Pleurální syndrom

Z KulanWiki

soubor příznaků plynoucích z nahromadění tekutiny v pleurální dutině

etio:

• kardiální selhávání
• nádorové výpotky
• parapneumonické výpotky
• embolizace

typ výpotku:

• nádorový (přítomny nádorové buňky)
• parapneumonický a empyém (dominují leukocyty)
• TBC
• kardiální
• traumatický

patfyz: v případě transsudátů jsou porušeny systémové faktory. Naopak exsudáty vznikají při poruše pleury samotné, např. při zánětlivých onemocněních, kdy do dutiny proniká vyšší množství proteinů, nebo při nádorových onemocněních, kdy dochází k obturaci lymfatického systému. Hromadění tekutiny může být dále způsobeno změnou tlakových poměrů, např. při zvýšení negativního tlaku při atelektáze.

KO: může být asymptomatický, pokud nemocní udávají obtíže (kašel, dušnost, bolest, teplota), pak vyplývají buď z přítomného zánětlivého či nádorového onemocnění nebo z porušení plicní mechaniky. Mezi nejčastější patří bolest, která může být píchavá (spíše zánět) či tupá (tumor). Promítá se do oblasti výpotku, nebo se může přenášet do břicha či při dráždění bránice do ramene. Nemocní mají často suchý neproduktivní kašel.

Poklep je nad výpotkem tlumenný, nad horní hranicí výpotku lze zachytit oblast bubínkového poklepu (Škodův poslechový tón).

Dýchání je oslabené, až vymizelé, pektolirokvie taktéž, fremitus pectoralis je nad výpotkem oslabený až vymizelý, nad horní hranicí výpotku lze zaznamenat pás oslabeného trubicového (kompresivního) dýchání

sonografie - zcela suverénní metoda s vysokou senzitivitou

RTG ve dvou projekcích, ev. CT

Vyšetření punktátu

• transsudátu - hydrothorax (méně proteinů než 29g/l a spec. hmotnost pod 1.012 mmol/l)

nejčastěji při městnavém srdečním selhání

• exsudát, pokud příčina pomine, tak se tekutina vstřebá (když nepomine, mohou vzniknout srůsty, ztluštění pleury, někdy kalcifikace)
  • vznik infekčním přenosem z pneumonie nebo krví (hnisavá pleuritida nebo empyém)
  • carcinom plic (často velké objemy, s krví a příměsí nádorových buněk)
  • plicní infarkt
  • virová pleuritida
  • méně časté: SLE, revmatoidní artritida, urémie, operace hrudníku

empyém: hnis v pleurální dutině

téměř vždy se jedná o jednostranný proces

příčinou je vždy bakteriální infekce, která se rozšířila z okolních struktur, mejčastěji z plicní tkáně

nejčastěji empyém vzniká jako komplikace bakteriální pneumonie

může ale vzniknout také jako komplikace hrudního úrazu infikováním hematomu v pleurální dutině, nebo provalením subfrenického abscesu přes bránici

dříve se jednalo o poměrně častou komplikaci tuberkulózy

na empyém nutno myslet pokud u nemocného s infekčním plicním onemocněním dochází po přechodném zlepšení při pokračování antibiotické terapie ke zhoršení stavu, s horečkami, třesavkou, pocením, slabostí a úbytkem hmotnosti.

RTG obraz není charakteristický, může být jednostranné zastření

hnis v pleurální dutině je často pod velkým tlakem, pokud není včas zahájena odpovídající léčba, může dojít k jeho provalení do bronchu, odkud může být vykašlávánm nebo ůže vzniknout bronchopleurální píštěl, která pak vede k endobronchiálnímu šíření infekce

konečná diagnóza se stanoví aspirací hnisu při hrudní punkci a jeho následným vyšetřením (záplava neutrofilů, bakterie, málo glukózy, nízké pH, zvýšení LDH)

terapie: odsávání obsahu permanentním drénem, výplach hrudní dutiny antiseptiky

+ ATB (dle citlivosti, empiricky je doporučován klindamycin)

pokud nedochází k úpravě, je indikována chirurgická dekortikace - odstranění viscerální pleury, což umožní rozvinutí utlačené plíce