneumonie

nejasná etiologie

změny jsou rovnoměrně rozloženy, bez heterogenity v čase

dušnost, chronický kašel, lepší prognóza

mírný až střední chronický zánět intersticia, obsahuje lymfocyty, plazmocyty

AIP - Akutní intersticiální pneumonie - Hamman-Rich - rychle progredující fibróza, fulminantní a smrtící varianta, napadá i zdravé jedince

COP - kryptogenní organizující pneumonie (= BOOP - bronchiolitis obliterans organizující pneumonie)

polypoidní zátky řídké organizující se pojivové tkáně v alveolárních duktech, alveolech a bronchiolech (Massonova tělíska)

plicní architektura zůstává zachována, není intersticiální fibróza ani voštinovitá plíce, není granulomatózní

kašel, dušnost

RTG: konsolidace parenchymu peribronchiálně a subpleurálně

Deskvamativní intersticiální pneumonie - DIP

spojitost s kouřením

intraalveolární akumulace makrofágů, původně považované za deskvamované pneumocyty

fibróza jen mírná, ve většině případů neprogreduje, často v kombinaci s emfyzémem

v dýchacích cestách nahromadění velkého množství makrofágů s hnědým pigmentem v cytoplazmě (kuřácké makrofágy)

septa lemována dužnatými, kubickými pneumocyty

Obrovskobuněčná intersticiální pneumonie - vícejaderné makrofágy v alveolech, často při inhalaci par těžkých kovů

Lymfocytární intersticiální pneumonie - LIP

u některých autoimunitních onemocnění, abnormální Ig

- při infekci EBV , HIV, nemoci pojiva, idiopatické

denzní lymfocytární infiltráty sept někdy tvoří folikuly, hyperplázie pneumocytů II a zmnožení makrofágů

Extrinzická fibrotizující alveolitida

= pneumonitida z hypersensitivity

intersticiální zánět plic na alergickém podkladě (=není a nepatří do idiopatických intersticiálních pneumonií)

opakované ataky s teplotami, chřipkovitými příznaky, RTG nálezem, vše pomine

časem přejde do chronického onemocnění s fibrózou

jde o postižení alveolárních sept (na rozdíl od astmatu, které postihuje bronchioly), proto jde o restrikční poruchu ventilace

v séru jsou specifické Ig, hypersensitivita 3. typu (komplement, IK + Ig ve stěně alveolárních cév)

často zároveň 4. typ (= tvorba drobných nekaseifikujících epiteloidních granulomů v okolí bronchiolů)

často obsahují fragmenty přírodních materiálů

(vyvolávají termofilní bakterie, plísně, proteiny v exkrementech..)

většinou jde o nemoci z povolání, časově závislé na expozici

farmářská plíce - zapařené seno

pěstitelé hub, houbaři, dřevorubci, sedláci, chovatelé holubů, papoušků

bysinóza u pracovníků v textilních továrnách

plicní onemocnění sedláků - aspergily

Dg - v BAL - 30% lymfocytů, s-IgG proti aspergilům, mykoplazmatům, precipitující IgG

snížený transfer faktor u testu difúzní kapacity

krepitus nad bazemi

terapie: kortikoidy

Hnisavé infekční intersticiální pneumonie (rozpadové)

Plicní absces - lokalizovaný hnisavý proces s nekrózou plicní tkáně, dutina vzniklá kolikvací původní plicní tkáně (mm až 5 cm)

vzniká nejčastěji aspirací patogenní flory (pyogenní bakterie - streptokoky, klebsiely) z orofaryngu nebo ze žaludku

vznikají také v souvislosti s pneumonií

nebo i hematogenně při sepsi

bronchogenní abscesy - v místech bronchiektázií, zaklínění aspirátu

může se vyvinout v infikovaném plicním infarktu vzniklém po plicní embolii, nebo v infikované plicní cystě

KO - febrilie, produktivní kašel s vykašláváním hnisavého (putridního) sputa

někdy nemocný vykašle najednou velké množství sputa, při vzniku komunikace s průduškou

někdy pleurální bolesti, až zvracení

při perforaci abscesu do pleurální dutiny vzniká empyém

Dg - anamnesticky proběhlé nebo probíhající infekční onemocnění

chrůpky, při rozsáhlejším procesu poklepové ztemnění a oslabené dýchání

RTG - základní vyšetření (dutina s hladinkou)

Th - vždy je třeba počítat s anaerobní infekcí -> beta-laktam + metronidazol

Nekrotizující pneumonie - vývoj v souvislosti s těžkou virózou, vznik mnohočetných drobných kavitací, (komplikace chřipky nebo spalniček), infekce u těžce oslabených s imunodeficiencemi

Gangrenózní pneumonie - aspirace potravy infikované hnilobnými bakteriemi (spirily, spirochety, proteus fusiformis), jinak u oslabených, nebo rozsáhlý rozpad části plic po operačním zákroku

Granulomatózní plicní procesy

Sarkoidóza

TBC

Plicní histiocytóza X (=eosinofilní granulom)

proliferace makrofágů s charakteristikami Langerhansových buněk

u mladých pacientů

zánětlivá reakce s eozinofily, později fibrotizace

pozitivita s Ig proti S-100 a CD1a

Bierbeckovy granula - v cytoplazmě histiocytů

provázeno intersticiální fibrózou

Histoplazmóza

granulomatózní, typický projev je subpleurální úzlík

s postižením přilehlé regionální uzliny

infekce, inhalací