Dyslipidemie
Z KulanWiki
Obsah |
Metabolismus lipidů
Chylomikrony
největší, nejřídčejší, vznikají ve střevě, přenos hlavně TAG (ve kterých jsou MK se středním a s dlouhým řetězcem) vychytává se v těle
- apo-IIC (LPL)
- apo-, apoAI, apo-AII (aktivují LCAT)
- apo-B48, apo-E (jaterní lipáza)
VLDL
přenáší hlavně endogenní TAG z jater
- B-100
- C-II (LPL)
- apo-E(jaterní lipáza)
IDL
vznikají z VLDL, obsahují méně TAG, více CH
- apo-E
- apo-B-100
HDL
reverzní transport cholesterolu
- apo-AI, apo-AII (aktivace LCAT)
podtyp HDL2 je kardioprotektivní
oxLDL
ta aterogenní molekula, vede k vzniku pěnových buněk z makrofágů
tvoří komplex s beta2-glykoproteinem, aktivuje koagulační kaskádu aktivací f. X
oxLDL dimerizovaný IgG (SLE, ICHS, ICHDK, DM2) je interanlizován makrofágy
LPL - uvolňuje MK z TAG, obsažena v buňkách endotelu
LCAT - plazmatický enzym esterifikující CH, zachycený v HDL
B-48 = 48% délky B-100
čím víc TAG transportní molekuly mají, tím jsou partikule větší
aterogenní index = celkový cholesterol/HDL
cholesterol - hladina se mění až po 1 - 2 měsících (poločas 1 - 2 měsíce)
Dyslipoproteinemie
- primární - geneticky podmíněné (většina)
- sekundární - průvodní znak jiného onemocnění (hypotyreóza, nefrotický syndrom, diabetes mellitus, Cushingův syndrom)
vyšetřit: celkový cholesterol, HDL, (apoB, apoA-I, Lp(a)), TSH, glykemie, aminotransferázy
typ I (primární, familiární hyperchylomikronémie)
chylomikronémie na základě snížené aktivity LPL
mutace genu pro LPL nebo pro apoCII (aktivátor LPL)
chylózní sérum, v něm je po usazení chylomikronová vrstva tvořící 20 - 50% výšky sloupce
častá hepatosplenomegalie, často končí jako recidivující pankreatitidy, v dětství časté ataky bolestí břicha (pro masivní hyperTAG)
typ IIa (familiární hypercholesterolémie)
AD mutace LDL receptoru, polygenní -> zvýšené LDL a cholesterol (cholesterol 7 - 15 mmol/l)
výrazně urychlená ateroskleróza (infarkt myokardu v 30 - 50 letech) (u homozygotů i v 10 letech)
šlachová xantomatóza, arcus lipoides corneae
-> statin + ezetimib/pryskyřice (ev. LDL-aferéza)
typ IIb - Familiární kombinovaná hyperlipoproteinémie - AD
nejčastější dyslipidemie (1-2% populace)
zvýšená syntéza apoB-100, zvýšená sekrece VLDL játry
zvýšené hodnoty LDL a VLDL v plazmě
vznikají malé denzní aterogenní LDL
často spojována s obezitou, HT, inzulinovou rezistencí
zvýšené riziko aterosklerózy a ICHS (jedna z nejčastějších příčin infarktu myokardu do 60 let)
fibráty/statin
typ III - Familiární dysbetalipoproteinémie
porucha jaterního příjmu zbytkových částic a remnants pro defekt v syntéze apoE2
zvýšený IDL, ch-remnants, TAG, cholesterol
výrazná xantomatóza, urychlená ateroskleróza (hlavně periferních tepen)
typ IV - familiární hypertriglyceridemie
AD, relativně časté
na základě zvýšené syntézy a snížené degradace VLDL, nadpodukce TAG v játrech
hepatosplenomegalie, eruptivní xantomy, záchvaty bolesti břicha (pankreatitida)
fibráty
typ V (endogenní hypertriglyceridemie)
zvýšené VLDL a snížená LPL, vyšší chylomikrony
Terapie dyslipidemií
čím více cholesterolu v ateromovém plátu, tím spíše se destabilizuje
podílí se na vývoji aterotické okluze
STATINY
inhibice HMG-CoA reduktázy (z HMG-CoA na mevalonát)
indikovány především u izolované hypercholesterolemie
hypocholesterolový efekt je objasněn, snižování TAG moc ne
- zlepšení prognózy velké části populace léčené v rámci primární prevence
- zásadní zlepšení prognózy v sekundární precenci
- léčba statiny by měla být trvalá, nevysazujeme po dosažení cílových hodnot
mají i extralipidový efekt:
- efekt na cévní stěnu (inhibice proliferace myocytů ve stěně)
- efekt na vlastní plát
- sníží se efekt na aktivitu zánětu
- antitrombotický efekt
atorvastatin - favorit ve skupině cena/efekt/tolerance, vysoce účiný, nízká toxicita
simvastatin a lovastatin - středně účinný, kratší efekt
rosuvastatin a pitavastatin nejlepší, ale nejdražší (nejúčinější + není metabolizován CYP - nejmenší riziko interakcí)
NÚ - vzácné
- reverzibilní zhoršení jaterních funkcí
- jen vzácně myopatie, rhabdomyolýza (zejména při lékových interakcích s CYP)
KI: těhotenství, laktace, jaterní insuficience
INHIBICE VSTŘEBÁVÁNÍ CHOLESTEROLU
ezetimib
inhibice transportního systému receptoru cholesterolu v kartáčovém lemu enterocytu
blokáda vstřebávání cholesterolu z potravy
blokáda enterohepatálního cyklu cholesterolu -> efekt nezávislý na příjmu cholesterolu v potravě
- pokles LDL až o 20%
výhodný v kombinaci se statiny (protože snížené vstřebávání ze střeva vede k zvýšené syntéze cholesterolu v játrech) - duální inhibice (snížení LDL o více než 50%)
Pryskiřice
snižují reabsorpci žlučových kyselin, játra musí syntetizovat nové z cholesterolu
indikace při hypercholesterolemii
špatná snášenlivost (úporná zácpa)
vzhledem k nevstřebatelnost je možné podávat i v těhotenství (jako jediná hypolipidemika)
- cholestyramin
- colestipol
Fytosteroly
- kompetice vstřebávání chlesterolu na úrovni enterocytu
- pokles LDL o cca 10% (musely by se jíst vaničky margarínu aby to mělo účinek)
FIBRÁTY
agonisté jaderných receptorů PPAR (peroxisome proliferator activated receptor)
řídí expresi genů regulující metabolizmus lipidů - kódují lipoproteinovou lipázu a beta-oxidaci MK
- PPAR-alfa - umožňuje využití tuků - zvýšení aktivity LPL (snížení koncentrace VLDL (snížená produkce, vyšší odbourávání)
- PPAR-gama - umožňuje ukládání tuků
- PPAR-delta - exprese genů kontrolující metabolizmus glycidů i lipidů
účinky fibrátů:
- snížení LDL (málo významné) + málo snížení TAG
- zvýšení HDL
indikace při u kombinovaných hyperlipoproteinemií s vyšším cholesterolem a vyšších TAG (především v kombinaci se statiny)
snižuje riziko IM až o 35%
prevence akutní pankreatitidy u hypertriglyceridémii
fenofibrát - nejčastěji užívané hypolipidemikum, velmi vhodné u diabetiků (úprava spektra lipidů. zvášení citlivosti k inzulínu)
NÚ:
- nausea, zvracení, žlučové kameny
- svědění, kopřivka
- myopatie
kontraindikovány v těhotenství, laktace..
NIACIN - kys nikotinová
- zvyšuje hladinu HDL, snižuje TAG
- inhibice lipolýzy v tukové tkáni (pokles MK)
- snížení substrátu pro syntézu TAG v játrech
- inhibice clearance lipidů
časté a nepříjemné NÚ: svědění, dyspepsie, hepatotoxicita
