Systémový lupus erytematodes
Z KulanWiki
Multisystémové autoimunitní onemocnění
etiologie a patogeneze není zcela objasněna
polyklonální hyperreaktivia B lymfocytů, nespecifická zvýšená tvoba IgG (počet T-lumfocytů naopak spíše klesá)
imunokomplexová reakce vedoucí k fibrinoidním nekrózám vaziva a svaloviny tepen (hypersensitivita III.)
Ig také poškozují buňky přímo (hypersensitivita II.)
+ cytotoxický typ
postihuje především ženy v produktivním věku (úloha estrogenů)
nevzácné onemocnění, kolem 1: 2.500
může být postižen prakticky jakýkoliv orgán - kůže, ledviny, klouby, serózní blány (pleura, perikard), srdeční chlopně, myokard, nervový systém (velmi časté a rozmanité, bolesti hlavy, epilepsie, CMP, chorea, demyelinizační polyneuropatie), krevní buňky
projevy jsou velmi rozmanité, společným jmenovatelem postižení orgánů je vaskulitida
klinický obraz: různý, někdy jako těžká život ohrožující horečka, většinou však spíše jako mírně recidivující onemocnění s neurčitými bolestmi kloubů, ev. pohrudnice a s přechodnými erupcemi na osvětlených místech kůže, zjizevnaté poškození škáry
Subjetivně: únava, artralgie, myalgie,subfebrilie až febrilie
Klinické projevy lze rozdělit do 4 hlavních skupin:
- 1) projevy katabolismu - horečka, kachektický syndrom váhy
- 2) poškození pojivové tkáně - artritida, myokarditida, pneumonitida, známky seropozitivity
- 3) cévní syndrom - kůže, ledviny, CNS, sítnice
- 4) laboratorní syndrom - leukopenie, lymfopenie, ANA, hyperimunoglobulinemie
V typickém případě - mladá žena s klasickým motýlím exantémem, horečkou, artritidou, pleurální bolestí a fotosensitivitou.
LE tělíska!!! - buňky s poškozeným jádrem ANA, ztratí chromatin a vypadají homogenně (hematoxylinová tělíska)
LE buňky - neutrofil nebo makrofág se zbytkem fagocytovaného poškozeného jádra
Obsah |
Orgánová postižení
Postižení ledvin
v době Dg asi 50% pacientů má postižení ledvin, více než 80% ledvinové onemocnění v průběhu SLE vyvine)
postižení ledvin je nejzávažnější projev
onemocnění ledvin může být také počátečním projevem choroby
Renální projevy jsou velice variabilní: (od stopové proteinurite po těžký nefritický nebo nefrotický syndrom s akutním selháním ledvin)
Obecně jde o postižení glomerulů, intersticia a cév imunokomplexy
členění do tříd z terapeutických důvodů, zásadně se liší terapií i prognózou
léčba závisí na tíži obtíží (každý má trochu jiné projevy a jinak se léčí)
celé spektrum projevů, od pálení kůže po smrt
v imunoflorescenci je typická pozitivita všech Ig i frakcí komplementu, v různém rozsahu a různé intenzitě - full-house imunoflorescence
velmi bohatý mikroskopický obraz, u jednoho pacienta má tendenci si udržovat stejnou formu
- I - minimální mesangiální GN - cca v 5% biopsií - glomeruly jsou normální (s menším množstvím imunodepozit)
- II - mesangioproliferativní GN, v 20% biopsií - difúzní rozšíření osové oblasti glomerulů s drobnými depozity a s různě vyjádřenou mesangiální hypercelularitou, ale bez zánětlivé infiltrace
- III - fokální proliferativní GN, v 20% biopsií, hypercelularita a zánětlivá celulizace segmentů některých glomerulů, prognosticky nepříznivá
- IV - difúzní proliferativní GN, asi 40% biopsií - při tomto typu postižení jsou někdy masivní subendotelová depozita rozšiřující vzhled GBM, tzv. drátěné kličky obrovská fokální transmembránová pozitivita (výjimečná situace, kdy jsou depozita vidět ve světelném mikroskopu). Vyžaduje bezprostřední intenzivní terapii. Prognosticky nepříznivá
- V - membranózní GN - asi 15% biopsií
- VI - pokročilá sklerotická nefritida, bez reziduální aktivity
dále se posuzují znaky aktivity a chronicity onemocnění
nález doplňuje popis postižení intersticia a cév
klinická prezentace onemocnění má obvykle akutní začátek, často s horečkami, kožními projevy, artralgiemi, SLE nefritidou a serozitidami
snížení C3, CK - konzumpce při tvorba IK
průkaz ANA, anti-dsDNA, anti-RO, (ACLA)
Kožní postižení
Diskoidní lupus erytematodes
na kůži omezená varianta lupusu, na slunci vystavených oblastech
-> erytematózní, lehce vyvýšené plaky postihující kůži od krku nahoru. Typický je motýlovitý exantém a fotosensitivita
imunoflorescenčně prokazujeme depozita různých typů IK a C3 podél dermo-epidermální junkce, včetně nepostižené kůže
mikro: vakuolární degenerace bazální vrstvy, hyperkeratóza, narušení maturace epidermis
v povrchové i hluboké vrstvě dermis jsou perivaskulární a periadnexální lymfocytární infiltráty
Postižení chlopní - Libman - Sacks endokarditis
LSE u SLE
tvorba sterilní vegetace
podkladem je usazení IK, ty vyvolají intenzivní zánět až s fibrinoidní nekrózou chlopně
malé granulární růžové vegetace s fibrinem, zbytky jader, neutrofily..
jsou vzácné (díky glukokortikoidní léčbě), je nutné jí odlišit od infekční endokarditidy
Diagnostika
Klasifikační kriteria: (alespoň 4 z 11 kritérií postupně nebo současně)
- 1. Obličejový erytém
- 2. Diskoidní erytém
- 3. Fotosensitivita
- 4. Ulcerace
- 5. Artritida
- 6. Serositida (pleuritida nebo perikarditida)
- 7. Postižení ledvin (proteinurie nebo buněčné válce)
- 8. Neurologické projevy (epilepsie nebo psychóza)
- 9. Hematologické poruchy:
- a) hemolytická anemie
- b) leukopenie (pod 4)
- c) lymfopenie (pod 1,5)
- d) trombocytopenie (pod 100)
- 10. Imunologické změny:
- a) protilátky proti DNA
- b) AntiSm protilátky
- c) antiosfolipidové autoprotilátky (antikardiolipinové neo pozitivní lupusové antikoagulans)
- d) falešně pozitivní serologický test na syfilis
- 11. Antinukleární protilátky
Spektrum Ig
Antinukleární Ig - ANA - namířené proti antigenům v jádře
- Ig proti DNA
- Ig proti histonům
- Ig proti nehistonovým proteinům vázaným na RNA
- Ig proti antigenům v jadérku
ANA se dají zobrazit nepřímou imunoflorescencí, test je pozitivní u téměř všech pacientů se SLE (ale není dost specifický)
Dle typu vzoru se rozpoznávají 4 hlavní vzory:
- kropenatý vzor je nejčastější, při přítomnosti nejaderných antigenů - histony a ribonukleoproteiny (RNPs)
- hmogenní nebo difúzní barvení - Ig proti chromatinu, histonů, a dsDNA
- lem periferního barvení je pro Ig proti dsDNA
- jaderný vzor - Ig k jaderné RNA
Další Ig
- proti ERY
- destičkám
- leukocytům
- antifosfolipidové Ig jsou přítomny kolem 50%
některé Ig se vážou na fosfolipidy koagulačních faktorů a prodlužují INR (lupus antikoagulanty), i když pacienti se SLE jsou protrombotičtí (antifosfolipid-Ig sy)
-> venózní a arteriální trombózy, trombocytopenie, spontánní potraty
katastrofický antifosfolipidový syndrom - stav, kdy dochází k akutním mnohočetným trombotizacím drobných cév a multiorgánovému selhání
Terapie
závisí na aktivitě postižení a rozsahu závažnosti viscerlního uložení
u lehčích, kožně-kloubních forem podáváme malé dávky glukokortikoidů a antimalarika
u klinicky závažnějších forem kombinovaná imunosupresivní léčba glukokortikoidy + imunosupresivum (azathioprim, cyklofosfamid, cyklosporin A, mykofenolát mofetil, metotrexát)
u sekundárního antifosfolipidového syndromu je nutná razantní antikoagulační léčba (INR 3 - 4)
fotoprotekce, prevence před infekcemi
