URO nádory
Z KulanWiki
v poslední době většina nádorů ledvin zachycena ještě před primárními projevy (ale kolem 30% nemocných už má metastázy)
Dg: kontrastní CT, SONO, MRI, vylučovací urografie
někdy přínosná i scintigrafie - 99mTc-DMSA (dimerkaptosukcinát)
terapie:
chirurgická terapie (radikální nefrektomie spolu s odstraněním nadledviny, často i s uzlinami)
chemoterapie má jen malý přínos
imunomodulační terapie: interferon α + IL-2
pětileté přežití (10 - 80%) záleží na postižení uzlin, prorůstání pouzdrem a rozsahu
Obsah |
Benigní nádory ledvin
jsou vzácné, bez klinického významu
Angiolipom - mezenchymový nádor, obsahuje smíšenou složku tukovou a vaskulární
Angiomyolipom - nejčastější mezenchymový nádor ledvin, makroskopicky žluté až růžové barvy
hormonální ovlivnění růstu (více během těhotenství
směs tukové tkáně, tlustostěnných cév a hladké svaloviny
charakteristické je radiální uspořádání buněk hladké svaloviny kolem tlustostěnných cév
Reninom - nádor z buněk juxtaglomerulárního aparátu, produkuje renin -> hypertenze
Hamartom - u nemocných s tuberkulózní sklerózou
Onkocytom - adenom z vmezeřených buněk sběracích kanálků, charakteristicky hnědé barvy, vždy benigní. Velké buňky s drobnými kulatými jádry při bazi a s objemnou cytoplazmou. Vyplněným eozinofilními granuly s obrovskými mitochondriemi
Adenokarcinom ledviny - Grawitzův tumor
není častý (nejvíce u 6. - 7. dekáda, častěji u mužů)
rizikové faktory: kouření, obezita, dialýza
chromozomální abnormality
odvozeny z buněk proximálního tubulu - hlavně v kůře
40% úmrtnost
klasická triáda: (ale jen asi v 10%)
- hematurie (+ 50%)
- bolest v lumbální krajině (když roste a napíná pouzdro ledviny)
- palpovatelnost
časté horečky, polycytémie (při produkci EPO), nebo naopak anémie (normocytární - normochromní), úbytek hmotnosti
zřídka mohou být projevy paraneoplastického syndromu, produkce hormonoidních substancí
- hyperkalcémie
- hypertenze
- Cushingův syndrom
- feminizace / maskulinizace
metastázy do plic, kostí, jater, mozek
prvním projevem někdy patologická fraktura při metastáze do kostí
pokud se primární ložisko odstraní, metastázy pak často samy zmizí
Karcinom ze světlých buněk (jasných)
nejčastější, 70 - 80% všech karcinomů ledviny
většina se vyskytuje sporadicky (delece na 3. chromozomu)
asi v 4% familiární formy, nejčastěji ve spojení s von Hippel-Lindau synromem (AD, charakterizováno predospozicí k neoplaziím, hlavně hemangioblastomy cerebella a retiny, zde je tvorba stovek malých renálních cyst a karcinomu ze světlách buněk)
v kůře postižení buněk se světlou cytoplazmou, málo stromatu, které je silně vaskularizované
solidně alveolární uspořádání, místy s vytvořeným lumen - napodobuje tubuly
na řezu jsou ložiska žlutá, oranžová (kvůli lipidům a glykogenu) až šedobílá s vystupujícími oblastmi měkkých cyst nebo hemoragií
je dobře ohraničen, ale má výraznou tendenci vrůstat do preformovaných dutin, do pánviček a klaichů -> hematurie až ucpání kalichů a parciální hydronefróza, nebo jako solidní vlnitý had někdy až do v. cava inferior (při ucpání otoky dolní poloviny těla) nebo až do pravého srdce
buňky jsou mají lipidovou vakuolu a malé jádro, nebo jsou solidní s glykogenem granulární tmavě růžovou cytoplazmou
vodojasnost buněk je kvůli vymytí lipidů i glykogenu při přípravě preparátu
Papilární renální karcinom
10 - 15%
papilární růst, někdy s pěnitými makrofágy ve stromatu papil
často multifokální a bilaterální
častá duplikace MET protoonkogenu na 5. chromozomu (nebo rovnou trisomie 7)
ten kóduje tyrosinkinázový receptor pro hepatocytový růstový faktor, takže je větší růst epietlů proximálních tubulů (= prekurzorů papilárních karcinomů)
tvoří se papilární formace s fibrovaskulárními jádry
mogou být makroskopicky patrné nekrózy, krvácení a cystická degenerace
jasná až růžová cytoplazma
Chromofobní renální karcinom
jen asi 5%, má celkem dobrou prognózu
je z buněk sběracích kanálků
barví se tmavěji než karcinom ze světlých buněk
jsou mnohočetné ztráty celých chromozomů (1, 2, 6, 10, 13, 17, 21) -> extrémní hypodiploidie
perinukleární haló, často 2 i více jader
difúzně pozitivní průkaz koloidního železa v cytoplazmě s výraznou buněčnou membránou
makroskopicky hnědé zbarvení
Wilmsův tumor - Nefroblastom
vzácný u dospělých, ale častý u dětí (nejčastěji vzniká mezi 2 - 5 lety)
3. nejčastější maligní tumor u dětí do 10 let (po leukémii, maligních lymfomech a nádorech CNS)
je odvozen z mezodermu
je sporadická a familiární forma
má dobrou prognózu (po nefrektomii, je citlivý na ozařování i na chemoterapii)
často má tumor velké rozměry, je palpovatelný jako velká solitární ohraničená masa v břiše
řídčeji horečky, abdominální bolesti, hematurie, intersticiální útlak
na řezu je homogenní, hnědo-šedý
s příležitostnými ložisky krvácení, nekrózami a cystickými degeneracemi
mikroskopicky klasická trifázická kombinace buněk
- blastémových (malé tmavé buňky tvořící pruhy nebo ložiska)
- stromatálních (fibrocystické nebo myxoidní struktury)
- epitelových (abortivní formy tubulů i glomerulů)
= připomíná embryonální strukturu ledviny
pruhy a shluky buněk embryonálního nefrogenního blastému
místy se diferencuje do primitivních tubulárních struktur, někdy naznačuje i stavbu glomerulů
Sekundární nádory ledvin
2x častější než primární, ale nejsou významné pro další průběh onemocnění
většinou z plic, karcinomu prsu a maligní melanom
Karcinom pánvičky a močovodu
častější u mužů, 5. - 6. dekáda života
známými kacerogeny jsou fenacetin a aromatické aminy v moči kuřáků, dále zvýšená incidence u pacientů s dlouhodobou lithiázou, chronickými infekcemi močových cest a parazitální onemocnění
chudé klinické příznakym častá masivní, bezbolestná hematurie
případná bolest v bedrech může být způsobena expanzí nádoru nebo rychle se rozvíjející hydronefrózou
Dg. vyšetření moči, kromě hematurie zjišťujeme nádorové buňky v sedimentu, dále SONO, CT, retrográdní pyelografie
histopato
75% vychází z přechodného epitelu pánvičky, má papilární nebo exofytycký vzhled, bývá dobře diferencován, infiltruje stěnu úánvičky, prorůstá do perirenálního tuku. Vzniká často multifokálně a zakládá implantační metastázy, které se rychle šíří lymfogenně i hematogenně
- skvamózní
- glandulární
- smíšený
zbytek tvoří dlaždicobuněčný karcinom rostoucí infiltrativně a adenokarcinom
vzácně lze pozorovat zcela nediferencovaný karcinom a leiomyosarkom
jedinou radikální léčebnou metodou je ureteronefrektomie s resekcí části stěny močového měchýře v oblasti ústí močovodu
radioterapie je zcela neúčinná, chemoterapie má pouze paliativní efekt
Karcinom močového měchýře
vyšší incidence u mužů, kuřáků (černého tabáku), riziko představuje expozice aromatickým uhlovodíkům (benzidin, 2-naftylamin), chronické infekce, schistosomosa
častější příčinou smrti než nádory ledvin
projevy: (nebolestivá) hematurie, polakisurie, zvýšená dráždivost močového měchýře je příznakem postižení jeho hrdla
při postižení ústí ureteru může dojít rozvoji hydronefrózy a sekundární pyelonefritidy
Dg. cytoskopie, endoskopie, případně transuretrální resekce, bimanuální palpace, rektoskopie, cystografie, vylučovací urografie, SONO ledvin, retroperitonea a pánve + CT, MRI, cytologie moči
histopato
benigní papilomy jsou velmi vzácné, vystupují z nezměněného urotelu prominujíce do vnitřku měchýře, mají stromečkovitou stavbu
97% karcinomy jsou karcinomy urotelu (vzhledu pipilárního, infiltrujícího, asi ve čtvrtině multicentrický)
zpočátku roste nádor ve sliznici (low-grade), časně proniká do submukózy, svaloviny, okolní tukové tkáně a metastazuje lymfatickou cesou do pánevních uzlin, později do paraaortálních. Vzácněji se šíří hematogenně do plic, jater, kostí.
High-grade - obsahují zpravidla pouze zbytky papilární architektoniky s účastí solidních okrskům stratifikace urotelu je zaniklá, poruchy polarity buněk jsou výrazné.
adenokarcinomy a nediferencované karcinomy se vyskytují vzácně
sarkomy jsou také vzácné
terapie:
neinvazivní nádory můžeme léčit transuretrální resekcí, velmi často však následuje lokální recidiva do 1 roku
U mnohočetých tumorů se doplňuje chemoterapií, intravesikální instilací interferonu, BCG vakcíny, adriamycinu nebo ozařováním měchýře
parciální cystektomie se provádí u tumorů prorůstajících do svaloviny měchýře s dobrou diferenciací
u neinvazivních nádorů je 5 leté přežití zhruba 75 - 80%
Karcinom uretry
vzácné, o něco častěji u žen, většinou spinocelulární karcinomy, u mužů se v prostatické části uretry objevují karcinomy z přechodného epitelu.
Šíří se lokálně, lymfogenně i hematogenně (do plic, jater, kostí)
poruchy mikce, dysurie a hematurie jsou známkami spíše pokročilého nádoru
pro stanovení nádoru je rozhodující nález při cytoskopii, vyšetření per rectum, SONO, CT
při časné diagnóze léčíme transuretrální resekcí, později nádor prorůstá do prostaty (to pak prostatektomue s pánevní lymfadenektomií)
Karcinom prostaty
asi 4% všech nádorových onemocnění (asi 10% v mužské populaci), 2. nejčastější nádor u mužů vedoucí k smrti (po ca plic)
nejčastěji se objevuje u mužů ve věku 65 - 75 let (u asi 50% starších 80 let jsou latentní karcinomy bez klinických známek)
vzniká nejčastěji v periferních částech prostaty (periferní/centrální/přechodná/periuretrální) - proto vyvolávají obstrukci uretry mnohem méně, než hyperplazie prostaty
klinicky se manifestuje jen asi 10% - projevy dráždění nebo prorůstání do močových cest - dysurie, nykturie, polakisurie, akutní retence
méně častá je hematurie nebo renální insuficience při hydronefróze
známkami generalizovaného onemocnění bývá nejčastěji bolest z kostního metastatického postižení, hlavně záda a kyčle, končetiny
paréza DK pak obvykle souvisí s extradurálním útlakem míchy metastázou nebo výraznou kompresí obratle
jinak nechutenství, hubnutí, celková slabost
screening - vyhledávání PSA v séru, doporučeno je vyšetření per rectum 1x ročně u mužů nad 40 let
Dg - per rectum (hmatný tuhý uzel nebo zduřelá prostata), punkční biopsie
v krvi KO, jaterní testy, renální funkce, PSA (nad 10 µg/l obvykle znamená přítomnost karcinomu)
RTG plic, SONO ledvin, scintigrafie skeletu
histopato
acinární adenokarcinom (+95%) z acinů žlázy, vznikají velmi často multifokálně
nejčastěji lokalizovány v periferní části prostaty, v dorsálním laloku (v 75%)
Gleasonovo skóre pro hodnocení gradingu (2 až 10)
nádory dobře diferencované rostou pomalu
nádory s vyšším gradingem poměrně rychle prorůstají do okolních struktur (hlavně do semenných váčků a ke stěně pánevní, infiltrují stěnu močového měchýře
metastázy především lymfatickou cestou, postižení především pánevních uzlin, odtud do uzlin paraaortálních a případně do oblasti levého nadklíčku
hematogenní metastázy především do kostí (pánev, páteř, žebra), typicky jsou osteoplastického charakteru. Další predilekční místa metastazování jsou plíce, játra, nadledviny, ledviny
TERAPIE
chirurgické řešení u nižších stádií, radikální prostatektomie (tedy s pánevní lymfadenektomií) je indikována u nádorů omezených na prostatu. Závažné NÚ - 100% impotence, inkontinence (až 70%)
také existují "nervy šetřící" pánevní lymfadenektomie z retropubického přístupu, které umožňují zachování erektilní potence u 60 - 70% a kontinenci u 98%
Radioterapie může být použita jako primárné radikální léčba, nebo paliativně
Hormonoterapie - růst ca prostaty stimulují androgeny, časné zahájení hormonální léčby může prodloužit přežití. Většina generalizovaných onemocnění iniciálně odpovídá na antiandrogenní monoterapii.
- orchiektomie - efektivní ablační metoda, základní postup hormonální manipulace
- analoga gonadoligerinů představují chemickou orchiektomii. Může dojít k flare fenoménu (přechodné zvýšení testosteronu asi týden po první aplikaci LHRH analoga, může se projevit zhoršením bolestí skeletových metastáz. Prevencí je současné podání atiandrogenu)
- kombinovaná (totální) anrogenní blokáda - kombinace antiandrogenů s LHRH analogy
cytotoxická chemoterapie má místo pouze pro adjuvantní a paliativní péči
Testikulární nádory
hlavním rizikovým faktorem je kryptorchismus
obvykle se projeví tuhým zduřením varlete. Při postižení retroperitona může být bolest v bedrech, poruchy vylučování nebo střevní pasáže (útlak). Mediastinální postižení se může projevit dušností, chronickým kašlem, sy horní duté žíly. Gynekomastie bývá způsobena ektopickou produkcí β podjednotkou lidského choriového gonadotropiny (β-HCG)
Dg
histologická verifikace, musí být provedena inguinálním přístupem
rozsah se vyšetřuje CT hrudníku, břicha, malé pánve
krevní testy: β-HCG, AFP, LDH
histopato
germinální nádory u mužů se dělí na seminomy a neseminomy. Do neseminomů dále patří embryonální karcinom, teratomy, nádor ze žloutkového váčku a choriokarcinom
(u žen analogicky germinomy a dysgerminomy)
Terapie
chirurgie - orchiektomie provedená inguinálním přístupem, diagnostické i terapeutické. Transskrotální přístup je kontraindikován pro rozoko diseminace nádoru do kůže a inguinálních uzlin
radioterapie - provádí se
chemoterapie - cisplatina, etoposid, bleomycin
prognóza - trvalé vyléčení u 75%
