KulanWiki - Příspěvky uživatele [cs]

Minerálové poruchy

Kulan — Sun, 01 Mar 2026 23:07:28 GMT

Kulan: /* Hypomagnezémie */

== Draslík ==
Nejdůležitější intracelulární iont

jeho množství v těle se musí brát v souvislosti s pH

* má na starosti vodní a elektrolytové hospodářství
* nezbytný pro proteosyntézu
* podílí se na metabolizmu sacharidů
* ovlivňuje správnou f-ci nervového a svalového systému
* zásadní role v aktivitě srdečního svalu

* Na+ a K+ řídí celé elektrolytové hospodářství a mají vliv na ABR
* hlavní úloha v převodu impulzů všech nervových buněk
* na K+ závisí okysličení mozku, práce svalů, funkce ledvin, syntéze glykogenu a přeměně glukózy

'''denní dávka K+''' = 3500 mg

1 g KCl = 13,5 mmol K+

=== Hyperkalemie ===
nad 5,4 mmol/l

'''příčiny:'''
* '''akutní renální selhávání''', chronické renální selhávání
* '''farmaka'''
** infuze draslíku (např. draselná sůl penicilínu)
** kalium šetřící diuretika (amilorid, spironolakton, eplerenon)
** ACE-inhibitory, sartany
** NSA (omezují průtok ledvinami)
** heparin, cyklosporin, beta-blokátort
* '''katabolismus''' - rozklad buněčných proteinů (záporně nabitých), draslík (kladně nabitý) není nutný pro iontovou rovnováhu a je vylučován do krve a do moče
* '''rozpad buněk''' - hemolýza, rabdomyolýza (crush sy), po agresivní chemoterapii, antibiotikách
* '''acidóza''' (až o 0,6 mmol/l kalia na 0,1 pH)
* deficit inzulínu (diabetická ketoacidóza)
* Addisonova choroba
* hypoaldosteronismus

'''projevy:'''
* poruchy rytmu (vede k depolarizaci membrány a vzrušivost buněk stoupá)
* svalová slabost

'''EKG změny:'''
* hrotnaté T
* oploštění až vymizení vlny P
* AV blok 1. stupně
* rozšíření QRS
* idioventrikuární rytmus
* komorová systola nebo asystolie

'''terapie:'''
* i.v. podání kalcia (calcium gluconicum, calcium chloratum), antagonizuje efekt hyperkalemie na myokard, zvyšuje prahovou hodnotu
* glukóza + inzulín
* alkalizace (NaHCO3) - (pokud je acidóza)
* furosemid 40 - 120 mg
* iontoměniče (calcium resonium)
* nevstřebatelné pryskyřice vyvazující kalium ve střevě
* dialýza

=== Hypokalemie ===
pod 3,5 mmol/l

'''příčiny:'''
* nadměrné ztráty ledvinami (nedostatečnost oběhu, diabetes mellitus, thiazidová diuretika, kortikosteroidy, současná hypomagnezémie)
* nadměrné ztráty GITem (zvracení, průjem)
* inzulín, kofein, teofylin, adrenalin
* beta-agonisté
* primární hyperaldosteronismus
* sekundární hyperaldosteronismus
** srdeční selhávání
** ascites, alkoholizmus, selhávání jater
* anabolismus - při tvorbě nových proteinů v buňkách je nutný jejich iontový kladný iontový protějšek a krve do buněk (K+)

'''projevy:'''
* '''arytmie''' (méně nebezpečné než u hyperkalemie), zástava srdeční činnosti (vede k hyperpolarizaci membrány a vzrušivost buněk klesá)
* '''neuromuskulární projevy''' - rhabdomyolýza, svalová slabost, křečem bolesti, parestezie
* '''GIT''' - klesá motilita střev, zácpa až paralytycký ileus, až megakolon
* bolesti hlavy, nervozita, mdloby, poruchy spánku, poruchy koncentrace, zpomalená reakce na podněty, únava, ztráta chuti
* suchost kůže, akné, prodloužené hojení ran

'''EKG změny u hypokalemie:'''
* oploštění vlny T
* deprese ST
* objevuje se vlna U
* zvyšuje se vlna P
* prodlužuje se PR

'''terapie:'''
* substituce kalia (pomalu - většinou stačí do 20 mmol/h, maximální denní dávka má být 150 mmol)
* ev. kalium šetřící diuretika - amilorid, spironolacton
* EKG monitorace

== Kalcium ==
2,1 - 2,6 mmol/l

přibližně polovina extracelulárního je v difundibilní formě (prochází membránami), jako:
* volné ionizované kalcium - které se podílá na kontrakcí, koagulaci, nervových potenciálech..
* komplexní - kalcium oxalát (elektroneutrální)

zbytek je nedifundibilní - většinou vázaný na albumin

=== Hyperkalcemie ===
vápník nad 2,6 mmol/l (nebo ionizované kalcium nad normu (1,16 - 1,3 mmol/l))

vstup vápníku do krve převyšuje ztráty močí a ukládání do kostí

v těle je 99% uloženo v kostech, ze zbytku co je v krvi je část neionizovaná a nevyužitelná pro buňky (nedifuzibilní - navázané na albumin cca 40%) (a difuzibilní v kompplexních sloučeninách jako kalcium oxalát)

spolehlivost výpočtu kalcémie korigovaného na albumin není velká, mnohem lepší je ionizované kalcium

volné ionizované kalcium - využitelná pro buňky pro neuronové akní potenciály, kontrakci svalů, sekreci hormonů, koagulaci (zodpovídá za symptomy), souvisí s albuminem, s pH...

'''příčiny:'''
* '''primární hyperparatyreóza''' (většinou jen mírné zvýšené, může být nefrolitiáza, PTH také může být jen na horní hranici normy)
* '''malignity''' - zvláště kostní metastázy, mnohočetný myelom (často tvoří PTHrP) - tam bývá hyperkalcémie rychle a dramatická
: Hodgkinské a asi 30% NHL tvoří kalcitriol
* '''zvýšená resorpce z kostí''', osteolýza
* '''farmaka''' - vitamín D, hydrochlorotiazid, lithium, imuno-check point inhibitory, teriparatid...)
* '''sarkoidóza''' - a jiná granulomatosní onemocnění (TBC, lepra, krytokokióza) mohou produkovat vitamin D
* '''acidoza''' (''albumin je negativní, vozí Ca2+, ale při acidóze vozí H+ a vápník si musí vysednout a je volně jako ionizované kalcium v krvi'')
* terciární hypoparatyreóza - vzácně
* familiární hypokalciurická hyperkalcémie (většinou denní odpady pod 2,5 mmol/l kalcia)
* inaktivující calcium sensing receptor mutace (hladina kalcémie je nastavena výše pro buňky PŤ)
* endokrinopatie: hypertyreóza, akromegalie, feochromocytom
* imobilita
* parenterální výživa

'''projevy:'''
* oslabené svalové reflexy (EKG - bradykardie, AV bloky, Osbornova vlna)
* svalová slabost, obstipace
* únava, deprese, letargie, kóma
* polyurie, dehydratace, nauzea
* může způsobovat pankreatitidu a peptický vřed

u seniorů často méně vyjádřené příznaky (u nich bývá hyperkalcémie o hodně častější, než u mladých)

'''Lab:''' Ca, volné ionizované kalcium, PTH, vit D, albumin, fosfor, magnezium (astrup), močové odpady vápníku

k dif. dg lze použít z moči chlorido/fosfátový index (nesmí být přítomna renální insuficience)

Dg postup při opakovaně naměřené hyperkalcémii a nepřínosné anamnéze:
: PTH zvýšené (nebo zvýšené jen málo, nebo při horní hranici normy) -> prim. hyperparatyreóza
: PTH zvýšené málo nebo při horní hranici normy - > vzácně familiární hypokalciurická hyperkalcémie
: PTH snížené nebo při dolní hranici normy -> nabrat 25-OHD (při zvýšení intoxikace vit.D)
: při nezvýšeném 25-OHD dle 1-25-OHD (zvýšený u lymfomů a granulomatosních chorob)
: jestli 1-25OHD nezvýšený, nabrat imunoelfo (myelom), nebo jsou příčiny jiné (malignity s PTHrP ?)

'''terapie:'''
* rehydrace
* furosemid snižuje renální resorpci vápníku, ale může způsobit dehydrataci
* kortikoidy snižují absorpci ve stevě
* kalcitonin zvyšuje vylučování vápníku močí, snižuje resorpci z kostí
* bisfosfoáty inhibují osteoklasty
* zvážit operaci u primární hyperparatyreózy (věk pod 50, kalcium o více než 0,25 mmol/l nad, postižení skeletu / postižení ledvin)
: (nebo při konzervativním postupu kalcimimetika - cinacalcet (''Mimpara''))

=== Hypokalcemie ===
pod 2,1 mmol/l

'''příčiny:'''
* hypoalbuminemie (ionizovaná forma zůstává v normě)
* alkalóza (např. respirační při hyperventilaci) - (''albumin vozí protony, při alkalóze je v krvi protonů málo, tak si vystoupí, na albumin nasedne vápník a v krvi se jeho hladina sníží'')
* akutní pankreatitida - tvorba vápenatých mýdel s nekrotickými tukovými hmotami slinivky (Balserovy nekrózy)
* chronické renální selhání - kombinací hyperfosfatemie, nefunkční resorpce vápníku v tubulech a nízké tvorby kalcitriolu v ledvinách
* hypoparatyreóza - odstranění paratyreoidey, autoimunní polyglandulární syndrom 1
* nedostatek vitD (hlavně u seniorů, nedostatek UV, při malabsorpci, cirhóze, CKD)
* rozpad tumorů, popáleniny, rabdomyolýza (z rozpadlých buněk se uvolní velké množství fosfátů na které se vápník naváže)
* po transfúzích (citrát a EDTA fungují jako chelační činidla na vápník)

'''projevy:'''
* tetanie - zvýšená nervosvalová dráždivost, křeče
* bolesti břcha
* pozitivní Chvostkův přízak (poklep u tváře)
* pozitivní Trousseau (při měření TK se předloktí zatne s flexí ruky)
* může být hypotenze, snížená kontraktilita až srdeční selhání
* EKG - arytmie, Torsades, prodloužené QT, ST

'''Terapie''': Ca glukonát, vit. D

při hypokalcémii rezistentní může pomoci podávání hořčíku, může ho být nedostatek ve tkáních i když ho je dost v krvi

i.v. kalcium při symptomech, jinak snaha o rychlá přechod na p.o.

== Natrium ==

=== Hyponatremie ===
při vyš. hyponatrémie nabrat osmolalitu, cholesterol (hypercholesterolemie může udělat pseudohyponatremii), celkovou bílkovinu (hyperproteinémie může udělat pseudohyponatremii), ranní kortizol (hypoaldosteronismus), glykémïi, TSH, odpady sodíku močí:

pokud u-Na+ > 20 mmol/l - ledvinná etiologie hyponatremie

pokud u-Na+ < 20 mmol/l - není ledvinná etiologie hyponatremie

dle osmolality: (= nabrat osmolalitu)
* nehypotonická - pseudohyponatremie - zkreslení při hyperlipidemii, hyperproteinemii, hyperglykémii, hodně manitolu, radiomkontrastu a jiných osmoticky aktivních látek (ovlivní měřící přístroje)
* hypotonická:
** hypovolemická - při ztrátě soli a doplnění čistou vodou
** euvolemická - SIADH
** hypervolemická - jsou otoky - více tekutiny v ECT, v cévách však méně, proto vede k nižšímu průtoku ledvinou, stimulace produkce ADH, což zadruje vodu, ale ne sodík, v menší míře i stimulace sekrece aldosteronu, retinuje se tedy i sodík, ale přejde do ECT a zadržuje další vodu. cirhóza a městnání srdce -> při nižší tepenné náplni se spusti neuroendokrinní reakce s retencí čisté vody

'''renatremizace:'''
* pomalu (max 10 mmol/l denně), o 8 mmol/l druhý den (3% NaCl (např. 150 ml (odpovídá 35 ml 10% + 115 ml 0,9% NaCL)
* přidávat i kalium
* + diuretika / restrikce příjmu tekutin

'''SIADH'''

etiologie: malignity (malobuněčný ca plic), pneumonie, CHOPN, TBC, encefalitidy, mozkový absces, intracererální krvácení, farmaka (SSRI, extáze), hypotyreóza

euvolemická hyponatremie - retence vody ale bez otoků

ADH je zvýšené, nebo neklesá když má, nebo porucha receptoru (nesetkává se osmometr a práh pro žízeň)

bilance natria je vyrovnaná, není dehydratace, diuŕéza normální nebo snížená (moč spíše zahuštěná)

může být snížena hladiny kyseliny močové (NaCl pumpa proximálních tubulů funguje současně s kys. močovou)

'''Cerebral salt wasting syndrome'''

excesivní natriuréza (hypovolemická natriurie) + intrakraniální postižení

etiologie: trauma, intrakraniální krvácení, encefalitida, meningitida

bývá dobrá odpověď na agresivní NaCl terapii

v krvi spíše zvýšená kyselina močová, zvýšená sekrece BNP

negativní bilance Na, zvýšená diuréza, dehydratace

== Magnezium ==
intracelulární aniont (2. nejvíce zastoupený), v séru 0,7-0,9 mmol/l

ale v ECT ho je asi 1 %, sérová hladina nevypovídá o zásobách v organismu, odběr žilní krve by měl být bez zaškrcení, bez sevření pěsti

dá se změřit hořčík v moči (sběr za 24h) - normálně v moči odpad 3,3-4,9 mmol/24hod

dá se měřit ionizovaná hladina a hodnota z erytrocytu

renální vylučování ovlivňuje magnezémie, kalcémie, objem ECT, PTH, ABR, diuretika, alkohol

v lidském těle cca 1 mol (24g), v kostech 67%, ve svalech 20%

doporučená denní dávka pro dospělého je 365 mg (15 mmol) (cca 3 litr Magnézie)

(1 Magnosolv má 169 mg)

magnesii lactici 500 mg má hořčíku 51 mg (tedy 6 tbl denně pro DDD)

perorální vstřebávání je lepší ve více menších dávkách, než méně větších (vstřebávání zhoršují tučná jídla i vláknina)

po bolusovém i.v. podání hladina magnezia v krvi přechodně hodně stoupne, až ho ledviny vyloučí pryč a do buněk se tak nedostane dostatek

* nervosvalové přenosy
* ovlivňuje homeostázu Ca+, K+
* důležitý pro metabolismus vitaminu D
* má synergismus s amiodaronem

=== Hypomagnezémie ===

běžná u kriticky nemocných (20-65%)

sérová koncentrace magnézia nevpovídá o zásobách organizmu.

hypomagnezémie je stanovena kombinací krevního odběru, symptomů a rizikovosti pacienta pro hypomagnezemii

* snížený příjem (malnutrice, anorexie, malý přísun proteinů, dlouhodobá parenterální výživa, alkoholismus, nadměrný příjem lipidů, kalcia), horší vstřebávání při terapii PPI
* '''GIT ztráty''' (malabsorpce (nestrávené tuky vysráží Mg), průjmy, zvracení, biliární píštěle, resekce střeva, žaludeční odsávání, laxativa, chronická pankreatitida, opakované punkce ascitu), celiakie, malabsorpční syndromy, chronická zánětlivá onemocnění střeva, nedostatek vitaminu B
* '''renální ztráty''' hyperthyreóza, pití alkoholu, poškození tubulů léky, hyperaldosteronismus, hypokalémie, deplece fosfátů, polyurická fáze renálního selhání, AKI při CHRUI, osmotická diuréza při DM
* redistribuce do buněk - anabolismus (inzulín, růst tumoru), redistribuce do kostí nebo do poškozéné tkáně při pankreatitidě
* léky - diuretika (furosemid, thiazidy), PPI, aminoglykosidy, cisplatina
* zvýšená potřeba v těhotenství, při pankreatitidě, hyperaldosteronismu, hyperparatyreóze, hypertyreóze, DM ketoacidóze, malignitách

projevy při s-Mg < 0,5 mmol/l, často současně s hypokalémií (Na/K ATPázová pumpa je závislá na přítomnosti Mg, renální tubuly při hypomagnezemii vylučují více kalia), refrakterní hypokalémie

* nervosvalové + nervové poruchy (deprese, dezorientace, apatie, agitovanost, psychózy, slabost, dráždivost až tetanie, ovlivnění reflexů, myalgie)
: i koronární spazmy mohou být z hypomagnezemie
* tetanický záchvat - začíná náhle nespecifickým pocitem nevolnosti a úzkosti až strachu, následně se přidruží pocity trnutí, mravenčení a brnění v rukou a nohou, obličeji a rtů, čast o spolu s hyperventilací (i.v. magnézium, následně p.o. substituce)
* komorové arytmie (hypomagnezemie zvyšuje toxicita digoxinu)
* preeklampsie (indikace k i.v. suplementaci)
* astma (hořčík může léčit exacerbaci asmta bronchiale)
* migrény, tenzní cefalea, cluster headache (ale vlastně všechny bolesti hlavy)
* zhoršení koncentrace, obluzení, nervozita, deprese
* epilepsie - (nedostatek magnézia je proepileptigenní - vhodná suplementace při léčbě epileptiky)
: horší průnik hematoencefalickou bariérou, proto spíše častější podávání
* hypomagnezemie může přispívat k akumulaci laktátu a rozvoji laktátové acidózy

při symptomatické hypomagnezemii chybí cca 0,5 - 1 mmol/kg

při depleci se močí vyloučí méně než 75% podaného množství

při komorových arytmiích lze podat infúzi 15-32 mmol Mg2+ do 100-500ml G5% na 10-30 minut

u nesymptomatických stavech na 24 hodin i déle

(10% MgSO4 1 ml má 0,4 mmol MgSO4)

(10% MgCl2 1 ml má 0,5 mmol MgSO4, 1 mmol Cl-)

=== Hypermagnezémie ===
velmi vzácná, téměř výhradně při renální insuficienci, substituce se nemusíme bát. perorální nadměrný přívod vyvolá průjem (a tak se další hořčík nevstřebá), jen parenterální u CHRI může vadit

iatrogenně (léčba eklampsie, antacida..)

při rozsáhlém rozpadu tkání (traumata rhabdomyolýza, hemolýza)

diabetické kóma, acidózy, intoxikace alkoholem

* 1,5-1,9 mmol/l - zčervenání kůže, nauzea, zvracení
* 2-2,9 mmol/l - hyporeflexie, svalová slabost
* 3-4 mmol/l - bradykardie, hypotenze
* 5-6 - těžká hypotenze, paraýza respiračních svalů, ztráta vědomí
* 6-7,5 srdeční zástava

u symptomatických nemocných - i.v soli kalcia (10-20 ml 10% kalciumglukonát), ev. dialýza

== Fosfor ==
součást kostí, DNA.. v buňkách nutný pro enzymatické pochody (fosforylace, cAMP..)

hladiny fosfátů jsou úzce spjaty s hladinami ionizovaného kalcia. Při poklesu vápníku se uvolní PTH, který působí na osteoklasty, aby uvolnily z kostní tkáně vápník a fosfáty, které se naváží na sebe (takž vápník nestoupne), ale až v tubulu se vápník vstřebá zpátky a fosfáty se odplaví močí (PTH snižuje reabsorpci fosfátů)

v dietě v mase, rybách, mléko, slazené nápoje (fanta..), konzervované potraviny
===Hyperfosfatemie===
* '''při renální insuficienci''' - při nižší glomerulární filtraci je však tubulární resorpce fosfátů zachovalá (do moči se dostane méně fosfátů) (resorpce vápníku je ale snížená)
: při eGFR pod 20 ml/min se fosfáty neodfiltrovávají a akumulují se v těle
** sekundárně zvýšení PTH - aby snížil resorpci P, zvýšil resorpci Ca
* hypoparatyreoidismus (po operaci, radioterapi krku)
* acidóza, DKA (acidóza inhibuje glukoneogenezi v buňkách, na kterou jsou potřeba fosfáty, takže zůstávají v krvi)
* při rozpadu buněk (tumor-lysis..)

projevy:
* křeče (Chvostkův, Trousseau příznak), bolesti kostí
* uklání krystalů v tkáních - '''metastatická kalcinóza''' (do kůže, cévní stěny, klouby ,ledvinné kameny, až nefrokalcinóza)

terapie:
* vazače fosfátů
* infuze + furosemid (fosfáty se nestihnout vstřebat a odplaví se)

=== Hypofosfatemie ===
(pod 0,8 mmol/l)
* snížená nutrice (anorexie..)
* snížené vstřebávání u alkoholiků a vlivem léků (antacida s aluminiem, vápníkem a magnéziem)
* zvýšené ztráty fosfátů močí při hyperparatyreóze, Fanconi syndrom v
* respirační alkalóza
* ''Refeeding syndrom'' - po delší malnutrici je v buňkách málo glukózy i málo fosfátů, po podání energie se glukóza dostane do buněk, kde jsou však potřeba i fosfáty pro buněčné pochody
* '''diabetická ketoacidóza''' - podobný princip (buňky také nemají dostatek glukózy, po podání inzulínu buňky snižují z krve hladinu glukózy i fosfátů, který je nutný pro řadu metabolických pochodů utilizace glukózy)

projevy:
* svalová slabost
* osteomalacie
* rabdomyolýza
* poruchy vědomí

terapie: substituce, parenterálně např. F1/1 500ml + 20 ml 6,8% KH2PO4

(6,8 % KH2PO4 je ekvimolární, do PŽK by neměla koncentrace přesáhnout 40 mmol / l)

ředit do FR nebo glukózy, ne do jiných

obvyklá max denní dávka 100 mg

[[category:Interna]]
[[category:Endokrinologie]]
[[category:Metabolismus]]

Minerálové poruchy

Kulan — Sun, 01 Mar 2026 23:05:37 GMT

Kulan: /* Magnezium */

== Draslík ==
Nejdůležitější intracelulární iont

jeho množství v těle se musí brát v souvislosti s pH

* má na starosti vodní a elektrolytové hospodářství
* nezbytný pro proteosyntézu
* podílí se na metabolizmu sacharidů
* ovlivňuje správnou f-ci nervového a svalového systému
* zásadní role v aktivitě srdečního svalu

* Na+ a K+ řídí celé elektrolytové hospodářství a mají vliv na ABR
* hlavní úloha v převodu impulzů všech nervových buněk
* na K+ závisí okysličení mozku, práce svalů, funkce ledvin, syntéze glykogenu a přeměně glukózy

'''denní dávka K+''' = 3500 mg

1 g KCl = 13,5 mmol K+

=== Hyperkalemie ===
nad 5,4 mmol/l

'''příčiny:'''
* '''akutní renální selhávání''', chronické renální selhávání
* '''farmaka'''
** infuze draslíku (např. draselná sůl penicilínu)
** kalium šetřící diuretika (amilorid, spironolakton, eplerenon)
** ACE-inhibitory, sartany
** NSA (omezují průtok ledvinami)
** heparin, cyklosporin, beta-blokátort
* '''katabolismus''' - rozklad buněčných proteinů (záporně nabitých), draslík (kladně nabitý) není nutný pro iontovou rovnováhu a je vylučován do krve a do moče
* '''rozpad buněk''' - hemolýza, rabdomyolýza (crush sy), po agresivní chemoterapii, antibiotikách
* '''acidóza''' (až o 0,6 mmol/l kalia na 0,1 pH)
* deficit inzulínu (diabetická ketoacidóza)
* Addisonova choroba
* hypoaldosteronismus

'''projevy:'''
* poruchy rytmu (vede k depolarizaci membrány a vzrušivost buněk stoupá)
* svalová slabost

'''EKG změny:'''
* hrotnaté T
* oploštění až vymizení vlny P
* AV blok 1. stupně
* rozšíření QRS
* idioventrikuární rytmus
* komorová systola nebo asystolie

'''terapie:'''
* i.v. podání kalcia (calcium gluconicum, calcium chloratum), antagonizuje efekt hyperkalemie na myokard, zvyšuje prahovou hodnotu
* glukóza + inzulín
* alkalizace (NaHCO3) - (pokud je acidóza)
* furosemid 40 - 120 mg
* iontoměniče (calcium resonium)
* nevstřebatelné pryskyřice vyvazující kalium ve střevě
* dialýza

=== Hypokalemie ===
pod 3,5 mmol/l

'''příčiny:'''
* nadměrné ztráty ledvinami (nedostatečnost oběhu, diabetes mellitus, thiazidová diuretika, kortikosteroidy, současná hypomagnezémie)
* nadměrné ztráty GITem (zvracení, průjem)
* inzulín, kofein, teofylin, adrenalin
* beta-agonisté
* primární hyperaldosteronismus
* sekundární hyperaldosteronismus
** srdeční selhávání
** ascites, alkoholizmus, selhávání jater
* anabolismus - při tvorbě nových proteinů v buňkách je nutný jejich iontový kladný iontový protějšek a krve do buněk (K+)

'''projevy:'''
* '''arytmie''' (méně nebezpečné než u hyperkalemie), zástava srdeční činnosti (vede k hyperpolarizaci membrány a vzrušivost buněk klesá)
* '''neuromuskulární projevy''' - rhabdomyolýza, svalová slabost, křečem bolesti, parestezie
* '''GIT''' - klesá motilita střev, zácpa až paralytycký ileus, až megakolon
* bolesti hlavy, nervozita, mdloby, poruchy spánku, poruchy koncentrace, zpomalená reakce na podněty, únava, ztráta chuti
* suchost kůže, akné, prodloužené hojení ran

'''EKG změny u hypokalemie:'''
* oploštění vlny T
* deprese ST
* objevuje se vlna U
* zvyšuje se vlna P
* prodlužuje se PR

'''terapie:'''
* substituce kalia (pomalu - většinou stačí do 20 mmol/h, maximální denní dávka má být 150 mmol)
* ev. kalium šetřící diuretika - amilorid, spironolacton
* EKG monitorace

== Kalcium ==
2,1 - 2,6 mmol/l

přibližně polovina extracelulárního je v difundibilní formě (prochází membránami), jako:
* volné ionizované kalcium - které se podílá na kontrakcí, koagulaci, nervových potenciálech..
* komplexní - kalcium oxalát (elektroneutrální)

zbytek je nedifundibilní - většinou vázaný na albumin

=== Hyperkalcemie ===
vápník nad 2,6 mmol/l (nebo ionizované kalcium nad normu (1,16 - 1,3 mmol/l))

vstup vápníku do krve převyšuje ztráty močí a ukládání do kostí

v těle je 99% uloženo v kostech, ze zbytku co je v krvi je část neionizovaná a nevyužitelná pro buňky (nedifuzibilní - navázané na albumin cca 40%) (a difuzibilní v kompplexních sloučeninách jako kalcium oxalát)

spolehlivost výpočtu kalcémie korigovaného na albumin není velká, mnohem lepší je ionizované kalcium

volné ionizované kalcium - využitelná pro buňky pro neuronové akní potenciály, kontrakci svalů, sekreci hormonů, koagulaci (zodpovídá za symptomy), souvisí s albuminem, s pH...

'''příčiny:'''
* '''primární hyperparatyreóza''' (většinou jen mírné zvýšené, může být nefrolitiáza, PTH také může být jen na horní hranici normy)
* '''malignity''' - zvláště kostní metastázy, mnohočetný myelom (často tvoří PTHrP) - tam bývá hyperkalcémie rychle a dramatická
: Hodgkinské a asi 30% NHL tvoří kalcitriol
* '''zvýšená resorpce z kostí''', osteolýza
* '''farmaka''' - vitamín D, hydrochlorotiazid, lithium, imuno-check point inhibitory, teriparatid...)
* '''sarkoidóza''' - a jiná granulomatosní onemocnění (TBC, lepra, krytokokióza) mohou produkovat vitamin D
* '''acidoza''' (''albumin je negativní, vozí Ca2+, ale při acidóze vozí H+ a vápník si musí vysednout a je volně jako ionizované kalcium v krvi'')
* terciární hypoparatyreóza - vzácně
* familiární hypokalciurická hyperkalcémie (většinou denní odpady pod 2,5 mmol/l kalcia)
* inaktivující calcium sensing receptor mutace (hladina kalcémie je nastavena výše pro buňky PŤ)
* endokrinopatie: hypertyreóza, akromegalie, feochromocytom
* imobilita
* parenterální výživa

'''projevy:'''
* oslabené svalové reflexy (EKG - bradykardie, AV bloky, Osbornova vlna)
* svalová slabost, obstipace
* únava, deprese, letargie, kóma
* polyurie, dehydratace, nauzea
* může způsobovat pankreatitidu a peptický vřed

u seniorů často méně vyjádřené příznaky (u nich bývá hyperkalcémie o hodně častější, než u mladých)

'''Lab:''' Ca, volné ionizované kalcium, PTH, vit D, albumin, fosfor, magnezium (astrup), močové odpady vápníku

k dif. dg lze použít z moči chlorido/fosfátový index (nesmí být přítomna renální insuficience)

Dg postup při opakovaně naměřené hyperkalcémii a nepřínosné anamnéze:
: PTH zvýšené (nebo zvýšené jen málo, nebo při horní hranici normy) -> prim. hyperparatyreóza
: PTH zvýšené málo nebo při horní hranici normy - > vzácně familiární hypokalciurická hyperkalcémie
: PTH snížené nebo při dolní hranici normy -> nabrat 25-OHD (při zvýšení intoxikace vit.D)
: při nezvýšeném 25-OHD dle 1-25-OHD (zvýšený u lymfomů a granulomatosních chorob)
: jestli 1-25OHD nezvýšený, nabrat imunoelfo (myelom), nebo jsou příčiny jiné (malignity s PTHrP ?)

'''terapie:'''
* rehydrace
* furosemid snižuje renální resorpci vápníku, ale může způsobit dehydrataci
* kortikoidy snižují absorpci ve stevě
* kalcitonin zvyšuje vylučování vápníku močí, snižuje resorpci z kostí
* bisfosfoáty inhibují osteoklasty
* zvážit operaci u primární hyperparatyreózy (věk pod 50, kalcium o více než 0,25 mmol/l nad, postižení skeletu / postižení ledvin)
: (nebo při konzervativním postupu kalcimimetika - cinacalcet (''Mimpara''))

=== Hypokalcemie ===
pod 2,1 mmol/l

'''příčiny:'''
* hypoalbuminemie (ionizovaná forma zůstává v normě)
* alkalóza (např. respirační při hyperventilaci) - (''albumin vozí protony, při alkalóze je v krvi protonů málo, tak si vystoupí, na albumin nasedne vápník a v krvi se jeho hladina sníží'')
* akutní pankreatitida - tvorba vápenatých mýdel s nekrotickými tukovými hmotami slinivky (Balserovy nekrózy)
* chronické renální selhání - kombinací hyperfosfatemie, nefunkční resorpce vápníku v tubulech a nízké tvorby kalcitriolu v ledvinách
* hypoparatyreóza - odstranění paratyreoidey, autoimunní polyglandulární syndrom 1
* nedostatek vitD (hlavně u seniorů, nedostatek UV, při malabsorpci, cirhóze, CKD)
* rozpad tumorů, popáleniny, rabdomyolýza (z rozpadlých buněk se uvolní velké množství fosfátů na které se vápník naváže)
* po transfúzích (citrát a EDTA fungují jako chelační činidla na vápník)

'''projevy:'''
* tetanie - zvýšená nervosvalová dráždivost, křeče
* bolesti břcha
* pozitivní Chvostkův přízak (poklep u tváře)
* pozitivní Trousseau (při měření TK se předloktí zatne s flexí ruky)
* může být hypotenze, snížená kontraktilita až srdeční selhání
* EKG - arytmie, Torsades, prodloužené QT, ST

'''Terapie''': Ca glukonát, vit. D

při hypokalcémii rezistentní může pomoci podávání hořčíku, může ho být nedostatek ve tkáních i když ho je dost v krvi

i.v. kalcium při symptomech, jinak snaha o rychlá přechod na p.o.

== Natrium ==

=== Hyponatremie ===
při vyš. hyponatrémie nabrat osmolalitu, cholesterol (hypercholesterolemie může udělat pseudohyponatremii), celkovou bílkovinu (hyperproteinémie může udělat pseudohyponatremii), ranní kortizol (hypoaldosteronismus), glykémïi, TSH, odpady sodíku močí:

pokud u-Na+ > 20 mmol/l - ledvinná etiologie hyponatremie

pokud u-Na+ < 20 mmol/l - není ledvinná etiologie hyponatremie

dle osmolality: (= nabrat osmolalitu)
* nehypotonická - pseudohyponatremie - zkreslení při hyperlipidemii, hyperproteinemii, hyperglykémii, hodně manitolu, radiomkontrastu a jiných osmoticky aktivních látek (ovlivní měřící přístroje)
* hypotonická:
** hypovolemická - při ztrátě soli a doplnění čistou vodou
** euvolemická - SIADH
** hypervolemická - jsou otoky - více tekutiny v ECT, v cévách však méně, proto vede k nižšímu průtoku ledvinou, stimulace produkce ADH, což zadruje vodu, ale ne sodík, v menší míře i stimulace sekrece aldosteronu, retinuje se tedy i sodík, ale přejde do ECT a zadržuje další vodu. cirhóza a městnání srdce -> při nižší tepenné náplni se spusti neuroendokrinní reakce s retencí čisté vody

'''renatremizace:'''
* pomalu (max 10 mmol/l denně), o 8 mmol/l druhý den (3% NaCl (např. 150 ml (odpovídá 35 ml 10% + 115 ml 0,9% NaCL)
* přidávat i kalium
* + diuretika / restrikce příjmu tekutin

'''SIADH'''

etiologie: malignity (malobuněčný ca plic), pneumonie, CHOPN, TBC, encefalitidy, mozkový absces, intracererální krvácení, farmaka (SSRI, extáze), hypotyreóza

euvolemická hyponatremie - retence vody ale bez otoků

ADH je zvýšené, nebo neklesá když má, nebo porucha receptoru (nesetkává se osmometr a práh pro žízeň)

bilance natria je vyrovnaná, není dehydratace, diuŕéza normální nebo snížená (moč spíše zahuštěná)

může být snížena hladiny kyseliny močové (NaCl pumpa proximálních tubulů funguje současně s kys. močovou)

'''Cerebral salt wasting syndrome'''

excesivní natriuréza (hypovolemická natriurie) + intrakraniální postižení

etiologie: trauma, intrakraniální krvácení, encefalitida, meningitida

bývá dobrá odpověď na agresivní NaCl terapii

v krvi spíše zvýšená kyselina močová, zvýšená sekrece BNP

negativní bilance Na, zvýšená diuréza, dehydratace

== Magnezium ==
intracelulární aniont (2. nejvíce zastoupený), v séru 0,7-0,9 mmol/l

ale v ECT ho je asi 1 %, sérová hladina nevypovídá o zásobách v organismu, odběr žilní krve by měl být bez zaškrcení, bez sevření pěsti

dá se změřit hořčík v moči (sběr za 24h) - normálně v moči odpad 3,3-4,9 mmol/24hod

dá se měřit ionizovaná hladina a hodnota z erytrocytu

renální vylučování ovlivňuje magnezémie, kalcémie, objem ECT, PTH, ABR, diuretika, alkohol

v lidském těle cca 1 mol (24g), v kostech 67%, ve svalech 20%

doporučená denní dávka pro dospělého je 365 mg (15 mmol) (cca 3 litr Magnézie)

(1 Magnosolv má 169 mg)

magnesii lactici 500 mg má hořčíku 51 mg (tedy 6 tbl denně pro DDD)

perorální vstřebávání je lepší ve více menších dávkách, než méně větších (vstřebávání zhoršují tučná jídla i vláknina)

po bolusovém i.v. podání hladina magnezia v krvi přechodně hodně stoupne, až ho ledviny vyloučí pryč a do buněk se tak nedostane dostatek

* nervosvalové přenosy
* ovlivňuje homeostázu Ca+, K+
* důležitý pro metabolismus vitaminu D
* má synergismus s amiodaronem

=== Hypomagnezémie ===

běžná u kriticky nemocných (20-65%)

sérová koncentrace magnézia nevpovídá o zásobách organizmu.

hypomagnezémie je stanovena kombinací krevního odběru, symptomů a rizikovosti pacienta pro hypomagnezemii

* snížený příjem (malnutrice, anorexie, malý přísun proteinů, dlouhodobá parenterální výživa, alkoholismus, nadměrný příjem lipidů, kalcia), horší vstřebávání při terapii PPI
* '''GIT ztráty''' (malabsorpce (nestrávené tuky vysráží Mg), průjmy, zvracení, biliární píštěle, resekce střeva, žaludeční odsávání, laxativa, chronická pankreatitida, opakované punkce ascitu), celiakie, malabsorpční syndromy, chronická zánětlivá onemocnění střeva, nedostatek vitaminu B
* '''renální ztráty''' hyperthyreóza, pití alkoholu, poškození tubulů léky, hyperaldosteronismus, hypokalémie, deplece fosfátů, polyurická fáze renálního selhání, AKI při CHRUI, osmotická diuréza při DM
* redistribuce do buněk - anabolismus (inzulín, růst tumoru), redistribuce do kostí nebo do poškozéné tkáně při pankreatitidě
* léky - diuretika (furosemid, thiazidy), PPI, aminoglykosidy, cisplatina

projevy při s-Mg < 0,5 mmol/l, často současně s hypokalémií (Na/K ATPázová pumpa je závislá na přítomnosti Mg, renální tubuly při hypomagnezemii vylučují více kalia), refrakterní hypokalémie

* nervosvalové + nervové poruchy (deprese, dezorientace, apatie, agitovanost, psychózy, slabost, dráždivost až tetanie, ovlivnění reflexů, myalgie)
: i koronární spazmy mohou být z hypomagnezemie
* tetanický záchvat - začíná náhle nespecifickým pocitem nevolnosti a úzkosti až strachu, následně se přidruží pocity trnutí, mravenčení a brnění v rukou a nohou, obličeji a rtů, čast o spolu s hyperventilací (i.v. magnézium, následně p.o. substituce)
* komorové arytmie (toxicita digoxinu, synergismus s amiodaronem)
* preeklampsie (indikace k i.v. suplementaci)
* astma (hořčík může léčit exacerbaci asmta bronchiale)
* migrény, tenzní cefalea, cluster headache (ale vlastně všechny bolesti hlavy)
* zhoršení koncentrace, obluzení, nervozita, deprese
* epilepsie - (nedostatek magnézia je proepileptigenní - vhodná suplementace při léčbě epileptiky)
: horší průnik hematoencefalickou bariérou, proto spíše častější podávání

při symptomatické hypomagnezemii chybí cca 0,5 - 1 mmol/kg

při depleci se močí vyloučí méně než 75% podaného množství

při komorových arytmiích lze podat infúzi 15-32 mmol Mg2+ do 100-500ml G5% na 10-30 minut

u nesymptomatických stavech na 24 hodin i déle

(10% MgSO4 1 ml má 0,4 mmol MgSO4)

(10% MgCl2 1 ml má 0,5 mmol MgSO4, 1 mmol Cl-)

=== Hypermagnezémie ===
velmi vzácná, téměř výhradně při renální insuficienci, substituce se nemusíme bát. perorální nadměrný přívod vyvolá průjem (a tak se další hořčík nevstřebá), jen parenterální u CHRI může vadit

iatrogenně (léčba eklampsie, antacida..)

při rozsáhlém rozpadu tkání (traumata rhabdomyolýza, hemolýza)

diabetické kóma, acidózy, intoxikace alkoholem

* 1,5-1,9 mmol/l - zčervenání kůže, nauzea, zvracení
* 2-2,9 mmol/l - hyporeflexie, svalová slabost
* 3-4 mmol/l - bradykardie, hypotenze
* 5-6 - těžká hypotenze, paraýza respiračních svalů, ztráta vědomí
* 6-7,5 srdeční zástava

u symptomatických nemocných - i.v soli kalcia (10-20 ml 10% kalciumglukonát), ev. dialýza

== Fosfor ==
součást kostí, DNA.. v buňkách nutný pro enzymatické pochody (fosforylace, cAMP..)

hladiny fosfátů jsou úzce spjaty s hladinami ionizovaného kalcia. Při poklesu vápníku se uvolní PTH, který působí na osteoklasty, aby uvolnily z kostní tkáně vápník a fosfáty, které se naváží na sebe (takž vápník nestoupne), ale až v tubulu se vápník vstřebá zpátky a fosfáty se odplaví močí (PTH snižuje reabsorpci fosfátů)

v dietě v mase, rybách, mléko, slazené nápoje (fanta..), konzervované potraviny
===Hyperfosfatemie===
* '''při renální insuficienci''' - při nižší glomerulární filtraci je však tubulární resorpce fosfátů zachovalá (do moči se dostane méně fosfátů) (resorpce vápníku je ale snížená)
: při eGFR pod 20 ml/min se fosfáty neodfiltrovávají a akumulují se v těle
** sekundárně zvýšení PTH - aby snížil resorpci P, zvýšil resorpci Ca
* hypoparatyreoidismus (po operaci, radioterapi krku)
* acidóza, DKA (acidóza inhibuje glukoneogenezi v buňkách, na kterou jsou potřeba fosfáty, takže zůstávají v krvi)
* při rozpadu buněk (tumor-lysis..)

projevy:
* křeče (Chvostkův, Trousseau příznak), bolesti kostí
* uklání krystalů v tkáních - '''metastatická kalcinóza''' (do kůže, cévní stěny, klouby ,ledvinné kameny, až nefrokalcinóza)

terapie:
* vazače fosfátů
* infuze + furosemid (fosfáty se nestihnout vstřebat a odplaví se)

=== Hypofosfatemie ===
(pod 0,8 mmol/l)
* snížená nutrice (anorexie..)
* snížené vstřebávání u alkoholiků a vlivem léků (antacida s aluminiem, vápníkem a magnéziem)
* zvýšené ztráty fosfátů močí při hyperparatyreóze, Fanconi syndrom v
* respirační alkalóza
* ''Refeeding syndrom'' - po delší malnutrici je v buňkách málo glukózy i málo fosfátů, po podání energie se glukóza dostane do buněk, kde jsou však potřeba i fosfáty pro buněčné pochody
* '''diabetická ketoacidóza''' - podobný princip (buňky také nemají dostatek glukózy, po podání inzulínu buňky snižují z krve hladinu glukózy i fosfátů, který je nutný pro řadu metabolických pochodů utilizace glukózy)

projevy:
* svalová slabost
* osteomalacie
* rabdomyolýza
* poruchy vědomí

terapie: substituce, parenterálně např. F1/1 500ml + 20 ml 6,8% KH2PO4

(6,8 % KH2PO4 je ekvimolární, do PŽK by neměla koncentrace přesáhnout 40 mmol / l)

ředit do FR nebo glukózy, ne do jiných

obvyklá max denní dávka 100 mg

[[category:Interna]]
[[category:Endokrinologie]]
[[category:Metabolismus]]

Minerálové poruchy

Kulan — Sun, 01 Mar 2026 22:53:13 GMT

Kulan: /* Magnezium */

== Draslík ==
Nejdůležitější intracelulární iont

jeho množství v těle se musí brát v souvislosti s pH

* má na starosti vodní a elektrolytové hospodářství
* nezbytný pro proteosyntézu
* podílí se na metabolizmu sacharidů
* ovlivňuje správnou f-ci nervového a svalového systému
* zásadní role v aktivitě srdečního svalu

* Na+ a K+ řídí celé elektrolytové hospodářství a mají vliv na ABR
* hlavní úloha v převodu impulzů všech nervových buněk
* na K+ závisí okysličení mozku, práce svalů, funkce ledvin, syntéze glykogenu a přeměně glukózy

'''denní dávka K+''' = 3500 mg

1 g KCl = 13,5 mmol K+

=== Hyperkalemie ===
nad 5,4 mmol/l

'''příčiny:'''
* '''akutní renální selhávání''', chronické renální selhávání
* '''farmaka'''
** infuze draslíku (např. draselná sůl penicilínu)
** kalium šetřící diuretika (amilorid, spironolakton, eplerenon)
** ACE-inhibitory, sartany
** NSA (omezují průtok ledvinami)
** heparin, cyklosporin, beta-blokátort
* '''katabolismus''' - rozklad buněčných proteinů (záporně nabitých), draslík (kladně nabitý) není nutný pro iontovou rovnováhu a je vylučován do krve a do moče
* '''rozpad buněk''' - hemolýza, rabdomyolýza (crush sy), po agresivní chemoterapii, antibiotikách
* '''acidóza''' (až o 0,6 mmol/l kalia na 0,1 pH)
* deficit inzulínu (diabetická ketoacidóza)
* Addisonova choroba
* hypoaldosteronismus

'''projevy:'''
* poruchy rytmu (vede k depolarizaci membrány a vzrušivost buněk stoupá)
* svalová slabost

'''EKG změny:'''
* hrotnaté T
* oploštění až vymizení vlny P
* AV blok 1. stupně
* rozšíření QRS
* idioventrikuární rytmus
* komorová systola nebo asystolie

'''terapie:'''
* i.v. podání kalcia (calcium gluconicum, calcium chloratum), antagonizuje efekt hyperkalemie na myokard, zvyšuje prahovou hodnotu
* glukóza + inzulín
* alkalizace (NaHCO3) - (pokud je acidóza)
* furosemid 40 - 120 mg
* iontoměniče (calcium resonium)
* nevstřebatelné pryskyřice vyvazující kalium ve střevě
* dialýza

=== Hypokalemie ===
pod 3,5 mmol/l

'''příčiny:'''
* nadměrné ztráty ledvinami (nedostatečnost oběhu, diabetes mellitus, thiazidová diuretika, kortikosteroidy, současná hypomagnezémie)
* nadměrné ztráty GITem (zvracení, průjem)
* inzulín, kofein, teofylin, adrenalin
* beta-agonisté
* primární hyperaldosteronismus
* sekundární hyperaldosteronismus
** srdeční selhávání
** ascites, alkoholizmus, selhávání jater
* anabolismus - při tvorbě nových proteinů v buňkách je nutný jejich iontový kladný iontový protějšek a krve do buněk (K+)

'''projevy:'''
* '''arytmie''' (méně nebezpečné než u hyperkalemie), zástava srdeční činnosti (vede k hyperpolarizaci membrány a vzrušivost buněk klesá)
* '''neuromuskulární projevy''' - rhabdomyolýza, svalová slabost, křečem bolesti, parestezie
* '''GIT''' - klesá motilita střev, zácpa až paralytycký ileus, až megakolon
* bolesti hlavy, nervozita, mdloby, poruchy spánku, poruchy koncentrace, zpomalená reakce na podněty, únava, ztráta chuti
* suchost kůže, akné, prodloužené hojení ran

'''EKG změny u hypokalemie:'''
* oploštění vlny T
* deprese ST
* objevuje se vlna U
* zvyšuje se vlna P
* prodlužuje se PR

'''terapie:'''
* substituce kalia (pomalu - většinou stačí do 20 mmol/h, maximální denní dávka má být 150 mmol)
* ev. kalium šetřící diuretika - amilorid, spironolacton
* EKG monitorace

== Kalcium ==
2,1 - 2,6 mmol/l

přibližně polovina extracelulárního je v difundibilní formě (prochází membránami), jako:
* volné ionizované kalcium - které se podílá na kontrakcí, koagulaci, nervových potenciálech..
* komplexní - kalcium oxalát (elektroneutrální)

zbytek je nedifundibilní - většinou vázaný na albumin

=== Hyperkalcemie ===
vápník nad 2,6 mmol/l (nebo ionizované kalcium nad normu (1,16 - 1,3 mmol/l))

vstup vápníku do krve převyšuje ztráty močí a ukládání do kostí

v těle je 99% uloženo v kostech, ze zbytku co je v krvi je část neionizovaná a nevyužitelná pro buňky (nedifuzibilní - navázané na albumin cca 40%) (a difuzibilní v kompplexních sloučeninách jako kalcium oxalát)

spolehlivost výpočtu kalcémie korigovaného na albumin není velká, mnohem lepší je ionizované kalcium

volné ionizované kalcium - využitelná pro buňky pro neuronové akní potenciály, kontrakci svalů, sekreci hormonů, koagulaci (zodpovídá za symptomy), souvisí s albuminem, s pH...

'''příčiny:'''
* '''primární hyperparatyreóza''' (většinou jen mírné zvýšené, může být nefrolitiáza, PTH také může být jen na horní hranici normy)
* '''malignity''' - zvláště kostní metastázy, mnohočetný myelom (často tvoří PTHrP) - tam bývá hyperkalcémie rychle a dramatická
: Hodgkinské a asi 30% NHL tvoří kalcitriol
* '''zvýšená resorpce z kostí''', osteolýza
* '''farmaka''' - vitamín D, hydrochlorotiazid, lithium, imuno-check point inhibitory, teriparatid...)
* '''sarkoidóza''' - a jiná granulomatosní onemocnění (TBC, lepra, krytokokióza) mohou produkovat vitamin D
* '''acidoza''' (''albumin je negativní, vozí Ca2+, ale při acidóze vozí H+ a vápník si musí vysednout a je volně jako ionizované kalcium v krvi'')
* terciární hypoparatyreóza - vzácně
* familiární hypokalciurická hyperkalcémie (většinou denní odpady pod 2,5 mmol/l kalcia)
* inaktivující calcium sensing receptor mutace (hladina kalcémie je nastavena výše pro buňky PŤ)
* endokrinopatie: hypertyreóza, akromegalie, feochromocytom
* imobilita
* parenterální výživa

'''projevy:'''
* oslabené svalové reflexy (EKG - bradykardie, AV bloky, Osbornova vlna)
* svalová slabost, obstipace
* únava, deprese, letargie, kóma
* polyurie, dehydratace, nauzea
* může způsobovat pankreatitidu a peptický vřed

u seniorů často méně vyjádřené příznaky (u nich bývá hyperkalcémie o hodně častější, než u mladých)

'''Lab:''' Ca, volné ionizované kalcium, PTH, vit D, albumin, fosfor, magnezium (astrup), močové odpady vápníku

k dif. dg lze použít z moči chlorido/fosfátový index (nesmí být přítomna renální insuficience)

Dg postup při opakovaně naměřené hyperkalcémii a nepřínosné anamnéze:
: PTH zvýšené (nebo zvýšené jen málo, nebo při horní hranici normy) -> prim. hyperparatyreóza
: PTH zvýšené málo nebo při horní hranici normy - > vzácně familiární hypokalciurická hyperkalcémie
: PTH snížené nebo při dolní hranici normy -> nabrat 25-OHD (při zvýšení intoxikace vit.D)
: při nezvýšeném 25-OHD dle 1-25-OHD (zvýšený u lymfomů a granulomatosních chorob)
: jestli 1-25OHD nezvýšený, nabrat imunoelfo (myelom), nebo jsou příčiny jiné (malignity s PTHrP ?)

'''terapie:'''
* rehydrace
* furosemid snižuje renální resorpci vápníku, ale může způsobit dehydrataci
* kortikoidy snižují absorpci ve stevě
* kalcitonin zvyšuje vylučování vápníku močí, snižuje resorpci z kostí
* bisfosfoáty inhibují osteoklasty
* zvážit operaci u primární hyperparatyreózy (věk pod 50, kalcium o více než 0,25 mmol/l nad, postižení skeletu / postižení ledvin)
: (nebo při konzervativním postupu kalcimimetika - cinacalcet (''Mimpara''))

=== Hypokalcemie ===
pod 2,1 mmol/l

'''příčiny:'''
* hypoalbuminemie (ionizovaná forma zůstává v normě)
* alkalóza (např. respirační při hyperventilaci) - (''albumin vozí protony, při alkalóze je v krvi protonů málo, tak si vystoupí, na albumin nasedne vápník a v krvi se jeho hladina sníží'')
* akutní pankreatitida - tvorba vápenatých mýdel s nekrotickými tukovými hmotami slinivky (Balserovy nekrózy)
* chronické renální selhání - kombinací hyperfosfatemie, nefunkční resorpce vápníku v tubulech a nízké tvorby kalcitriolu v ledvinách
* hypoparatyreóza - odstranění paratyreoidey, autoimunní polyglandulární syndrom 1
* nedostatek vitD (hlavně u seniorů, nedostatek UV, při malabsorpci, cirhóze, CKD)
* rozpad tumorů, popáleniny, rabdomyolýza (z rozpadlých buněk se uvolní velké množství fosfátů na které se vápník naváže)
* po transfúzích (citrát a EDTA fungují jako chelační činidla na vápník)

'''projevy:'''
* tetanie - zvýšená nervosvalová dráždivost, křeče
* bolesti břcha
* pozitivní Chvostkův přízak (poklep u tváře)
* pozitivní Trousseau (při měření TK se předloktí zatne s flexí ruky)
* může být hypotenze, snížená kontraktilita až srdeční selhání
* EKG - arytmie, Torsades, prodloužené QT, ST

'''Terapie''': Ca glukonát, vit. D

při hypokalcémii rezistentní může pomoci podávání hořčíku, může ho být nedostatek ve tkáních i když ho je dost v krvi

i.v. kalcium při symptomech, jinak snaha o rychlá přechod na p.o.

== Natrium ==

=== Hyponatremie ===
při vyš. hyponatrémie nabrat osmolalitu, cholesterol (hypercholesterolemie může udělat pseudohyponatremii), celkovou bílkovinu (hyperproteinémie může udělat pseudohyponatremii), ranní kortizol (hypoaldosteronismus), glykémïi, TSH, odpady sodíku močí:

pokud u-Na+ > 20 mmol/l - ledvinná etiologie hyponatremie

pokud u-Na+ < 20 mmol/l - není ledvinná etiologie hyponatremie

dle osmolality: (= nabrat osmolalitu)
* nehypotonická - pseudohyponatremie - zkreslení při hyperlipidemii, hyperproteinemii, hyperglykémii, hodně manitolu, radiomkontrastu a jiných osmoticky aktivních látek (ovlivní měřící přístroje)
* hypotonická:
** hypovolemická - při ztrátě soli a doplnění čistou vodou
** euvolemická - SIADH
** hypervolemická - jsou otoky - více tekutiny v ECT, v cévách však méně, proto vede k nižšímu průtoku ledvinou, stimulace produkce ADH, což zadruje vodu, ale ne sodík, v menší míře i stimulace sekrece aldosteronu, retinuje se tedy i sodík, ale přejde do ECT a zadržuje další vodu. cirhóza a městnání srdce -> při nižší tepenné náplni se spusti neuroendokrinní reakce s retencí čisté vody

'''renatremizace:'''
* pomalu (max 10 mmol/l denně), o 8 mmol/l druhý den (3% NaCl (např. 150 ml (odpovídá 35 ml 10% + 115 ml 0,9% NaCL)
* přidávat i kalium
* + diuretika / restrikce příjmu tekutin

'''SIADH'''

etiologie: malignity (malobuněčný ca plic), pneumonie, CHOPN, TBC, encefalitidy, mozkový absces, intracererální krvácení, farmaka (SSRI, extáze), hypotyreóza

euvolemická hyponatremie - retence vody ale bez otoků

ADH je zvýšené, nebo neklesá když má, nebo porucha receptoru (nesetkává se osmometr a práh pro žízeň)

bilance natria je vyrovnaná, není dehydratace, diuŕéza normální nebo snížená (moč spíše zahuštěná)

může být snížena hladiny kyseliny močové (NaCl pumpa proximálních tubulů funguje současně s kys. močovou)

'''Cerebral salt wasting syndrome'''

excesivní natriuréza (hypovolemická natriurie) + intrakraniální postižení

etiologie: trauma, intrakraniální krvácení, encefalitida, meningitida

bývá dobrá odpověď na agresivní NaCl terapii

v krvi spíše zvýšená kyselina močová, zvýšená sekrece BNP

negativní bilance Na, zvýšená diuréza, dehydratace

== Magnezium ==
intracelulární aniont (2. nejvíce zastoupený), v séru 0,7-0,9 mmol/l

ale v ECT ho je asi 1 %, sérová hladina nevypovídá o zásobách v organismu, odběr žilní krve by měl být bez zaškrcení, bez sevření pěsti

dá se změřit hořčík v moči (sběr za 24h) - normálně v moči odpad 3,3-4,9 mmol/24hod

dá se měřit ionizovaná hladina a hodnota z erytrocytu

renální vylučování ovlivňuje magnezémie, kalcémie, objem ECT, PTH, ABR, diuretika, alkohol

v lidském těle cca 1 mol (24g), v kostech 67%, ve svalech 20%

doporučená denní dávka pro dospělého je 365 mg (15 mmol) (cca 3 litr Magnézie)

(1 Magnosolv má 169 mg)

magnesii lactici 500 mg má hořčíku 51 mg (tedy 6 tbl denně pro DDD)

* nervosvalové přenosy
* ovlivňuje homeostázu Ca+, K+
* důležitý pro metabolismus vitaminu D
* má synergismus s amiodaronem

=== Hypomagnezémie ===

běžná u kriticky nemocných (20-65%)

sérová koncentrace magnézia nevpovídá o zásobách organizmu.

hypomagnezémie je stanovena kombinací krevního odběru, symptomů a rizikovosti pacienta pro hypomagnezemii

* snížený příjem (malnutrice, malý přísun proteinů, dlouhodobá parenterální výživa, alkoholismus, nadměrný příjem lipidů, kalcia), horší vstřebávání při terapii PPI
* '''GIT ztráty''' (malabsorpce (nestrávené tuky vysráží Mg), průjmy, biliární píštěle, resekce střeva, žaludečn odsávání, laxativa, chronická pankreatitida, opakované punkce ascitu)
* '''renální ztráty''' (furosemid, thiazidy, hyperthyreóza, pití alkoholu, poškození tubulů léky, hyperaldosteronismus, hypokalémie, deplece fosfátů, polyurická fáze renálního selhání)
* redistribuce do buněk - anabolismus (inzulín, růst tumoru), redistribuce do kostí nebo do poškozé tkáně při pankreatitidě
* diuretika (furosemid), punkce ascitu, hypertyreóza, alkoholismus

projevy při s-Mg < 0,5 mmol/l, často současně s hypokalémií (Na/K ATPázová pumpa je závislá na přítomnosti Mg, renální tubuly při hypomagnezemii vylučují více kalia)

* nervosvalové + nervové poruchy (deprese, dezorientace, apatie, agitovanost, psychózy, slabost, dráždivost až tetanie, ovlivnění reflexů, myalgie)
* tetanický záchvat - začíná náhle nespecifickým pocitem nevolnosti a úzkosti až strachu, následně se přidruží pocity trnutí, mravenčení a brnění v rukou a nohou, obličeji a rtů, čast o spolu s hyperventilací (i.v. magnézium, následně p.o. substituce)
* komorové arytmie (toxicita digoxinu, synergismus s amiodaronem)
* preeklampsie (indikace k i.v. suplementaci)
* astma
* migrény, tenzní cefalea, cluster headache (ale vlastně všechny bolesti hlavy)
* epilepsie - (nedostatek magnézia je proepileptigenní - vhodná suplementace při léčbě epileptiky)
: horší průnik hematoencefalickou bariérou, proto spíše častější podávání

při symptomatické hypomagnezemii chybí cca 0,5 - 1 mmol/kg

při depleci se močí vyloučí méně než 75% podaného množství

při komorových arytmiích lze podat infúzi 15-32 mmol Mg2+ do 100-500ml G5% na 10-30 minut

u nesymptomatických stavech na 24 hodin i déle

(10% MgSO4 1 ml má 0,4 mmol MgSO4)

(10% MgCl2 1 ml má 0,5 mmol MgSO4, 1 mmol Cl-)

=== Hypermagnezémie ===
velmi vzácná, téměř výhradně při renální insuficienci, substituce se nemusíme bát. perorální nadměrný přívod vyvolá průjem (a tak se další hořčík nevstřebá), jen parenterální u CHRI může vadit

iatrogenně (léčba eklampsie, antacida..)

při rozsáhlém rozpadu tkání (traumata rhabdomyolýza, hemolýza)

diabetické kóma, acidózy, intoxikace alkoholem

* 1,5-1,9 mmol/l - zčervenání kůže, nauzea, zvracení
* 2-2,9 mmol/l - hyporeflexie, svalová slabost
* 3-4 mmol/l - bradykardie, hypotenze
* 5-6 - těžká hypotenze, paraýza respiračních svalů, ztráta vědomí
* 6-7,5 srdeční zástava

u symptomatických nemocných - i.v soli kalcia (10-20 ml 10% kalciumglukonát), ev. dialýza

== Fosfor ==
součást kostí, DNA.. v buňkách nutný pro enzymatické pochody (fosforylace, cAMP..)

hladiny fosfátů jsou úzce spjaty s hladinami ionizovaného kalcia. Při poklesu vápníku se uvolní PTH, který působí na osteoklasty, aby uvolnily z kostní tkáně vápník a fosfáty, které se naváží na sebe (takž vápník nestoupne), ale až v tubulu se vápník vstřebá zpátky a fosfáty se odplaví močí (PTH snižuje reabsorpci fosfátů)

v dietě v mase, rybách, mléko, slazené nápoje (fanta..), konzervované potraviny
===Hyperfosfatemie===
* '''při renální insuficienci''' - při nižší glomerulární filtraci je však tubulární resorpce fosfátů zachovalá (do moči se dostane méně fosfátů) (resorpce vápníku je ale snížená)
: při eGFR pod 20 ml/min se fosfáty neodfiltrovávají a akumulují se v těle
** sekundárně zvýšení PTH - aby snížil resorpci P, zvýšil resorpci Ca
* hypoparatyreoidismus (po operaci, radioterapi krku)
* acidóza, DKA (acidóza inhibuje glukoneogenezi v buňkách, na kterou jsou potřeba fosfáty, takže zůstávají v krvi)
* při rozpadu buněk (tumor-lysis..)

projevy:
* křeče (Chvostkův, Trousseau příznak), bolesti kostí
* uklání krystalů v tkáních - '''metastatická kalcinóza''' (do kůže, cévní stěny, klouby ,ledvinné kameny, až nefrokalcinóza)

terapie:
* vazače fosfátů
* infuze + furosemid (fosfáty se nestihnout vstřebat a odplaví se)

=== Hypofosfatemie ===
(pod 0,8 mmol/l)
* snížená nutrice (anorexie..)
* snížené vstřebávání u alkoholiků a vlivem léků (antacida s aluminiem, vápníkem a magnéziem)
* zvýšené ztráty fosfátů močí při hyperparatyreóze, Fanconi syndrom v
* respirační alkalóza
* ''Refeeding syndrom'' - po delší malnutrici je v buňkách málo glukózy i málo fosfátů, po podání energie se glukóza dostane do buněk, kde jsou však potřeba i fosfáty pro buněčné pochody
* '''diabetická ketoacidóza''' - podobný princip (buňky také nemají dostatek glukózy, po podání inzulínu buňky snižují z krve hladinu glukózy i fosfátů, který je nutný pro řadu metabolických pochodů utilizace glukózy)

projevy:
* svalová slabost
* osteomalacie
* rabdomyolýza
* poruchy vědomí

terapie: substituce, parenterálně např. F1/1 500ml + 20 ml 6,8% KH2PO4

(6,8 % KH2PO4 je ekvimolární, do PŽK by neměla koncentrace přesáhnout 40 mmol / l)

ředit do FR nebo glukózy, ne do jiných

obvyklá max denní dávka 100 mg

[[category:Interna]]
[[category:Endokrinologie]]
[[category:Metabolismus]]

Minerálové poruchy

Kulan — Sun, 01 Mar 2026 22:48:37 GMT

Kulan:

== Draslík ==
Nejdůležitější intracelulární iont

jeho množství v těle se musí brát v souvislosti s pH

* má na starosti vodní a elektrolytové hospodářství
* nezbytný pro proteosyntézu
* podílí se na metabolizmu sacharidů
* ovlivňuje správnou f-ci nervového a svalového systému
* zásadní role v aktivitě srdečního svalu

* Na+ a K+ řídí celé elektrolytové hospodářství a mají vliv na ABR
* hlavní úloha v převodu impulzů všech nervových buněk
* na K+ závisí okysličení mozku, práce svalů, funkce ledvin, syntéze glykogenu a přeměně glukózy

'''denní dávka K+''' = 3500 mg

1 g KCl = 13,5 mmol K+

=== Hyperkalemie ===
nad 5,4 mmol/l

'''příčiny:'''
* '''akutní renální selhávání''', chronické renální selhávání
* '''farmaka'''
** infuze draslíku (např. draselná sůl penicilínu)
** kalium šetřící diuretika (amilorid, spironolakton, eplerenon)
** ACE-inhibitory, sartany
** NSA (omezují průtok ledvinami)
** heparin, cyklosporin, beta-blokátort
* '''katabolismus''' - rozklad buněčných proteinů (záporně nabitých), draslík (kladně nabitý) není nutný pro iontovou rovnováhu a je vylučován do krve a do moče
* '''rozpad buněk''' - hemolýza, rabdomyolýza (crush sy), po agresivní chemoterapii, antibiotikách
* '''acidóza''' (až o 0,6 mmol/l kalia na 0,1 pH)
* deficit inzulínu (diabetická ketoacidóza)
* Addisonova choroba
* hypoaldosteronismus

'''projevy:'''
* poruchy rytmu (vede k depolarizaci membrány a vzrušivost buněk stoupá)
* svalová slabost

'''EKG změny:'''
* hrotnaté T
* oploštění až vymizení vlny P
* AV blok 1. stupně
* rozšíření QRS
* idioventrikuární rytmus
* komorová systola nebo asystolie

'''terapie:'''
* i.v. podání kalcia (calcium gluconicum, calcium chloratum), antagonizuje efekt hyperkalemie na myokard, zvyšuje prahovou hodnotu
* glukóza + inzulín
* alkalizace (NaHCO3) - (pokud je acidóza)
* furosemid 40 - 120 mg
* iontoměniče (calcium resonium)
* nevstřebatelné pryskyřice vyvazující kalium ve střevě
* dialýza

=== Hypokalemie ===
pod 3,5 mmol/l

'''příčiny:'''
* nadměrné ztráty ledvinami (nedostatečnost oběhu, diabetes mellitus, thiazidová diuretika, kortikosteroidy, současná hypomagnezémie)
* nadměrné ztráty GITem (zvracení, průjem)
* inzulín, kofein, teofylin, adrenalin
* beta-agonisté
* primární hyperaldosteronismus
* sekundární hyperaldosteronismus
** srdeční selhávání
** ascites, alkoholizmus, selhávání jater
* anabolismus - při tvorbě nových proteinů v buňkách je nutný jejich iontový kladný iontový protějšek a krve do buněk (K+)

'''projevy:'''
* '''arytmie''' (méně nebezpečné než u hyperkalemie), zástava srdeční činnosti (vede k hyperpolarizaci membrány a vzrušivost buněk klesá)
* '''neuromuskulární projevy''' - rhabdomyolýza, svalová slabost, křečem bolesti, parestezie
* '''GIT''' - klesá motilita střev, zácpa až paralytycký ileus, až megakolon
* bolesti hlavy, nervozita, mdloby, poruchy spánku, poruchy koncentrace, zpomalená reakce na podněty, únava, ztráta chuti
* suchost kůže, akné, prodloužené hojení ran

'''EKG změny u hypokalemie:'''
* oploštění vlny T
* deprese ST
* objevuje se vlna U
* zvyšuje se vlna P
* prodlužuje se PR

'''terapie:'''
* substituce kalia (pomalu - většinou stačí do 20 mmol/h, maximální denní dávka má být 150 mmol)
* ev. kalium šetřící diuretika - amilorid, spironolacton
* EKG monitorace

== Kalcium ==
2,1 - 2,6 mmol/l

přibližně polovina extracelulárního je v difundibilní formě (prochází membránami), jako:
* volné ionizované kalcium - které se podílá na kontrakcí, koagulaci, nervových potenciálech..
* komplexní - kalcium oxalát (elektroneutrální)

zbytek je nedifundibilní - většinou vázaný na albumin

=== Hyperkalcemie ===
vápník nad 2,6 mmol/l (nebo ionizované kalcium nad normu (1,16 - 1,3 mmol/l))

vstup vápníku do krve převyšuje ztráty močí a ukládání do kostí

v těle je 99% uloženo v kostech, ze zbytku co je v krvi je část neionizovaná a nevyužitelná pro buňky (nedifuzibilní - navázané na albumin cca 40%) (a difuzibilní v kompplexních sloučeninách jako kalcium oxalát)

spolehlivost výpočtu kalcémie korigovaného na albumin není velká, mnohem lepší je ionizované kalcium

volné ionizované kalcium - využitelná pro buňky pro neuronové akní potenciály, kontrakci svalů, sekreci hormonů, koagulaci (zodpovídá za symptomy), souvisí s albuminem, s pH...

'''příčiny:'''
* '''primární hyperparatyreóza''' (většinou jen mírné zvýšené, může být nefrolitiáza, PTH také může být jen na horní hranici normy)
* '''malignity''' - zvláště kostní metastázy, mnohočetný myelom (často tvoří PTHrP) - tam bývá hyperkalcémie rychle a dramatická
: Hodgkinské a asi 30% NHL tvoří kalcitriol
* '''zvýšená resorpce z kostí''', osteolýza
* '''farmaka''' - vitamín D, hydrochlorotiazid, lithium, imuno-check point inhibitory, teriparatid...)
* '''sarkoidóza''' - a jiná granulomatosní onemocnění (TBC, lepra, krytokokióza) mohou produkovat vitamin D
* '''acidoza''' (''albumin je negativní, vozí Ca2+, ale při acidóze vozí H+ a vápník si musí vysednout a je volně jako ionizované kalcium v krvi'')
* terciární hypoparatyreóza - vzácně
* familiární hypokalciurická hyperkalcémie (většinou denní odpady pod 2,5 mmol/l kalcia)
* inaktivující calcium sensing receptor mutace (hladina kalcémie je nastavena výše pro buňky PŤ)
* endokrinopatie: hypertyreóza, akromegalie, feochromocytom
* imobilita
* parenterální výživa

'''projevy:'''
* oslabené svalové reflexy (EKG - bradykardie, AV bloky, Osbornova vlna)
* svalová slabost, obstipace
* únava, deprese, letargie, kóma
* polyurie, dehydratace, nauzea
* může způsobovat pankreatitidu a peptický vřed

u seniorů často méně vyjádřené příznaky (u nich bývá hyperkalcémie o hodně častější, než u mladých)

'''Lab:''' Ca, volné ionizované kalcium, PTH, vit D, albumin, fosfor, magnezium (astrup), močové odpady vápníku

k dif. dg lze použít z moči chlorido/fosfátový index (nesmí být přítomna renální insuficience)

Dg postup při opakovaně naměřené hyperkalcémii a nepřínosné anamnéze:
: PTH zvýšené (nebo zvýšené jen málo, nebo při horní hranici normy) -> prim. hyperparatyreóza
: PTH zvýšené málo nebo při horní hranici normy - > vzácně familiární hypokalciurická hyperkalcémie
: PTH snížené nebo při dolní hranici normy -> nabrat 25-OHD (při zvýšení intoxikace vit.D)
: při nezvýšeném 25-OHD dle 1-25-OHD (zvýšený u lymfomů a granulomatosních chorob)
: jestli 1-25OHD nezvýšený, nabrat imunoelfo (myelom), nebo jsou příčiny jiné (malignity s PTHrP ?)

'''terapie:'''
* rehydrace
* furosemid snižuje renální resorpci vápníku, ale může způsobit dehydrataci
* kortikoidy snižují absorpci ve stevě
* kalcitonin zvyšuje vylučování vápníku močí, snižuje resorpci z kostí
* bisfosfoáty inhibují osteoklasty
* zvážit operaci u primární hyperparatyreózy (věk pod 50, kalcium o více než 0,25 mmol/l nad, postižení skeletu / postižení ledvin)
: (nebo při konzervativním postupu kalcimimetika - cinacalcet (''Mimpara''))

=== Hypokalcemie ===
pod 2,1 mmol/l

'''příčiny:'''
* hypoalbuminemie (ionizovaná forma zůstává v normě)
* alkalóza (např. respirační při hyperventilaci) - (''albumin vozí protony, při alkalóze je v krvi protonů málo, tak si vystoupí, na albumin nasedne vápník a v krvi se jeho hladina sníží'')
* akutní pankreatitida - tvorba vápenatých mýdel s nekrotickými tukovými hmotami slinivky (Balserovy nekrózy)
* chronické renální selhání - kombinací hyperfosfatemie, nefunkční resorpce vápníku v tubulech a nízké tvorby kalcitriolu v ledvinách
* hypoparatyreóza - odstranění paratyreoidey, autoimunní polyglandulární syndrom 1
* nedostatek vitD (hlavně u seniorů, nedostatek UV, při malabsorpci, cirhóze, CKD)
* rozpad tumorů, popáleniny, rabdomyolýza (z rozpadlých buněk se uvolní velké množství fosfátů na které se vápník naváže)
* po transfúzích (citrát a EDTA fungují jako chelační činidla na vápník)

'''projevy:'''
* tetanie - zvýšená nervosvalová dráždivost, křeče
* bolesti břcha
* pozitivní Chvostkův přízak (poklep u tváře)
* pozitivní Trousseau (při měření TK se předloktí zatne s flexí ruky)
* může být hypotenze, snížená kontraktilita až srdeční selhání
* EKG - arytmie, Torsades, prodloužené QT, ST

'''Terapie''': Ca glukonát, vit. D

při hypokalcémii rezistentní může pomoci podávání hořčíku, může ho být nedostatek ve tkáních i když ho je dost v krvi

i.v. kalcium při symptomech, jinak snaha o rychlá přechod na p.o.

== Natrium ==

=== Hyponatremie ===
při vyš. hyponatrémie nabrat osmolalitu, cholesterol (hypercholesterolemie může udělat pseudohyponatremii), celkovou bílkovinu (hyperproteinémie může udělat pseudohyponatremii), ranní kortizol (hypoaldosteronismus), glykémïi, TSH, odpady sodíku močí:

pokud u-Na+ > 20 mmol/l - ledvinná etiologie hyponatremie

pokud u-Na+ < 20 mmol/l - není ledvinná etiologie hyponatremie

dle osmolality: (= nabrat osmolalitu)
* nehypotonická - pseudohyponatremie - zkreslení při hyperlipidemii, hyperproteinemii, hyperglykémii, hodně manitolu, radiomkontrastu a jiných osmoticky aktivních látek (ovlivní měřící přístroje)
* hypotonická:
** hypovolemická - při ztrátě soli a doplnění čistou vodou
** euvolemická - SIADH
** hypervolemická - jsou otoky - více tekutiny v ECT, v cévách však méně, proto vede k nižšímu průtoku ledvinou, stimulace produkce ADH, což zadruje vodu, ale ne sodík, v menší míře i stimulace sekrece aldosteronu, retinuje se tedy i sodík, ale přejde do ECT a zadržuje další vodu. cirhóza a městnání srdce -> při nižší tepenné náplni se spusti neuroendokrinní reakce s retencí čisté vody

'''renatremizace:'''
* pomalu (max 10 mmol/l denně), o 8 mmol/l druhý den (3% NaCl (např. 150 ml (odpovídá 35 ml 10% + 115 ml 0,9% NaCL)
* přidávat i kalium
* + diuretika / restrikce příjmu tekutin

'''SIADH'''

etiologie: malignity (malobuněčný ca plic), pneumonie, CHOPN, TBC, encefalitidy, mozkový absces, intracererální krvácení, farmaka (SSRI, extáze), hypotyreóza

euvolemická hyponatremie - retence vody ale bez otoků

ADH je zvýšené, nebo neklesá když má, nebo porucha receptoru (nesetkává se osmometr a práh pro žízeň)

bilance natria je vyrovnaná, není dehydratace, diuŕéza normální nebo snížená (moč spíše zahuštěná)

může být snížena hladiny kyseliny močové (NaCl pumpa proximálních tubulů funguje současně s kys. močovou)

'''Cerebral salt wasting syndrome'''

excesivní natriuréza (hypovolemická natriurie) + intrakraniální postižení

etiologie: trauma, intrakraniální krvácení, encefalitida, meningitida

bývá dobrá odpověď na agresivní NaCl terapii

v krvi spíše zvýšená kyselina močová, zvýšená sekrece BNP

negativní bilance Na, zvýšená diuréza, dehydratace

== Magnezium ==
intracelulární aniont (2. nejvíce zastoupený), v séru 0,7-0,9 mmol/l, (ale v ECT ho je asi 1 %, sérová hladina moc nevypovídá o zásobách v organismu) v moči odpad 3,3-4,9 mmol/24hod

renální vylučování ovlivňuje magnezémie, kalcémie, objem ECT, PTH, ABR, diuretika, alkohol

v lidském těle cca 1 mol (24g), v kostech 67%, ve svalech 20%

* nervosvalové přenosy
* ovlivňuje homeostázu Ca+, K+
* důležitý pro metabolismus vitaminu D

=== Hypomagnezémie ===
- běžná u kriticky nemocných (20-65%)
* snížený příjem (malnutrice, malý přísun proteinů, dlouhodobá parenterální výživa, alkoholismus, nadměrný příjem lipidů, kalcia), horší vstřebávání při terapii PPI
* '''GIT ztráty''' (malabsorpce (nestrávené tuky vysráží Mg), průjmy, biliární píštěle, resekce střeva, žaludečn odsávání, laxativa, chronická pankreatitida, opakované punkce ascitu)
* '''renální ztráty''' (furosemid, thiazidy, hyperthyreóza, pití alkoholu, poškození tubulů léky, hyperaldosteronismus, hypokalémie, deplece fosfátů, polyurická fáze renálního selhání)
* redistribuce do buněk - anabolismus (inzulín, růst tumoru), redistribuce do kostí nebo do poškozé tkáně při pankreatitidě
* diuretika (furosemid), punkce ascitu, hypertyreóza, alkoholismus

projevy při s-Mg < 0,5 mmol/l, často současně s hypokalémií (Na/K ATPázová pumpa je závislá na přítomnosti Mg, renální tubuly při hypomagnezemii vylučují více kalia)

* nervosvalové + nervové poruchy (deprese, dezorientace, apatie, agitovanost, psychózy, slabost, dráždivost až tetanie, ovlivnění reflexů, myalgie)
* tetanický záchvat - začíná náhle nespecifickým pocitem nevolnosti a úzkosti až strachu, následně se přidruží pocity trnutí, mravenčení a brnění v rukou a nohou, obličeji a rtů, čast o spolu s hyperventilací (i.v. magnézium, následně p.o. substituce)
* komorové arytmie (toxicita digoxinu, synergismus s amiodaronem)
* preeklampsie (indikace k i.v. suplementaci)
* astma
* migrény, tenzní cefalea, cluster headache (ale vlastně všechny bolesti hlavy)
* epilepsie - (nedostatek magnézia je proepileptigenní - vhodná suplementace při léčbě epileptiky)
: horší průnik hematoencefalickou bariérou, proto spíše častější podávání

při symptomatické hypomagnezemii chybí cca 0,5 - 1 mmol/kg

při depleci se močí vyloučí méně než 75% podaného množství

při komorových arytmiích lze podat infúzi 15-32 mmol Mg2+ do 100-500ml G5% na 10-30 minut

u nesymptomatických stavech na 24 hodin i déle

(10% MgSO4 1 ml má 0,4 mmol MgSO4)

(10% MgCl2 1 ml má 0,5 mmol MgSO4, 1 mmol Cl-)

=== Hypermagnezémie ===

velmi vzácná

renální selhávání

iatrogenně (léčba eklampsie, antacida..)

při rozsáhlém rozpadu tkání (traumata rhabdomyolýza, hemolýza)

diabetické kóma, acidózy, intoxikace alkoholem

* 1,5-1,9 mmol/l - zčervenání kůže, nauzea, zvracení
* 2-2,9 mmol/l - hyporeflexie, svalová slabost
* 3-4 mmol/l - bradykardie, hypotenze
* 5-6 - těžká hypotenze, paraýza respiračních svalů, ztráta vědomí
* 6-7,5 srdeční zástava

u symptomatických nemocných - i.v soli kalcia (10-20 ml 10% kalciumglukonát), ev. dialýza

== Fosfor ==
součást kostí, DNA.. v buňkách nutný pro enzymatické pochody (fosforylace, cAMP..)

hladiny fosfátů jsou úzce spjaty s hladinami ionizovaného kalcia. Při poklesu vápníku se uvolní PTH, který působí na osteoklasty, aby uvolnily z kostní tkáně vápník a fosfáty, které se naváží na sebe (takž vápník nestoupne), ale až v tubulu se vápník vstřebá zpátky a fosfáty se odplaví močí (PTH snižuje reabsorpci fosfátů)

v dietě v mase, rybách, mléko, slazené nápoje (fanta..), konzervované potraviny
===Hyperfosfatemie===
* '''při renální insuficienci''' - při nižší glomerulární filtraci je však tubulární resorpce fosfátů zachovalá (do moči se dostane méně fosfátů) (resorpce vápníku je ale snížená)
: při eGFR pod 20 ml/min se fosfáty neodfiltrovávají a akumulují se v těle
** sekundárně zvýšení PTH - aby snížil resorpci P, zvýšil resorpci Ca
* hypoparatyreoidismus (po operaci, radioterapi krku)
* acidóza, DKA (acidóza inhibuje glukoneogenezi v buňkách, na kterou jsou potřeba fosfáty, takže zůstávají v krvi)
* při rozpadu buněk (tumor-lysis..)

projevy:
* křeče (Chvostkův, Trousseau příznak), bolesti kostí
* uklání krystalů v tkáních - '''metastatická kalcinóza''' (do kůže, cévní stěny, klouby ,ledvinné kameny, až nefrokalcinóza)

terapie:
* vazače fosfátů
* infuze + furosemid (fosfáty se nestihnout vstřebat a odplaví se)

=== Hypofosfatemie ===
(pod 0,8 mmol/l)
* snížená nutrice (anorexie..)
* snížené vstřebávání u alkoholiků a vlivem léků (antacida s aluminiem, vápníkem a magnéziem)
* zvýšené ztráty fosfátů močí při hyperparatyreóze, Fanconi syndrom v
* respirační alkalóza
* ''Refeeding syndrom'' - po delší malnutrici je v buňkách málo glukózy i málo fosfátů, po podání energie se glukóza dostane do buněk, kde jsou však potřeba i fosfáty pro buněčné pochody
* '''diabetická ketoacidóza''' - podobný princip (buňky také nemají dostatek glukózy, po podání inzulínu buňky snižují z krve hladinu glukózy i fosfátů, který je nutný pro řadu metabolických pochodů utilizace glukózy)

projevy:
* svalová slabost
* osteomalacie
* rabdomyolýza
* poruchy vědomí

terapie: substituce, parenterálně např. F1/1 500ml + 20 ml 6,8% KH2PO4

(6,8 % KH2PO4 je ekvimolární, do PŽK by neměla koncentrace přesáhnout 40 mmol / l)

ředit do FR nebo glukózy, ne do jiných

obvyklá max denní dávka 100 mg

[[category:Interna]]
[[category:Endokrinologie]]
[[category:Metabolismus]]

Minerálové poruchy

Kulan — Tue, 03 Feb 2026 23:22:17 GMT

Kulan: /* Magnezium */

== Draslík ==
Nejdůležitější intracelulární iont

jeho množství v těle se musí brát v souvislosti s pH

* má na starosti vodní a elektrolytové hospodářství
* nezbytný pro proteosyntézu
* podílí se na metabolizmu sacharidů
* ovlivňuje správnou f-ci nervového a svalového systému
* zásadní role v aktivitě srdečního svalu

* Na+ a K+ řídí celé elektrolytové hospodářství a mají vliv na ABR
* hlavní úloha v převodu impulzů všech nervových buněk
* na K+ závisí okysličení mozku, práce svalů, funkce ledvin, syntéze glykogenu a přeměně glukózy

'''denní dávka K+''' = 3500 mg

1 g KCl = 13,5 mmol K+

=== Hyperkalemie ===
nad 5,4 mmol/l

'''příčiny:'''
* '''akutní renální selhávání''', chronické renální selhávání
* '''farmaka'''
** infuze draslíku (např. draselná sůl penicilínu)
** kalium šetřící diuretika (amilorid, spironolakton, eplerenon)
** ACE-inhibitory, sartany
** NSA (omezují průtok ledvinami)
** heparin, cyklosporin, beta-blokátort
* '''katabolismus''' - rozklad buněčných proteinů (záporně nabitých), draslík (kladně nabitý) není nutný pro iontovou rovnováhu a je vylučován do krve a do moče
* '''rozpad buněk''' - hemolýza, rabdomyolýza (crush sy), po agresivní chemoterapii, antibiotikách
* '''acidóza''' (až o 0,6 mmol/l kalia na 0,1 pH)
* deficit inzulínu (diabetická ketoacidóza)
* Addisonova choroba
* hypoaldosteronismus

'''projevy:'''
* poruchy rytmu (vede k depolarizaci membrány a vzrušivost buněk stoupá)
* svalová slabost

'''EKG změny:'''
* hrotnaté T
* oploštění až vymizení vlny P
* AV blok 1. stupně
* rozšíření QRS
* idioventrikuární rytmus
* komorová systola nebo asystolie

'''terapie:'''
* i.v. podání kalcia (calcium gluconicum, calcium chloratum), antagonizuje efekt hyperkalemie na myokard, zvyšuje prahovou hodnotu
* glukóza + inzulín
* alkalizace (NaHCO3) - (pokud je acidóza)
* furosemid 40 - 120 mg
* iontoměniče (calcium resonium)
* nevstřebatelné pryskyřice vyvazující kalium ve střevě
* dialýza

=== Hypokalemie ===
pod 3,5 mmol/l

'''příčiny:'''
* nadměrné ztráty ledvinami (nedostatečnost oběhu, diabetes mellitus, thiazidová diuretika, kortikosteroidy, současná hypomagnezémie)
* nadměrné ztráty GITem (zvracení, průjem)
* inzulín, kofein, teofylin, adrenalin
* beta-agonisté
* primární hyperaldosteronismus
* sekundární hyperaldosteronismus
** srdeční selhávání
** ascites, alkoholizmus, selhávání jater
* anabolismus - při tvorbě nových proteinů v buňkách je nutný jejich iontový kladný iontový protějšek a krve do buněk (K+)

'''projevy:'''
* '''arytmie''' (méně nebezpečné než u hyperkalemie), zástava srdeční činnosti (vede k hyperpolarizaci membrány a vzrušivost buněk klesá)
* '''neuromuskulární projevy''' - rhabdomyolýza, svalová slabost, křečem bolesti, parestezie
* '''GIT''' - klesá motilita střev, zácpa až paralytycký ileus, až megakolon
* bolesti hlavy, nervozita, mdloby, poruchy spánku, poruchy koncentrace, zpomalená reakce na podněty, únava, ztráta chuti
* suchost kůže, akné, prodloužené hojení ran

'''EKG změny u hypokalemie:'''
* oploštění vlny T
* deprese ST
* objevuje se vlna U
* zvyšuje se vlna P
* prodlužuje se PR

'''terapie:'''
* substituce kalia (pomalu - většinou stačí do 20 mmol/h, maximální denní dávka má být 150 mmol)
* ev. kalium šetřící diuretika - amilorid, spironolacton
* EKG monitorace

== Kalcium ==
2,1 - 2,6 mmol/l

přibližně polovina extracelulárního je v difundibilní formě (prochází membránami), jako:
* volné ionizované kalcium - které se podílá na kontrakcí, koagulaci, nervových potenciálech..
* komplexní - kalcium oxalát (elektroneutrální)

zbytek je nedifundibilní - většinou vázaný na albumin

=== Hyperkalcemie ===
vápník nad 2,6 mmol/l (nebo ionizované kalcium nad normu (1,16 - 1,3 mmol/l))

vstup vápníku do krve převyšuje ztráty močí a ukládání do kostí

v těle je 99% uloženo v kostech, ze zbytku co je v krvi je část neionizovaná a nevyužitelná pro buňky (nedifuzibilní - navázané na albumin cca 40%) (a difuzibilní v kompplexních sloučeninách jako kalcium oxalát)

spolehlivost výpočtu kalcémie korigovaného na albumin není velká, mnohem lepší je ionizované kalcium

volné ionizované kalcium - využitelná pro buňky pro neuronové akní potenciály, kontrakci svalů, sekreci hormonů, koagulaci (zodpovídá za symptomy), souvisí s albuminem, s pH...

'''příčiny:'''
* '''primární hyperparatyreóza''' (většinou jen mírné zvýšené, může být nefrolitiáza, PTH také může být jen na horní hranici normy)
* '''malignity''' - zvláště kostní metastázy, mnohočetný myelom (často tvoří PTHrP) - tam bývá hyperkalcémie rychle a dramatická
: Hodgkinské a asi 30% NHL tvoří kalcitriol
* '''zvýšená resorpce z kostí''', osteolýza
* '''farmaka''' - vitamín D, hydrochlorotiazid, lithium, imuno-check point inhibitory, teriparatid...)
* '''sarkoidóza''' - a jiná granulomatosní onemocnění (TBC, lepra, krytokokióza) mohou produkovat vitamin D
* '''acidoza''' (''albumin je negativní, vozí Ca2+, ale při acidóze vozí H+ a vápník si musí vysednout a je volně jako ionizované kalcium v krvi'')
* terciární hypoparatyreóza - vzácně
* familiární hypokalciurická hyperkalcémie (většinou denní odpady pod 2,5 mmol/l kalcia)
* inaktivující calcium sensing receptor mutace (hladina kalcémie je nastavena výše pro buňky PŤ)
* endokrinopatie: hypertyreóza, akromegalie, feochromocytom
* imobilita
* parenterální výživa

'''projevy:'''
* oslabené svalové reflexy (EKG - bradykardie, AV bloky, Osbornova vlna)
* svalová slabost, obstipace
* únava, deprese, letargie, kóma
* polyurie, dehydratace, nauzea
* může způsobovat pankreatitidu a peptický vřed

u seniorů často méně vyjádřené příznaky (u nich bývá hyperkalcémie o hodně častější, než u mladých)

'''Lab:''' Ca, volné ionizované kalcium, PTH, vit D, albumin, fosfor, magnezium (astrup), močové odpady vápníku

k dif. dg lze použít z moči chlorido/fosfátový index (nesmí být přítomna renální insuficience)

Dg postup při opakovaně naměřené hyperkalcémii a nepřínosné anamnéze:
: PTH zvýšené (nebo zvýšené jen málo, nebo při horní hranici normy) -> prim. hyperparatyreóza
: PTH zvýšené málo nebo při horní hranici normy - > vzácně familiární hypokalciurická hyperkalcémie
: PTH snížené nebo při dolní hranici normy -> nabrat 25-OHD (při zvýšení intoxikace vit.D)
: při nezvýšeném 25-OHD dle 1-25-OHD (zvýšený u lymfomů a granulomatosních chorob)
: jestli 1-25OHD nezvýšený, nabrat imunoelfo (myelom), nebo jsou příčiny jiné (malignity s PTHrP ?)

'''terapie:'''
* rehydrace
* furosemid snižuje renální resorpci vápníku, ale může způsobit dehydrataci
* kortikoidy snižují absorpci ve stevě
* kalcitonin zvyšuje vylučování vápníku močí, snižuje resorpci z kostí
* bisfosfoáty inhibují osteoklasty
* zvážit operaci u primární hyperparatyreózy (věk pod 50, kalcium o více než 0,25 mmol/l nad, postižení skeletu / postižení ledvin)
: (nebo při konzervativním postupu kalcimimetika - cinacalcet (''Mimpara''))

=== Hypokalcemie ===
pod 2,1 mmol/l

'''příčiny:'''
* hypoalbuminemie (ionizovaná forma zůstává v normě)
* alkalóza (např. respirační při hyperventilaci) - (''albumin vozí protony, při alkalóze je v krvi protonů málo, tak si vystoupí, na albumin nasedne vápník a v krvi se jeho hladina sníží'')
* akutní pankreatitida - tvorba vápenatých mýdel s nekrotickými tukovými hmotami slinivky (Balserovy nekrózy)
* chronické renální selhání - kombinací hyperfosfatemie, nefunkční resorpce vápníku v tubulech a nízké tvorby kalcitriolu v ledvinách
* hypoparatyreóza - odstranění paratyreoidey, autoimunní polyglandulární syndrom 1
* nedostatek vitD (hlavně u seniorů, nedostatek UV, při malabsorpci, cirhóze, CKD)
* rozpad tumorů, popáleniny, rabdomyolýza (z rozpadlých buněk se uvolní velké množství fosfátů na které se vápník naváže)
* po transfúzích (citrát a EDTA fungují jako chelační činidla na vápník)

'''projevy:'''
* tetanie - zvýšená nervosvalová dráždivost, křeče
* bolesti břcha
* pozitivní Chvostkův přízak (poklep u tváře)
* pozitivní Trousseau (při měření TK se předloktí zatne s flexí ruky)
* může být hypotenze, snížená kontraktilita až srdeční selhání
* EKG - arytmie, Torsades, prodloužené QT, ST

'''Terapie''': Ca glukonát, vit. D

při hypokalcémii rezistentní může pomoci podávání hořčíku, může ho být nedostatek ve tkáních i když ho je dost v krvi

i.v. kalcium při symptomech, jinak snaha o rychlá přechod na p.o.

== Natrium ==

=== Hyponatremie ===
při vyš. hyponatrémie nabrat osmolalitu, cholesterol (hypercholesterolemie může udělat pseudohyponatremii), celkovou bílkovinu (hyperproteinémie může udělat pseudohyponatremii), ranní kortizol (hypoaldosteronismus), glykémïi, TSH, odpady sodíku močí:

pokud u-Na+ > 20 mmol/l - ledvinná etiologie hyponatremie

pokud u-Na+ < 20 mmol/l - není ledvinná etiologie hyponatremie

dle osmolality: (= nabrat osmolalitu)
* nehypotonická - pseudohyponatremie - zkreslení při hyperlipidemii, hyperproteinemii, hyperglykémii, hodně manitolu, radiomkontrastu a jiných osmoticky aktivních látek (ovlivní měřící přístroje)
* hypotonická:
** hypovolemická - při ztrátě soli a doplnění čistou vodou
** euvolemická - SIADH
** hypervolemická - jsou otoky - více tekutiny v ECT, v cévách však méně, proto vede k nižšímu průtoku ledvinou, stimulace produkce ADH, což zadruje vodu, ale ne sodík, v menší míře i stimulace sekrece aldosteronu, retinuje se tedy i sodík, ale přejde do ECT a zadržuje další vodu. cirhóza a městnání srdce -> při nižší tepenné náplni se spusti neuroendokrinní reakce s retencí čisté vody

'''renatremizace:'''
* pomalu (max 10 mmol/l denně), o 8 mmol/l druhý den (3% NaCl (např. 150 ml (odpovídá 35 ml 10% + 115 ml 0,9% NaCL)
* přidávat i kalium
* + diuretika / restrikce příjmu tekutin

'''SIADH'''

etiologie: malignity (malobuněčný ca plic), pneumonie, CHOPN, TBC, encefalitidy, mozkový absces, intracererální krvácení, farmaka (SSRI, extáze), hypotyreóza

euvolemická hyponatremie - retence vody ale bez otoků

ADH je zvýšené, nebo neklesá když má, nebo porucha receptoru (nesetkává se osmometr a práh pro žízeň)

bilance natria je vyrovnaná, není dehydratace, diuŕéza normální nebo snížená (moč spíše zahuštěná)

může být snížena hladiny kyseliny močové (NaCl pumpa proximálních tubulů funguje současně s kys. močovou)

'''Cerebral salt wasting syndrome'''

excesivní natriuréza (hypovolemická natriurie) + intrakraniální postižení

etiologie: trauma, intrakraniální krvácení, encefalitida, meningitida

bývá dobrá odpověď na agresivní NaCl terapii

v krvi spíše zvýšená kyselina močová, zvýšená sekrece BNP

negativní bilance Na, zvýšená diuréza, dehydratace

== Magnezium ==
intracelulární aniont (2. nejvíce zastoupený), v séru 0,7-0,9 mmol/l, (ale v ECT ho je asi 1 %, sérová hladina moc nevypovídá o zásobách v organismu) v moči odpad 3,3-4,9 mmol/24hod

renální vylučování ovlivňuje magnezémie, kalcémie, objem ECT, PTH, ABR, diuretika, alkohol

v lidském těle cca 1 mol (24g), v kostech 67%, ve svalech 20%

* nervosvalové přenosy
* ovlivňuje homeostázu Ca+, K+
* důležitý pro metabolismus vitaminu D

'''hypomagnezémie:''' - běžná u kriticky nemocných (20-65%)
* snížený příjem (malnutrice, malý přísun proteinů, dlouhodobá parenterální výživa, alkoholismus, nadměrný příjem lipidů, kalcia), horší vstřebávání při terapii PPI
* '''GIT ztráty''' (malabsorpce (nestrávené tuky vysráží Mg), průjmy, biliární píštěle, resekce střeva, žaludečn odsávání, laxativa, chronická pankreatitida, opakované punkce ascitu)
* '''renální ztráty''' (furosemid, thiazidy, hyperthyreóza, pití alkoholu, poškození tubulů léky, hyperaldosteronismus, hypokalémie, deplece fosfátů, polyurická fáze renálního selhání)
* redistribuce do buněk - anabolismus (inzulín, růst tumoru), redistribuce do kostí nebo do poškozé tkáně při pankreatitidě
* diuretika (furosemid), punkce ascitu, hypertyreóza, alkoholismus

projevy při s-Mg < 0,5 mmol/l, často současně s hypokalémií (Na/K ATPázová pumpa je závislá na přítomnosti Mg, renální tubuly při hypomagnezemii vylučují více kalia)

* nervosvalové + nervové poruchy (deprese, dezorientace, apatie, agitovanost, psychózy, slabost, dráždivost až tetanie, ovlivnění reflexů, myalgie)
* tetanický záchvat - začíná náhle nespecifickým pocitem nevolnosti a úzkosti až strachu, následně se přidruží pocity trnutí, mravenčení a brnění v rukou a nohou, obličeji a rtů, čast o spolu s hyperventilací (i.v. magnézium, následně p.o. substituce)
* komorové arytmie (toxicita digoxinu, synergismus s amiodaronem)
* preeklampsie (indikace k i.v. suplementaci)
* astma
* migrény, tenzní cefalea, cluster headache (ale vlastně všechny bolesti hlavy)
* epilepsie - (nedostatek magnézia je proepileptigenní - vhodná suplementace při léčbě epileptiky)
: horší průnik hematoencefalickou bariérou, proto spíše častější podávání

při symptomatické hypomagnezemii chybí cca 0,5 - 1 mmol/kg

při depleci se močí vyloučí méně než 75% podaného množství

při komorových arytmiích lze podat infúzi 15-32 mmol Mg2+ do 100-500ml G5% na 10-30 minut

u nesymptomatických stavech na 24 hodin i déle

(10% MgSO4 1 ml má 0,4 mmol MgSO4)

(10% MgCl2 1 ml má 0,5 mmol MgSO4, 1 mmol Cl-)

'''hypermagnezémie''' (mnohem vzácnější)

renální selhávání

iatrogenně (léčba eklampsie, antacida..)

při rozsáhlém rozpadu tkání (traumata rhabdomyolýza, hemolýza)

diabetické kóma, acidózy, intoxikace alkoholem

* 1,5-1,9 mmol/l - zčervenání kůže, nauzea, zvracení
* 2-2,9 mmol/l - hyporeflexie, svalová slabost
* 3-4 mmol/l - bradykardie, hypotenze
* 5-6 - těžká hypotenze, paraýza respiračních svalů, ztráta vědomí
* 6-7,5 srdeční zástava

u symptomatických nemocných - i.v soli kalcia (10-20 ml 10% kalciumglukonát), ev. dialýza

== Fosfor ==
součást kostí, DNA.. v buňkách nutný pro enzymatické pochody (fosforylace, cAMP..)

hladiny fosfátů jsou úzce spjaty s hladinami ionizovaného kalcia. Při poklesu vápníku se uvolní PTH, který působí na osteoklasty, aby uvolnily z kostní tkáně vápník a fosfáty, které se naváží na sebe (takž vápník nestoupne), ale až v tubulu se vápník vstřebá zpátky a fosfáty se odplaví močí (PTH snižuje reabsorpci fosfátů)

v dietě v mase, rybách, mléko, slazené nápoje (fanta..), konzervované potraviny
===Hyperfosfatemie===
* '''při renální insuficienci''' - při nižší glomerulární filtraci je však tubulární resorpce fosfátů zachovalá (do moči se dostane méně fosfátů) (resorpce vápníku je ale snížená)
: při eGFR pod 20 ml/min se fosfáty neodfiltrovávají a akumulují se v těle
** sekundárně zvýšení PTH - aby snížil resorpci P, zvýšil resorpci Ca
* hypoparatyreoidismus (po operaci, radioterapi krku)
* acidóza, DKA (acidóza inhibuje glukoneogenezi v buňkách, na kterou jsou potřeba fosfáty, takže zůstávají v krvi)
* při rozpadu buněk (tumor-lysis..)

projevy:
* křeče (Chvostkův, Trousseau příznak), bolesti kostí
* uklání krystalů v tkáních - '''metastatická kalcinóza''' (do kůže, cévní stěny, klouby ,ledvinné kameny, až nefrokalcinóza)

terapie:
* vazače fosfátů
* infuze + furosemid (fosfáty se nestihnout vstřebat a odplaví se)

=== Hypofosfatemie ===
(pod 0,8 mmol/l)
* snížená nutrice (anorexie..)
* snížené vstřebávání u alkoholiků a vlivem léků (antacida s aluminiem, vápníkem a magnéziem)
* zvýšené ztráty fosfátů močí při hyperparatyreóze, Fanconi syndrom v
* respirační alkalóza
* ''Refeeding syndrom'' - po delší malnutrici je v buňkách málo glukózy i málo fosfátů, po podání energie se glukóza dostane do buněk, kde jsou však potřeba i fosfáty pro buněčné pochody
* '''diabetická ketoacidóza''' - podobný princip (buňky také nemají dostatek glukózy, po podání inzulínu buňky snižují z krve hladinu glukózy i fosfátů, který je nutný pro řadu metabolických pochodů utilizace glukózy)

projevy:
* svalová slabost
* osteomalacie
* rabdomyolýza
* poruchy vědomí

terapie: substituce, parenterálně např. F1/1 500ml + 20 ml 6,8% KH2PO4

(6,8 % KH2PO4 je ekvimolární, do PŽK by neměla koncentrace přesáhnout 40 mmol / l)

ředit do FR nebo glukózy, ne do jiných

obvyklá max denní dávka 100 mg

[[category:Interna]]
[[category:Endokrinologie]]
[[category:Metabolismus]]

Pneumothorax

Kulan — Fri, 31 Oct 2025 22:37:52 GMT

Kulan:

přítomnost vzduchu v hrudní dutině, vedoucí ke kolapsu plicní tkáně

Příčiny:
* spontánní
: primární - u jinak zdravých lidí (typicky štíhlí, vysocí, zadržující dech..)
: sekundární - u predisponovaných osob (CHOPN, asmta, Ehler-Danlos, MArfan, bulózní emfyzém, cystická fibróza, záněty..)
* traumatický (průstřel..)
* iatrogenní (CŽK..)

* otevřený ('''paradoxní dýchání''', kolabovaná plíce se trochu nafoukne, zdravá plíce dýchá čím dál méně kvalitní vzduch
+ při výdechu se posouvá mediastinum na zdravou stranu - '''vlající mediastinum''')
* zavřený
* tenzní/ventilový - posun mediastina na zdravou stranu, útlak velkých cév, zhoršený žilní návrat

''malý'' <2 cm

kontrolní RTG S+P v předozadní i boční projekci

== Terapie: ==
asympt. spontánní primární - možno ambulantně jen zkontrolovat

asympt. spontánní sekundární - za hospitalizace sledovat

konzervativní léčba - s vysokými průtoky kyslíku (10l/min), tím se sníží frakce vdechovaného dusíku, kterého je v hrudní dutině nejvíce a rychleji se vstřebá (u CHOPN nedávat pro riziko retence CO2)

symptomatické vyžadují odsátí vzduchu (možno zkusit jehlou, nebo rovnou drenáž)

'''Indikace k drenáži:'''
* tenzní PNO
* umělá plicní ventilace
* zároveň i fluidothorax
* bilaterální PNO
* hemodynamická nestabilita

k zavádění drénu lokální anestetikum (a raději i i.v. opiát)

'''Hrudní drenáž''':
* menší drén na vzduch, větší na tekutinu, největší na krev a hnis
* drén kvůli PNO směřovat k apexu plíce, při hemothoraxu k bazi
* drén s tekutinou by měl mít "tidaling" - při nádechu a výdechu se trochu pohybuje tam a zpět - je to známka průchodnosti
* ze zdi dát podtlak ze začátku víc, potom na tolik, kolik chceme mít na krabici nastaveno (-10 až -20 cm H2O), když je to ze zdi na větší podtlak, zbytečně to u krabice hučí
* sání běžně -10 až -20 cm H20 (-12 až -15 je skoro vždycky ok)
* drén nikdy nezaštipovat na dlouhou dobu, max 10 s (riziko rozvoje tenzního PNO), nechat na krabici (tam je chlopeň / vodní zámek)
* air leak znamená průnik vzduchu - při PNO, při netěsnosti soustavy
: má několik stupňů (jen při Valsalvu -> při výdechu - > při nádechu -> kontinuálně)
: jestli je airleak je slyšet (u Sinapi se dá zmáčknout balónek - měl by zůstat zmáčknutý)
: zpočátku k drenáži PNO patří (odsávaný vzduch vytváří bubliny v systému), když ale air-leak vymizí a opět se objeví, dá se zjistit, kde je průchod vzduchu ( = zkontrolovat netěsnosti, zmáčknout hadici těsně nad krabicí, kus nad ní, postupovat výš a výš až k pacientovi, stisknout u kůže)
* různé drenážní systémy (Sinapi, Thopaz+...), je to vlastně trojnádobová drenáž

'''odstranění drénu:''' - když je vymizelý air-leak trvající alespoň 24 hodin při drénu pod vodou, uzávěr drénu na 4-24 hodin, při rozvinutí plíce na RTG drén extrahovat

'''Chirurgická terapie:''' - thorakoskopie/thorakotomie - přímé ošetření místa úniku vzduchu, pleurodéza
* recidivy PNO
* drén déle než 7 dní
* riziková povolání (potápěči, letci..)

[[category:Pneumologie]]
[[category:Interna]]

Pneumothorax

Kulan — Fri, 31 Oct 2025 22:34:44 GMT

Kulan: /* Terapie: */

přítomnost vzduchu v hrudní dutině, vedoucí ke kolapsu plicní tkáně

Příčiny:
* spontánní
: primární - u jinak zdravých lidí (typicky štíhlí, vysocí, zadržující dech..)
: sekundární - u predisponovaných osob (CHOPN, asmta, Ehler-Danlos, MArfan, bulózní emfyzém, cystická fibróza, záněty..)
* traumatický (průstřel..)
* iatrogenní (CŽK..)

* otevřený ('''paradoxní dýchání''', kolabovaná plíce se trochu nafoukne, zdravá plíce dýchá čím dál méně kvalitní vzduch
+ při výdechu se posouvá mediastinum na zdravou stranu - '''vlající mediastinum''')
* zavřený
* tenzní/ventilový - posun mediastina na zdravou stranu, útlak velkých cév, zhoršený žilní návrat

''malý'' <2 cm

kontrolní RTG S+P v předozadní i boční projekci

== Terapie: ==
asympt. spontánní primární - možno ambulantně jen zkontrolovat

asympt. spontánní sekundární - za hospitalizace sledovat

konzervativní léčba - s vysokými průtoky kyslíku (10l/min), tím se sníží frakce vdechovaného dusíku, kterého je v hrudní dutině nejvíce a rychleji se vstřebá (u CHOPN nedávat pro riziko retence CO2)

symptomatické vyžadují odsátí vzduchu (možno zkusit jehlou, nebo rovnou drenáž)

'''Indikace k drenáži:'''
* tenzní PNO
* umělá plicní ventilace
* zároveň i fluidothorax
* bilaterální PNO
* hemodynamická nestabilita

k zavádění drénu lokální anestetikum (a raději i i.v. opiát)

'''Hrudní drenáž''':
* menší drén na vzduch, větší na tekutinu, největší na krev a hnis
* drén kvůli PNO směřovat k apexu plíce, při hemothoraxu k bazi
* drén s tekutinou by měl mít "tidaling" - při nádechu a výdechu se trochu pohybuje tam a zpět - je to známka průchodnosti
* ze zdi dát podtlak ze začátku víc, potom na tolik, kolik chceme mít na krabici nastaveno (-10 až -20 cm H2O), když je to ze zdi na větší podtlak, zbytečně to u krabice hučí
* sání běžně -10 až -20 cm H20 (-12 až -15 je skoro vždycky ok)
* drén nezaštipovat (riziko rozvoje tenzního PNO), nechat na krabici (tam je chlopeň)
* air leak znamená průnik vzduchu - při PNO, při netěsnosti soustavy
: má několik stupňů (jen při Valsalvu -> při výdechu - > při nádechu -> kontinuálně)
: jestli je airleak je slyšet (u Sinapi se dá zmáčknout balónek - měl by zůstat zmáčknutý)
* různé drenážní systémy (Sinapi, Thopaz+...), je to vlastně trojnádobová drenáž

'''odstranění drénu:''' - když je vymizelý air-leak trvající alespoň 24 hodin při drénu pod vodou, uzávěr drénu na 4-24 hodin, při rozvinutí plíce na RTG drén extrahovat

'''Chirurgická terapie:''' - thorakoskopie/thorakotomie - přímé ošetření místa úniku vzduchu, pleurodéza
* recidivy PNO
* drén déle než 7 dní
* riziková povolání (potápěči, letci..)

[[category:Pneumologie]]
[[category:Interna]]

Pneumothorax

Kulan — Fri, 31 Oct 2025 21:53:03 GMT

Kulan:

přítomnost vzduchu v hrudní dutině, vedoucí ke kolapsu plicní tkáně

Příčiny:
* spontánní
: primární - u jinak zdravých lidí (typicky štíhlí, vysocí, zadržující dech..)
: sekundární - u predisponovaných osob (CHOPN, asmta, Ehler-Danlos, MArfan, bulózní emfyzém, cystická fibróza, záněty..)
* traumatický (průstřel..)
* iatrogenní (CŽK..)

* otevřený ('''paradoxní dýchání''', kolabovaná plíce se trochu nafoukne, zdravá plíce dýchá čím dál méně kvalitní vzduch
+ při výdechu se posouvá mediastinum na zdravou stranu - '''vlající mediastinum''')
* zavřený
* tenzní/ventilový - posun mediastina na zdravou stranu, útlak velkých cév, zhoršený žilní návrat

''malý'' <2 cm

kontrolní RTG S+P v předozadní i boční projekci

== Terapie: ==
asympt. spontánní primární - možno ambulantně jen zkontrolovat

asympt. spontánní sekundární - za hospitalizace sledovat

konzervativní léčba - s vysokými průtoky kyslíku (10l/min), tím se sníží frakce vdechovaného dusíku, kterého je v hrudní dutině nejvíce a rychleji se vstřebá (u CHOPN nedávat pro riziko retence CO2)

symptomatické vyžadují odsátí vzduchu (možno zkusit jehlou, nebo rovnou drenáž)

'''Indikace k drenáži:'''
* tenzní PNO
* umělá plicní ventilace
* zároveň i fluidothorax
* bilaterální PNO
* hemodynamická nestabilita

k zavádění drénu lokální anestetikum (a raději i i.v. opiát)

'''Hrudní drenáž''':
* menší drén na vzduch, větší na tekutinu, největší na krev a hnis
* drén kvůli PNO směřovat k apexu plíce, při hemothoraxu k bazi
* drén s tekutinou by měl mít "tidaling" - při nádechu a výdechu se trochu pohybuje tam a zpět - je to známka průchodnosti
* ze zdi dát podtlak ze začátku víc, potom na tolik, kolik chceme mít na krabici nastaveno (-10 až -20 cm H2O), když je to ze zdi na větší podtlak, zbytečně to u krabice hučí
* drén nezaštipovat (riziko rozvoje tenzního PNO), nechat na krabici (tam je chlopeň)
* air leak znamená průnik vzduchu - při PNO, při netěsnosti soustavy
: má několik stupňů (jen při Valsalvu -> při výdechu - > při nádechu -> kontinuálně)
* různé drenážní systémy (Sinapi, Thopaz+...), je to vlastně trojnádobová drenáž

'''odstranění drénu:''' - když je vymizelý air-leak trvající alespoň 24 hodin při drénu pod vodou, uzávěr drénu na 4-24 hodin, při rozvinutí plíce na RTG drén extrahovat

'''Chirurgická terapie:''' - thorakoskopie/thorakotomie - přímé ošetření místa úniku vzduchu, pleurodéza
* recidivy PNO
* drén déle než 7 dní
* riziková povolání (potápěči, letci..)

[[category:Pneumologie]]
[[category:Interna]]

Pneumothorax

Kulan — Fri, 31 Oct 2025 21:44:12 GMT

Kulan:

Minerálové poruchy

Kulan — Tue, 29 Jul 2025 09:19:40 GMT

Kulan:

== Draslík ==
Nejdůležitější intracelulární iont

jeho množství v těle se musí brát v souvislosti s pH

* má na starosti vodní a elektrolytové hospodářství
* nezbytný pro proteosyntézu
* podílí se na metabolizmu sacharidů
* ovlivňuje správnou f-ci nervového a svalového systému
* zásadní role v aktivitě srdečního svalu

* Na+ a K+ řídí celé elektrolytové hospodářství a mají vliv na ABR
* hlavní úloha v převodu impulzů všech nervových buněk
* na K+ závisí okysličení mozku, práce svalů, funkce ledvin, syntéze glykogenu a přeměně glukózy

'''denní dávka K+''' = 3500 mg

1 g KCl = 13,5 mmol K+

=== Hyperkalemie ===
nad 5,4 mmol/l

'''příčiny:'''
* '''akutní renální selhávání''', chronické renální selhávání
* '''farmaka'''
** infuze draslíku (např. draselná sůl penicilínu)
** kalium šetřící diuretika (amilorid, spironolakton, eplerenon)
** ACE-inhibitory, sartany
** NSA (omezují průtok ledvinami)
** heparin, cyklosporin, beta-blokátort
* '''katabolismus''' - rozklad buněčných proteinů (záporně nabitých), draslík (kladně nabitý) není nutný pro iontovou rovnováhu a je vylučován do krve a do moče
* '''rozpad buněk''' - hemolýza, rabdomyolýza (crush sy), po agresivní chemoterapii, antibiotikách
* '''acidóza''' (až o 0,6 mmol/l kalia na 0,1 pH)
* deficit inzulínu (diabetická ketoacidóza)
* Addisonova choroba
* hypoaldosteronismus

'''projevy:'''
* poruchy rytmu (vede k depolarizaci membrány a vzrušivost buněk stoupá)
* svalová slabost

'''EKG změny:'''
* hrotnaté T
* oploštění až vymizení vlny P
* AV blok 1. stupně
* rozšíření QRS
* idioventrikuární rytmus
* komorová systola nebo asystolie

'''terapie:'''
* i.v. podání kalcia (calcium gluconicum, calcium chloratum), antagonizuje efekt hyperkalemie na myokard, zvyšuje prahovou hodnotu
* glukóza + inzulín
* alkalizace (NaHCO3) - (pokud je acidóza)
* furosemid 40 - 120 mg
* iontoměniče (calcium resonium)
* nevstřebatelné pryskyřice vyvazující kalium ve střevě
* dialýza

=== Hypokalemie ===
pod 3,5 mmol/l

'''příčiny:'''
* nadměrné ztráty ledvinami (nedostatečnost oběhu, diabetes mellitus, thiazidová diuretika, kortikosteroidy, současná hypomagnezémie)
* nadměrné ztráty GITem (zvracení, průjem)
* inzulín, kofein, teofylin, adrenalin
* beta-agonisté
* primární hyperaldosteronismus
* sekundární hyperaldosteronismus
** srdeční selhávání
** ascites, alkoholizmus, selhávání jater
* anabolismus - při tvorbě nových proteinů v buňkách je nutný jejich iontový kladný iontový protějšek a krve do buněk (K+)

'''projevy:'''
* '''arytmie''' (méně nebezpečné než u hyperkalemie), zástava srdeční činnosti (vede k hyperpolarizaci membrány a vzrušivost buněk klesá)
* '''neuromuskulární projevy''' - rhabdomyolýza, svalová slabost, křečem bolesti, parestezie
* '''GIT''' - klesá motilita střev, zácpa až paralytycký ileus, až megakolon
* bolesti hlavy, nervozita, mdloby, poruchy spánku, poruchy koncentrace, zpomalená reakce na podněty, únava, ztráta chuti
* suchost kůže, akné, prodloužené hojení ran

'''EKG změny u hypokalemie:'''
* oploštění vlny T
* deprese ST
* objevuje se vlna U
* zvyšuje se vlna P
* prodlužuje se PR

'''terapie:'''
* substituce kalia (pomalu - většinou stačí do 20 mmol/h, maximální denní dávka má být 150 mmol)
* ev. kalium šetřící diuretika - amilorid, spironolacton
* EKG monitorace

== Kalcium ==
2,1 - 2,6 mmol/l

přibližně polovina extracelulárního je v difundibilní formě (prochází membránami), jako:
* volné ionizované kalcium - které se podílá na kontrakcí, koagulaci, nervových potenciálech..
* komplexní - kalcium oxalát (elektroneutrální)

zbytek je nedifundibilní - většinou vázaný na albumin

=== Hyperkalcemie ===
vápník nad 2,6 mmol/l (nebo ionizované kalcium nad normu (1,16 - 1,3 mmol/l))

vstup vápníku do krve převyšuje ztráty močí a ukládání do kostí

v těle je 99% uloženo v kostech, ze zbytku co je v krvi je část neionizovaná a nevyužitelná pro buňky (nedifuzibilní - navázané na albumin cca 40%) (a difuzibilní v kompplexních sloučeninách jako kalcium oxalát)

spolehlivost výpočtu kalcémie korigovaného na albumin není velká, mnohem lepší je ionizované kalcium

volné ionizované kalcium - využitelná pro buňky pro neuronové akní potenciály, kontrakci svalů, sekreci hormonů, koagulaci (zodpovídá za symptomy), souvisí s albuminem, s pH...

'''příčiny:'''
* '''primární hyperparatyreóza''' (většinou jen mírné zvýšené, může být nefrolitiáza, PTH také může být jen na horní hranici normy)
* '''malignity''' - zvláště kostní metastázy, mnohočetný myelom (často tvoří PTHrP) - tam bývá hyperkalcémie rychle a dramatická
: Hodgkinské a asi 30% NHL tvoří kalcitriol
* '''zvýšená resorpce z kostí''', osteolýza
* '''farmaka''' - vitamín D, hydrochlorotiazid, lithium, imuno-check point inhibitory, teriparatid...)
* '''sarkoidóza''' - a jiná granulomatosní onemocnění (TBC, lepra, krytokokióza) mohou produkovat vitamin D
* '''acidoza''' (''albumin je negativní, vozí Ca2+, ale při acidóze vozí H+ a vápník si musí vysednout a je volně jako ionizované kalcium v krvi'')
* terciární hypoparatyreóza - vzácně
* familiární hypokalciurická hyperkalcémie (většinou denní odpady pod 2,5 mmol/l kalcia)
* inaktivující calcium sensing receptor mutace (hladina kalcémie je nastavena výše pro buňky PŤ)
* endokrinopatie: hypertyreóza, akromegalie, feochromocytom
* imobilita
* parenterální výživa

'''projevy:'''
* oslabené svalové reflexy (EKG - bradykardie, AV bloky, Osbornova vlna)
* svalová slabost, obstipace
* únava, deprese, letargie, kóma
* polyurie, dehydratace, nauzea
* může způsobovat pankreatitidu a peptický vřed

u seniorů často méně vyjádřené příznaky (u nich bývá hyperkalcémie o hodně častější, než u mladých)

'''Lab:''' Ca, volné ionizované kalcium, PTH, vit D, albumin, fosfor, magnezium (astrup), močové odpady vápníku

k dif. dg lze použít z moči chlorido/fosfátový index (nesmí být přítomna renální insuficience)

Dg postup při opakovaně naměřené hyperkalcémii a nepřínosné anamnéze:
: PTH zvýšené (nebo zvýšené jen málo, nebo při horní hranici normy) -> prim. hyperparatyreóza
: PTH zvýšené málo nebo při horní hranici normy - > vzácně familiární hypokalciurická hyperkalcémie
: PTH snížené nebo při dolní hranici normy -> nabrat 25-OHD (při zvýšení intoxikace vit.D)
: při nezvýšeném 25-OHD dle 1-25-OHD (zvýšený u lymfomů a granulomatosních chorob)
: jestli 1-25OHD nezvýšený, nabrat imunoelfo (myelom), nebo jsou příčiny jiné (malignity s PTHrP ?)

'''terapie:'''
* rehydrace
* furosemid snižuje renální resorpci vápníku, ale může způsobit dehydrataci
* kortikoidy snižují absorpci ve stevě
* kalcitonin zvyšuje vylučování vápníku močí, snižuje resorpci z kostí
* bisfosfoáty inhibují osteoklasty
* zvážit operaci u primární hyperparatyreózy (věk pod 50, kalcium o více než 0,25 mmol/l nad, postižení skeletu / postižení ledvin)
: (nebo při konzervativním postupu kalcimimetika - cinacalcet (''Mimpara''))

=== Hypokalcemie ===
pod 2,1 mmol/l

'''příčiny:'''
* hypoalbuminemie (ionizovaná forma zůstává v normě)
* alkalóza (např. respirační při hyperventilaci) - (''albumin vozí protony, při alkalóze je v krvi protonů málo, tak si vystoupí, na albumin nasedne vápník a v krvi se jeho hladina sníží'')
* akutní pankreatitida - tvorba vápenatých mýdel s nekrotickými tukovými hmotami slinivky (Balserovy nekrózy)
* chronické renální selhání - kombinací hyperfosfatemie, nefunkční resorpce vápníku v tubulech a nízké tvorby kalcitriolu v ledvinách
* hypoparatyreóza - odstranění paratyreoidey, autoimunní polyglandulární syndrom 1
* nedostatek vitD (hlavně u seniorů, nedostatek UV, při malabsorpci, cirhóze, CKD)
* rozpad tumorů, popáleniny, rabdomyolýza (z rozpadlých buněk se uvolní velké množství fosfátů na které se vápník naváže)
* po transfúzích (citrát a EDTA fungují jako chelační činidla na vápník)

'''projevy:'''
* tetanie - zvýšená nervosvalová dráždivost, křeče
* bolesti břcha
* pozitivní Chvostkův přízak (poklep u tváře)
* pozitivní Trousseau (při měření TK se předloktí zatne s flexí ruky)
* může být hypotenze, snížená kontraktilita až srdeční selhání
* EKG - arytmie, Torsades, prodloužené QT, ST

'''Terapie''': Ca glukonát, vit. D

při hypokalcémii rezistentní může pomoci podávání hořčíku, může ho být nedostatek ve tkáních i když ho je dost v krvi

i.v. kalcium při symptomech, jinak snaha o rychlá přechod na p.o.

== Natrium ==

=== Hyponatremie ===
při vyš. hyponatrémie nabrat osmolalitu, cholesterol (hypercholesterolemie může udělat pseudohyponatremii), celkovou bílkovinu (hyperproteinémie může udělat pseudohyponatremii), ranní kortizol (hypoaldosteronismus), glykémïi, TSH, odpady sodíku močí:

pokud u-Na+ > 20 mmol/l - ledvinná etiologie hyponatremie

pokud u-Na+ < 20 mmol/l - není ledvinná etiologie hyponatremie

dle osmolality: (= nabrat osmolalitu)
* nehypotonická - pseudohyponatremie - zkreslení při hyperlipidemii, hyperproteinemii, hyperglykémii, hodně manitolu, radiomkontrastu a jiných osmoticky aktivních látek (ovlivní měřící přístroje)
* hypotonická:
** hypovolemická - při ztrátě soli a doplnění čistou vodou
** euvolemická - SIADH
** hypervolemická - jsou otoky - více tekutiny v ECT, v cévách však méně, proto vede k nižšímu průtoku ledvinou, stimulace produkce ADH, což zadruje vodu, ale ne sodík, v menší míře i stimulace sekrece aldosteronu, retinuje se tedy i sodík, ale přejde do ECT a zadržuje další vodu. cirhóza a městnání srdce -> při nižší tepenné náplni se spusti neuroendokrinní reakce s retencí čisté vody

'''renatremizace:'''
* pomalu (max 10 mmol/l denně), o 8 mmol/l druhý den (3% NaCl (např. 150 ml (odpovídá 35 ml 10% + 115 ml 0,9% NaCL)
* přidávat i kalium
* + diuretika / restrikce příjmu tekutin

'''SIADH'''

etiologie: malignity (malobuněčný ca plic), pneumonie, CHOPN, TBC, encefalitidy, mozkový absces, intracererální krvácení, farmaka (SSRI, extáze), hypotyreóza

euvolemická hyponatremie - retence vody ale bez otoků

ADH je zvýšené, nebo neklesá když má, nebo porucha receptoru (nesetkává se osmometr a práh pro žízeň)

bilance natria je vyrovnaná, není dehydratace, diuŕéza normální nebo snížená (moč spíše zahuštěná)

může být snížena hladiny kyseliny močové (NaCl pumpa proximálních tubulů funguje současně s kys. močovou)

'''Cerebral salt wasting syndrome'''

excesivní natriuréza (hypovolemická natriurie) + intrakraniální postižení

etiologie: trauma, intrakraniální krvácení, encefalitida, meningitida

bývá dobrá odpověď na agresivní NaCl terapii

v krvi spíše zvýšená kyselina močová, zvýšená sekrece BNP

negativní bilance Na, zvýšená diuréza, dehydratace

== Magnezium ==
intracelulární aniont (2. nejvíce zastoupený), v séru 0,7-0,9 mmol/l, v moči odpad 3,3-4,9 mmol/24hod

renální vylučování ovlivňuje magnezémie, kalcémie, objem ECT, PTH, ABR, diuretika, alkohol

v lidském těle cca 1 mol (24g), v kostech 67%, ve svalech 20%

* nervosvalové přenosy
* ovlivňuje homeostázu Ca+, K+

'''hypomagnezémie:''' - běžná u kriticky nemocných (20-65%)
* snížený příjem (malnutrice, malý přísun proteinů, dlouhodobá parenterální výživa, alkoholismus, nadměrný příjem lipidů, kalcia), horší vstřebávání při terapii PPI
* '''GIT ztráty''' (malabsorpce (nestrávené tuky vysráží Mg), průjmy, biliární píštěle, resekce střeva, žaludečn odsávání, laxativa, chronická pankreatitida, opakované punkce ascitu)
* '''renální ztráty''' (furosemid, thiazidy, hyperthyreóza, pití alkoholu, poškození tubulů léky, hyperaldosteronismus, hypokalémie, deplece fosfátů, polyurická fáze renálního selhání)
* redistribuce do buněk - anabolismus (inzulín, růst tumoru), redistribuce do kostí nebo do poškozé tkáně při pankreatitidě
* diuretika (furosemid), punkce ascitu, hypertyreóza, alkoholismus

projevy při s-Mg < 0,5 mmol/l, často současně s hypokalémií (Na/K ATPázová pumpa je závislá na přítomnosti Mg, renální tubuly při hypomagnezemii vylučují více kalia)

* nervosvalové + nervové poruchy (deprese, dezorientace, apatie, agitovanost, psychózy, slabost, dráždivost až tetanie, ovlivnění reflexů, myalgie)
* komorové arytmie (toxicita digoxinu)
* preeklampsie (indikace k i.v. suplementaci)
* astma
* migrény

při symptomatické hypomagnezemii chybí cca 0,5 - 1 mmol/kg

při depleci se močí vyloučí méně než 75% podaného množství

při komorových arytmiích lze podat infúzi 15-32 mmol Mg2+ do 100-500ml G5% na 10-30 minut

u nesymptomatických stavech na 24 hodin i déle

(10% MgSO4 1 ml má 0,4 mmol MgSO4)

(10% MgCl2 1 ml má 0,5 mmol MgSO4, 1 mmol Cl-)

'''hypermagnezémie''' (mnohem vzácnější)

renální selhávání

iatrogenně (léčba eklampsie, antacida..)

při rozsáhlém rozpadu tkání (traumata rhabdomyolýza, hemolýza)

diabetické kóma, acidózy, intoxikace alkoholem

* 1,5-1,9 mmol/l - zčervenání kůže, nauzea, zvracení
* 2-2,9 mmol/l - hyporeflexie, svalová slabost
* 3-4 mmol/l - bradykardie, hypotenze
* 5-6 - těžká hypotenze, paraýza respiračních svalů, ztráta vědomí
* 6-7,5 srdeční zástava

u symptomatických nemocných - i.v soli kalcia (10-20 ml 10% kalciumglukonát), ev. dialýza

== Fosfor ==
součást kostí, DNA.. v buňkách nutný pro enzymatické pochody (fosforylace, cAMP..)

hladiny fosfátů jsou úzce spjaty s hladinami ionizovaného kalcia. Při poklesu vápníku se uvolní PTH, který působí na osteoklasty, aby uvolnily z kostní tkáně vápník a fosfáty, které se naváží na sebe (takž vápník nestoupne), ale až v tubulu se vápník vstřebá zpátky a fosfáty se odplaví močí (PTH snižuje reabsorpci fosfátů)

v dietě v mase, rybách, mléko, slazené nápoje (fanta..), konzervované potraviny
===Hyperfosfatemie===
* '''při renální insuficienci''' - při nižší glomerulární filtraci je však tubulární resorpce fosfátů zachovalá (do moči se dostane méně fosfátů) (resorpce vápníku je ale snížená)
: při eGFR pod 20 ml/min se fosfáty neodfiltrovávají a akumulují se v těle
** sekundárně zvýšení PTH - aby snížil resorpci P, zvýšil resorpci Ca
* hypoparatyreoidismus (po operaci, radioterapi krku)
* acidóza, DKA (acidóza inhibuje glukoneogenezi v buňkách, na kterou jsou potřeba fosfáty, takže zůstávají v krvi)
* při rozpadu buněk (tumor-lysis..)

projevy:
* křeče (Chvostkův, Trousseau příznak), bolesti kostí
* uklání krystalů v tkáních - '''metastatická kalcinóza''' (do kůže, cévní stěny, klouby ,ledvinné kameny, až nefrokalcinóza)

terapie:
* vazače fosfátů
* infuze + furosemid (fosfáty se nestihnout vstřebat a odplaví se)

=== Hypofosfatemie ===
(pod 0,8 mmol/l)
* snížená nutrice (anorexie..)
* snížené vstřebávání u alkoholiků a vlivem léků (antacida s aluminiem, vápníkem a magnéziem)
* zvýšené ztráty fosfátů močí při hyperparatyreóze, Fanconi syndrom v
* respirační alkalóza
* ''Refeeding syndrom'' - po delší malnutrici je v buňkách málo glukózy i málo fosfátů, po podání energie se glukóza dostane do buněk, kde jsou však potřeba i fosfáty pro buněčné pochody
* '''diabetická ketoacidóza''' - podobný princip (buňky také nemají dostatek glukózy, po podání inzulínu buňky snižují z krve hladinu glukózy i fosfátů, který je nutný pro řadu metabolických pochodů utilizace glukózy)

projevy:
* svalová slabost
* osteomalacie
* rabdomyolýza
* poruchy vědomí

terapie: substituce, parenterálně např. F1/1 500ml + 20 ml 6,8% KH2PO4

(6,8 % KH2PO4 je ekvimolární, do PŽK by neměla koncentrace přesáhnout 40 mmol / l)

ředit do FR nebo glukózy, ne do jiných

obvyklá max denní dávka 100 mg

[[category:Interna]]
[[category:Endokrinologie]]
[[category:Metabolismus]]

Minerálové poruchy

Kulan — Tue, 29 Jul 2025 09:17:18 GMT

Kulan:

== Draslík ==
Nejdůležitější intracelulární iont

jeho množství v těle se musí brát v souvislosti s pH

* má na starosti vodní a elektrolytové hospodářství
* nezbytný pro proteosyntézu
* podílí se na metabolizmu sacharidů
* ovlivňuje správnou f-ci nervového a svalového systému
* zásadní role v aktivitě srdečního svalu

* Na+ a K+ řídí celé elektrolytové hospodářství a mají vliv na ABR
* hlavní úloha v převodu impulzů všech nervových buněk
* na K+ závisí okysličení mozku, práce svalů, funkce ledvin, syntéze glykogenu a přeměně glukózy

'''denní dávka K+''' = 3500 mg

1 g KCl = 13,5 mmol K+

=== Hyperkalemie ===
nad 5,4 mmol/l

'''příčiny:'''
* '''akutní renální selhávání''', chronické renální selhávání
* '''farmaka'''
** infuze draslíku (např. draselná sůl penicilínu)
** kalium šetřící diuretika (amilorid, spironolakton, eplerenon)
** ACE-inhibitory, sartany
** NSA (omezují průtok ledvinami)
** heparin, cyklosporin, beta-blokátort
* '''katabolismus''' - rozklad buněčných proteinů (záporně nabitých), draslík (kladně nabitý) není nutný pro iontovou rovnováhu a je vylučován do krve a do moče
* '''rozpad buněk''' - hemolýza, rabdomyolýza (crush sy), po agresivní chemoterapii, antibiotikách
* '''acidóza''' (až o 0,6 mmol/l kalia na 0,1 pH)
* deficit inzulínu (diabetická ketoacidóza)
* Addisonova choroba
* hypoaldosteronismus

'''projevy:'''
* poruchy rytmu (vede k depolarizaci membrány a vzrušivost buněk stoupá)
* svalová slabost

'''EKG změny:'''
* hrotnaté T
* oploštění až vymizení vlny P
* AV blok 1. stupně
* rozšíření QRS
* idioventrikuární rytmus
* komorová systola nebo asystolie

'''terapie:'''
* i.v. podání kalcia (calcium gluconicum, calcium chloratum), antagonizuje efekt hyperkalemie na myokard, zvyšuje prahovou hodnotu
* glukóza + inzulín
* alkalizace (NaHCO3) - (pokud je acidóza)
* furosemid 40 - 120 mg
* iontoměniče (calcium resonium)
* nevstřebatelné pryskyřice vyvazující kalium ve střevě
* dialýza

=== Hypokalemie ===
pod 3,5 mmol/l

'''příčiny:'''
* nadměrné ztráty ledvinami (nedostatečnost oběhu, diabetes mellitus, thiazidová diuretika, kortikosteroidy, současná hypomagnezémie)
* nadměrné ztráty GITem (zvracení, průjem)
* inzulín, kofein, teofylin, adrenalin
* beta-agonisté
* primární hyperaldosteronismus
* sekundární hyperaldosteronismus
** srdeční selhávání
** ascites, alkoholizmus, selhávání jater
* anabolismus - při tvorbě nových proteinů v buňkách je nutný jejich iontový kladný iontový protějšek a krve do buněk (K+)

'''projevy:'''
* '''arytmie''' (méně nebezpečné než u hyperkalemie), zástava srdeční činnosti (vede k hyperpolarizaci membrány a vzrušivost buněk klesá)
* '''neuromuskulární projevy''' - rhabdomyolýza, svalová slabost, křečem bolesti, parestezie
* '''GIT''' - klesá motilita střev, zácpa až paralytycký ileus, až megakolon
* bolesti hlavy, nervozita, mdloby, poruchy spánku, poruchy koncentrace, zpomalená reakce na podněty, únava, ztráta chuti
* suchost kůže, akné, prodloužené hojení ran

'''EKG změny u hypokalemie:'''
* oploštění vlny T
* deprese ST
* objevuje se vlna U
* zvyšuje se vlna P
* prodlužuje se PR

'''terapie:'''
* substituce kalia (pomalu - většinou stačí do 20 mmol/h, maximální denní dávka má být 150 mmol)
* ev. kalium šetřící diuretika - amilorid, spironolacton
* EKG monitorace

== Kalcium ==
2,1 - 2,6 mmol/l

přibližně polovina extracelulárního je v difundibilní formě (prochází membránami), jako:
* volné ionizované kalcium - které se podílá na kontrakcí, koagulaci, nervových potenciálech..
* komplexní - kalcium oxalát (elektroneutrální)

zbytek je nedifundibilní - většinou vázaný na albumin

=== Hyperkalcemie ===
vápník nad 2,6 mmol/l (nebo ionizované kalcium nad normu (1,16 - 1,3 mmol/l))

vstup vápníku do krve převyšuje ztráty močí a ukládání do kostí

v těle je 99% uloženo v kostech, ze zbytku co je v krvi je část neionizovaná a nevyužitelná pro buňky (nedifuzibilní - navázané na albumin cca 40%) (a difuzibilní v kompplexních sloučeninách jako kalcium oxalát)

spolehlivost výpočtu kalcémie korigovaného na albumin není velká, mnohem lepší je ionizované kalcium

volné ionizované kalcium - využitelná pro buňky pro neuronové akní potenciály, kontrakci svalů, sekreci hormonů, koagulaci (zodpovídá za symptomy), souvisí s albuminem, s pH...

'''příčiny:'''
* '''primární hyperparatyreóza''' (většinou jen mírné zvýšené, může být nefrolitiáza, PTH také může být jen na horní hranici normy)
* '''malignity''' - zvláště kostní metastázy, mnohočetný myelom (často tvoří PTHrP) - tam bývá hyperkalcémie rychle a dramatická
: Hodgkinské a asi 30% NHL tvoří kalcitriol
* '''zvýšená resorpce z kostí''', osteolýza
* '''farmaka''' - vitamín D, hydrochlorotiazid, lithium, imuno-check point inhibitory, teriparatid...)
* '''sarkoidóza''' - a jiná granulomatosní onemocnění (TBC, lepra, krytokokióza) mohou produkovat vitamin D
* '''acidoza''' (''albumin je negativní, vozí Ca2+, ale při acidóze vozí H+ a vápník si musí vysednout a je volně jako ionizované kalcium v krvi'')
* terciární hypoparatyreóza - vzácně
* familiární hypokalciurická hyperkalcémie (většinou denní odpady pod 2,5 mmol/l kalcia)
* inaktivující calcium sensing receptor mutace (hladina kalcémie je nastavena výše pro buňky PŤ)
* endokrinopatie: hypertyreóza, akromegalie, feochromocytom
* imobilita
* parenterální výživa

'''projevy:'''
* oslabené svalové reflexy (EKG - bradykardie, AV bloky, Osbornova vlna)
* svalová slabost, obstipace
* únava, deprese, letargie, kóma
* polyurie, dehydratace, nauzea
* může způsobovat pankreatitidu a peptický vřed

u seniorů často méně vyjádřené příznaky (u nich bývá hyperkalcémie o hodně častější, než u mladých)

'''Lab:''' Ca, volné ionizované kalcium, PTH, vit D, albumin, fosfor, magnezium (astrup), močové odpady vápníku

k dif. dg lze použít z moči chlorido/fosfátový index (nesmí být přítomna renální insuficience)

Dg postup při opakovaně naměřené hyperkalcémii a nepřínosné anamnéze:
: PTH zvýšené (nebo zvýšené jen málo, nebo při horní hranici normy) -> prim. hyperparatyreóza
: PTH zvýšené málo nebo při horní hranici normy - > vzácně familiární hypokalciurická hyperkalcémie
: PTH snížené nebo při dolní hranici normy -> nabrat 25-OHD (při zvýšení intoxikace vit.D)
: při nezvýšeném 25-OHD dle 1-25-OHD (zvýšený u lymfomů a granulomatosních chorob)
: jestli 1-25OHD nezvýšený, nabrat imunoelfo (myelom), nebo jsou příčiny jiné (malignity s PTHrP ?)

'''terapie:'''
* rehydrace
* furosemid snižuje renální resorpci vápníku, ale může způsobit dehydrataci
* kortikoidy snižují absorpci ve stevě
* kalcitonin zvyšuje vylučování vápníku močí, snižuje resorpci z kostí
* bisfosfoáty inhibují osteoklasty
* zvážit operaci u primární hyperparatyreózy (věk pod 50, kalcium o více než 0,25 mmol/l nad, postižení skeletu / postižení ledvin)
: (nebo při konzervativním postupu kalcimimetika - cinacalcet (''Mimpara''))

=== Hypokalcemie ===
pod 2,1 mmol/l

'''příčiny:'''
* hypoalbuminemie (ionizovaná forma zůstává v normě)
* alkalóza (např. respirační při hyperventilaci) - (''albumin vozí protony, při alkalóze je v krvi protonů málo, tak si vystoupí, na albumin nasedne vápník a v krvi se jeho hladina sníží'')
* akutní pankreatitida - tvorba vápenatých mýdel s nekrotickými tukovými hmotami slinivky (Balserovy nekrózy)
* chronické renální selhání - kombinací hyperfosfatemie, nefunkční resorpce vápníku v tubulech a nízké tvorby kalcitriolu v ledvinách
* hypoparatyreóza - odstranění paratyreoidey, autoimunní polyglandulární syndrom 1
* nedostatek vitD (hlavně u seniorů, nedostatek UV, při malabsorpci, cirhóze, CKD)
* rozpad tumorů, popáleniny, rabdomyolýza (z rozpadlých buněk se uvolní velké množství fosfátů na které se vápník naváže)
* po transfúzích (citrát a EDTA fungují jako chelační činidla na vápník)

'''projevy:'''
* tetanie - zvýšená nervosvalová dráždivost, křeče
* bolesti břcha
* pozitivní Chvostkův přízak (poklep u tváře)
* pozitivní Trousseau (při měření TK se předloktí zatne s flexí ruky)
* může být hypotenze, snížená kontraktilita až srdeční selhání
* EKG - arytmie, Torsades, prodloužené QT, ST

'''Terapie''': Ca glukonát, vit. D

při hypokalcémii rezistentní může pomoci podávání hořčíku, může ho být nedostatek ve tkáních i když ho je dost v krvi

i.v. kalcium při symptomech, jinak snaha o rychlá přechod na p.o.

== Natrium ==

=== Hyponatremie ===
při vyš. hyponatrémie nabrat osmolalitu, cholesterol (hypercholesterolemie může udělat pseudohyponatremii), celkovou bílkovinu (hyperproteinémie může udělat pseudohyponatremii), ranní kortizol (hypoaldosteronismus), glykémïi, TSH, odpady sodíku močí:

pokud u-Na+ > 20 mmol/l - ledvinná etiologie hyponatremie

pokud u-Na+ < 20 mmol/l - není ledvinná etiologie hyponatremie

dle osmolality: (= nabrat osmolalitu)
* nehypotonická - pseudohyponatremie - zkreslení při hyperlipidemii, hyperproteinemii, hyperglykémii, hodně manitolu, radiomkontrastu a jiných osmoticky aktivních látek (ovlivní měřící přístroje)
* hypotonická:
** hypovolemická - při ztrátě soli a doplnění čistou vodou
** euvolemická - SIADH
** hypervolemická - jsou otoky - více tekutiny v ECT, v cévách však méně, proto vede k nižšímu průtoku ledvinou, stimulace produkce ADH, což zadruje vodu, ale ne sodík, v menší míře i stimulace sekrece aldosteronu, retinuje se tedy i sodík, ale přejde do ECT a zadržuje další vodu. cirhóza a městnání srdce -> při nižší tepenné náplni se spusti neuroendokrinní reakce s retencí čisté vody

'''renatremizace:'''
* pomalu (max 10 mmol/l denně), o 8 mmol/l druhý den (3% NaCl (např. 150 ml (odpovídá 35 ml 10% + 115 ml 0,9% NaCL)
* přidávat i kalium
* + diuretika / restrikce příjmu tekutin

'''SIADH'''

etiologie: malignity (malobuněčný ca plic), pneumonie, CHOPN, TBC, encefalitidy, mozkový absces, intracererální krvácení, farmaka (SSRI, extáze), hypotyreóza

euvolemická hyponatremie - retence vody ale bez otoků

ADH je zvýšené, nebo neklesá když má, nebo porucha receptoru (nesetkává se osmometr a práh pro žízeň)

bilance natria je vyrovnaná, není dehydratace, diuŕéza normální nebo snížená (moč spíše zahuštěná)

může být snížena hladiny kyseliny močové (NaCl pumpa proximálních tubulů funguje současně s kys. močovou)

'''Cerebral salt wasting syndrome'''

excesivní natriuréza (hypovolemická natriurie) + intrakraniální postižení

etiologie: trauma, intrakraniální krvácení, encefalitida, meningitida

bývá dobrá odpověď na agresivní NaCl terapii

v krvi spíše zvýšená kyselina močová, zvýšená sekrece BNP

negativní bilance Na, zvýšená diuréza, dehydratace

== Magnezium ==
intracelulární aniont (2. nejvíce zastoupený), v séru 0,7-0,9 mmol/l, v moči odpad 3,3-4,9 mmol/24hod

renální vylučování ovlivňuje magnezémie, kalcémie, objem ECT, PTH, ABR, diuretika, alkohol

v lidském těle cca 1 mol (24g), v kostech 67%, ve svalech 20%

* nervosvalové přenosy
* ovlivňuje homeostázu Ca+, K+

'''hypomagnezémie:''' - běžná u kriticky nemocných (20-65%)
* snížený příjem (malnutrice, malý přísun proteinů, dlouhodobá parenterální výživa, alkoholismus, nadměrný příjem lipidů, kalcia), horší vstřebávání při terapii PPI
* '''GIT ztráty''' (malabsorpce (nestrávené tuky vysráží Mg), průjmy, biliární píštěle, resekce střeva, žaludečn odsávání, laxativa, chronická pankreatitida, opakované punkce ascitu)
* '''renální ztráty''' (furosemid, thiazidy, hyperthyreóza, pití alkoholu, poškození tubulů léky, hyperaldosteronismus, hypokalémie, deplece fosfátů, polyurická fáze renálního selhání)
* redistribuce do buněk - anabolismus (inzulín, růst tumoru), redistribuce do kostí nebo do poškozé tkáně při pankreatitidě
* diuretika (furosemid), punkce ascitu, hypertyreóza, alkoholismus

projevy při s-Mg < 0,5 mmol/l, často současně s hypokalémií (Na/K ATPázová pumpa je závislá na přítomnosti Mg, renální tubuly při hypomagnezemii vylučují více kalia)

* nervosvalové + nervové poruchy (deprese, dezorientace, apatie, agitovanost, psychózy, slabost, dráždivost až tetanie, ovlivnění reflexů, myalgie)
* komorové arytmie (toxicita digoxinu)
* preeklampsie (indikace k i.v. suplementaci)
* astma
* migrény

při symptomatické hypomagnezemii chybí cca 0,5 - 1 mmol/kg

při depleci se močí vyloučí méně než 75% podaného množství

při komorových arytmiích lze podat infúzi 15-32 mmol Mg2+ do 100-500ml G5% na 10-30 minut

u nesymptomatických stavech na 24 hodin i déle

(10% MgSO4 1 ml má 0,4 mmol MgSO4)

(10% MgCl2 1 ml má 0,5 mmol MgSO4, 1 mmol Cl-)

'''hypermagnezémie''' (mnohem vzácnější)

renální selhávání

iatrogenně (léčba eklampsie, antacida..)

při rozsáhlém rozpadu tkání (traumata rhabdomyolýza, hemolýza)

diabetické kóma, acidózy, intoxikace alkoholem

* 1,5-1,9 mmol/l - zčervenání kůže, nauzea, zvracení
* 2-2,9 mmol/l - hyporeflexie, svalová slabost
* 3-4 mmol/l - bradykardie, hypotenze
* 5-6 - těžká hypotenze, paraýza respiračních svalů, ztráta vědomí
* 6-7,5 srdeční zástava

u symptomatických nemocných - i.v soli kalcia (10-20 ml 10% kalciumglukonát), ev. dialýza

== Fosfor ==
součást kostí, DNA.. v buňkách nutný pro enzymatické pochody (fosforylace, cAMP..)

hladiny fosfátů jsou úzce spjaty s hladinami ionizovaného kalcia. Při poklesu vápníku se uvolní PTH, který působí na osteoklasty, aby uvolnily z kostní tkáně vápník a fosfáty, které se naváží na sebe (takž vápník nestoupne), ale až v tubulu se vápník vstřebá zpátky a fosfáty se odplaví močí (PTH snižuje reabsorpci fosfátů)

v dietě v mase, rybách, mléko, slazené nápoje (fanta..), konzervované potraviny
===Hyperfosfatemie===
* '''při renální insuficienci''' - při nižší glomerulární filtraci je však tubulární resorpce fosfátů zachovalá (do moči se dostane méně fosfátů) (resorpce vápníku je ale snížená)
: při eGFR pod 20 ml/min se fosfáty neodfiltrovávají a akumulují se v těle
** sekundárně zvýšení PTH - aby snížil resorpci P, zvýšil resorpci Ca
* hypoparatyreoidismus (po operaci, radioterapi krku)
* acidóza, DKA (acidóza inhibuje glukoneogenezi v buňkách, na kterou jsou potřeba fosfáty, takže zůstávají v krvi)
* při rozpadu buněk (tumor-lysis..)

projevy:
* křeče (Chvostkův, Trousseau příznak), bolesti kostí
* uklání krystalů v tkáních - '''metastatická kalcinóza''' (do kůže, cévní stěny, klouby ,ledvinné kameny, až nefrokalcinóza)

terapie:
* vazače fosfátů
* infuze + furosemid (fosfáty se nestihnout vstřebat a odplaví se)

=== Hypofosfatemie ===
(pod 0,8 mmol/l)
* snížená nutrice (anorexie..)
* snížené vstřebávání u alkoholiků a vlivem léků (antacida s aluminiem, vápníkem a magnéziem)
* zvýšené ztráty fosfátů močí při hyperparatyreóze, Fanconi syndrom v
* respirační alkalóza
* ''Refeeding syndrom'' - po delší malnutrici je v buňkách málo glukózy i málo fosfátů, po podání energie se glukóza dostane do buněk, kde jsou však potřeba i fosfáty pro buněčné pochody
* '''diabetická ketoacidóza''' - podobný princip (buňky také nemají dostatek glukózy, po podání inzulínu buňky snižují z krve hladinu glukózy i fosfátů, který je nutný pro řadu metabolických pochodů utilizace glukózy)

projevy:
* svalová slabost
* osteomalacie
* rabdomyolýza
* poruchy vědomí

terapie: substituce

např. F1/1 500ml + 30 ml 13,6% KH2PO4

[[category:Interna]]
[[category:Endokrinologie]]
[[category:Metabolismus]]

Diabetes Mellitus

Kulan — Thu, 12 Jun 2025 07:50:10 GMT

Kulan:

[[Soubor:DM.png|right|thumb|klasifikace DM]]

Metabolické onemocnění charakterizované hyperglykémií v důsledku nedostatku inzulínu vedoucí k cévním komplikacím a zhoršené kvalitě života

30% pacientů v nemocnici jsou diabetici

10% obyvatelstva

20 - 30% obyvatel starších 60 let

DM1 má cca 70.000 pacientů

DM2 má cca 1.000.000 pacientů

'''GLUT 4''' - insulin dependentní, pro svalové a tukové buňky těla (50% buněk těla)

'''Diabetes představuje především zvýšené riziko kardiovaskulárních chorob'''

'''cílový TK - 130-139/80-85'''

(pro snížení zvýšeného rizika KVO nestačí snížit HbA1c, ale i ostatní rizikové faktory, jako je hypertenze, dyslipidemie, obezita...)

-> ACE-I, BKK, statiny, (vyhnout se beta-blokátorům a thiazidovým diuretikům)

diuretikum volby - indapamid (na rozdíl od thiazidových diuretik neovlivňuje metabolismus sacharidů a lipidů)

častá spojitost s jinými chorobami:
* tyreopatie (měl by se pravidelně kontrolovat hormony štítné žlázy
* 5% diabetiků má celiakii
* 2-4 x vyšší riziko vzniku diabetu u schizofrenie a afektivních poruch (a opačně - diabetes zhoršuje průběh psychiatrických onemocnění)

glukózový práh je variabilní, u těhotných je níže

U DM2 není inzulín v zásobních granulích, uvolňuje se pozděli a pozvolněji než u zdravých

u zdravého člověka inzulín suprimuje glukoneogenezi a glykogenolýzu. U diabetiků ne, tam není takový účinek inzulínu, aby udržel i lačnou glykémii - stále trvá glukoneogeneze

diabetici mají zvýšené vstřebávání ze střeva
=== '''Diagnostika:''' ===

'''oGTT''' - podání 75g glykózy, hodnocení za 2 hodiny (po 1 hodině to nikdo zhodnotit neumí)
* pokud po 2 hodinách nad 11,1 mmol/l tak dg DM
* pokud po 2 hodinách 7,9 - 11,0 -> porušená glukózová tolerance

nebo pokud je glykémie nalačno nad 7,0 -> dg. DM

u porušené glukózové tolerance je stejné riziko KVO jako u DM (dieta)
* zvýšená lačná glykémie (vypovídá o nedostatečné bazální sekreci inzulínu)
* zvýšená postprandiální glykémie (vyšší riziko, vypovídá o neschopnosti vyplavit inzulín)

'''HbA1c''' - glukóza se neenzymaticky váže na -SH skupiny hemoglobinu

glykosylace hemoglobinu tolik nevadí, vadí glykosylace mnohých ostatních proteinů

u chronicky acidických pacientů kyselost zpomalí reakci navázání Glc na Hb

vyjádřeno v mmol/mol (IFCC) (dříve v %)

(DCCT = 0,5 IFCC + 2,15 (%))

referenční interval pro zdravou dospělou populaci (95% interval): 20 až 42 mmol/mol.

kompenzovaný diabetes: 43 – 53 mmol/mol

=== '''Terapie:''' ===
'''Režimová opatření''' - (jako 1. volba bez medikace jen u seniorů, 1 - 6 měsíců)

'''[[Insulin]]'''

'''[[Perorální antidiabetika]]'''

== DM 1 ==
inzulinopenie

vznik byl opakovaně popsán v návaznosti na '''coxsackie B''' infekci (není jasné zda viry přímo poškozují buňky Langerhansových ostrůvků, nebo zda jde o autoimunitní děj navozený virem

''honeymoon period'' - období krátce po prvozáchytu, kdy je ještě určitý počet reziduálních funkčních B-buněk produkujících inzulín, v tomto období je diabetes relativně dobře kompenzován, trvá 6 až 12 měsíců

'''klasický typ''' - manifestuje se spíše v dětství nebo adolescenci, relativně rychle progreduje do terminálního stádia plné závislosti na exogenním inzulínu

bývají pozitivní autoprotilátky: (v cca 95 % případů DM1)
* anti GAD - dekarboxyláza kyseliny glutamové (sdruženě vysoké titry bývají s neurologickými komplikacemi - ''stiff man syndrome'')
* anti IA2 - tyrozinfosfatáze podobná bílkovina
* anti IAA - inzulín
* anti ICA - buňky pankreatu
* anti ZnT8

'''idiopatický''' - nejsou protilátky, nejsou známky autoimunity, ani vazba na HLA. Výskyt v africké a asijské populaci

fyzická aktivita a DM1 - u zdravé osoby krátce po začátku cvičení klesá sekrece inzulínu, stoupá sekrece glukagonu a adrenalinu, takže se spotřeovává glukóza z jater (glukagon) a na FFA (adrenalin)

U diabetika ale hladina inzulínu zvenčí nemůže jen tak klesnout (a glukagon jen tak stoupnout), proto se musí glukóza dodat zvenčí (a nedá se čekat takové hubnutí)

anaerobní cvičení zvýší glykolýzu

v hátrech je cca 100 g glukózy v glykogenu, extracelulárně je cca 20 g glukózy, ve svalovém glykogenu je cca 600 g glukózy

kvůli cvičení se vyplaví adrenalin a glukagon a nezbvyde ho už tolik k vyplavení v noci při hypoglykémii

pokud bylo hypo v posledních 24 hodinách, bude cvičení vyžadovat mnohem více sacharidů

hypoglykémie jednak ze zvýšení inzulínové citlivosti a také z doplňování svalového glykogenu

pokud bude očekávané sportování, snížit bazální dávku o cca 25 %

== LADA ==

latent autoimmune diabetes in the adults
* manifestace DM ve věku nad 30 let
* pozitivita autoprotilátek (nejčastěji antiGAD)
* iniciální uspokojivá kompenzace PAD / dietou - pomalejší průběh a méně výrazné klinické příznaky
* postupný rozvoj potřeby léčby inzulínem během několika let
* nízká a postupně se snižující se hladina C-peptidu
: podle hladiny C-peptidu je doporučená léčba (nízká pod 0,3 nmol/l inzulinoterapie; nad 0,7 nmol/l postupovat jako u DM2 a kontrolovat hladin C-peptidu v čase)
: nevhodná sekretagoga, vhodné GLP-1a

== DM 2 ==
hlavní porucha je beta-buněk, ty mají centrální úlohu v onemocnění (inzulinorezistence je podstatná, ale primární jsou beta-buňky)

relativní nedostatek inzulínu, po poklesu zvýšené sekrece inzulínu (apoptóza, nekróza beta-buněk), vzhledem k inzulinorezistenci

v etiopatogenezi hraje rozhodující roli kombinace genetické složky, obezity a nedostatku fyzické aktivity

plně vyjádřené příznaky jsou spíše vzácností, u nemalé části mohou chybět úplně a průběh diabetu je tak zcela asymptomatický

latence je dlouhá (někdy jsou první příznaky až chronické komplikace)

predikce DM2:
* 1. genetika
* 2. stoupající hmotnost v dospělosti
* 3. závažnost obezity
* 4. prediabetes
* 5. hyperinzulinemie
* 6. diabetogenní léky - kortikoidy a jiná imunosuprese, psychofarmaka (olanzapin, haloperidol, risperidon - mají serotoninový vliv, vliv na hmotnostní přírůstek)
* 7. výskyt hypertenze
* 8. pankreatický tuk

'''Double DM''' (hybridní diabetes) - DM1 s inzulinorezistencí a prvky DM2

'''Flatbush DM''' - akutní manifestace s ketoacidózou jako DM1, ale později stačí i bez inzulínu a projeví se jako DM2. Častěji u africké a indické rasy

=== Terapie DM2 ===
Režimová opatření:

'''racionální (zdravá) (redukční) strava''': omezení zpracovaných potravin, omezení živočišných tuků, sladkostí, sladkých nápojů, pivo, redukce příjmu energie

navýšení příjmu vlákniny, zeleniny, rostlinných tuků, ořechů, kávy

žádné extra vitamíny ani potravinové doplňky

'''nekouření'''

== DM sdružený s jinými nemocemi ==
* cystická fibróza
* chronická pankreatitida - zůstává senzitivita na inzulín, stačí malé dávky inzulínu
: nejsou protilátky, je patologický obraz pankreatu (EUS, MR, CT), insuficience exokrinního pankreatu (elastáza)
: chybí inzulinorezistence, je porušená sekrece inkretinů a pankreatického polypeptidu, v séru bývají nižší hladiny vitaminů rozpustných v tucích
: podávání pankreatických enzyků (Kreon) zlepšují tvorbu inkretinů
* ca pankreatu - především u osob nad 60 let s nově dg diabetem a s úbytkem hmotnosti zvýžit časně CT břicha k posouzení Ca pankreatu (ev. poslat k gastroenterologovi)
: také při pozitivní rodinné anamnéze, při nevysvětlitelnéém zhoršení kompenzace DM
: v 40 % se na karcinom pankreatu přijde u paceintů do 36 měíců po stanovení dg DM
: CEA a CA 19-9 jsou celkem málo senzitivní i málo specifické
* hemochromatóza (bronzový diabetes)
* stavy po pankreatektomii
* traumata..
* při hormonální kontraregulaci (Cushing - nadbytek glukokortikoidů, akromegalie)
* často spojené s léky (prednison, thiazidová diuretika)
* časté u [[Genetické syndromy|Prader-Willi]]

== Gestační DM ==
v souvislosti s těhotenstvím - objeví se v těhotenství (rozvíjí se většinou ve II a III. trimestru - kdy se výrazně zvyšuje inzulinorezistence, vlivem hormonů z placenty, hlavně lidský placentární laktogen) a spontánně odezní během šestinedělí (většinou zcela odezní do pár dnů po odloučení placenty)

10 - 20 % těhotných má dg GDM, z nich cca 15 % vyžaduje farmakoterapii

(v těhotenství může vzniknout i '''zjevný DM''' - který splňuje kritéria pro všeobecnou populaci a většinou zůstává i po šestinedělí)

jeho význam spočívá v tom, že chronická hyperglykemie v těhotenství zvyšuje riziko komplikací matky a především plodu

glukózový práh v ledvinách je u těhotných níže

u těhotných jsou fyzyiologické hodnoty glykémie lehce nižší glykémie (proto pro screening je cut off 5,1 mmol/l)

Vyšší riziko GDM:
* věk
* nadváha (ale i štíhlé mohou mít GDM)
* rodinná anamnéza
* nevhodná strava
* syndrom polycystických ovarií
* arteriální hypertenze

=== Screening GDM ===
dvoufázový, indikovaný u všech těhotných (kromě těch s už známým DM), organizovaný gynekologem, měřený certifikovanou laboratoří (I. fáze je na zjevný GDM, II. fáze je na GDM)
* '''I. fáze''' - lačná glykémie - když do 5,1 mmol/l, netřeba opakovat, když nad 5,1 mmol/l má se zopakovat a když i druh je nad 5,1 mmol/l, provést 75 g OGTT a dále dle výsledku, když je druhý zase nad 5,1 mmol/l, odeslat na diabetologii, když je nalačno opakovaně 7,0 mmol/l a více, je to zjevný DM (a má se odeslat na diabetologii)
: je pozitivní v cca 10 %
* '''II. fáze''' - pro všechny - '''tříbodový 75g OGTT''' - po 8hodinovém lačnění, hodnotí se opět glykémie nalačno (má být do 5,1 mmol/l (když i opakovaná jiný den je nad 5,1 - jderovnou o GDM) a během 5 minut vypít 75g v 300 ml vody, glykémie má být v 60. minutě do 10,0 mmol/l a ve 120. minutě do 8,5 mmol/l. Když jde o vyšší hodnoty, jedná se od GDM a má být další péče směřována na diabetologii.
: cca 60 % pozitivních je z vyšší lačné glykémie, 40 % má pozitivní záchyt v OGTT
: z průběhu OGTT se nedá předpovědět jaká terapie dále bude nejlepší

při stanovení dg GDM:
* HbA1c (norma do 40 mmol/mol)
* kreatinin, jaterní testy
* screening tyreopatie - TSH a aTPO před 32. týdnem těhotenství (fyziologické TSH v I. trimestru 0,1-2,5, v II. trimestru: 0,2-3,0, v III. trimestru 0,3-3,0 mIU/ml)

'''GDM s nízkým rizikem''' - splňuje všechny níže:
* léčba pouuze dietou nebo malámi dávkami metforminu (do cca 1000 mg denně) nebo malými dávkami inzulínu (do cca 10 j/den)
* uspokojivá kompenzace
* eutrofický plod dle UZ
* bez dalších přidružených rizik
- prenatální péči zajišťuje gynekolog podle zásad fyziologického těhotenství, nad rámec pravidelných UZ vyšetření je ještě jeden UZ v 36.-38. týdnu k vyloučení abnormálního růstu plodu

- termín porodu směřovat k ukončení po 41 + 0

'''GDM se zvýšeným rizikem''' - splňuje kteroukoliv podmínku:
* léčba vyššími dávkami inzulínu (nad cca 10 j / den) nebo metforminu (nad cca 1000 mg denně)
* neuspokojivá kompenzace
* abnormální růst plodu dle UZ
* přidružené riziko (např obezita s BMI > 30 pregestačně, hypertenze, nadměrný hmotnostní přírůstek matky)
- prenatální péči zajišťuje prinatologické centrum intermediární nebo intenzivní péče

- termín porodu časovat nejpozději k termínu porodu

'''Hlavní perinatální rizika pro novorezence matek s GDM'''
* hypoglykémie - při přetrvávajícím hyperinzulinismu v postnatálním období - i u fyziologických novorozenců v prvních dvou hodinách klesá přechodně asymptomaticky až k 1,7 mmol/l, glykémie se normalizuje do 12 hodin. Hodnoty k léčbě jsou nestandardizované, avšak k léčbě bývají uznané glykémie pod 1,5 mmol/l v prvních 3 hodinách, pod 2,2 mmol/l ve věku 4-24h a pod 2,6 ve věku více jak 24 hod
: klinické projevy - dráždivost, excesivní Moroův reflex, bledost až cyanóza, hypotonie, záškuby až křeče, apnoické pauzy, tachypnoe, grunting, slabý nebo vysoce laděný pláč, letargie, chabé sání, koma
: doporučuje se časné podání stravy (do 30-60 minut), při hypoglykémii i.v. glukóza (bolus 200mg/kg 10% (tzn něco kolem 2ml/kg během 1 minuty, poté kont. infuze 5-8 mg/kg/min), cílem je gylkémie 2,6-3,0 mmol/l
: screening 30 minut po podání stravy (1-2 h po porodu), dále před podáním další dávky stravy
* '''diabetická fetopatie''' - hypertrofie plodu, plicní nezralost, hypoglykémie, polycytémie, organomegalie, hypertrofická KMP (dáno intrauterinním hyperinzulinismem, stiimulací růstových faktorů)
* porodní trauma - dáno hypertrofií plodu
* dystokie ramének (ukládání tuku predilekčně mezi lopatky)
* hypotrofie (IUGR, SGA), hrozící předčasný porod - dáno dysfunkcí placenty
* hypokalcémie, hypomagnezemie - přechodný hypoparatyreoidismus, asfyxie
* syndrom dechové tísně (RDS) - kvůli nižší produkci surfaktantu pneumocyty II. řádu
* perinatální asfyxie - vaskulární poškození placenty, vyšší hodnoty glykovaného hemoglobinu, vyšší konzumpce kyslíku plodem, preeklapsie
* hyperbilirubinemie, polycytemie, hyperviskozní syndrom - stimulace erytropoézy hypoxií, inzulinem a dalším faktory, zvýšený rozpad erytroct§
* trombózy - hyperviskózní syndrom, snížená hladina faktorů C, S, ATIII

ale i jiné porodní komplikace jsou častější, pozdní rizika představuje rozvoj obezity v dětství a neuropsychické poruchy

u matky je větší riziko pre/eklampsie a hepatopatie a DM 2 později v průběhu života

=== Terapie ===
dieta - sacharidy 200 - 250 g / den, pravidelně 3 - 6 x denně (po 2 až 4 hodinách), vyvarovat se jídlům s vysokým glykemickým indexem a vysokou glykemickou náloží, dostatek bílkovin (min 1g/kg + 6-10g /den), nezpracované potraviny, dostatek vlákniny (30g/den), omega 3 mastné kyseliny, vitamíny (kys. listová, vitamíny B a D) a minerálních látek (Ca, Mg, Fe, I)

dieta nemá vést k hubnutí ani k nadměrným přírůstkům

některým sníží ranní lačnou glykémii malá druh večeře

někdy na snížení postprandiální hyperglykémie může pomoci úprava pořadí snězení jídla - nejdříve zeleninu, potom bílkovinu a tuky a až nakonec sacharidy

energetickou potřebu lze odhadnout podle BMI před těhotenstvím (24-40 kcal/kg hmotnosti)

fyzická aktivita - středně intenzivní (vhodná chůze alspoň 30 minut denně), především bezpečná fyzická aktivita

metformin (kontraindikován při kojení, preeklampsii, závažnější gestační nefropatii a hepatopatii)

inzulín (nutný u cca 40 % léčených žen), často stačí samotný bazál

'''cíle léčby:''' HbA1c není spolehlivý ukazatel během těhotenství (mimojiné kvůli časté sideropenii)
* fyziologické hodnoty glykémií (nalačno do 5,3 mmol/l; 60 minut po jídle do 7,8 mmol/l, 120 minut po jídle do 6,7 mmol/l)
* fyziologický růst plodu (akcelerace růstu plodu je jedna z podpůrných informací pro farmakologickou léčbu)
* optimální hmotnostní přírůstek matky (vychází z prekoncepčního BMI (u BMI 18,5-24,9 jde o přírůstek 11,5 - 16 kg, týdně jde o 0,4 -0,5 kg)

po porodní sledování, vzhledem k vsokému (30-60 %) riziku manifestace v DM v dalším průběhu života

za 3-6 měsíců po porodu má být kontrolní OGTT

=== Pregestační DM ===
komplikace plodu a matky jsou mnohem závažnější, vše se rozvíjí již od úplného začátku těhotenství, ne až od 2. poloviny

VVV 6% (vs 1%), defekty neurální trubice, defekty srdce

mozkové dysfunkce - (ADHD...), následně DM2, obezita

u matek se mohou zhoršit chronické komplikace (i retinopatie )

častější hypertenze, preeklampsie (10 % vs 4 %)

50 % císařských řezů (vs. 25 %)

minimálně 3 měsíce před otěhotněním je cíl HbA1c 42 mmol/mol

během těhotenství jsou cílové glykémie 3,5 - 7,8 mmol/l (hypoglykémie zhoršují výživu plodu, hyperglykémie způsobují vývojové vady)

od 20. týdne těhotenství se prudce zvyšuje inzulinorezistence, je potřeba zvýšit dávky inzulínu

v prvním trimestru inzulín dávat alespoň 15 minut před jídlem, v druhém trimestru alespoň 30 minut, v třetím alespoň 45 minut (ale někdy může být až 80 minut)

po porodu inzulinorezistence prudce klesá a je potřeba dávky inzulínu snížit (o cca 50 %)

riziko, že dítě bude DM1 je cca 4 % když je matka DM1, 7-8 % když je otec DM1

u pacientek s DM2 se ponechává metformin, ostatní PAD se vysazují, časně se nasazuje (bazální) inzulín

== Monogenní DM ==
odhaduje se, že 3 - 5 % diabetiků má monogenně podmíněný diabetes (odchylka jediného genu)

AD dědičnost

'''MODY''' - (maturity onset diabetes of the young)

indikace ke genetickému vyšetření (http://www.lmg.cz/wp-content/uploads/Zadankadotaznik-MODY-RCAD-ND_v1.0.pdf)

mladí (do 25 až 30 let) pacienti s neg. protilátkami a pozitivní rodinnou anamnézou diabetu při výskytu nemoci do 30 let věku v každé generaci (AD dědičnost), bez jasných známek DM2

podpůrná kritéria:
* manifestace DM (hyperglykémie) bez ketoacidózy
* trvalá mírná hyperglykémie
* dobrá kompenzace na malých dávkách inzulínu, na dietě nebo PAD
* glykosurie i při normálních glykémiích - nízký renální práh
* negativita autoprotilátek (anti-GAD, IA2, IAA, případně HLA genotyp silně protektivní proti autoimunitnímu diabetu

(u mladých do 25 let, měřitelný C-peptid)

* diabetes transkripčních faktorů. Narušení beta-buněk patrně již během nitroděložního vývoje, v časné dospělosti postupné zhoršení jejich funkce, nutná včasná léčba. Dobrý účinek mívají deriváty sulfonylurey. Až 50 % prvostupňových příbuzných má stejnou poruchu
: vyšší riziko makrosomie a novorozeneckého hyperinzulinismu, DM se rozvíjí v mladém věku, bez ketoacidóy, dobrá reakce na sulfonylureui GLP-1
: bývá velká noncompliance s léčbou, vyšší riziko komplikací, časná úmrtí
** MODY3 (nejčastější typ monogenního diabetu) - většinou časně vznikající diabetes, který není životně závislý na inzulínu (nevede k DKA při vysazení inzulínu), můž být dobře kompenzovaný na malých dávkách inzulínu, má detekovatelný C-peptid na inzulinoterapii při glykémii nad 8 mmol/l) HNF1alfa
** MODY1 - první popsaný, HNF4alfa, vzácné, tendence k novorozenecké makrosomii
** MODY4 - vzácné, IPF1
** MODY5 - velmi vzácné - HNF1beta, RCAD (renal cysts and DM) renální cysty (a jiné vrozené vady urogenitálního traktu), většinou na sulfonylureu moc nereagují, často hapomagnezémie, obtížné p.o. dosubstituovávat
** MODY6 - velmi vzácné - NeuroD1
* MODY2 - glukokinázový diabetes - mírná hyperglykémie s minimální progresí během života, jde o benigní formu, která obvykle nevyžaduje terapii

'''NMD''' - novorozenecký diabetes - DM diagnostikovaný do 6 měsíců života u donošených dětí, většinou porucha 1 genu

specifický typ DM, zcela odlišný od DM1, bývají negativní autoprotilátky

* transientní NMD - porucha glukózové homostázy se upraví do 3 měsíců p léčbě inzulínem (asi 50-60% přípaů NMD). PRedispozice k relapsu v pozdějším věku.
* permanentní NMD (P-NMD) - nikdy nenastává remise. V cca 50 % případů jde o typ mutace kdy lze defekt obejít použitím derivátů sulfonylurey

'''MIDD''' - mitochondriální diabetes - defekt minochondriální nebo nukleární DNA, bývá poškození mozku, hluchota/nedoslýchavost, poruchy kosterního svalstva, srdce, jater, ledvin, beta-buněk pankreatu. Diabetes nemusí být dominantním příznakem. (nedoporučuje se metformin - vyšší riziko laktátové acidózy)
* MELAS - myopatie, encefalopatie, laktátová acidóza, stroke-like syndrom

genetické vyšetření by mělo být provedené u všech neobézních diabetiků s oboustrannou poruchou sluchu, makulární dystrofií a tímto orgánovým postižením

'''Autoimunitní formy monogenního diabetu''' - vzácné formy:
* APS-1 (Blizzard / Whitakerův syndrom) - APECED (autoimunitní polyendokrinopatie, kandidóza, ektodermální dystrofie). Nejčastější je porucha AIRE genu
* IPEX syndrom (imunodysregulace, polyendokriopatie, enteropatie, X-vázaná) - postihuje jen chlapce, dramatický obraz již u novorozenců - novorozenecký diabetes, tyreoiditida, průjmy, ekzémy, rekurentní těžké infekce, hemoragická datéza, hmolytická anémie-

'''onemocnění způsobené změnou inzulínového receptoru'''

široké spektrum klinického obrazu, od predispozice k DM2 až po závažné syndromy inzulinového receptoru - typ A inzulinové rezistence (inzulinorezistence, virilizace, acanthosis nigricans, polycystická ovaria), bývají nutné vysoké dávky inzulínu (až 500 IU denně)

lipoatrofický DM - výrazný úbytek tukové tkáně a inzulinorezistence

Wolframův syndrom (DIDMOAD) - diabetes insipidus, diabetes mellitus, atrofie optiku, hluchota - Ar dědičnost, postižení endoplazmatického retikula (stres endoplazmatického retikula), vede k postupné degradaci beta buněk, nutné podávání inzulínu (ev. GLP-1)

== Hypoglykémie ==
trias:
* 1. klinické příznaky
* 2. laboratorně ověřená hypoglykémie
* 3. ústup symptomů po vzestupu glykémie

nadbytek inzulínu,sulfonylurey

terminální stadium cirhotiků, sepse (bakterie sežerou glukózu), alkoholismus, insulinom, postprandiální hypoglykemie po resekci žaludku

nedostatek glukózy z jídla, nadměrná fyzická aktivita

vegetativní příznaky sympatikus (pocení, hlad) + neuroglukopenií (neklid, nesoustředěnost, třes, výpadky paměti, zmatenost až koma)

při glykémiie 3,6 - 3,8 se vyplavuje glukagon, při glykémii 3,2-3,5 adrenalin, při 2,9-3,1 růstový hormon, při 2,6-2,8 kortizol

neuroglykopenické příznaky (poruchy vědomí, chování..) jsou z kombinace hypoglykémie a vlivu kontraregulačních hormonů (kortizol, růstový hormon)

závažná (těžká) hypoglykémie - nutnost pomoci jiné osoby (dle ADA nově i glykémie pod 2,8 mmol/l)

terapie: glukóza p.o., při nemožnosti bezpečného podání p.o. podat i.v.

glukagon nepůsobí při jaterních poruchách, po alkoholu, po výrazné fyzické námaze

U nediabetiků hypoglykémie může být při kritickém onemocnění (sepse, trauma, popáleniny)

při neostrůvkových nádorech produkujících IGF - mezenchymové tumory, karcinoid, myelom, feochromocytom, malobuněčný tumor

'''inzulinom'''

== Hyperglykémie ==
=== '''Diabetická ketoacidóza''' ===
4-8 případů ročně na 1000 diabetiků

Glykémie nad 13,9 mmol/l se současně metabolickou acidózou s pH pod 7,3 (standard. bikarbonáty pod 18 mmol/l)

při absenci inzulínu, probíhá beta-oxidace, tvoří se ketokyseliny

pH až 6,8 - je to MAC, bikarbonáty jsou snížené (protože se použily k pufrování)

0,5 - 2% mortalita

další rizikové faktory/příčiny:
* infekce
* technické komplikace
* steroidy, thiazidy,

'''Terapie:'''
* '''Inzulín''' - nedávat bolus (nebo jen malý - dle klinického a lab. stavu), perfuzorem (50 jednotek do 50 ml FR) rychlostí cca 1-2 jednotky/hodinu (cca 0,1 j/kg/hod), někde se doporučuje až 1-2 hodiny po zahájení rehydratační léčby (a po znalosti kalia - nepodávat inzulín při hypokalémii)
* osmolalita séra by měla klesat max o 4 mOsm/hod, glykémie by měla klesat o 3-5 mmol/l za hodinu
* '''i.v. rehydratace'''' (2 - 5 litrů) - ztráty tekutin bývají kolem 10% hmotnosti
** FR nebo balancovaný roztok (lepší jako prevence očekávané hyperchloremické acidózy), iniciálně 10-20 ml/kg na 1-2 hodiny
** po iniciální fázi upravit infuze tak, aby byla úprava během 48 hodin (cca 1,5 až 2x tekutin co normálně)
** při poklesu glykémie na cca 15-17 mmol/mol někdy doporučen přechod na FR 1/2, nebo glukóza 5-15% (hypoglykémie by limitovala podávání inzulínu, který chceme dát k zablokování ketogeneze)
* '''kalium''' - deplece dle míry acidózy, většinou deplece 3-6 mmol/kg
: ale může být i retence kalia při těžké dehydrataci s anurií (acidóza vytlačí kalium do krve, ale to se nedostane do moči)
* u hypofosfatemie možno podat 1/3 substituční dávky ve formě 13,6% KH2PO4, myslet však na hypokalcemii, hypomagnezemii

: inzulín i infuze podávat nejen do korekce glykémie ale do korekce vnitřního prostředí celkově

ale zásadní pro rychlost poklesu glykémie je rychlost předchozího vzestupu (diabetik co měl ráno normální glykémii a večer má glykémii 30mmol/l s ketoacidózou se může zkorigovat do normy klidně během 2 hodin, oproti tomu primozáchyt diabetu s ketoacidózou, který má hyperglykémii s ketoacidózou několik týdnů by měl mít snižování velmi pozvolné)

měřítkem úspěšnosti léčby není korekce glykémie, ale úprava všech parametrů vnitřního prostředí

==='''Hyperosmolární hyperglykemický stav'''===
u starších DM2 pacientů může dojít k výrazné hyperglykémii (nad 33 mmol/l) a výrazné hyperosmolalitě (nad 330 mmol/l) bez acidózy (bez ketolátek)

při dekompenzaci (infekce, CMP, operace, diuretika, kortikoidy)

extrémní dehydratace, glukóza osmoticky drží vodu v cévách, voda vystupuje z buněk (i buněk CNS, což vede k somnolenci, soporu až komatu

nechutenství, letargie či zmatenost

dehydratace je těžká, nemusí ale mít typické příznaky (zvláště u starších osob může žízeň chybět)

hypovolémie provázená poklesem tlaku a tachykardie může vést do šoku

dochází k osmotické diuréze, která prohlubuje hyperosmolární stav

riziko trombotických komplikací

mnohem vyšší mortalita (než ketoacidotická hyperglykémie) (i vzhledem k polymorbidnějším pacientům)

'''terapie''':
* '''rehydratace'''
** 1. fáze - FR 1/1 20-25 ml/kg za 1 hodinu, bez inzulínu
** 2. fáze FR 1/2 nebo 2/3 uhradit deficit během 24 až 48 hodin
: doporučený pokles glykémie 4-5 mmol/l
: při poklesu glykémie o 5,5 mmol se zvyšuje Na o cca 1,6 mmol/l (při rychlém poklesu glykémie může být nebezpečný příliš malý vzestup natria (pokles osmolality je příliš rychlý, nutné doplnit natrium FR)
* '''inzulín''' (pomaleji a později než u ketoacidózy), glykémie klesá i při samotné rehydrataci (diluce, zlepšení prokrvení ledvin), navíc bývá těžký deficit kalia, inzulín by ho z krve ještě vytlačil více
: inzulín začít když glykémie neklesá při samotné rehydratacei nebo klesá pomaleji než 2,5 mmol/l

+ léčba vyvolávající příčiny (ATB, profylakticky LMWH)
===Postprandiální hyperglykémie===
u zdravého člověka je maximální glykémie kolem jedné hodiny po jídle. U diabetika 2. typu jsou nejvyšší kolem 120 minuty po jídle. Při počínajícím DM2 se nejprve zvyšuje postprandiální glykémie, spíše než lačná. Dáno inzulinorezistencí hepatocitů (chybí inhibice glukonegeneze), ztráta první fáze sekrece inzulínu, (trvá normálně minuty, vede k rychlé rovnovážné koncentraci mezi plazmou a intersticiem - do 10 minut), umožňuje rychlý nástup inzulínu na periferii
: u DM2 se zachovalou postprandiální sekrecí a vysokou inzulinorezistencí bývá vysoká blykémie nalačno, malé vzestupy postprandiálně
: postprandiální hyperglykéie je nezávislý faktor KVO, každé zvýšení postprand. glykémie o 1 mmol/l zdvojnásobuje relativní riziko úmrtí.
: při uspokojivých lačných glykémiích, ale vysokém HbA1c může být příčinou postprandiální hyperglykémie
: při vysoké postprandiální hyperglykémii je třeba intervenovat zejména tento vzestup (specifická intervence - glinidy, inzulín)
: pokud je glykémie vysoká před jídlem, po něm nemá větší exkurze, je snaha o snížení všech glykémií (nespecifická intervence - metformin, glitazony)

dle ČDS je cílem postprandiální hyperglykémie do 75 mmol/l (dle ADA do 10 mmol/l)

== Patofyziologie chronických komplikací ==
souhra mnoha metabolických, hemodynamických, dědičných faktorů, faktorů prostředí

'''Tvorba glykosylačních produktů'''

Neenzymatiká glykosilace proteinů patří k typickým metabolicky podmíněným mechanizmům rozvoje pozdních diabetických komplikací. V patofyziologii komplikací diabetů se uplatnňují především '''AGE'''. Např. ''karboxymetyllysin'' (CML), ''pentosidin''. K jejich akumulaci dochází typicky při DM, ale také např. při renální insuficienci. AGE jsou toxické hlavně na endotelie.

Glykosilační produkty vytvářejí můstky (cross-links) mezi molekulami proteinů, např. kolagenů. Ty pak mohou mít alterovanou strukturní funkci, enzymovou aktivitu nebo být rezistentní k působení proteáz, což vede k akumulaci těchto proteinů. To přispívá k expanzi mesangiální nebo extracelulární matrix. Také mohou interagovat s receptory (RAGE) vedoucí k aktivaci kaskád nepříznivě ovlivňujících vitalutu, funkci a trofický stav dané buňky.

'''Polyolová cesta'''

Více glukózy v těle je také více metabolizováno na '''sorbitol''' (''aldózová reduktáza''). Sorbitol je osmoticky aktivní a jeho neustálá akumulace vede k depleci myoinositolu, čímž dojde k redoxní nerovnováze v buňkách, označuje se jako pseudohypoxie, což se dává do souvislosti s rozvojem nefropatie.

'''Hexosaminová cesta'''

Glukóza se také přeměňuje na glukosamin-6-P, který slouží jako substrát pro syntézu řady látek, jejichž akumulace ve tkáních vede v konečném důsledku k '''aktivaci proteinkinázy-C''', TGF-β, oxidativnímu stresu a snížení biologické dostupnosti NO.

'''Alterace struktury a funkce glykosaminů'''

Glykosaminy (vysoce glykosylované glykoproteiny bohaté na sulfo-skupiny) jsou zastoupeny mimo jiné jako součást ECM a jako GBM. Hyperglykemie vede k redukci glykosaminoglykanů i ke změnám chemického složní a poklesu negativního náboje GBM a následné zvýšené pasáži proteinů.

== Diabetické angiopatie ==
z angiopatií vycházejí všechny chronické komplikace

'''MAKROANGIOPATIE'''

akcelerovaná ateroskleróza postihující aortu a velké cévy (k nerozeznání od aterosklerózy nediabetiků)

kardiovaskulární příčiny hlavní příčina smrti diabetiků (AIM)

'''hyalinní arterioloskleróza''' - postižení cév spojené s hypertenzí (hyalinní ztluštění cévní stěny zužující průsvit)

'''MIKROANGIOPATIE'''

-> difúzní '''ztluštění bazálních membrán''' a rozvláknění (kolagen IV je alterován AGE, obtížněji se degraduje)

ale kapiláry jsou snadněji propustné

(retina, glomeruly, dřeň ledvin)

== Diabetická retinopatie ==
pozdní komplikace DM způsobená změnami cév na sítnici (změny mikrovaskulární, ale i zánětlivé a nurodegenerativní)

nejčastější příčina praktické slepoty v rozvinutých zemích do 65 let (později to je věkem podmíněná makulární degenerace)

25x vyšší šance na oslepnutí než ostatní populace

3 - 5% diabetiků oslepne

během života postiženo 25% diabetiků

náchylnější jsou pacienti DM 1, po 20 letech jich má změny 70 - 90%

'''Diabetická retinopatie'''

mikroangiopatie:
* poškození pericytů -> zvýšená propustnost
* edém sítnice -> exsudát

neovaskularizace:
* produkce VEGF vlivem ischemie

'''Neproliferativní forma'''
* počínající - ložiskové změny, hlavně arterioly, mikroaneurysmata, hemoragie, tvrdé exsudáty (tuky)
* středně pokročilá - flebopatie
* pokročilá (preproliferativní) - difúzní změny, měkká vatovitá ložiska (ischemická a nekrotická ložiska)

'''Proliferativní forma'''

dochází k exsudaci z kapilár sítnice, neovaskularizace, nové cévy nejsou plnohodnotné, prosakují, fibrotizace

sítnice srůstá se sklivcem, tahy, odchlipky, krvácení do sklivce

vzniká do 1 roku po průkazu preproliferativní DR

postihuje 5% diabetiků (DM 1 jsou více náchylní - 25%)

50% na následky oslepne

'''katarakta + glaukom''' - hromadění sorbitolu kvůli změněnému metabolismu Glc a proteinů, neovaskularizace komorového úhlu

'''DM makulopatie''' - častěji u DM 2, porucha zraku způsobená edémem (fokální/difúzní/ischemická)

Terapie laserem: (zlepšuje oxygenaci sítnice, funkci H-R bariéry, omezuje riziko slepoty, zvyšuje naději na stabilizaci vizu nebo i jeho zlepšení

laserem se dá zasáhnout nejpozději na pomezí preproliferativní a proliferativní

* ''Panretinální fotokoagulace u neovaskularizovaného ložiska'' - fotodestrukce hypoxické tkáně produkující VEGF (2.000 laserových stop)
* ''Lokální fotokoagulace u neovaskularizované sítnice''
* ''Fokální / mřížková fotokoagulace u makulopatie''

Chirurgická terapie: (při neúspěchu nebo neprovedení laseru
* pars plana vitreotomie
* peeling epiretinální membrány
* cyklokryokoagulace
* intravitreální aplikace kortikoidů
* intravitreální aplikace antiVEGF

(fenofibrát může zlepšovat projevy NPDR)

(finerenon má příznivý účinek na ledviny, možná i na oči)

== [[Diabetická nefropatie]] ==

== Diabetická neuropatie ==
vaskulárně podmíněná neuropatie, z ischemického postižení nervu

u polyneuropatie rozpad myelinu u větších nervů, zvláštní roztrhání u Ranvierových zářezů

jsou postižena motorická, senzorická, senzitivní i autonomní vlákna

+ metabolické poruchy neuronů ze střádání sorbitolu, vede k edému

=== Diabetická senzorická polyneuropatie ===
* necitlivost DKK
* periferní parézy končetin
* parézy okohybných nervů

v asi 40 % PNP bolí - bolest může být spontánní (trvalá, většinou pálivá), nebo paroxysmální (bodavá, vystřelující)

velmi často doplněna senzorickou neuropatií - brnění, pocit chladu

často v klidu, před usínáním

diagnostika -
* mikrofilamenta (na povrchové čití) a biothesiometr (vibrační čití bývá postiženo dříve)
: hodnoty závisí na věku (do 40 let 15 V; 40-50 let 25 V; nad 50 let 30 V)
* Graduovaná ladička 128 Hz - z 8 stupňů, hodnoty opět závisí na věku - za abnormální je do 50 let práh 5 a méně, nad 50 let je 3 a méně

vyšetření neurologem při atypickém průběhu - asymetrie, rychlá progrese, neovlivnění medikací

'''Terapie:''' - symptomatická (pro ty, co mají symptomy)
* antikonvulziva - '''pregabalin''' - asi trochu působivější než '''gabapentin''' s více NÚ (vertigo, mírné sedace, vyšší chuť k jídlu..) proto začínat večer, titrovat pozvolna
: ale možno oba kombinovat, možná s menšími NÚ
* SNRI '''duloxetin''' (''Cymbalta...) 1x denně 30 mg, nebo 60mg ev. 120 mg (má vliv na metabolismus ciprofloxacinu)
* ''amitriptilin'' - spíše výjimečně u mladších, 1/4 tbl, postupně titrovat, nedávat starším
* kys alfalipoová (thioctacidová) - ''Thioctacid'' - i.v. série infuzí nebo p.o., nemá přesvědčivý účinek, ale někomu pomůže

po 9-12 měsících zkusit vysadit

=== Autonomní diabetická neuropatie ===
* invariabilita RR na EKG (úplně pravidelné, z postižení vagu), ektopické rytmy
* snížení motility močových cest (infekce)
* impotence
* snížené/zvýšené pocení
* DM gastroparéza (může být negativní gastroskopie i polykací akt, zlatý standard je scintigrafie evakuace žžaludku)
: jíst menší porce častěji, robře rozkousat, chodit
: metoklopramid, itoprid, nebo domperidon (''Motilium'') - stejně efektivní, volně prodejné, méně NÚ

léčba inzulínovou pumpolu u DM2 může zmírnit projevy neuropatie

== Dia noha ==
od kotníku dolů

diabetika vždy prohlédnout zutého, zda nemá defekty (často zatloukají)

4-5 % pacientů s DM mají dia nohu, z toho čtvrtina zažije nějakou formu amputace

klasifikace dle Wagnera:
* 0 - zahojený defekt nebo predispozice
* I - povrchová oděrka (ještě končetinu neohrožuje)
* II - hlouběji do podkoží (již končetinu ohrožující)
* III - až ke kosti, šlaše, díry

WiFi klasiffikace je přiléhavější, také prognostická

obvykle nejsou horečky ani jiné systémové projevy

infekce nejčastěji: stafylokoky, streptokoky, enterokoky, enterobakterie, pseudomonády a u vlhkých gangrén téměř vždy i anaeroby (peptokoky, peptostreptokoky, bacteroides)

okolí vředu může být zarudnutí, prosáknutí a být teplejší

na spodině vředu bývá hnis, v hlubším vředu můžeme vidět i chrupavku, kloubní pouzdro nebo kost

hlubší defekty bývají doprovázeny osteomyelitidou (RTG vyšetření) (dif. dg. x Charcottova osteoarthropatie)

Charcottova osteoartropatie - progresivní destrukce kostní nohy při neuropatii, která přispívá k hypercirkulaci (urychlení kostní resorpce), mikrotraumatům a mikrofrakturám. Je přítomna osteolýza, odlišení od osteomyelitidy bývá obtížné.

do stadia gangrény se dostane 1 - 10% diabetiků

'''Neuropatická''' - nebolí, lokalizace tam, kde je větší otlak (hlavičky metatarzů, bříška prstů, dorzální metatarzy)

dochází snadněji a častěji k poškození, člověk není tak opatrný při chůzi (zhoršená motoinervace interoseálních svalů, vyřazení klenby nožní)

na vzniku se podílí otlak z nevhodné obuvi

vyšetření ladičkou (na kost: kotník, tuberositas tibiae)

Feyerovy vlákna na citlivost

chůze jako po mechu, necítí podložu

'''Ischemická''' - bolí, dochází k ní tam, kam krev neteče (distální části, prsty, pata)

arterioskleróza, ischemie, noha je bledá a studená

paroxysmální bolesti (v noci, musí se postavit)

bolest při chůzi, musí se zastavit

tep ADP, ATP, a. poplitea, a. femoralis, šelesty

snadno a rychle se šíří infekce

angiografie, revaskularizace, bypass, PTCA + stent

ABI pod 0,9 je pozitivní pro ischemii

TcpO2 - transkutánní tenze kyslíku, norma na 40 mmHg (tam je pravděpodobnost zahojení), pod 30 mm Hg je patologická - ischemie - a šance na zahojení defektu je malá

RTG k posouzení osteomyelitidy míbá zpoýfšní o nškolik fní

při sondáži až ke kosti je to téměř vždy osteomyelitida

'''terapie''' - čím dříve se začne, tím dříve se skončí
* '''ATB''' - úprava dle výsledků kultivace, avšak správný odběr kultivace může být obtížný (kontaminace..), často několikatýdenní (při osteomyelitidě alespoň 6 týdnů)
* u pokračujících vlhkých gangrén bývá nutný '''chirurgický výkon''' s širokou excizí do zdravé tkáně - odstranění nekrózy, ostříhat vše černé a žluté (hnis + nekróza), revaskularizace, PTCA
* antiagregační / antikoagulační léčba (ASA 100 mg)
* vazoaktivní látky - pentoxifilin, naftidrofuryl, prostaglandiny
* uvolněním místa defektu - nestoupat, polobota
* důsledná kontrola diabetu, nekuřáctví, léčba hypertenze a hyperlipidemie

== Diabetická dermopatie ==
na přední straně bérců, hnědavé vklesliny

vitiligo - u 1 - 7% diabetiků, více u DM 1, častěji u dlouhodobě nemocných, ale někdy i před diagnózou, častěji na rukou, bércích a nohou

prurigo diabetica - svědící erupce

bullosis diabeticorum - postihuje pacienty s déletrvajícím DM, izolované/mnohočetné epidermální nebo subepidermální puchýře na hřbetu nohou nebo bércích v průměru 1-3 cm, jsou silnostěnné a mají serózní obsah, hojí se jizvou

== Diabetická dyslipidemie ==
vysoký TAG, nízký HDL

LDL normální nebo jen lehce zvýšený (ale vyšší procento malých denzních řástic)

prodloužená postprandiální lipémie

vyšší koncentrace chylomikron remnantů

hladina LDL je nejvýznamnější cílový parametr

nejde o kvantinu, ale kvalitu částic, vyšší podíl vysoce ateroenních malých denzních částic (zvýšený Apo-B)

je to více dyslipidemie než hyperlipoproteinemie

obezita, inzulinová rezistence a nedostatek inzulínu jako takovýho vede k snížené hodnotě lipoproteinové lipázy, což vede k horšímu odbourávání lipoproteinů.
Relativní nedostatek inzulínu vede ke zvýšené lipolýze tukové tkáně.
Tyhle dvě věci způsobují že je zvášená produkce VLDL v játrech, vysoká koncentrace VLDL pak blokuje metabolickou cestu odbourávání částic bohatých na TAG.
To vysvětluje že je víc TAG. (a snížení IDL a zvýšení malých denzních VLDL)
A snížený HDL je u DM1 hlavně u špatně kompenzovaných diabetiků a po podání dostatku inzulínu se normalizuje, pravděpodobně stimulací LDL receptorů inzulínem.

[[category:Endokrinologie]]
[[category:Interna]]

Umělá plicní ventilace

Kulan — Mon, 21 Apr 2025 20:26:17 GMT

Kulan: /* HFNO */

'''Objemové režimy''' - je dodáván definovaný objem
: nastaví se Vt a čas pro inspirium
: výhody - dechový objem není závislý na poddajnosti plic a odporu dýchacích cest, lepší eliminace CO2, vhodné při zahájení UPV, tam kde je prioritou daná minutová ventilace a eliminace CO2
: nevýhody - kolísá vrcholový inspirační tlak, snadněji dojde k barotraumatu, hůře tolerovaný při vědomí

'''Tlakové režimy''' - vdechovaná směs je dodávána pod definovaným tlakem
: výhody - menší riziko barotraumatu, lépe tolerované při vědomí, nastavujeme tam, kde je prioritou bezpečnost (např. emfyzematické buly hrozící pneumothoraxem)
: nevýhody - dechový objem se snižuje při zvýšení odpou dýchacích cest nebo snížení poddajnosti. Při kolísání minutového objemu je vyšší riziko hypokapnie nebo hyperkapnie

'''Typy dechů:'''
* '''řízené dechy''' (control) - vše nastaveno (tlak/objem, frekvence)
* '''asistované (prohlubované) dechy''' (assist) - dech je iniciovaný pacientem, dodatečný (tlak/objem) je dodán ventilátorem dle nastavení. Vhodné pro weaning, kdy se postupně snižuje podpora ventilátorem
* '''spontánní podporovaný dech''' (pressure support) - podpora inspiračního průtoku během inspíria u spontánní dechové aktivity

== Režimy ==
'''A/C CMV''' (assist/control continuous mandatory ventilation)
: objemový nebo tlakový, nastaví se dechová frekvence a dechový objem (tidal volume, VT v ml) nebo inspirační tlak (inspiratory pressure v cmH2O)
: u A CMV při vyšší spontnní dechové aktivitě (než nastaveno) probíhá asistovaná ventilace

'''SIMV''' (synchronized intermitent mandatory ventilation)
: tlaková podpora vlastnídechové aktivity s nastavením počtu asistovaných vdechů o předdefinovaném objemu (volume-SIMV) nebo inspiračním tlaku (pressure-SIMV)
: nastaví se počet asistovaných dechů za minutu (u těch inspirační tlak, nebo dechový obem), které budou spuštěny synchronně s dechovou aktivitou pacienta. Mimo asistované dechy je spontánní dýchání s tlakovou podporou (PSV v cmH2O)
: původně určený k odvykání od UPV

'''CPAP/PSV'''(continuous positive airway pressure/pressure support ventilation)
: při spontánní dechové aktivitě (délku inspiria a dechovou frekvenci určuje ventilovaný) je poskytnuta tlaková podpora k usnadnění inspíria
: předpokladem je nemocný při vědomí
: není nastavena žádná minimální dechová aktivita, při apnoi se aktivuje záložní A/C ventilace
: vhodné pro odvykání při postupném snižování tlakové podpory

'''DuoPAP''' (Duo Level)
: ventilace s automaticly kontrolovaným tlakem, při níž má pacient možnost spontánně dýchat během celého cyklu, umožňuje udržet konstantní úroveň tlaku, po dobu T vysoký a poté nižší úroveň tlaku po dobu T nízký
: doba trvání fáze nízkého tlaku je nastavitelná, stejně jako minimální frekvence. Nicméně pro umožnění dobré adaptace spontánního dýcháni pacienta na ventilátor jsou zde okna triggeru pro synchronizaci vdechových a výdechových fází
: ventilátor přizpůsobuje tlak příštího vdechu podle TV předešlého dechu
: na začátku je několik "testovacích dechů" ke zjištění rezistence a compliance

== Parametry ==
'''PEEP''' - fyziologicky 3-5 cmmH2O, brání kolapsu alveolů v exspiriu
: vyšší hodnoty zlepšují xygenaci a mohou snižovat dechovou práci v závoslosti na poddajnosti plic
: vysoké hodnoty mohou stlačovat alveolární kapiláry a vést k zhoršení perfuzi a k vzestupu plicní cévní rezistence
: většinou dostačují hodnoty do 10 cmH20, vyšší bývají nutné u ARDS a je vhodné znát poddajnost plic

'''FiO2''' - frakce O2 ve vdechované směsi, počáteční nastavení 0,8-1,0, podle saturace k další úpravě, cílem je adekvátní oxygenace při co nejnižší FiO2

PEEP a FiO2 se nastavují u všech režimů (ostatní různě podle typu režimu)

'''Dechový objem''' (VT)
: 6-8 ml/kg (max 10) predikované (ideální) tělesné hmotnosti
: (muži = 50 + 0,91 . (výška v cm - 152,4)
: (ženy = 45,5 + 0,91 . (výška v cm - 152,4)
: kontrolujeme tlak, plateau tlak do 30 cm H2O je bezpečný

'''Insirační tlak''' (inspiratory pressure) a pressure support
: 15-25 cmH20
: kontrolujem velikost dechového objemu
: tlak nutný k překonání odporu endotracheální kanyly je 5-10 cmH20 (odpovídá hodnotě tlakové podpory před extubací)

'''poměr inspirium:exspirium'''
: obvykle I:E = 1:2 (vyšší např 1:4 - 1:5 u bronchiální obstukce)
: při nedostatečné délce exspíria dochází k nedostatečnému vydechnutí (dochází k air-trappingu a autoPEEPu)
: prodloužení inspíria zlepšuje oxygenaci
: I:E nastavujeme nepřímo, úpravou délky inspiria nebo vrcholového průtoku
: vrcholový průtok (peak flow rate) - nastavujeme u objemových režimů, obvykle 60l/min (40-100). Snížením průtou inspirium prodlužuje, zvýšení průtoku jej zkracuje
: inspirační čas (inspiratory time) - u tlakových režimů, obvykle 0,8-1,2 s.
: inspirační pauza - u objemových režimů, po dosažení nastaveného talaku je pauza před spontánním exspiriem (obykle 0,3-0,4s)

'''Trigger''' - průtokový nebo tlakový, určuje změnu průtoku nebo tlaku, která spouští dechový cyklus. Příliš vysoká hodnota zatěžuje pacienta, příliš nízká do pacienta nažene vzduch i při malém pohybu (otočení hlavy) který přístroj vyhodnotí jako pokus o nádech

'''autoPEEP''' - u obstrukčních chorob se nadechuje více než vydechuje (když je nastaveno I:E tak, že není dostatek času na výdech), vzduch se zachycuje v alveolech (air-trapping), dochází k '''dynamické plicní hyperinflaci''' - navyšuje se tlak dokud nenaroste tlakový gradient tolik, aby překlenul vzniklou obstrukcei. Pak se objemy vyrovnají.

'''Recruitment manévr''' - dočasné podání vysokých tlaků (např. 40 mbar na 40s) za účelem "náboru" - otevření do té doby zkolabovaných alveolů

u pacientů s CHOPN není cílem snížit pCO2, ale zlepšit pH. dlouhý poměr I:E (1:3, 1:4 nebo i více), nízký nebo žádný PEPP

'''EtCO2''' - norma 4,6-6 kPa (35-45 mmHg)

zvýšení u:
* febrilie, sepse, zvýšení metabolismu, křeče, hypertermie
* snížená alveolární ventilace (CHOPN a jiné příčiny hypoventilace)

snížení u:
* intubace do jícnu
* st.p. KPR
* plicní hypoperfuze (embolie)
* hypotermie
* hyperventilace

Gradient mezi PaCO2 v art. krvi a EtCO2 je normálně kolem 5 mmHg. Zvýšení gradientu většinou u plicní hypoperfuze (embolie), zástavě oběhu, stavy s dynamickou hyperinflací, nastavení vysoké dechové frekvence a nízkých objemů

'''SBT''' - test před extubací - PS 22, PEEP 4, FiO2 0,4 na 2 hodiny, pokud to pacient dobře toleruje, extubovat (provést zápis)

== Neinvazivní ventilace ==
'''Pressure support''' - určuje tidal volume a jeho zvýšením zvyšujeme eliminaci CO2, začínáme většinou kolem 10 nebo 12, navyšujeme dle tolerance k cíli kolem 20

'''PEEP''' - jeho zvýšením zvyšujeme oxygenaci, při zvýšení musíme hlídat tidal volume a případně zvýšit i PS. Většinou začínáme kolem 4 mm

== HFNO ==
vysokoprůtoková nosní oxygenoterapie

vzduch průtok 0 - 60 l/min

kyslík 0 - 40 l/min (podle hodin ze zdi)

nejprve upravovat frakci (podle kyslíku), poté až průtok vzduchu

(při snížení průtoku vzduchu a ponechání průtoku kyslíku se zvýší FiO2)

strop FiO2 je 95% (více už HFNO alarmuje)

každé zvýšení flow o 10 litrů zvýší PEEP o cca 0,5-1, způsobí větší inflaci a recruitment alveolů (pokud pacient správně dýchá nosem a má zavřená ústa, aby vzduch nešel hned ven)

HFNO při vyšším průtoku umí dobrý washout CO2 (což např. u pacientů s CHOPN je výhodné), ale průtok 40 l /min vyplavuje CO2 patrně lépe než 60 l/min

HFNO sníží frekvecni dechů, usnadní velký nádech a prodlouží výdech

nosní kanlu nervat až úplně hluboko do nosu (riziko dekubitu)

velikosti S (oranžová), M (modrá), L (zelená)

hadice jde předělat zprava doleva

nově i asymeptrické kanyly (jedna nostrila větší), mají lepší washout

kanyly i okruh od výrobce na 14 dní

vyšší teplota vdechovaného vzduchu (31°C - 34°C - 37°C) zlepšuje vlhkost vzduchu, čím větší teplota, tím lépe, zlepšuje to mukociliární clearance

hydratace vždy aquou, FR dělá krystaly (při flow 60 litrů je to spotřeba cca 2 litry vody / den)

nebulizace možno přes Aerogen - vibrační mikronebulizátor pro podání formou aerosolu

ředit nebulizace do aquy, aby se neucpával filtr (nebo proplachovat)

HFNO vhodné dát i při intubaci (pokud předtím pacient už HFNO měl) nebo po extubaci

ROX index = předpověď rizika intubace (po 2, 6 a 12 hodinách), kritická hodnota 4,88 (nižší ukazuje vysoké riziko intubace)

ROX index = SpO2 / FiO2 / RR

[[category:Interna]]
[[category:Pneumologie]]

Akutní renální selhání

Kulan — Wed, 26 Mar 2025 10:41:14 GMT

Kulan: /* Terapie */

Náhle vzniklá neschopnost ledvin odstraňovat zplodiny metabolismu z organismu

Vyvíjí se rychle, během dnů až týdnů. Při adekvátní terapii většinou dojde k obnově renálních funkcí

rozdíl mezi akutním a chronickým: anemie, SONO (chronicky selhávající ledvina je menší velikosti), metabolismus P a Ca

'''poměr urey : kreatininu''' může objasnit typ selhání - normálně je 40-100 : 1
* u prerenálního selhání je urey více než 100:1
* u renálního je méně než 40:1
* u postrenálního bývá normální (urey může být lehce více než 100:1)

'''Symptomy syndromu akutního renálního selhání:'''
* dominuje oligurie nebo anurie s nedávno předcházející azotemií (dle velikosti diurézy rozlišujeme oligurické a neoligurické selhání)
* '''hyperkalemie''' -> může vést k srdeční zástavě (nad 6,5 mmol/l)
* retence vody -> hypervolémie, edém, hyponatremie -> může vést k srdečnímu selhání a plicnímu edému

* zvýšená urea, kyselina močová, AMK.. (zvýší se poměr urea: kreatinin - je snížený GF, ale urea se resorbuje, kreatinin vůbec)
* metabolická acidóza
* zvýšený intrakraniální tlak (bolesti hlavy, nauzea, zvracení)
== Příčiny ==

'''Prerenální''' - je vlastně prerenální azotemie, nejde o selhání ledvin, hypoperfuze ledvin s výraznou redukcí funkčního průtoku

ledviny mají schopnost zahušťovat moč (vysoká osmolalita moči, alespoň 600 mosm/l)
* hypovolemie - šoková ledvina, zvracení, průjmy, pocení, neadekvátní diuretická léčba
* nízký srdeční minutový objem (srdeční selhání)
* snížený efektivní arteriální volum (ascites, hepatorenální syndrom, sepse)
(hypovolémie vede ke snížené GF, projde do tubulů méně kreatininu i urey. Hypovolemie zvýší renin, aldosteron, který z tubulu reabsorbuje sodík, vodu i ureu (kreatinin ne). Poměr urey : kreatininu je víc než 100:1 (normálně je 40-100:1) )

'''Renální - Intenzivní intrarenální vazokonstrikce vedoucí k ischemii:'''
* reakce na iodový radiokontrast, u gadolinia (MRI) nefrogenní systémová fibróza (kožní, kloubní změny)
* rozsáhlé popáleniny
* hypotenze při sepsi
* jaterní selhání
* přílišná reakce nebo podání NA (šok)
* NSA (blokáda COX)

'''Renální - Postižení renálních kapilár:'''
* akutní GN nebo RPGN (patologická cévní rezistence snižující GF)
* akutní vaskulitida
* akutní odhojování transplantované ledviny

'''Renální - toxické'''
* aminoglykosidy, některé cefalosporiny, sulfonamidy, amfotericin B, cisplatina, netotrexát, cyklosporin, NSA, rabdomyolýza, hemolýza

(vlivem poškození celého systému je porušena i reabsorpce urey a poměr urey : kreatininu je míň než 40:1 (normálně je 40-100:1)

'''Postrenální - Poruchy v odtoku moče:'''
* akutní oboustranná obstrukce odtoku moče - kameny v měchýři nebo při '''zbytnění prostaty'''
* obstrukce tubulů myoglobinem nebo αβ-dimery Hb

(vyšší tlak v glomerulu zvýší tlak v tubulu a vytlačí vodu i s ureou z tubulu do krve, poměr urey : kreatininu může být více než 100:1 (normálně je 40-100:1)
----
Klasifikace '''RIFLE''', mortalita stoupá se stupněm akutního poškození. Zdá se, že prognóza je závislejší na vývoji s-kreatininu, než na diuréze
* Risc - zvýšení s-kreatininu 1,5x nebo pokles GF o více než 25%, diuréza pod 0,5 ml/kg/h alespoň 6 hodin
* Injury - zvýšení s-kreatininu 2x nebo pokles GF o více než 50%, diuréza pod 0,5 ml/kg/h alespoň 12 hodin
* Failure - zvýšení s-kreatininu 3x (nebo nad 352 µmol/l, akutní vzestup více než o 44 µmol/l) nebo pokles GF o více než 75%, diuréza pod 0,3 ml/kg/h alespoň 24 hodin nebo anurie trvající déle než 12 hodin
* Loss - akutní selhání ledvin trvající déle než 4 týdny
* End-stage renal disease - trvalá ztráta funkce ledvin vyžadující náhradu funkce ledvin (více než 3 měsíce)

Klasifikace '''AKIN''' - modifikace RIFLE

-> náhlý (během 48 hodin) vzestup s-kreatininu o 26 µmol/l nebo vzestup alespoň o 50% nebo oligurie pod 0,5 ml/kg/h trvající alespoň 6 hodin

== Terapie ==
* zachování intravaskulárního volumu, udržení adekvátního srdečního výdeje
* minimalizace expozice nefrotoxickým látkám
* diuretika neovlivňují mortalitu, ale mohou diurézou zkrátit dobu dialýzy, jejich použití je doporučováno jen u hyperhydratovaných nemocných
** manitol - zvýšení průtoku tubuly může zabránit jejich obstrukci válci a detritem
** kličková diuretika - snížením aktivního transportu sodíku v tlusté části Henleovy kličky snižuje metabolické nároky a snižuje riziko ischemie, má však význam jen během prvních 24 hodin
* u hepato-renálního syndromu terlipresin + albumin

'''Dialýza'''
* při klinických známkách uremie
* při kalemii nad 6,5 mmol/l
* hyperhydratace rezeistentní na diuretika, zejména při rozvíjejícímu se plicnímu edému
* ev. při těžké metabolické acidóze (pH pod 7,2)

terapie hyperkalémie (jako nejzávažnější komplikace akutního renálního selhání)
* dialýza
* alkalizace (NaHCO3)
* iontoměniče (calcium resonium)
* vápník (calcium gluconicum, calcium chloratum)

'''Dietní opatření:'''

základem je snížit katabolismus dostatečným dodáváním energie + zabraňovat ketoacidóze, a současně dosáhnout co nejmenší produkce zplodin metabolismu dusíku a dodávat co nejméně kalia

hlavním zdrojem energie jsou parenterálně dodávané sacharidy (6 - 8 g glukózy/kg/den)

tukové emulze jsou vzhledem ke snížené degradaci TAG využity jen asi z 50%, jsou však nedílnou součástí terapie (1 g/kg/den)

+ speciální směsi aminokyselin (0,8 - 1,2 g/kg/den)

celkový energetický příjem by měl být kolem 167 - 209 kJ (40 - 50 kcal) na kg/den

'''Vyšetření při nově zjištěné nefropatii:'''
* USG ledvin
* moč - CH+S, albuminurie, proteinurie (obojí nativní ranní vzorek albumin/creatinin ratio, protein/creatinin ratio)
* krevní obraz (anémie svědčívá pro chronicitu)
* Na, K, Cl, Ca (hyperkalcémie může způsobit ren. selhání), P (hyperfosfatémie bývá u chronicit), Mg
* urea, kreatinin
* CK, Mb (rabdomyolýza může způsobit ren. selhání)
* kyselina močová
* albumin, celková bílkovina, ELFO, vč. imunofixace
* cholesterol, LDL, HDL, TAG
* imunologie: IgA, IgM, IgG, C3, C4, ANCA, ANA, ENA, antiGBM, ani dsDNA
* revmatoidní faktor, ASLO
* na statim lze k vyloučení RPGN ANCA MPO, ANCA PR3, anti GBM
* volné lehké řetězce
* astrup
[[category:Nefrologie]]

Diabetes Mellitus

Kulan — Sun, 16 Feb 2025 20:31:06 GMT

Kulan: /* LADA */

[[Soubor:DM.png|right|thumb|klasifikace DM]]

Metabolické onemocnění charakterizované hyperglykémií v důsledku nedostatku inzulínu vedoucí k cévním komplikacím a zhoršené kvalitě života

30% pacientů v nemocnici jsou diabetici

10% obyvatelstva

20 - 30% obyvatel starších 60 let

DM1 má cca 70.000 pacientů

DM2 má cca 1.000.000 pacientů

'''GLUT 4''' - insulin dependentní, pro svalové a tukové buňky těla (50% buněk těla)

'''Diabetes představuje především zvýšené riziko kardiovaskulárních chorob'''

'''cílový TK - 130-139/80-85'''

(pro snížení zvýšeného rizika KVO nestačí snížit HbA1c, ale i ostatní rizikové faktory, jako je hypertenze, dyslipidemie, obezita...)

-> ACE-I, BKK, statiny, (vyhnout se beta-blokátorům a thiazidovým diuretikům)

diuretikum volby - indapamid (na rozdíl od thiazidových diuretik neovlivňuje metabolismus sacharidů a lipidů)

častá spojitost s jinými chorobami:
* tyreopatie (měl by se pravidelně kontrolovat hormony štítné žlázy
* 5% diabetiků má celiakii
* 2-4 x vyšší riziko vzniku diabetu u schizofrenie a afektivních poruch (a opačně - diabetes zhoršuje průběh psychiatrických onemocnění)

glukózový práh je variabilní, u těhotných je níže

U DM2 není inzulín v zásobních granulích, uvolňuje se pozděli a pozvolněji než u zdravých

u zdravého člověka inzulín suprimuje glukoneogenezi a glykogenolýzu. U diabetiků ne, tam není takový účinek inzulínu, aby udržel i lačnou glykémii - stále trvá glukoneogeneze

diabetici mají zvýšené vstřebávání ze střeva
=== '''Diagnostika:''' ===

'''oGTT''' - podání 75g glykózy, hodnocení za 2 hodiny (po 1 hodině to nikdo zhodnotit neumí)
* pokud po 2 hodinách nad 11,1 mmol/l tak dg DM
* pokud po 2 hodinách 7,9 - 11,0 -> porušená glukózová tolerance

nebo pokud je glykémie nalačno nad 7,0 -> dg. DM

u porušené glukózové tolerance je stejné riziko KVO jako u DM (dieta)
* zvýšená lačná glykémie (vypovídá o nedostatečné bazální sekreci inzulínu)
* zvýšená postprandiální glykémie (vyšší riziko, vypovídá o neschopnosti vyplavit inzulín)

'''HbA1c''' - glukóza se neenzymaticky váže na -SH skupiny hemoglobinu

glykosylace hemoglobinu tolik nevadí, vadí glykosylace mnohých ostatních proteinů

u chronicky acidických pacientů kyselost zpomalí reakci navázání Glc na Hb

vyjádřeno v mmol/mol (IFCC) (dříve v %)

(DCCT = 0,5 IFCC + 2,15 (%))

referenční interval pro zdravou dospělou populaci (95% interval): 20 až 42 mmol/mol.

kompenzovaný diabetes: 43 – 53 mmol/mol

=== '''Terapie:''' ===
'''Režimová opatření''' - (jako 1. volba bez medikace jen u seniorů, 1 - 6 měsíců)

'''[[Insulin]]'''

'''[[Perorální antidiabetika]]'''

== DM 1 ==
inzulinopenie

vznik byl opakovaně popsán v návaznosti na '''coxsackie B''' infekci (není jasné zda viry přímo poškozují buňky Langerhansových ostrůvků, nebo zda jde o autoimunitní děj navozený virem

''honeymoon period'' - období krátce po prvozáchytu, kdy je ještě určitý počet reziduálních funkčních B-buněk produkujících inzulín, v tomto období je diabetes relativně dobře kompenzován, trvá 6 až 12 měsíců

'''klasický typ''' - manifestuje se spíše v dětství nebo adolescenci, relativně rychle progreduje do terminálního stádia plné závislosti na exogenním inzulínu

bývají pozitivní autoprotilátky: (v cca 95 % případů DM1)
* anti GAD - dekarboxyláza kyseliny glutamové (sdruženě vysoké titry bývají s neurologickými komplikacemi - ''stiff man syndrome'')
* anti IA2 - tyrozinfosfatáze podobná bílkovina
* anti IAA - inzulín
* anti ICA - buňky pankreatu
* anti ZnT8

'''idiopatický''' - nejsou protilátky, nejsou známky autoimunity, ani vazba na HLA. Výskyt v africké a asijské populaci

fyzická aktivita a DM1 - u zdravé osoby krátce po začátku cvičení klesá sekrece inzulínu, stoupá sekrece glukagonu a adrenalinu, takže se spotřeovává glukóza z jater (glukagon) a na FFA (adrenalin)

U diabetika ale hladina inzulínu zvenčí nemůže jen tak klesnout (a glukagon jen tak stoupnout), proto se musí glukóza dodat zvenčí (a nedá se čekat takové hubnutí)

anaerobní cvičení zvýší glykolýzu

v hátrech je cca 100 g glukózy v glykogenu, extracelulárně je cca 20 g glukózy, ve svalovém glykogenu je cca 600 g glukózy

kvůli cvičení se vyplaví adrenalin a glukagon a nezbvyde ho už tolik k vyplavení v noci při hypoglykémii

pokud bylo hypo v posledních 24 hodinách, bude cvičení vyžadovat mnohem více sacharidů

hypoglykémie jednak ze zvýšení inzulínové citlivosti a také z doplňování svalového glykogenu

pokud bude očekávané sportování, snížit bazální dávku o cca 25 %

== LADA ==

latent autoimmune diabetes in the adults
* manifestace DM ve věku nad 30 let
* pozitivita autoprotilátek (nejčastěji antiGAD)
* iniciální uspokojivá kompenzace PAD / dietou - pomalejší průběh a méně výrazné klinické příznaky
* postupný rozvoj potřeby léčby inzulínem během několika let
* nízká a postupně se snižující se hladina C-peptidu
: podle hladiny C-peptidu je doporučená léčba (nízká pod 0,3 nmol/l inzulinoterapie; nad 0,7 nmol/l postupovat jako u DM2 a kontrolovat hladin C-peptidu v čase)
: nevhodná sekretagoga, vhodné GLP-1a

== DM 2 ==
hlavní porucha je beta-buněk, ty mají centrální úlohu v onemocnění (inzulinorezistence je podstatná, ale primární jsou beta-buňky)

relativní nedostatek inzulínu, po poklesu zvýšené sekrece inzulínu (apoptóza, nekróza beta-buněk), vzhledem k inzulinorezistenci

v etiopatogenezi hraje rozhodující roli kombinace genetické složky, obezity a nedostatku fyzické aktivity

plně vyjádřené příznaky jsou spíše vzácností, u nemalé části mohou chybět úplně a průběh diabetu je tak zcela asymptomatický

latence je dlouhá (někdy jsou první příznaky až chronické komplikace)

predikce DM2:
* 1. genetika
* 2. stoupající hmotnost v dospělosti
* 3. závažnost obezity
* 4. prediabetes
* 5. hyperinzulinemie
* 6. diabetogenní léky - kortikoidy a jiná imunosuprese, psychofarmaka (olanzapin, haloperidol, risperidon - mají serotoninový vliv, vliv na hmotnostní přírůstek)
* 7. výskyt hypertenze
* 8. pankreatický tuk

'''Double DM''' (hybridní diabetes) - DM1 s inzulinorezistencí a prvky DM2

'''Flatbush DM''' - akutní manifestace s ketoacidózou jako DM1, ale později stačí i bez inzulínu a projeví se jako DM2. Častěji u africké a indické rasy

=== Terapie DM2 ===
Režimová opatření:

'''racionální (zdravá) (redukční) strava''': omezení zpracovaných potravin, omezení živočišných tuků, sladkostí, sladkých nápojů, pivo, redukce příjmu energie

navýšení příjmu vlákniny, zeleniny, rostlinných tuků, ořechů, kávy

žádné extra vitamíny ani potravinové doplňky

'''nekouření'''

== DM sdružený s jinými nemocemi ==
* cystická fibróza
* chronická pankreatitida - zůstává senzitivita na inzulín, stačí malé dávky inzulínu
: nejsou protilátky, je patologický obraz pankreatu (EUS, MR, CT), insuficience exokrinního pankreatu (elastáza)
: chybí inzulinorezistence, je porušená sekrece inkretinů a pankreatického polypeptidu, v séru bývají nižší hladiny vitaminů rozpustných v tucích
: podávání pankreatických enzyků (Kreon) zlepšují tvorbu inkretinů
* ca pankreatu - především u osob nad 60 let s nově dg diabetem a s úbytkem hmotnosti zvýžit časně CT břicha k posouzení Ca pankreatu (ev. poslat k gastroenterologovi)
: také při pozitivní rodinné anamnéze, při nevysvětlitelnéém zhoršení kompenzace DM
: v 40 % se na karcinom pankreatu přijde u paceintů do 36 měíců po stanovení dg DM
: CEA a CA 19-9 jsou celkem málo senzitivní i málo specifické
* hemochromatóza (bronzový diabetes)
* stavy po pankreatektomii
* traumata..
* při hormonální kontraregulaci (Cushing - nadbytek glukokortikoidů, akromegalie)
* často spojené s léky (prednison, thiazidová diuretika)
* časté u [[Genetické syndromy|Prader-Willi]]

== Gestační DM ==
v souvislosti s těhotenstvím - objeví se v těhotenství (rozvíjí se většinou ve II a III. trimestru - kdy se výrazně zvyšuje inzulinorezistence, vlivem hormonů z placenty, hlavně lidský placentární laktogen) a spontánně odezní během šestinedělí (většinou zcela odezní do pár dnů po odloučení placenty)

10 - 20 % těhotných má dg GDM, z nich cca 15 % vyžaduje farmakoterapii

(v těhotenství může vzniknout i '''zjevný DM''' - který splňuje kritéria pro všeobecnou populaci a většinou zůstává i po šestinedělí)

jeho význam spočívá v tom, že chronická hyperglykemie v těhotenství zvyšuje riziko komplikací matky a především plodu

glukózový práh v ledvinách je u těhotných níže

u těhotných jsou fyzyiologické hodnoty glykémie lehce nižší glykémie (proto pro screening je cut off 5,1 mmol/l)

Vyšší riziko GDM:
* věk
* nadváha (ale i štíhlé mohou mít GDM)
* rodinná anamnéza
* nevhodná strava
* syndrom polycystických ovarií
* arteriální hypertenze

=== Screening GDM ===
dvoufázový, indikovaný u všech těhotných (kromě těch s už známým DM), organizovaný gynekologem, měřený certifikovanou laboratoří (I. fáze je na zjevný GDM, II. fáze je na GDM)
* '''I. fáze''' - lačná glykémie - když do 5,1 mmol/l, netřeba opakovat, když nad 5,1 mmol/l má se zopakovat a když i druh je nad 5,1 mmol/l, provést 75 g OGTT a dále dle výsledku, když je druhý zase nad 5,1 mmol/l, odeslat na diabetologii, když je nalačno opakovaně 7,0 mmol/l a více, je to zjevný DM (a má se odeslat na diabetologii)
: je pozitivní v cca 10 %
* '''II. fáze''' - pro všechny - '''tříbodový 75g OGTT''' - po 8hodinovém lačnění, hodnotí se opět glykémie nalačno (má být do 5,1 mmol/l (když i opakovaná jiný den je nad 5,1 - jderovnou o GDM) a během 5 minut vypít 75g v 300 ml vody, glykémie má být v 60. minutě do 10,0 mmol/l a ve 120. minutě do 8,5 mmol/l. Když jde o vyšší hodnoty, jedná se od GDM a má být další péče směřována na diabetologii.
: cca 60 % pozitivních je z vyšší lačné glykémie, 40 % má pozitivní záchyt v OGTT
: z průběhu OGTT se nedá předpovědět jaká terapie dále bude nejlepší

při stanovení dg GDM:
* HbA1c (norma do 40 mmol/mol)
* kreatinin, jaterní testy
* screening tyreopatie - TSH a aTPO před 32. týdnem těhotenství (fyziologické TSH v I. trimestru 0,1-2,5, v II. trimestru: 0,2-3,0, v III. trimestru 0,3-3,0 mIU/ml)

'''GDM s nízkým rizikem''' - splňuje všechny níže:
* léčba pouuze dietou nebo malámi dávkami metforminu (do cca 1000 mg denně) nebo malými dávkami inzulínu (do cca 10 j/den)
* uspokojivá kompenzace
* eutrofický plod dle UZ
* bez dalších přidružených rizik
- prenatální péči zajišťuje gynekolog podle zásad fyziologického těhotenství, nad rámec pravidelných UZ vyšetření je ještě jeden UZ v 36.-38. týdnu k vyloučení abnormálního růstu plodu

- termín porodu směřovat k ukončení po 41 + 0

'''GDM se zvýšeným rizikem''' - splňuje kteroukoliv podmínku:
* léčba vyššími dávkami inzulínu (nad cca 10 j / den) nebo metforminu (nad cca 1000 mg denně)
* neuspokojivá kompenzace
* abnormální růst plodu dle UZ
* přidružené riziko (např obezita s BMI > 30 pregestačně, hypertenze, nadměrný hmotnostní přírůstek matky)
- prenatální péči zajišťuje prinatologické centrum intermediární nebo intenzivní péče

- termín porodu časovat nejpozději k termínu porodu

'''Hlavní perinatální rizika pro novorezence matek s GDM'''
* hypoglykémie - při přetrvávajícím hyperinzulinismu v postnatálním období - i u fyziologických novorozenců v prvních dvou hodinách klesá přechodně asymptomaticky až k 1,7 mmol/l, glykémie se normalizuje do 12 hodin. Hodnoty k léčbě jsou nestandardizované, avšak k léčbě bývají uznané glykémie pod 1,5 mmol/l v prvních 3 hodinách, pod 2,2 mmol/l ve věku 4-24h a pod 2,6 ve věku více jak 24 hod
: klinické projevy - dráždivost, excesivní Moroův reflex, bledost až cyanóza, hypotonie, záškuby až křeče, apnoické pauzy, tachypnoe, grunting, slabý nebo vysoce laděný pláč, letargie, chabé sání, koma
: doporučuje se časné podání stravy (do 30-60 minut), při hypoglykémii i.v. glukóza (bolus 200mg/kg 10% (tzn něco kolem 2ml/kg během 1 minuty, poté kont. infuze 5-8 mg/kg/min), cílem je gylkémie 2,6-3,0 mmol/l
: screening 30 minut po podání stravy (1-2 h po porodu), dále před podáním další dávky stravy
* '''diabetická fetopatie''' - hypertrofie plodu, plicní nezralost, hypoglykémie, polycytémie, organomegalie, hypertrofická KMP (dáno intrauterinním hyperinzulinismem, stiimulací růstových faktorů)
* porodní trauma - dáno hypertrofií plodu
* dystokie ramének (ukládání tuku predilekčně mezi lopatky)
* hypotrofie (IUGR, SGA), hrozící předčasný porod - dáno dysfunkcí placenty
* hypokalcémie, hypomagnezemie - přechodný hypoparatyreoidismus, asfyxie
* syndrom dechové tísně (RDS) - kvůli nižší produkci surfaktantu pneumocyty II. řádu
* perinatální asfyxie - vaskulární poškození placenty, vyšší hodnoty glykovaného hemoglobinu, vyšší konzumpce kyslíku plodem, preeklapsie
* hyperbilirubinemie, polycytemie, hyperviskozní syndrom - stimulace erytropoézy hypoxií, inzulinem a dalším faktory, zvýšený rozpad erytroct§
* trombózy - hyperviskózní syndrom, snížená hladina faktorů C, S, ATIII

ale i jiné porodní komplikace jsou častější, pozdní rizika představuje rozvoj obezity v dětství a neuropsychické poruchy

u matky je větší riziko pre/eklampsie a hepatopatie a DM 2 později v průběhu života

=== Terapie ===
dieta - sacharidy 200 - 250 g / den, pravidelně 3 - 6 x denně (po 2 až 4 hodinách), vyvarovat se jídlům s vysokým glykemickým indexem a vysokou glykemickou náloží, dostatek bílkovin (min 1g/kg + 6-10g /den), nezpracované potraviny, dostatek vlákniny (30g/den), omega 3 mastné kyseliny, vitamíny (kys. listová, vitamíny B a D) a minerálních látek (Ca, Mg, Fe, I)

dieta nemá vést k hubnutí ani k nadměrným přírůstkům

některým sníží ranní lačnou glykémii malá druh večeře

někdy na snížení postprandiální hyperglykémie může pomoci úprava pořadí snězení jídla - nejdříve zeleninu, potom bílkovinu a tuky a až nakonec sacharidy

energetickou potřebu lze odhadnout podle BMI před těhotenstvím (24-40 kcal/kg hmotnosti)

fyzická aktivita - středně intenzivní (vhodná chůze alspoň 30 minut denně), především bezpečná fyzická aktivita

metformin (kontraindikován při kojení, preeklampsii, závažnější gestační nefropatii a hepatopatii)

inzulín (nutný u cca 40 % léčených žen), často stačí samotný bazál

'''cíle léčby:''' HbA1c není spolehlivý ukazatel během těhotenství (mimojiné kvůli časté sideropenii)
* fyziologické hodnoty glykémií (nalačno do 5,3 mmol/l; 60 minut po jídle do 7,8 mmol/l, 120 minut po jídle do 6,7 mmol/l)
* fyziologický růst plodu (akcelerace růstu plodu je jedna z podpůrných informací pro farmakologickou léčbu)
* optimální hmotnostní přírůstek matky (vychází z prekoncepčního BMI (u BMI 18,5-24,9 jde o přírůstek 11,5 - 16 kg, týdně jde o 0,4 -0,5 kg)

po porodní sledování, vzhledem k vsokému (30-60 %) riziku manifestace v DM v dalším průběhu života

za 3-6 měsíců po porodu má být kontrolní OGTT

=== Pregestační DM ===
komplikace plodu a matky jsou mnohem závažnější, vše se rozvíjí již od úplného začátku těhotenství, ne až od 2. poloviny

VVV 6% (vs 1%), defekty neurální trubice, defekty srdce

mozkové dysfunkce - (ADHD...), následně DM2, obezita

u matek se mohou zhoršit chronické komplikace (i retinopatie )

častější hypertenze, preeklampsie (10 % vs 4 %)

50 % císařských řezů (vs. 25 %)

minimálně 3 měsíce před otěhotněním je cíl HbA1c 42 mmol/mol

během těhotenství jsou cílové glykémie 3,5 - 7,8 mmol/l (hypoglykémie zhoršují výživu plodu, hyperglykémie způsobují vývojové vady)

od 20. týdne těhotenství se prudce zvyšuje inzulinorezistence, je potřeba zvýšit dávky inzulínu

v prvním trimestru inzulín dávat alespoň 15 minut před jídlem, v druhém trimestru alespoň 30 minut, v třetím alespoň 45 minut (ale někdy může být až 80 minut)

po porodu inzulinorezistence prudce klesá a je potřeba dávky inzulínu snížit (o cca 50 %)

riziko, že dítě bude DM1 je cca 4 % když je matka DM1, 7-8 % když je otec DM1

u pacientek s DM2 se ponechává metformin, ostatní PAD se vysazují, časně se nasazuje (bazální) inzulín

== Monogenní DM ==
odhaduje se, že 3 - 5 % diabetiků má monogenně podmíněný diabetes (odchylka jediného genu)

AD dědičnost

'''MODY''' - (maturity onset diabetes of the young)

indikace ke genetickému vyšetření (http://www.lmg.cz/wp-content/uploads/Zadankadotaznik-MODY-RCAD-ND_v1.0.pdf)

mladí (do 25 až 30 let) pacienti s neg. protilátkami a pozitivní rodinnou anamnézou diabetu při výskytu nemoci do 30 let věku v každé generaci (AD dědičnost), bez jasných známek DM2

podpůrná kritéria:
* manifestace DM (hyperglykémie) bez ketoacidózy
* trvalá mírná hyperglykémie
* dobrá kompenzace na malých dávkách inzulínu, na dietě nebo PAD
* glykosurie i při normálních glykémiích - nízký renální práh
* negativita autoprotilátek (anti-GAD, IA2, IAA, případně HLA genotyp silně protektivní proti autoimunitnímu diabetu

(u mladých do 25 let, měřitelný C-peptid)

* diabetes transkripčních faktorů. Narušení beta-buněk patrně již během nitroděložního vývoje, v časné dospělosti postupné zhoršení jejich funkce, nutná včasná léčba. Dobrý účinek mívají deriváty sulfonylurey. Až 50 % prvostupňových příbuzných má stejnou poruchu
: vyšší riziko makrosomie a novorozeneckého hyperinzulinismu, DM se rozvíjí v mladém věku, bez ketoacidóy, dobrá reakce na sulfonylureui GLP-1
: bývá velká noncompliance s léčbou, vyšší riziko komplikací, časná úmrtí
** MODY3 (nejčastější typ monogenního diabetu) - většinou časně vznikající diabetes, který není životně závislý na inzulínu (nevede k DKA při vysazení inzulínu), můž být dobře kompenzovaný na malých dávkách inzulínu, má detekovatelný C-peptid na inzulinoterapii při glykémii nad 8 mmol/l) HNF1alfa
** MODY1 - první popsaný, HNF4alfa, vzácné, tendence k novorozenecké makrosomii
** MODY4 - vzácné, IPF1
** MODY5 - velmi vzácné - HNF1beta, RCAD (renal cysts and DM) renální cysty (a jiné vrozené vady urogenitálního traktu), většinou na sulfonylureu moc nereagují, často hapomagnezémie, obtížné p.o. dosubstituovávat
** MODY6 - velmi vzácné - NeuroD1
* MODY2 - glukokinázový diabetes - mírná hyperglykémie s minimální progresí během života, jde o benigní formu, která obvykle nevyžaduje terapii

'''NMD''' - novorozenecký diabetes - DM diagnostikovaný do 6 měsíců života u donošených dětí, většinou porucha 1 genu

specifický typ DM, zcela odlišný od DM1, bývají negativní autoprotilátky

* transientní NMD - porucha glukózové homostázy se upraví do 3 měsíců p léčbě inzulínem (asi 50-60% přípaů NMD). PRedispozice k relapsu v pozdějším věku.
* permanentní NMD (P-NMD) - nikdy nenastává remise. V cca 50 % případů jde o typ mutace kdy lze defekt obejít použitím derivátů sulfonylurey

'''MIDD''' - mitochondriální diabetes - defekt minochondriální nebo nukleární DNA, bývá poškození mozku, hluchota/nedoslýchavost, poruchy kosterního svalstva, srdce, jater, ledvin, beta-buněk pankreatu. Diabetes nemusí být dominantním příznakem. (nedoporučuje se metformin - vyšší riziko laktátové acidózy)
* MELAS - myopatie, encefalopatie, laktátová acidóza, stroke-like syndrom

genetické vyšetření by mělo být provedené u všech neobézních diabetiků s oboustrannou poruchou sluchu, makulární dystrofií a tímto orgánovým postižením

'''Autoimunitní formy monogenního diabetu''' - vzácné formy:
* APS-1 (Blizzard / Whitakerův syndrom) - APECED (autoimunitní polyendokrinopatie, kandidóza, ektodermální dystrofie). Nejčastější je porucha AIRE genu
* IPEX syndrom (imunodysregulace, polyendokriopatie, enteropatie, X-vázaná) - postihuje jen chlapce, dramatický obraz již u novorozenců - novorozenecký diabetes, tyreoiditida, průjmy, ekzémy, rekurentní těžké infekce, hemoragická datéza, hmolytická anémie-

'''onemocnění způsobené změnou inzulínového receptoru'''

široké spektrum klinického obrazu, od predispozice k DM2 až po závažné syndromy inzulinového receptoru - typ A inzulinové rezistence (inzulinorezistence, virilizace, acanthosis nigricans, polycystická ovaria), bývají nutné vysoké dávky inzulínu (až 500 IU denně)

lipoatrofický DM - výrazný úbytek tukové tkáně a inzulinorezistence

Wolframův syndrom (DIDMOAD) - diabetes insipidus, diabetes mellitus, atrofie optiku, hluchota - Ar dědičnost, postižení endoplazmatického retikula (stres endoplazmatického retikula), vede k postupné degradaci beta buněk, nutné podávání inzulínu (ev. GLP-1)

== Hypoglykémie ==
trias:
* 1. klinické příznaky
* 2. laboratorně ověřená hypoglykémie
* 3. ústup symptomů po vzestupu glykémie

nadbytek inzulínu,sulfonylurey

terminální stadium cirhotiků, sepse (bakterie sežerou glukózu), alkoholismus, insulinom, postprandiální hypoglykemie po resekci žaludku

nedostatek glukózy z jídla, nadměrná fyzická aktivita

vegetativní příznaky sympatikus (pocení, hlad) + neuroglukopenií (neklid, nesoustředěnost, třes, výpadky paměti, zmatenost až koma)

při glykémiie 3,6 - 3,8 se vyplavuje glukagon, při glykémii 3,2-3,5 adrenalin, při 2,9-3,1 růstový hormon, při 2,6-2,8 kortizol

neuroglykopenické příznaky (poruchy vědomí, chování..) jsou z kombinace hypoglykémie a vlivu kontraregulačních hormonů (kortizol, růstový hormon)

závažná (těžká) hypoglykémie - nutnost pomoci jiné osoby (dle ADA nově i glykémie pod 2,8 mmol/l)

terapie: glukóza p.o., při nemožnosti bezpečného podání p.o. podat i.v.

glukagon nepůsobí při jaterních poruchách, po alkoholu, po výrazné fyzické námaze

U nediabetiků hypoglykémie může být při kritickém onemocnění (sepse, trauma, popáleniny)

při neostrůvkových nádorech produkujících IGF - mezenchymové tumory, karcinoid, myelom, feochromocytom, malobuněčný tumor

'''inzulinom'''

== Hyperglykémie ==
=== '''Diabetická ketoacidóza''' ===
4-8 případů ročně na 1000 diabetiků

Glykémie nad 13,9 mmol/l se současně metabolickou acidózou s pH pod 7,3 (standard. bikarbonáty pod 18 mmol/l)

při absenci inzulínu, probíhá beta-oxidace, tvoří se ketokyseliny

pH až 6,8 - je to MAC, bikarbonáty jsou snížené (protože se použily k pufrování)

0,5 - 2% mortalita

další rizikové faktory/příčiny:
* infekce
* technické komplikace
* steroidy, thiazidy,

'''Terapie:'''
* '''Inzulín''' - nedávat bolus (nebo jen malý - dle klinického a lab. stavu), perfuzorem (50 jednotek do 50 ml FR) rychlostí cca 1-2 jednotky/hodinu (cca 0,1 j/kg/hod), někde se doporučuje až 1-2 hodiny po zahájení rehydratační léčby (a po znalosti kalia - nepodávat inzulín při hypokalémii)
* osmolalita séra by měla klesat max o 4 mOsm/hod, glykémie by měla klesat o 3-5 mmol/l za hodinu
* '''i.v. rehydratace'''' (2 - 5 litrů) - ztráty tekutin bývají kolem 10% hmotnosti
** FR nebo balancovaný roztok (lepší jako prevence očekávané hyperchloremické acidózy), iniciálně 10-20 ml/kg na 1-2 hodiny
** po iniciální fázi upravit infuze tak, aby byla úprava během 48 hodin (cca 1,5 až 2x tekutin co normálně)
** při poklesu glykémie na cca 15-17 mmol/mol někdy doporučen přechod na FR 1/2, nebo glukóza 5-15% (hypoglykémie by limitovala podávání inzulínu, který chceme dát k zablokování ketogeneze)
* '''kalium''' - deplece dle míry acidózy, většinou deplece 3-6 mmol/kg
: ale může být i retence kalia při těžké dehydrataci s anurií (acidóza vytlačí kalium do krve, ale to se nedostane do moči)
* u hypofosfatemie možno podat 1/3 substituční dávky ve formě 13,6% KH2PO4, myslet však na hypokalcemii, hypomagnezemii

: inzulín i infuze podávat nejen do korekce glykémie ale do korekce vnitřního prostředí celkově

ale zásadní pro rychlost poklesu glykémie je rychlost předchozího vzestupu (diabetik co měl ráno normální glykémii a večer má glykémii 30mmol/l s ketoacidózou se může zkorigovat do normy klidně během 2 hodin, oproti tomu primozáchyt diabetu s ketoacidózou, který má hyperglykémii s ketoacidózou několik týdnů by měl mít snižování velmi pozvolné)

měřítkem úspěšnosti léčby není korekce glykémie, ale úprava všech parametrů vnitřního prostředí

==='''Hyperosmolární hyperglykemický stav'''===
u starších DM2 pacientů může dojít k výrazné hyperglykémii (nad 33 mmol/l) a výrazné hyperosmolalitě (nad 330 mmol/l) bez acidózy (bez ketolátek)

při dekompenzaci (infekce, CMP, operace, diuretika, kortikoidy)

extrémní dehydratace, glukóza osmoticky drží vodu v cévách, voda vystupuje z buněk (i buněk CNS, což vede k somnolenci, soporu až komatu

nechutenství, letargie či zmatenost

dehydratace je těžká, nemusí ale mít typické příznaky (zvláště u starších osob může žízeň chybět)

hypovolémie provázená poklesem tlaku a tachykardie může vést do šoku

dochází k osmotické diuréze, která prohlubuje hyperosmolární stav

riziko trombotických komplikací

mnohem vyšší mortalita (než ketoacidotická hyperglykémie) (i vzhledem k polymorbidnějším pacientům)

'''terapie''':
* '''rehydratace'''
** 1. fáze - FR 1/1 20-25 ml/kg za 1 hodinu, bez inzulínu
** 2. fáze FR 1/2 nebo 2/3 uhradit deficit během 24 až 48 hodin
: doporučený pokles glykémie 4-5 mmol/l
: při poklesu glykémie o 5,5 mmol se zvyšuje Na o cca 1,6 mmol/l (při rychlém poklesu glykémie může být nebezpečný příliš malý vzestup natria (pokles osmolality je příliš rychlý, nutné doplnit natrium FR)
* '''inzulín''' (pomaleji a později než u ketoacidózy), glykémie klesá i při samotné rehydrataci (diluce, zlepšení prokrvení ledvin), navíc bývá těžký deficit kalia, inzulín by ho z krve ještě vytlačil více
: inzulín začít když glykémie neklesá při samotné rehydratacei nebo klesá pomaleji než 2,5 mmol/l

+ léčba vyvolávající příčiny (ATB, profylakticky LMWH)
===Postprandiální hyperglykémie===
u zdravého člověka je maximální glykémie kolem jedné hodiny po jídle. U diabetika 2. typu jsou nejvyšší kolem 120 minuty po jídle. Při počínajícím DM2 se nejprve zvyšuje postprandiální glykémie, spíše než lačná. Dáno inzulinorezistencí hepatocitů (chybí inhibice glukonegeneze), ztráta první fáze sekrece inzulínu, (trvá normálně minuty, vede k rychlé rovnovážné koncentraci mezi plazmou a intersticiem - do 10 minut), umožňuje rychlý nástup inzulínu na periferii
: u DM2 se zachovalou postprandiální sekrecí a vysokou inzulinorezistencí bývá vysoká blykémie nalačno, malé vzestupy postprandiálně
: postprandiální hyperglykéie je nezávislý faktor KVO, každé zvýšení postprand. glykémie o 1 mmol/l zdvojnásobuje relativní riziko úmrtí.
: při uspokojivých lačných glykémiích, ale vysokém HbA1c může být příčinou postprandiální hyperglykémie
: při vysoké postprandiální hyperglykémii je třeba intervenovat zejména tento vzestup (specifická intervence - glinidy, inzulín)
: pokud je glykémie vysoká před jídlem, po něm nemá větší exkurze, je snaha o snížení všech glykémií (nespecifická intervence - metformin, glitazony)

dle ČDS je cílem postprandiální hyperglykémie do 75 mmol/l (dle ADA do 10 mmol/l)

== Patofyziologie chronických komplikací ==
souhra mnoha metabolických, hemodynamických, dědičných faktorů, faktorů prostředí

'''Tvorba glykosylačních produktů'''

Neenzymatiká glykosilace proteinů patří k typickým metabolicky podmíněným mechanizmům rozvoje pozdních diabetických komplikací. V patofyziologii komplikací diabetů se uplatnňují především '''AGE'''. Např. ''karboxymetyllysin'' (CML), ''pentosidin''. K jejich akumulaci dochází typicky při DM, ale také např. při renální insuficienci. AGE jsou toxické hlavně na endotelie.

Glykosilační produkty vytvářejí můstky (cross-links) mezi molekulami proteinů, např. kolagenů. Ty pak mohou mít alterovanou strukturní funkci, enzymovou aktivitu nebo být rezistentní k působení proteáz, což vede k akumulaci těchto proteinů. To přispívá k expanzi mesangiální nebo extracelulární matrix. Také mohou interagovat s receptory (RAGE) vedoucí k aktivaci kaskád nepříznivě ovlivňujících vitalutu, funkci a trofický stav dané buňky.

'''Polyolová cesta'''

Více glukózy v těle je také více metabolizováno na '''sorbitol''' (''aldózová reduktáza''). Sorbitol je osmoticky aktivní a jeho neustálá akumulace vede k depleci myoinositolu, čímž dojde k redoxní nerovnováze v buňkách, označuje se jako pseudohypoxie, což se dává do souvislosti s rozvojem nefropatie.

'''Hexosaminová cesta'''

Glukóza se také přeměňuje na glukosamin-6-P, který slouží jako substrát pro syntézu řady látek, jejichž akumulace ve tkáních vede v konečném důsledku k '''aktivaci proteinkinázy-C''', TGF-β, oxidativnímu stresu a snížení biologické dostupnosti NO.

'''Alterace struktury a funkce glykosaminů'''

Glykosaminy (vysoce glykosylované glykoproteiny bohaté na sulfo-skupiny) jsou zastoupeny mimo jiné jako součást ECM a jako GBM. Hyperglykemie vede k redukci glykosaminoglykanů i ke změnám chemického složní a poklesu negativního náboje GBM a následné zvýšené pasáži proteinů.

== Diabetické angiopatie ==
z angiopatií vycházejí všechny chronické komplikace

'''MAKROANGIOPATIE'''

akcelerovaná ateroskleróza postihující aortu a velké cévy (k nerozeznání od aterosklerózy nediabetiků)

kardiovaskulární příčiny hlavní příčina smrti diabetiků (AIM)

'''hyalinní arterioloskleróza''' - postižení cév spojené s hypertenzí (hyalinní ztluštění cévní stěny zužující průsvit)

'''MIKROANGIOPATIE'''

-> difúzní '''ztluštění bazálních membrán''' a rozvláknění (kolagen IV je alterován AGE, obtížněji se degraduje)

ale kapiláry jsou snadněji propustné

(retina, glomeruly, dřeň ledvin)

== Diabetická retinopatie ==
pozdní komplikace DM způsobená změnami cév na sítnici (změny mikrovaskulární, ale i zánětlivé a nurodegenerativní)

nejčastější příčina praktické slepoty v rozvinutých zemích do 65 let (později to je věkem podmíněná makulární degenerace)

25x vyšší šance na oslepnutí než ostatní populace

3 - 5% diabetiků oslepne

během života postiženo 25% diabetiků

náchylnější jsou pacienti DM 1, po 20 letech jich má změny 70 - 90%

'''Diabetická retinopatie'''

mikroangiopatie:
* poškození pericytů -> zvýšená propustnost
* edém sítnice -> exsudát

neovaskularizace:
* produkce VEGF vlivem ischemie

'''Neproliferativní forma'''
* počínající - ložiskové změny, hlavně arterioly, mikroaneurysmata, hemoragie, tvrdé exsudáty (tuky)
* středně pokročilá - flebopatie
* pokročilá (preproliferativní) - difúzní změny, měkká vatovitá ložiska (ischemická a nekrotická ložiska)

'''Proliferativní forma'''

dochází k exsudaci z kapilár sítnice, neovaskularizace, nové cévy nejsou plnohodnotné, prosakují, fibrotizace

sítnice srůstá se sklivcem, tahy, odchlipky, krvácení do sklivce

vzniká do 1 roku po průkazu preproliferativní DR

postihuje 5% diabetiků (DM 1 jsou více náchylní - 25%)

50% na následky oslepne

'''katarakta + glaukom''' - hromadění sorbitolu kvůli změněnému metabolismu Glc a proteinů, neovaskularizace komorového úhlu

'''DM makulopatie''' - častěji u DM 2, porucha zraku způsobená edémem (fokální/difúzní/ischemická)

Terapie laserem: (zlepšuje oxygenaci sítnice, funkci H-R bariéry, omezuje riziko slepoty, zvyšuje naději na stabilizaci vizu nebo i jeho zlepšení

laserem se dá zasáhnout nejpozději na pomezí preproliferativní a proliferativní

* ''Panretinální fotokoagulace u neovaskularizovaného ložiska'' - fotodestrukce hypoxické tkáně produkující VEGF (2.000 laserových stop)
* ''Lokální fotokoagulace u neovaskularizované sítnice''
* ''Fokální / mřížková fotokoagulace u makulopatie''

Chirurgická terapie: (při neúspěchu nebo neprovedení laseru
* pars plana vitreotomie
* peeling epiretinální membrány
* cyklokryokoagulace
* intravitreální aplikace kortikoidů
* intravitreální aplikace antiVEGF

(fenofibrát může zlepšovat projevy NPDR)

(finerenon má příznivý účinek na ledviny, možná i na oči)

== [[Diabetická nefropatie]] ==

== Diabetická neuropatie ==
vaskulárně podmíněná neuropatie, z ischemického postižení nervu

u polyneuropatie rozpad myelinu u větších nervů, zvláštní roztrhání u Ranvierových zářezů

jsou postižena motorická, senzorická, senzitivní i autonomní vlákna

+ metabolické poruchy neuronů ze střádání sorbitolu, vede k edému

=== Diabetická senzorická polyneuropatie ===
* necitlivost DKK
* periferní parézy končetin
* parézy okohybných nervů

v asi 40 % PNP bolí - bolest může být spontánní (trvalá, většinou pálivá), nebo paroxysmální (bodavá, vystřelující)

velmi často doplněna senzorickou neuropatií - brnění, pocit chladu

často v klidu, před usínáním

diagnostika - mikrofilamenta (na povrchové čití) a biothesiometr (vibrační čití bývá postiženo dříve)

hodnoty závisí na věku (do 40 let 15 V; 40-50 let 25 V; nad 50 let 30 V)

vyšetření neurologem při atypickém průběhu - asymetrie, rychlá progrese, neovlivnění medikací

'''Terapie:''' - symptomatická (pro ty, co mají symptomy)
* antikonvulziva - '''pregabalin''' - asi trochu působivější než '''gabapentin''' s více NÚ (vertigo, mírné sedace, vyšší chuť k jídlu..) proto začínat večer, titrovat pozvolna
: ale možno oba kombinovat, možná s menšími NÚ
* SNRI '''duloxetin''' (''Cymbalta...) 1x denně 30 mg, nebo 60mg ev. 120 mg (má vliv na metabolismus ciprofloxacinu)
* ''amitriptilin'' - spíše výjimečně u mladších, 1/4 tbl, postupně titrovat, nedávat starším
* kys alfalipoová (thioctacidová) - ''Thioctacid'' - i.v. série infuzí nebo p.o., nemá přesvědčivý účinek, ale někomu pomůže

po 9-12 měsících zkusit vysadit

=== Autonomní diabetická neuropatie ===
* invariabilita RR na EKG (úplně pravidelné, z postižení vagu), ektopické rytmy
* snížení motility močových cest (infekce)
* impotence
* snížené/zvýšené pocení
* DM gastroparéza (může být negativní gastroskopie i polykací akt, zlatý standard je scintigrafie evakuace žžaludku)
: jíst menší porce častěji, robře rozkousat, chodit
: metoklopramid, itoprid, nebo domperidon (''Motilium'') - stejně efektivní, volně prodejné, méně NÚ

léčba inzulínovou pumpolu u DM2 může zmírnit projevy neuropatie

== Dia noha ==
od kotníku dolů

diabetika vždy prohlédnout zutého, zda nemá defekty (často zatloukají)

4-5 % pacientů s DM mají dia nohu, z toho čtvrtina zažije nějakou formu amputace

klasifikace dle Wagnera:
* 0 - zahojený defekt nebo predispozice
* I - povrchová oděrka (ještě končetinu neohrožuje)
* II - hlouběji do podkoží (již končetinu ohrožující)
* III - až ke kosti, šlaše, díry

WiFi klasiffikace je přiléhavější, také prognostická

obvykle nejsou horečky ani jiné systémové projevy

infekce nejčastěji: stafylokoky, streptokoky, enterokoky, enterobakterie, pseudomonády a u vlhkých gangrén téměř vždy i anaeroby (peptokoky, peptostreptokoky, bacteroides)

okolí vředu může být zarudnutí, prosáknutí a být teplejší

na spodině vředu bývá hnis, v hlubším vředu můžeme vidět i chrupavku, kloubní pouzdro nebo kost

hlubší defekty bývají doprovázeny osteomyelitidou (RTG vyšetření) (dif. dg. x Charcottova osteoarthropatie)

Charcottova osteoartropatie - progresivní destrukce kostní nohy při neuropatii, která přispívá k hypercirkulaci (urychlení kostní resorpce), mikrotraumatům a mikrofrakturám. Je přítomna osteolýza, odlišení od osteomyelitidy bývá obtížné.

do stadia gangrény se dostane 1 - 10% diabetiků

'''Neuropatická''' - nebolí, lokalizace tam, kde je větší otlak (hlavičky metatarzů, bříška prstů, dorzální metatarzy)

dochází snadněji a častěji k poškození, člověk není tak opatrný při chůzi (zhoršená motoinervace interoseálních svalů, vyřazení klenby nožní)

na vzniku se podílí otlak z nevhodné obuvi

vyšetření ladičkou (na kost: kotník, tuberositas tibiae)

Feyerovy vlákna na citlivost

chůze jako po mechu, necítí podložu

'''Ischemická''' - bolí, dochází k ní tam, kam krev neteče (distální části, prsty, pata)

arterioskleróza, ischemie, noha je bledá a studená

paroxysmální bolesti (v noci, musí se postavit)

bolest při chůzi, musí se zastavit

tep ADP, ATP, a. poplitea, a. femoralis, šelesty

snadno a rychle se šíří infekce

angiografie, revaskularizace, bypass, PTCA + stent

ABI pod 0,9 je pozitivní pro ischemii

TcpO2 - transkutánní tenze kyslíku, norma na 40 mmHg (tam je pravděpodobnost zahojení), pod 30 mm Hg je patologická - ischemie - a šance na zahojení defektu je malá

RTG k posouzení osteomyelitidy míbá zpoýfšní o nškolik fní

při sondáži až ke kosti je to téměř vždy osteomyelitida

'''terapie''' - čím dříve se začne, tím dříve se skončí
* '''ATB''' - úprava dle výsledků kultivace, avšak správný odběr kultivace může být obtížný (kontaminace..), často několikatýdenní (při osteomyelitidě alespoň 6 týdnů)
* u pokračujících vlhkých gangrén bývá nutný '''chirurgický výkon''' s širokou excizí do zdravé tkáně - odstranění nekrózy, ostříhat vše černé a žluté (hnis + nekróza), revaskularizace, PTCA
* antiagregační / antikoagulační léčba (ASA 100 mg)
* vazoaktivní látky - pentoxifilin, naftidrofuryl, prostaglandiny
* uvolněním místa defektu - nestoupat, polobota
* důsledná kontrola diabetu, nekuřáctví, léčba hypertenze a hyperlipidemie

== Diabetická dermopatie ==
na přední straně bérců, hnědavé vklesliny

vitiligo - u 1 - 7% diabetiků, více u DM 1, častěji u dlouhodobě nemocných, ale někdy i před diagnózou, častěji na rukou, bércích a nohou

prurigo diabetica - svědící erupce

bullosis diabeticorum - postihuje pacienty s déletrvajícím DM, izolované/mnohočetné epidermální nebo subepidermální puchýře na hřbetu nohou nebo bércích v průměru 1-3 cm, jsou silnostěnné a mají serózní obsah, hojí se jizvou

== Diabetická dyslipidemie ==
vysoký TAG, nízký HDL

LDL normální nebo jen lehce zvýšený (ale vyšší procento malých denzních řástic)

prodloužená postprandiální lipémie

vyšší koncentrace chylomikron remnantů

hladina LDL je nejvýznamnější cílový parametr

nejde o kvantinu, ale kvalitu částic, vyšší podíl vysoce ateroenních malých denzních částic (zvýšený Apo-B)

je to více dyslipidemie než hyperlipoproteinemie

obezita, inzulinová rezistence a nedostatek inzulínu jako takovýho vede k snížené hodnotě lipoproteinové lipázy, což vede k horšímu odbourávání lipoproteinů.
Relativní nedostatek inzulínu vede ke zvýšené lipolýze tukové tkáně.
Tyhle dvě věci způsobují že je zvášená produkce VLDL v játrech, vysoká koncentrace VLDL pak blokuje metabolickou cestu odbourávání částic bohatých na TAG.
To vysvětluje že je víc TAG. (a snížení IDL a zvýšení malých denzních VLDL)
A snížený HDL je u DM1 hlavně u špatně kompenzovaných diabetiků a po podání dostatku inzulínu se normalizuje, pravděpodobně stimulací LDL receptorů inzulínem.

[[category:Endokrinologie]]
[[category:Interna]]

ABR

Kulan — Sun, 09 Feb 2025 23:59:30 GMT

Kulan: /* Metabolická acidóza */

5 kroků k posouzení ABR:
* 1. - pH (7,36-7,44 norm x acidóza x alkalóza)
* 2. - pCO2 (4,6-6,0 kPa (25-45 mmHg) norm x acidóza x alkalóza), řekne jak do toho zasahuje dýchání, jestli koresponduje s pH
* 3. - HCO3- (22-27 mmol/l), jestli jde opačným směrnem než pCO2
* 4. kouknout jeslti za pH může pCO2 nebo HCO3- (co je víc mimo, to za to může)
* 5. pO2 (PaO2 pod 8kPa (60 mmHg) saturace (stačí jedna hodnota nízko, aby byl pacient hypoxemický)

Jiný přístup (jednodušší, dle Dušky):
* Na mínus Cl (norma je 34 +- 2 mmol/l)
* k tomu připočíst vliv albuminu (10g/l albuminu odpovídá 2,5 mmol/l)
* porovnat výsledek s vypočteným BE
: když je BE vyšší, musí být v krvi přítomny ještě další silné anionty - laktát, ketolátky, metabolity při renální insuficienci, otravy, D-laktát
* Bostonské pravidlo (pCO2 = aktuální bikarbonát děleno pěti ( plus 1 Kpa) ) ''to říká, jaké by mělo být CO2 ke kompenzaci metabolické poruchy''

'''Base exces''' - míra metabolické komponenty (řekne to samé co HCO3-) (Hb, albumin, chloridy, fosfáty, sulfáty)

* '''Kompenzovaná porucha''' - pH je v normě (ale je blíž k dolní nebo horní hranici), pCO2 i HCO3- jsou oba nižší, nebo oba vyšší (ten co je víc mimo, za to může)
* '''částečně kompenzovaná porucha''' - pH, pCO2 i HCO3- jsou všechny tři mimo
* '''nekompenzovaná porucha''' - pH a pCO2 nebo HCO3- jsou mimo (ne všechny 3)

'''odběr ze žíly''' - norm - pH 7,32-7,42, pCO2 6 mmHg, pO2 40 mmHg. Když je pH v normě, tak patrně není přínosné měřit ještě arteriální krev (pokud není podezření na kompenzovanou poruchu)

arteriální krev měla své opodstatnění především dříve, když nebyly pulzní oxymetry dostupné a přesně podala informaci o saturaci kyslíkem

model elektroneutrality plazmy - je snaha udržet stabilní pH a zároveň se nemůže měnit poměr aniontů a kationtů (mění se sloučeniny, kyseliny se rozpadají, disociují, aby bylo pH co nejméně odlišné od normy, ale zároveň se nemůže měnit počet kladně a záporně nabitých iontů.)

měřené parametry jsou pH a pCO2, z toho ''odvozené parametry'' jsou aktuální bikarbonát (z Henderson-Hasselbachovy rovnice z naměřeného pH a pCO2) a BE

aktuální bikarbonát je odvozený z rovnice

standardní bikarbonát je očištěný o vliv pCO2, je lepším markerem metabolických procesů

CO2 dělá vazodilataci mozkových tepen, nemělo by proto dojít při kompenzaci k příliš rychlému poklesu CO2 (mohlo by udělat vazokonstrikci mozkových cév)
== Metabolická acidóza ==
pokles pH + '''pokles bikarbonátu'''

jako 1. krok je stanovení Anion Gap, to je rozhodující k stanovení příčiny acidózy

je to stav kdy je pokles bikarbonátu, buďto se ztrácí z těla pryč (normální - hyperchloremický), nebo se spotřebovává jako bufr H+ od kyselin (zvýšený anion gap, normochloremická)

AG = Na+ + K+ - Cl- - HCO3

anion gap je to kolik chybí aniontů, jsou to (jinak) neměřitelné anionty (fosfáty, sulfáty, aniontové složky organických kyselin, plazmatické proteiny - albumin)

(rovnice platí jen při normálních hodnotách albuminu, při snížených hodnotách se dělá Korigovaný AG
: korigovaný AG = AG + 0,25 (albumin normálně (44) - albumin naměřený)

AG je normálně 12 mmol/l (+/- 2 mmol/l)
* pokud je AG normální - '''hyperchloremická MAC''' (při ztrátě bikarbonátu GITem- '''průjmy''' nebo ledvinou - RTA), ledviny zvýšeně vstřebávají chloridy (musí být zachován počet záporných molekul; jestli je méně bikarbonátu, musí se sehnat víc chloridů)
: '''pomůže určit pH moči''' - u ztrát bikarbonátu GITem bude moč kyselá, aby zdravé ledviny zadržovaly co nejvíce zbylého bikarbonátu
: nebo může být při přetížení chloridy z infuzí (hodně FR a Ringeru..)

u ztrát bikarbonátu močí bude moč zásaditá (renální tubulární acidóza a podobné)
* při zvýšeném AG - '''normochloremická MAC'''. To tehdy, když je v organizmu zvýšené množství organických kyselin a bikaronát se spotřebovává jako bufr H+ (laktát + kyselina = voda + něco co už nevadí tolik), zůstává ale stejné množství negativně nabitých částic (byl negativní bikarbonát + neutrální kyselina, po reakci se sníží množství bikarbonátu, vznikne negativně nabytý zbytek od laktátu)

při akumulaci organických kyselin:
** '''laktát'''
*** typ A - hypoxická - hypoventilace, anémie, šok, sepse, srdeční selhání, trombózy..
*** typ B - bez zjevné hypoxie - porucha odbourávání/zvýšená tvorba laktátu - DM, hepatopatie, leukémie, intoxikace, metformin, paracetamol, salicyláty, deficit thiaminu)
: ''' rozlišení možno přes '''pCO2 gap''' - rozdíl pCO2 v centrální smíšené žilní krvi a v tepenném astrupu. Kdž je rozdíl vysoký (nad 0,8), tvoří se v organizmu tolik CO2, že to cirkulace nezvládá odstraňvat krví, je to tedy cirkulační problém a může pomoci podat tekutiny nebo léky ke zvýšení srdečního výdeje. Pokud je rozdíl pod 0,8, je to acidóza typu B (a tekutiny ani zvýšení srdečního výdeje nepomůže)
** '''ketoacidóza'''
** '''otrava metanolem''' (kys. mravenčí)
** '''otrava ethylenglykolem
** uremická acidóza
** acidóza z diluce čistou vodou

(MUDPILES - Metanol, Urémie, Dm ketoacidóza, Paracetamol, Isoniazid, Laktát, Etanol, Salicyláty)

* vždy kompenzovaná změnou ventilace - hypokapnie

acidóza se snížením efektivních silných iontů se zvýšení chloridů
* s hyperkalemií (DM ketoacidóza, obstrukce moč. cest, časná fáze uremické acidóza)
* s hypokalemií (renální tubulární acidóza, průjmy, ureterosigmoideostomie, posthypokapnická hyperchloridemie...

acidóza se snížením efektivních silných iontů ze zvýšení silných neměřitelných iontů
* ze zvýšení endogenních aniontů - rhabdomyolýza, sulfáty při poklesu glomerulární filtrace
* ze zvýšení exogenních aniontů - penicilin, karbenicilin, salicyláty
* acidóza ze zvýšení metabolitů při intoxikacích - metanol, etylalkohol, etylenglykol
* acidóza z diluce čistou vodou
* acidóza ze zvýšení fosfátů (CKD)

'''terapie:'''
* kauzální terapie
* '''Bikarbonát''' - ne moc často, spíše u hyperchloremické (což je vlastně substituce bikarbonátu v případě že se ztrácí pryč), podle base-excesu
* při pH pod 6,9 podat 100ml NaHCO3 během 2 hodin,
* při pH 6,9-7,0 50mmol NaHCO3 během 90 minut
* někdy u DM ketoacidózy (100-200 ml 8,4% HCO3-)
* hyperkalémie je dobrá indikace (zvýšení pH o 0,01 sníží kalemii o cca 0,6 mmol/l)
* otrava salicyláty (zvýšené pH uvolňuje salicyláty z mozku, alkalizace moči a polyurie snižuje jejich zpětnou difúzi z lumen tubulů)
* otrava tricyklickými antidepresivy (kardiotoxicita)
* bikarbonát opatrně, (chybí = hmotnost (kg) x 0,3 x BE) (podat třetinu) (nefrologové dávají bikarbonát hodně, renálně selhaní jsou hodně kyselí, nehrozí tolik switch do alkalózy)

== Respirační acidóza ==
* vždy hyperkapnie (dělá vazodilataci, může být tlakový pokles z periderní vazodilatace)
* relativní pokles alveolární ventilace vzhledem k tvorbě CO2
* Hyperkapnie – vazodilatace, rychlejší uvolňování O2 z vazby na Hb (Bohrův efekt)

'''příčiny:'''
* snížená alveolární ventilace:
** obstrukční plicní choroby - aspirace, bronchospasmus, CHOPN
** útlum dýchacího centra - léky, intoxikace, (CNS - úrazy, nádory, infekce)
** porucha činnosti dýchacích svalů (neuromusklulární onemocnění, myorelaxancia)
** PNO, hemithorax, ascites
** vzrůst mrtvého dechového prostoru (CHOPN, pneumonie, UPV)
** při UPV (nastavení na nízkou minutovou ventilaci)
* nedostatečná kapilární výměna:
** šok, srdeční zástava
** plicní edém, masivní plicní embolie, atelektáza
** pokud produkce CO2 přesáhne kapacitu ventilace (maligní hypertermie)

kompenzace renální eliminací chloridů, kompenzace se rozvíjí 3-4 dny '''(hypochloremie) '''

pCO2 se nesmí snížit moc rychle, hrozí vazokonstrikce mozkových tepen

== Metabolická alkalóza ==
vzestup bikarbonátu nad 26 mmol/l

způsobena retencí bazí nebo ztrátou kyselin

korigované chloridy (a z nich se vypočítá hypochloremická/hyperchloremická..)

korigované chloridy = Cl x (Na normálně / Na naměřené)

'''hypochloremické příčiny:'''
* ztráty žaludeční tekutiny - zvracení, odsávání žaludku (navíc slinivka nesecernuje bikarbonát ve šťávách do GITu a zůstává v krvi)
* diuretika - HCT, furosemid (způsobí ztrátu objemu, dehydrataci, hypokalémie)
* cystická fibróza
* užívání sody jako antacid
* citrátová hemodialýza

'''hypokalemické příčiny:'''
* hyperaldosteronismus (primární, ale i sekundární - typicky u cirhotiků)
* laxativa
* tubulopatie

alkalóza ze zvýšení SID při hypochloremii
* vyšší příjem Na než Cl
* ztráta Cl - zvracení, hyperaldosteronismus

* hypoalbuminemická alkalóza (když je málo albuminu, musí v rámci elektroneutrality být přítomno víc bikarbonátu)

kompenzace ventilací hyperkapnicky

je často u chronických onemocnění, může probíhat skrytě

terapie acidifikací (fyziologický roztok - acidifikuje protože má hodně chloridů, HCl)

kalium, verospiron, ev. hemodialýza

furosemid EX

PPI

== Respirační alkalóza ==
vždy hypokapnie

zvýšená aktivita respiračního centra:
* bolest, úzkost, volní hypervetnilace (hysterie)
* vzestup teploty, sepse
* postižení CNS - (infekce, úraz, nádor, ischemie, krvácení)
* léky - salicyláty, nikotin

zvýšená stimulace chemoreceptorů:
* hypoxie, anemie, intoxikace CO
* plicní edém, pneumonie, embolie, plicní fibróza

při UPV (nastavení na vyokou minutovou ventilaci)

'''projevy:'''
* parestezie v končetinách a periorálně
* svalové křeče (mozková vazokonstrikce)
* hyperreflexie

kompenzace renální, 3-4 dny

[[category:Metabolismus]]
[[category:Interna]]

Výživa

Kulan — Thu, 06 Feb 2025 20:40:15 GMT

Kulan:

Jednotlivé živiny mají svoji energetickou hodnotu, která se udává v kJ/g nebo také v kcal/g

energetická hodnota:
* tuku je 40 kJ/g
* bílkovin a cukru 17 kJ/g
* ethanol téměř 30 kJ/g (Proto také alkoholici málo jedí - energii mají zajištenou príjmem alkoholu (nemají však zajištenou hodnotu biologickou).

Optimální složení potravy je 60 % cukru, 25 % tuku a 15 % bílkovin
: což odpovídá cca 3-6g/kg cukru, 1g/kg bílkovin

každého pac. se zeptat na nutriční stav:
* obvyklá váha, kolik váží teď
* jak mu chutná..
* sníte všechno? změnily se dietní návyky? , jesti nezhubnul neplánovaně
* zvládnete všechno fyzicky co dřív, nemáte slabší svaly

zhubnout o 10 kg za 3 měsíce je závažné

'''Odhad spotřeby energie''':

* 100 - 120 kJ/kg/den (u žen o 10% méně) (= 25 kcal/kg)
* při stresu více (o 25% více u elektivní GIT operace, o 100% u rozsáhlých popálenin III.stupně)
* + 12,5% za každý 1° nad 37°C
* + dle aktivity

* rychlá metoda - přibližný denní příjem v klidu (kcal) = váha v kg x 25

'''Umělá výživa'''

sacharidy - 60 - 70% energie (3-5 g/kg-den)

tuky (normálně 30 - 35% energie z potravy) obvyklá dávka 0,7 - 1,2g/kg/den

AMK 1,5 g/kg/den (1g dusíku = 6,25g proteinů)

při katabolismu mohou být denní ztráty dusíku i více než 50g/den

bývá vyšší urea při katabolismu

parenterální výživa nemá většinou význam brzy, dříve než cca 3. den hospitalizace

enterální výživa klidně už od začátku, ale ne plná

při výpočtech energetického výdeje, první týden raději hypokalorická nutrice (do 70 %) raději než overfeeding

zjednodušeně lze (dle dr. Kula Brno) každý postupující den zvyšovat energetický příjem o 5 Kj/kg/den a proteiny o 0,2 g/kg/den

Denní potřeba:
* bílkoviny cca 1,3 g / kg
* tuky cca 0,5-1,5 g / kg
* sacharidy cca 4-6 g / kg
* vláknina cca 5-15 g / den (je prevencí zácpy i prevencí průjmů, KI stenóza střeva)

v akutní fázi, sepsi, polytraumatu.. je katabolizmus nevyhnutelný a časná výživa stav spíše zhorší

''(Hipokrates: "Jídlo podávané stonajícímu při ústupu nemoci zvyšuje jeho sílu. Pokud však nemoc přetrvává, potom jídlo stonání zhorší")''

'''biochem hodnocení výživy:'''

'''albumin''' - 35 - 50g/l - poločas asi 18 dní (ale je snížený v akutních stavech)

'''prealbumin''' (= transtyretin) - 0,2 - 0,4 g/l, poločas 2 dny - nejužívanější parametr hodnocení výživy (prealbumin není prekurzor albuminu, jen frakce proteinů plazmy na ELFO rychlejší než albumin)

'''transferin''' (2-4 g/l)- má asi týden, ale jeho hladiny jsou ovlivněny metabolismem železa, vzestup je při nástupu pozitivní bilance

'''nutriční index''' = prealbumin / transferin

'''cholinesteráza''' může být také snížená

'''lipidy'''

i pouhý pokyn k stisknutí ruky může odhalit svalovou slabost, sups. malnutrici

u malnutričních diabetiků s výhodou převést je na inzulín (anabolikum)

u nich jestli nutridrink nebo dia nutridrik, není rozdíl (dia výživy mají méně sacharidů, více tuků)

zvážit přínos dia formulí oproti horší kompenzacei DM a lepšímu nutričnímu složení (vysokoproteinové, vysokokaloriční)

Fortimel Diacare - dia nutridrink s nejvíce proteiny (20 g)

vysadit statin

pokračovat ve výživě přes NGS i po překladu z JIP na standardním oddělení

i po propuštění domů má jíst více

aminokyseliny nedávat kapat samostatné, jinak se využijí glukoplasticky jako zdroj energie a nepoužijí se na tvorbu bílkovin těla

sondová výživa - přechodně na max 6 - 8 týdnů
* bolusově je fyziologičtější
* kontinuálně cca 120-150 ml/h (nevýhoda že je stále trochu plný žaludek, není pocit hladu a pacient nejí. Dále je stále naplněným žaludkem zastavno okyselování žaludeční šťávy)

Do NJS Oligomerní výřiva - nemusí se tolik trávit, má vyšší osmolalitu

parenterální výživa nikdy není ekvivalentem enterální

např. Olimel N7, N9 (N číslo udává kolik je tam aminokyselin), nižší může být lepší při renální insuficienci

SMOF (Sója, MCT, Olivový olej, Fish)

při zahájení parenterální výživy měřit glykémii i u nediabetiků

při předávkování může dojít k hyperkapnii a resp. insuficienci (při weaningu možno zvýšit příjem tuku a snížit příjem glukózy)

== Poruchy výživy ==
'''Mentální anorexie'''

intenzivní strach z obezity - nezmenšuje se ani při progresi váhového úbytku

porucha vnímání vlastního těla

úbytek hmotnosti nejméně o 25% z původní hmotnosti

odmítání udržet tělesnou váhu nad spodní hranicí pro věk a pohlaví

vyhýbání se jídlu, úmyslné zvracení, projímadla, nadměrné cvičení, užívání anorektik a diuretik (ale méně než u bulimie)

porušena hypotalamo hypofyzární osa (centrum regulace sytosti x pocitu hladu)

odmítání sex. role ženy, porušen pud sebezáchovy, spíše introvertní, méně sexuálně aktivní (ve srovnání s bulímií)

spouštěcí mechanismus - psychická reakce, spoluúčast rodiny (hyperprotektivní)

purgativní a restriktivní typ

snížený gonadotropin-releasing hormone, vede ke sníženému estrogenu, vedoucí k amenorrhee

následně snížené i FSH a LH

snížení T3 a T4
* nesnášenlivost chladu
* bradykardie (z poruchy vegetativního nervového systému, může být junkční rytmus)
* zácpa
* suchá, žlutá, šupinatá kůže
* lomivé vlasy, ztráta ochlupení (nebo nadbytek)
* dehydratace + elektrolytová dysbalance

snížení density kostí (vlivem sníženého estrogenu)

anemie, lymfopenie

zvýšená náchylnost k arytmiím (z hypokalemie), nízký tlak, může hrozit srdeční selhání

albumin je dlouho normální

svalovina většinou dobře vyvinutá

když sami příjdou k lékaři, tak spíše kvůli vtíravým myšlenkám o udržení nízké hmotnosti, ne kvůli pocitu nízké váhy

až 20% chronických případů končí předčasným úmrtím

Vyloučení jiného somatického onemocnění

'''Mentální bulimie'''

purgatorní a nepurgativní

opakované záchvaty přejídání („vlčího hladu“) + přehnaná kontrola hmotnosti

trvalá touha po štíhlosti, zhubnutí

epizoda přejedení se je předcházena nutkavou touhou po jídle, která vrcholí konsumací obrovského množství za krátký čas, nezáleží na chuti a složení

po přejedení -> pocity viny –> jídlo odstraňuje zvracením -> poruchy vnitřního prostření

uvědomuje si, že je to chorobné, mívá snahu s tím něco dělat

hmotnost silně kolísá

často emoční labilita a deprese

běžné používání diuretik, laxativ

menší váhové úbytky než u mentální anorexie

starší věkové skupiny než u mentální anorexie

spíše extroverti, sexuálně aktivní

poruchy menstruačního cyklu

'''Pika''' - neurobheaviorální komplikace s touhou konzumovat předměty (hlína, písek, sklo), u anemie z nedostatku železa

'''Kachexie''' - nejčastější příčinou je rakovina

'''Marasmus'''

dlouhodobý nedostatek energetického příjmu, "prosté" hladovění

snížení podkožního tuku, svaloviny

hladiny albuminu jsou sníženy jen málo, nebo vůbec, viscerální tuk taktéž zůstává

nejčastěji maligní onemocnění s metastázami

snížení bazálního metabolismu (přes hormony štítné žlázy)

''marantická endokarditida'' - trombotické postižení chlopní (horečky, nové šelesty, embolizační příhody při známém kachektizujícím onemocnění, antikoagulancia u projevů embolizací)

'''Kwashiorkor'''

snížení příjmu proteinů při dostatečném příjmu kalorií (strava bohatá na škroby, chudá na proteiny)

snížený albumin, Ig, viscerální tuk zůstává, dochází až ke steatóze jater

edém, infekce

podkožní tuk není tolik snížen

'''[[Obezita]]'''

'''Overfeeding''' (refeeding syndrom)

při příliš vysokém příjmu energie (na parenterální výživě)

větší problém než hladovění

organizmus nastaven na katabolismus, nedokáže se vypořádat s nadbytečnými kaloriemi a ukládat je
* ukládání tuků do tukové tkáně (což mimo jiné zvyšuje ventilační úsilí)
* ukládání tuku do svalové tkáně (zhoršuje kontrakci)
* steatóza jater (přetěžování jater)

hyperglykémie, hypokalémie, hypofosfaémie, hypertriacylglycerolemie, zvýšené aminotransferázy

hypofosfaturie - marker rizika refeeding syndromu

deficit thiaminu

apatie, horšení se, retence vody, encefalopatie, parestezie, křeče, rabdomyolýza, hemolýza, MODS, srdeční selhání

pseudobulbární syndrom u CMP - nefunguje polykání -> žaludeční sonda

== Malnutrice ==
rozdělení dle ESPEN.org:

1. malnutrice se zánětem

2. malnutrice bez zánětu (krátké střevo...)

3. malnutrice bez choroby (alimentární, poruchy příjmu potravy..)

'''Stresová malnutrice'''

výrazný katabolismus kvůli zánětu, SIRS, zvýšený bazální metabolismus (sepse, popáleniny, polytraumata, pankreatitida...)

tvorba protilátek, tvorba bílkovin na hojení ran.. potřeba aminokyselin, především ze svalů (tuky se moc nemění)

hypalbuminemie - retence tekutin, otoky

deplece tranportních proteinů, nižší hladiny imunoglobulinů

[[category:Metabolismus]]
[[category:Interna]]
[[category:Endokrinologie]]

Hemodialýza

Kulan — Wed, 05 Feb 2025 23:51:58 GMT

Kulan: /* CRRT */

Nejčastěji u diabetiků a hypertonků

tito pacienti jsou nejčastější pro chronické renální selhání, nejde o izolované onemocnění ledvin, ale jsou nemocní celí. (DM retinopatie, DM polyneuropatie, ICHDK, ICHS)

V přípravné fázi HBV očkování

jiný případ pokud jsou postiženy pouze ledviny (polycystóza)

od 1992 naprostá dostupnost dialýzy pro všechny potřebné

'''indikace:'''
* kalémie nad 6,5 mmol/l
* urea nad 30 mmol/l
* kreatinin nad 700 mikro mol/l
* anurie delší než 3 - 5 dnů
* těžká metabolická acidóza s pH <7,15
* převodnění se známkami kardiální insuficience
* uremické příznaky
* '''intoxikace''' - malé molekuly - alkohol, etylenglykol, methanol, salicyláty, lithium
* hyperkalcémie (myelom), hyperurikémie (u masivní lýze tumorů po cytostaticích), hyperfosfatemie

Dialyzační membrána je ze syntetického materiálu - polysulfon, polyakrilonitril, polyamid, polymetylmetakrilát, polykarbonát (mají lepší biokompatibilitu než celulózové co se užívaly v minulosti)

membrána má mezery o velikosti cca 50.000 Da (albumin má 60.000)

Hemodialyzátory mají kapilární filtry (deskové v minulosti)

hemodiafiltrace je jen jiné nastavení stejného přístroje jako ten co dělá standardní hemodialýzu

ultrafiltrace - zbavení se samotné vody

'''intermitentní hemodialýza''' - najednou (vhodné u otrav - ethylenglykol, metanol, lithium, odfiltruje se toho najednou co nejvíce)

antikoagulace (žádná např. u krvácení, koagulopatií), heparinová, nebo regionální citrátová (v současnosti nejčastější)

krevní pumpa kolem 250-500 ml/min

snižení o 1 litr tekutiny o cca 1 hodinu (jedna dialýza o cca 4 litry = 4 hodiny)

pacienti by měli pít o cca 500ml denně max více než je jejich reziduální diuréza

léky se moc neoddialyzují pryč (patrně většinou příliš velké molekuly) a nejsou na to studie

heparin individuálně všem (ASA všem co mají fistule..)

všichni jsou imunokompromitovaní (při horečce myslet na katetrovou sepsi, nabrat hemokultury..)

Na začátek promytí přístroje a hadiček 1000ml F1*1 + 10.000 Heparinu

nesprávná antikoagulace je velmi častou komplikací

APTT na trojnásobek (70-90), měřit á 3 hodiny

průtok mimotělního oběhu je 300 ml/min

mnoho diabetiků na hemodialýze (HbA1c však špatně interpretovatelné, erytrocyty přežívají jinak dlouho, navíc vliv EPO)

1x ročně echo, EKG, 1x měsíčně větší odběry, před každou dialýzou minerály..

== Dočasný dialyzační katetr ==
* 1. volba - v. jugularis interna vpravo, doporučená délka katetru 12-15 cm
* 2. volba . v. femoralis - dílka katetru 19-24 cm (je to přímější cesta k srdci, než v.j.i. vlevo)
* 3. volba - v. jugularis interna vlevo, délka katetru 15-20 cm
* poslední volba - v. subclavia, s preferencí na dominantní straně - v. subclavia a následné zúžení po trombóze může být problém pro zavedení AV fistule následně v budoucnu

když je konec v pravé síňi je to v pořádku (nasává krev z dolní i horní duté žíly)
== CRRT ==
'''kontinuální metody''' (continual renal replacement therapy )- u hemodynamicky nestabilních, co jsou na vazopresorech

krevní pumpa standardně kolem 150-200ml/h

rychlost tvorby filtrátu dle KDIGO guidelines je minimálně 20-25 ml/kg/hod, čehož dosažení ale často vyžaduje předepsání vyšších tvorby (25-35)

CRRT (ml/kg/hod) = efluent (rychlost dialyzátu + rychlost náhradních roztoků + nastavená ultrafiltrace) / hmotnost pacienta

např. u 70kg pacienta při rychlosti dialyzátu 1 l/h, náhradních roztocích r. 1 l/h, nastavení ultrafiltrace na 200 ml/j ke to 31,4 ml/kg/h

K4 roztoky mají 4 mmol/l kalia a tak by to mělo udržovat kalémii 4 mmol/l (K2 roztoky dávat při hyperkalémii..)

substituční roztoky lze podávat predilučně (prodlužují životnost filtru, ale snižuje clearance), nebo postdilučně (lepší clearance, ale víc se sráží), nebo kombinace obojího

* '''SCUF''' - slow continuous ultrafiltration - slouží k odstraňování přebytečné vody, při hyperfiltraci a srdečním selhání, odfiltruje 2 - 7 litrů / 24 h. Nepoužívá dialyzační ani substituční roztoky
* '''CVVH''' - (kontinuální venovenózní hemofiltrace) odstraňuje ''konvekcí'' malé i větší molekuly (větší molekuly se dostávají přes membránu proto, že jsou táhnuty vodou (solvent drag) která je v substitučních roztocích - (''jako voda přes filtr při překapávané kávě''), pH je ovlivněné bufferem v roztoku, nepoužívá dialyzační roztok, používá substituční roztoky. Užití pro urémii, závažné poruchy ABR, odstraňení velkých molekul
: krevní pumpa 120-220 ml/min, rychlost tvorby filtrátu standardně 25-30 ml/kg/hod (řádově několik litrů/hod), tento vysoký průtok filtrátu je třeba kompenzovat substitučími roztoky (''Aquarius umí jen postdiluční roztok'')
* '''CVVHD''' - (kontinuální venovenózní hemodialýza) používá dialyzát (roztok rychlostí 1-2 l/h nebo 15-30 ml/min), ale bez substitučních roztoků, při urémii a závažných ABR/minerálových poruchách, ''difúze'' malých a středně velkých molekul, odstraňuje tekutiny, ovlivňuje pH - '''nejméně složitá a patrně stejně dobrá jako ostatní, v současnosti spíše zlatý standard'''
: průtok dialyzačního roztoku bývá výrazně menší než průtok krve, proto hodnoty clearance téměř odpovídají průtoku dialyzačního roztoku
: průtok krve 1:20 průtok dialyzačního roztoku
:(např. u 100kg pacienta rychlost krve 100 ml/min, dialyzačního roztoku 2000 ml/h), 100ml/min spíše nepodkračovat, hrozí sražení, raději u lehčích pacientů zvýšit průtok dialyz. roztoku
* '''CVVHDF''' - (kontinuální venovenózní hemodiafiltrace) kombinace dialýzy a filtrace - používá dialyzát i náhradní roztoky, efektivně eliminuje malé, střední a velké molekuly, ovlivňuje pH, odstraňuje tekutiny
: při urémii, ABR/minerálových poruchách a pro eliminaci velkých molekul
: (''Aquarius neumí CiCa antikoagulaci při CVVHDF'')

=== Antikoagulace při CRRT ===
* '''systémová antikoagulace''' - pokud má pacient indikace pro antikoagulaci - mechanická chlopenní náhrada / DVT/PE..), heparinem k APTT na 2,5 až trjonásobku, riziko HIT, LMWH k antiXa 0,25-0,4
* '''regionální antikoagulace heparinem''' - postdilučně se dává protamin (1 g protaminu je na cca 100 jedntek heparinu podaných predilučně)
* '''regionální citrátová antikoagulace''' - zlatý standard (2,2% nebo 4% NatriumCitrát) citrát se váže na vápník, který nemůže být použit v koagulační kaskádě, postdilučně se musí kalcium nahradit.
: Měří se ionizované kalcium za kapslí (má být nízké - kolem 0,25 až 0,35 mmol/l), pokud není, musí se citrát navýšit) a před kapslí/z pacienta - má být normální - 1,0 až 1,2 mmol/l
: (ve studii zkoušeli iCa za filtrem zvýšit z dosavadních doporučení 0,25-0,35 na 0,3-0,4 mmol/l a nevedlo to ke kratší životnosti filtru, ale umožní to dávat nižší dávky citrátu, což může být výhodné především u pacientů rizikových z akumulace citrátu)
: dialyzát ani substituční roztoky nemají kalcium obsahovat a natria mají mít méně
: citrát-Ca se částečně odfiltruje, částečně se v dostane do pacienta a alkalizuje
: obsahuje významné množství natria (1 molekula trinatrium citrátu se metabolizuje na 3 molekuly bikarbonátu (při principu elektroneutrality se při dodávce sodíku (pozitivní) musí zvýšit něco co je negativní (bikarbonát)
: citrátový roztok tak alkalinizuj
: kromě vápníku vyvyžuje i trochu magnezia

průtok dialyzátu většinou 20-25 ml /kg/hod

čím delší (nebo hůře fungující) je filtr, tím hůře filtruje ci-ca komplexy a tím více pacienta žene do alkalózy

při přílišné alkalinizaci můžu snížit průtok krve, nebo zvýšit průtok dialyzátu (čímž zvýším eliminaci citrátu z okruhu)

při acidóze naopak (zvýšit průtok krve nebo snížit průtok dialyzátu)

akumulace citrátu v organizmu:
* pokles sérového kalcia i při neustále zvýšené suplementace
* pokles celkového ku ionizovaného kalcia je nad 2,5
* rozvoj acidózy (nemetabolizovaný citrát je kyselý), hypokalcémie, elevace laktátu
* jaterní choroby nejsou samy o sobě KI

=== Mustr na CRRT ===
CVVH (hemofiltrace) + CiCa regionální antikoagulace, přístroj Aquarius

vaky Citralysate K2 2 mmol/l

nastavení na váhu pacienta .... kg:

blood flow 200 ml/hod

substituční rztok průtok 2400 ml / h

UF 50 ml/h

kontrola HD parametrů sestrou á 1h, zápis do protokolu, při odchylce mimo stanovené rozmezí neprodleně informuj lékaře

Odběry iCa2+ těsně za filtrem za 1 h po zahájení a každé změně + po stabilizaci 1x za 12 h formou POCT

odběry iCa2+ systémové za 1h po zahájení a každé změně + po stabilizaci 1x za 6h formou POCT

NaCitricum 4% 2000 ml kont. - rychlost 300/h, úprava dle protokolu (úprava dle lok. iCa, max rchlost 7 ml/h/kg)

Ca chloratum 10% celkem 10 ampulí (120 ml) do FR 1/1 880 ml - r. kont. 42 ml (úprava dle protokolu dle systémového iCa+ úprava při změnách rr citrátu - dle protokolu)

CVVHF: a antikoagulaci (např. nutnost antikoagulace z jiné příčiny):
* blod flow 150 ml/min
* substituce prediluce 1500 ml/hm, postdiluce 500 ml/h, dialyzační roztok průtok 1000 ml/h, ultrafiltrace 100 ml/h

Při CVVH a antikoagulaci (např. nutnost antikoagulace z jiné příčiny):
* přístroj Aquarius, vaky Hemosol BO
* blood flow 200 ml/min
* substituce prediluce 2000 ml/h, postdiluce 500 ml/h
* UF 100 ml/h

Heparinizace: Fraxiparine 2 ml do FR 1/1 ad 50 ml r. 2 ml/h do art. linky

=== Cévní přístupy ===
'''Dočasný dialyzační katetr''' - širší CŽK, alespoň dvoucestný, nasává a vrací na stejné místo kde končí katetr

'''Perm-cat''' - dává se do v. jugularis interna častěji vpravo, ne do v. subclavia (tam pravidelně stenozuje)

je tunelizovaný, směřuje kaudálně, nečistota padá dolů

je lepší než dočasný katetr, nestenozuje tolik, má na sobě měkkou manžetu, déle vydrží

nevýhoda je v obtížnějším a delším zavedení (1 - 1,5 hodin) ale vydží několik měsíců

'''AV fistule'''

nejčastěji na nedominantní předloktí, po založení zraje cca 6 týdnů (ale lepší déle vše našít včas, 6 měsíců před plánovaným započetím HD), žilní konec se arterializuje (před prvním použitím sono)

průtok fistulí - široká žíla - musí mít 600 - 1.000 ml/min

zakládá se co nejdistálněji na HK, aby se dalo případně pokračovat proximálněji, průměrná životnost cca 7 let

kontraindikací je ICHS (AV fistule může vytvořit hemodynamicky významný zkrat)

Goretexová se může použít dříve (2 týdny), ale nevydržívá tolik (3-4 roky)

== Hemodyalizační roztok ==
složení volíme podle individuálních potřeb pacienta. Obvykle je v roztoku obsažen sodík (138-142 mmol/l), draslík (1,0-5,0 mmol/l), vápník (1,0-2,0 mmol/l), hořčík (0,5-0,75 mmol/l), chloridy (105-120 mmol/l), bikarbonát (30-34 mmol/l), někdy glukóza. Ke správnému určení složení dialyzačního roztoku pro daného pacienta je vhodné znát koncentrace jednotlivých iontů v jeho séru a stanovit terapeutický záměr, jestli chceme příslušný ion do jeho organizmu dodávat nebo jej odebírat.

== Komplikace hemodialýzy ==
'''Hypotenze''' - nejčastější komplikací během hemodialyzační procedury

Další časté komplikace při hemodialýze jsou svalové '''křeče''', nauzea a zvracení, bolesti hlavy, bolesti na hrudi nebo v zádech, pruritus, arytmie a mnoho dalších.

Specifickou komplikací především první dialýzy je '''dysekvilibrační syndrom''', jehož podkladem je edém mozku způsobený akutní změnou objemu a složení krevní plazmy (způsobenou hemodialýzou), které se dostávají do nerovnováhy s objemem a složením mozkomíšního moku. Dysekvilibrační syndrom hrozí zejména tehdy, pokud se provede velmi účinná hemodialýza u nemocného s velmi vysokými hladinami uremických katabolitů.

Příznaky dysekvilibračního syndromu jsou bolest hlavy, nausea, zvracení, neklid, zmatenost, křeče, hypertenze, porucha vědomí až kóma.

V současnosti je to raritní záležitost, vzniká spíše při nesprávném nastavení při první dialýze, je nutné nastavit na pomaleji a málo (snížení katabolitu jen cca o třetinu)

'''Zdravotní problémy dlouhodobě dialyzovaných'''
* KVO (akcelerovaná ateroskleróza, ICHS, CMP, ICHDK) - asi 50% dialyzovaných na ně umírá (10x vyšší mortalita než u zdravých)
* hypertenze
* anémie
* hypertrofie LK (75% dialyzovaných) z tlakového i objemového přetížení
* hyperfosfatémie
* sekundární nebo terciální hyperPTH (způsobující mediokalcinózu muskulárních arterií)
* chronická zánětlivá aktivita + malnutrice
* rozvoji beta 2 mikroglobulinové, takzvané dialyzační amyloidózy -> projevuje se syndromem karpálního tunelu a bolestmi kloubů (historická záležitost kdy byly jen low-influx metody)
[[category:Nefrologie]]

Hemodialýza

Kulan — Wed, 05 Feb 2025 23:44:34 GMT

Kulan: /* Antikoagulace při CRRT */

Nejčastěji u diabetiků a hypertonků

tito pacienti jsou nejčastější pro chronické renální selhání, nejde o izolované onemocnění ledvin, ale jsou nemocní celí. (DM retinopatie, DM polyneuropatie, ICHDK, ICHS)

V přípravné fázi HBV očkování

jiný případ pokud jsou postiženy pouze ledviny (polycystóza)

od 1992 naprostá dostupnost dialýzy pro všechny potřebné

'''indikace:'''
* kalémie nad 6,5 mmol/l
* urea nad 30 mmol/l
* kreatinin nad 700 mikro mol/l
* anurie delší než 3 - 5 dnů
* těžká metabolická acidóza s pH <7,15
* převodnění se známkami kardiální insuficience
* uremické příznaky
* '''intoxikace''' - malé molekuly - alkohol, etylenglykol, methanol, salicyláty, lithium
* hyperkalcémie (myelom), hyperurikémie (u masivní lýze tumorů po cytostaticích), hyperfosfatemie

Dialyzační membrána je ze syntetického materiálu - polysulfon, polyakrilonitril, polyamid, polymetylmetakrilát, polykarbonát (mají lepší biokompatibilitu než celulózové co se užívaly v minulosti)

membrána má mezery o velikosti cca 50.000 Da (albumin má 60.000)

Hemodialyzátory mají kapilární filtry (deskové v minulosti)

hemodiafiltrace je jen jiné nastavení stejného přístroje jako ten co dělá standardní hemodialýzu

ultrafiltrace - zbavení se samotné vody

'''intermitentní hemodialýza''' - najednou (vhodné u otrav - ethylenglykol, metanol, lithium, odfiltruje se toho najednou co nejvíce)

antikoagulace (žádná např. u krvácení, koagulopatií), heparinová, nebo regionální citrátová (v současnosti nejčastější)

krevní pumpa kolem 250-500 ml/min

snižení o 1 litr tekutiny o cca 1 hodinu (jedna dialýza o cca 4 litry = 4 hodiny)

pacienti by měli pít o cca 500ml denně max více než je jejich reziduální diuréza

léky se moc neoddialyzují pryč (patrně většinou příliš velké molekuly) a nejsou na to studie

heparin individuálně všem (ASA všem co mají fistule..)

všichni jsou imunokompromitovaní (při horečce myslet na katetrovou sepsi, nabrat hemokultury..)

Na začátek promytí přístroje a hadiček 1000ml F1*1 + 10.000 Heparinu

nesprávná antikoagulace je velmi častou komplikací

APTT na trojnásobek (70-90), měřit á 3 hodiny

průtok mimotělního oběhu je 300 ml/min

mnoho diabetiků na hemodialýze (HbA1c však špatně interpretovatelné, erytrocyty přežívají jinak dlouho, navíc vliv EPO)

1x ročně echo, EKG, 1x měsíčně větší odběry, před každou dialýzou minerály..

== Dočasný dialyzační katetr ==
* 1. volba - v. jugularis interna vpravo, doporučená délka katetru 12-15 cm
* 2. volba . v. femoralis - dílka katetru 19-24 cm (je to přímější cesta k srdci, než v.j.i. vlevo)
* 3. volba - v. jugularis interna vlevo, délka katetru 15-20 cm
* poslední volba - v. subclavia, s preferencí na dominantní straně - v. subclavia a následné zúžení po trombóze může být problém pro zavedení AV fistule následně v budoucnu

když je konec v pravé síňi je to v pořádku (nasává krev z dolní i horní duté žíly)
== CRRT ==
'''kontinuální metody''' (continual renal replacement therapy )- u hemodynamicky nestabilních, co jsou na vazopresorech

krevní pumpa standardně kolem 150-200ml/h

rychlost tvorby filtrátu dle KDIGO guidelines je minimálně 20-25 ml/kg/hod, čehož dosažení ale často vyžaduje předepsání vyšších tvorby (25-35)

CRRT (ml/kg/hod) = efluent (rychlost dialyzátu + rychlost náhradních roztoků + nastavená ultrafiltrace) / hmotnost pacienta

např. u 70kg pacienta při rychlosti dialyzátu 1 l/h, náhradních roztocích r. 1 l/h, nastavení ultrafiltrace na 200 ml/j ke to 31,4 ml/kg/h

K4 roztoky mají 4 mmol/l kalia a tak by to mělo udržovat kalémii 4 mmol/l (K2 roztoky dávat při hyperkalémii..)

substituční roztoky lze podávat predilučně (prodlužují životnost filtru, ale snižuje clearance), nebo postdilučně (lepší clearance, ale víc se sráží), nebo kombinace obojího

* '''SCUF''' - slow continuous ultrafiltration - slouží k odstraňování přebytečné vody, při hyperfiltraci a srdečním selhání, odfiltruje 2 - 7 litrů / 24 h. Nepoužívá dialyzační ani substituční roztoky
* '''CVVH''' - (kontinuální venovenózní hemofiltrace) odstraňuje ''konvekcí'' malé i větší molekuly (větší molekuly se dostávají přes membránu proto, že jsou táhnuty vodou (solvent drag) která je v substitučních roztocích - (''jako voda přes filtr při překapávané kávě''), pH je ovlivněné bufferem v roztoku, nepoužívá dialyzační roztok, používá substituční roztoky. Užití pro urémii, závažné poruchy ABR, odstraňení velkých molekul
: krevní pumpa 120-220 ml/min, rychlost tvorby filtrátu standardně 25-30 ml/kg/hod (řádově několik litrů/hod), tento vysoký průtok filtrátu je třeba kompenzovat substitučími roztoky (''Aquarius umí jen postdiluční roztok'')
* '''CVVHD''' - (kontinuální venovenózní hemodialýza) používá dialyzát (roztok rychlostí 1-2 l/h nebo 15-30 ml/min), ale bez substitučních roztoků, při urémii a závažných ABR/minerálových poruchách, ''difúze'' malých a středně velkých molekul, odstraňuje tekutiny, ovlivňuje pH - '''nejméně složitá a patrně stejně dobrá jako ostatní, v současnosti spíše zlatý standard''
: průtok dialyzačního roztoku bývá výrazně menší než průtok krve, proto hodnoty clearance téměř odpovídají průtoku dialyzačního roztoku
: průtok krve 1:20 průtok dialyzačního roztoku
:(např. u 100kg pacienta rychlost krve 100 ml/min, dialyzačního roztoku 2000 ml/h), 100ml/min spíše nepodkračovat, hrozí sražení, raději u lehčích pacientů zvýšit průtok dialyz. roztoku
* '''CVVHDF''' - (kontinuální venovenózní hemodiafiltrace) kombinace dialýzy a filtrace - používá dialyzát i náhradní roztoky, efektivně eliminuje malé, střední a velké molekuly, ovlivňuje pH, odstraňuje tekutiny
: při urémii, ABR/minerálových poruchách a pro eliminaci velkých molekul
: (''Aquarius neumí CiCa antikoagulaci při CVVHDF'')

=== Antikoagulace při CRRT ===
* '''systémová antikoagulace''' - pokud má pacient indikace pro antikoagulaci - mechanická chlopenní náhrada / DVT/PE..), heparinem k APTT na 2,5 až trjonásobku, riziko HIT, LMWH k antiXa 0,25-0,4
* '''regionální antikoagulace heparinem''' - postdilučně se dává protamin (1 g protaminu je na cca 100 jedntek heparinu podaných predilučně)
* '''regionální citrátová antikoagulace''' - zlatý standard (2,2% nebo 4% NatriumCitrát) citrát se váže na vápník, který nemůže být použit v koagulační kaskádě, postdilučně se musí kalcium nahradit.
: Měří se ionizované kalcium za kapslí (má být nízké - kolem 0,25 až 0,35 mmol/l), pokud není, musí se citrát navýšit) a před kapslí/z pacienta - má být normální - 1,0 až 1,2 mmol/l
: (ve studii zkoušeli iCa za filtrem zvýšit z dosavadních doporučení 0,25-0,35 na 0,3-0,4 mmol/l a nevedlo to ke kratší životnosti filtru, ale umožní to dávat nižší dávky citrátu, což může být výhodné především u pacientů rizikových z akumulace citrátu)
: dialyzát ani substituční roztoky nemají kalcium obsahovat a natria mají mít méně
: citrát-Ca se částečně odfiltruje, částečně se v dostane do pacienta a alkalizuje
: obsahuje významné množství natria (1 molekula trinatrium citrátu se metabolizuje na 3 molekuly bikarbonátu (při principu elektroneutrality se při dodávce sodíku (pozitivní) musí zvýšit něco co je negativní (bikarbonát)
: citrátový roztok tak alkalinizuj
: kromě vápníku vyvyžuje i trochu magnezia

průtok dialyzátu většinou 20-25 ml /kg/hod

čím delší (nebo hůře fungující) je filtr, tím hůře filtruje ci-ca komplexy a tím více pacienta žene do alkalózy

při přílišné alkalinizaci můžu snížit průtok krve, nebo zvýšit průtok dialyzátu (čímž zvýším eliminaci citrátu z okruhu)

při acidóze naopak (zvýšit průtok krve nebo snížit průtok dialyzátu)

akumulace citrátu v organizmu:
* pokles sérového kalcia i při neustále zvýšené suplementace
* pokles celkového ku ionizovaného kalcia je nad 2,5
* rozvoj acidózy (nemetabolizovaný citrát je kyselý), hypokalcémie, elevace laktátu
* jaterní choroby nejsou samy o sobě KI

=== Mustr na CRRT ===
CVVH (hemofiltrace) + CiCa regionální antikoagulace, přístroj Aquarius

vaky Citralysate K2 2 mmol/l

nastavení na váhu pacienta .... kg:

blood flow 200 ml/hod

substituční rztok průtok 2400 ml / h

UF 50 ml/h

kontrola HD parametrů sestrou á 1h, zápis do protokolu, při odchylce mimo stanovené rozmezí neprodleně informuj lékaře

Odběry iCa2+ těsně za filtrem za 1 h po zahájení a každé změně + po stabilizaci 1x za 12 h formou POCT

odběry iCa2+ systémové za 1h po zahájení a každé změně + po stabilizaci 1x za 6h formou POCT

NaCitricum 4% 2000 ml kont. - rychlost 300/h, úprava dle protokolu (úprava dle lok. iCa, max rchlost 7 ml/h/kg)

Ca chloratum 10% celkem 10 ampulí (120 ml) do FR 1/1 880 ml - r. kont. 42 ml (úprava dle protokolu dle systémového iCa+ úprava při změnách rr citrátu - dle protokolu)

CVVHF: a antikoagulaci (např. nutnost antikoagulace z jiné příčiny):
* blod flow 150 ml/min
* substituce prediluce 1500 ml/hm, postdiluce 500 ml/h, dialyzační roztok průtok 1000 ml/h, ultrafiltrace 100 ml/h

Při CVVH a antikoagulaci (např. nutnost antikoagulace z jiné příčiny):
* přístroj Aquarius, vaky Hemosol BO
* blood flow 200 ml/min
* substituce prediluce 2000 ml/h, postdiluce 500 ml/h
* UF 100 ml/h

Heparinizace: Fraxiparine 2 ml do FR 1/1 ad 50 ml r. 2 ml/h do art. linky

=== Cévní přístupy ===
'''Dočasný dialyzační katetr''' - širší CŽK, alespoň dvoucestný, nasává a vrací na stejné místo kde končí katetr

'''Perm-cat''' - dává se do v. jugularis interna častěji vpravo, ne do v. subclavia (tam pravidelně stenozuje)

je tunelizovaný, směřuje kaudálně, nečistota padá dolů

je lepší než dočasný katetr, nestenozuje tolik, má na sobě měkkou manžetu, déle vydrží

nevýhoda je v obtížnějším a delším zavedení (1 - 1,5 hodin) ale vydží několik měsíců

'''AV fistule'''

nejčastěji na nedominantní předloktí, po založení zraje cca 6 týdnů (ale lepší déle vše našít včas, 6 měsíců před plánovaným započetím HD), žilní konec se arterializuje (před prvním použitím sono)

průtok fistulí - široká žíla - musí mít 600 - 1.000 ml/min

zakládá se co nejdistálněji na HK, aby se dalo případně pokračovat proximálněji, průměrná životnost cca 7 let

kontraindikací je ICHS (AV fistule může vytvořit hemodynamicky významný zkrat)

Goretexová se může použít dříve (2 týdny), ale nevydržívá tolik (3-4 roky)

== Hemodyalizační roztok ==
složení volíme podle individuálních potřeb pacienta. Obvykle je v roztoku obsažen sodík (138-142 mmol/l), draslík (1,0-5,0 mmol/l), vápník (1,0-2,0 mmol/l), hořčík (0,5-0,75 mmol/l), chloridy (105-120 mmol/l), bikarbonát (30-34 mmol/l), někdy glukóza. Ke správnému určení složení dialyzačního roztoku pro daného pacienta je vhodné znát koncentrace jednotlivých iontů v jeho séru a stanovit terapeutický záměr, jestli chceme příslušný ion do jeho organizmu dodávat nebo jej odebírat.

== Komplikace hemodialýzy ==
'''Hypotenze''' - nejčastější komplikací během hemodialyzační procedury

Další časté komplikace při hemodialýze jsou svalové '''křeče''', nauzea a zvracení, bolesti hlavy, bolesti na hrudi nebo v zádech, pruritus, arytmie a mnoho dalších.

Specifickou komplikací především první dialýzy je '''dysekvilibrační syndrom''', jehož podkladem je edém mozku způsobený akutní změnou objemu a složení krevní plazmy (způsobenou hemodialýzou), které se dostávají do nerovnováhy s objemem a složením mozkomíšního moku. Dysekvilibrační syndrom hrozí zejména tehdy, pokud se provede velmi účinná hemodialýza u nemocného s velmi vysokými hladinami uremických katabolitů.

Příznaky dysekvilibračního syndromu jsou bolest hlavy, nausea, zvracení, neklid, zmatenost, křeče, hypertenze, porucha vědomí až kóma.

V současnosti je to raritní záležitost, vzniká spíše při nesprávném nastavení při první dialýze, je nutné nastavit na pomaleji a málo (snížení katabolitu jen cca o třetinu)

'''Zdravotní problémy dlouhodobě dialyzovaných'''
* KVO (akcelerovaná ateroskleróza, ICHS, CMP, ICHDK) - asi 50% dialyzovaných na ně umírá (10x vyšší mortalita než u zdravých)
* hypertenze
* anémie
* hypertrofie LK (75% dialyzovaných) z tlakového i objemového přetížení
* hyperfosfatémie
* sekundární nebo terciální hyperPTH (způsobující mediokalcinózu muskulárních arterií)
* chronická zánětlivá aktivita + malnutrice
* rozvoji beta 2 mikroglobulinové, takzvané dialyzační amyloidózy -> projevuje se syndromem karpálního tunelu a bolestmi kloubů (historická záležitost kdy byly jen low-influx metody)
[[category:Nefrologie]]

Hemodialýza

Kulan — Wed, 05 Feb 2025 23:28:06 GMT

Kulan: /* CRRT */

Nejčastěji u diabetiků a hypertonků

tito pacienti jsou nejčastější pro chronické renální selhání, nejde o izolované onemocnění ledvin, ale jsou nemocní celí. (DM retinopatie, DM polyneuropatie, ICHDK, ICHS)

V přípravné fázi HBV očkování

jiný případ pokud jsou postiženy pouze ledviny (polycystóza)

od 1992 naprostá dostupnost dialýzy pro všechny potřebné

'''indikace:'''
* kalémie nad 6,5 mmol/l
* urea nad 30 mmol/l
* kreatinin nad 700 mikro mol/l
* anurie delší než 3 - 5 dnů
* těžká metabolická acidóza s pH <7,15
* převodnění se známkami kardiální insuficience
* uremické příznaky
* '''intoxikace''' - malé molekuly - alkohol, etylenglykol, methanol, salicyláty, lithium
* hyperkalcémie (myelom), hyperurikémie (u masivní lýze tumorů po cytostaticích), hyperfosfatemie

Dialyzační membrána je ze syntetického materiálu - polysulfon, polyakrilonitril, polyamid, polymetylmetakrilát, polykarbonát (mají lepší biokompatibilitu než celulózové co se užívaly v minulosti)

membrána má mezery o velikosti cca 50.000 Da (albumin má 60.000)

Hemodialyzátory mají kapilární filtry (deskové v minulosti)

hemodiafiltrace je jen jiné nastavení stejného přístroje jako ten co dělá standardní hemodialýzu

ultrafiltrace - zbavení se samotné vody

'''intermitentní hemodialýza''' - najednou (vhodné u otrav - ethylenglykol, metanol, lithium, odfiltruje se toho najednou co nejvíce)

antikoagulace (žádná např. u krvácení, koagulopatií), heparinová, nebo regionální citrátová (v současnosti nejčastější)

krevní pumpa kolem 250-500 ml/min

snižení o 1 litr tekutiny o cca 1 hodinu (jedna dialýza o cca 4 litry = 4 hodiny)

pacienti by měli pít o cca 500ml denně max více než je jejich reziduální diuréza

léky se moc neoddialyzují pryč (patrně většinou příliš velké molekuly) a nejsou na to studie

heparin individuálně všem (ASA všem co mají fistule..)

všichni jsou imunokompromitovaní (při horečce myslet na katetrovou sepsi, nabrat hemokultury..)

Na začátek promytí přístroje a hadiček 1000ml F1*1 + 10.000 Heparinu

nesprávná antikoagulace je velmi častou komplikací

APTT na trojnásobek (70-90), měřit á 3 hodiny

průtok mimotělního oběhu je 300 ml/min

mnoho diabetiků na hemodialýze (HbA1c však špatně interpretovatelné, erytrocyty přežívají jinak dlouho, navíc vliv EPO)

1x ročně echo, EKG, 1x měsíčně větší odběry, před každou dialýzou minerály..

== Dočasný dialyzační katetr ==
* 1. volba - v. jugularis interna vpravo, doporučená délka katetru 12-15 cm
* 2. volba . v. femoralis - dílka katetru 19-24 cm (je to přímější cesta k srdci, než v.j.i. vlevo)
* 3. volba - v. jugularis interna vlevo, délka katetru 15-20 cm
* poslední volba - v. subclavia, s preferencí na dominantní straně - v. subclavia a následné zúžení po trombóze může být problém pro zavedení AV fistule následně v budoucnu

když je konec v pravé síňi je to v pořádku (nasává krev z dolní i horní duté žíly)
== CRRT ==
'''kontinuální metody''' (continual renal replacement therapy )- u hemodynamicky nestabilních, co jsou na vazopresorech

krevní pumpa standardně kolem 150-200ml/h

rychlost tvorby filtrátu dle KDIGO guidelines je minimálně 20-25 ml/kg/hod, čehož dosažení ale často vyžaduje předepsání vyšších tvorby (25-35)

CRRT (ml/kg/hod) = efluent (rychlost dialyzátu + rychlost náhradních roztoků + nastavená ultrafiltrace) / hmotnost pacienta

např. u 70kg pacienta při rychlosti dialyzátu 1 l/h, náhradních roztocích r. 1 l/h, nastavení ultrafiltrace na 200 ml/j ke to 31,4 ml/kg/h

K4 roztoky mají 4 mmol/l kalia a tak by to mělo udržovat kalémii 4 mmol/l (K2 roztoky dávat při hyperkalémii..)

substituční roztoky lze podávat predilučně (prodlužují životnost filtru, ale snižuje clearance), nebo postdilučně (lepší clearance, ale víc se sráží), nebo kombinace obojího

* '''SCUF''' - slow continuous ultrafiltration - slouží k odstraňování přebytečné vody, při hyperfiltraci a srdečním selhání, odfiltruje 2 - 7 litrů / 24 h. Nepoužívá dialyzační ani substituční roztoky
* '''CVVH''' - (kontinuální venovenózní hemofiltrace) odstraňuje ''konvekcí'' malé i větší molekuly (větší molekuly se dostávají přes membránu proto, že jsou táhnuty vodou (solvent drag) která je v substitučních roztocích - (''jako voda přes filtr při překapávané kávě''), pH je ovlivněné bufferem v roztoku, nepoužívá dialyzační roztok, používá substituční roztoky. Užití pro urémii, závažné poruchy ABR, odstraňení velkých molekul
: krevní pumpa 120-220 ml/min, rychlost tvorby filtrátu standardně 25-30 ml/kg/hod (řádově několik litrů/hod), tento vysoký průtok filtrátu je třeba kompenzovat substitučími roztoky (''Aquarius umí jen postdiluční roztok'')
* '''CVVHD''' - (kontinuální venovenózní hemodialýza) používá dialyzát (roztok rychlostí 1-2 l/h nebo 15-30 ml/min), ale bez substitučních roztoků, při urémii a závažných ABR/minerálových poruchách, ''difúze'' malých a středně velkých molekul, odstraňuje tekutiny, ovlivňuje pH - '''nejméně složitá a patrně stejně dobrá jako ostatní, v současnosti spíše zlatý standard''
: průtok dialyzačního roztoku bývá výrazně menší než průtok krve, proto hodnoty clearance téměř odpovídají průtoku dialyzačního roztoku
: průtok krve 1:20 průtok dialyzačního roztoku
:(např. u 100kg pacienta rychlost krve 100 ml/min, dialyzačního roztoku 2000 ml/h), 100ml/min spíše nepodkračovat, hrozí sražení, raději u lehčích pacientů zvýšit průtok dialyz. roztoku
* '''CVVHDF''' - (kontinuální venovenózní hemodiafiltrace) kombinace dialýzy a filtrace - používá dialyzát i náhradní roztoky, efektivně eliminuje malé, střední a velké molekuly, ovlivňuje pH, odstraňuje tekutiny
: při urémii, ABR/minerálových poruchách a pro eliminaci velkých molekul
: (''Aquarius neumí CiCa antikoagulaci při CVVHDF'')

=== Antikoagulace při CRRT ===
* '''systémová antikoagulace''' - pokud má pacient indikace pro antikoagulaci - mechanická chlopenní náhrada / DVT/PE..), heparinem k APTT na 2,5 až trjonásobku, riziko HIT, LMWH k antiXa 0,25-0,4
* '''regionální antikoagulace heparinem''' - postdilučně se dává protamin (1 g protaminu je na cca 100 jedntek heparinu podaných predilučně)
* '''regionální citrátová antikoagulace''' - zlatý standard (2,2% nebo 4% NatriumCitrát) citrát se váže na vápník, který nemůže být použit v koagulační kaskádě, postdilučně se musí kalcium nahradit.
: Měří se ionizované kalcium za kapslí (má být nízké - kolem 0,25 až 0,35 mmol/l), pokud není, musí se citrát navýšit) a před kapslí/z pacienta - má být normální - 1,0 až 1,2 mmol/l
: (ve studii zkoušeli iCa za filtrem zvýšit z dosavadních doporučení 0,25-0,35 na 0,3-0,4 mmol/l a nevedlo to ke kratší životnosti filtru, ale umožní to dávat nižší dávky citrátu, což může být výhodné především u pacientů rizikových z akumulace citrátu)
: dialyzát ani substituční roztoky nemají kalcium obsahovat a natria mají mít méně
: citrát-Ca se částečně odfiltruje, částečně se v játrech metabolizuje na bikarbonát (z 1 mmol citrátu vznikne 3 mmol bikarbonátu) = alkalizuje
: obsahuje významné množství natria

průtok dialyzátu většinou 20-25 ml /kg/hod

=== Mustr na CRRT ===
CVVH (hemofiltrace) + CiCa regionální antikoagulace, přístroj Aquarius

vaky Citralysate K2 2 mmol/l

nastavení na váhu pacienta .... kg:

blood flow 200 ml/hod

substituční rztok průtok 2400 ml / h

UF 50 ml/h

kontrola HD parametrů sestrou á 1h, zápis do protokolu, při odchylce mimo stanovené rozmezí neprodleně informuj lékaře

Odběry iCa2+ těsně za filtrem za 1 h po zahájení a každé změně + po stabilizaci 1x za 12 h formou POCT

odběry iCa2+ systémové za 1h po zahájení a každé změně + po stabilizaci 1x za 6h formou POCT

NaCitricum 4% 2000 ml kont. - rychlost 300/h, úprava dle protokolu (úprava dle lok. iCa, max rchlost 7 ml/h/kg)

Ca chloratum 10% celkem 10 ampulí (120 ml) do FR 1/1 880 ml - r. kont. 42 ml (úprava dle protokolu dle systémového iCa+ úprava při změnách rr citrátu - dle protokolu)

CVVHF: a antikoagulaci (např. nutnost antikoagulace z jiné příčiny):
* blod flow 150 ml/min
* substituce prediluce 1500 ml/hm, postdiluce 500 ml/h, dialyzační roztok průtok 1000 ml/h, ultrafiltrace 100 ml/h

Při CVVH a antikoagulaci (např. nutnost antikoagulace z jiné příčiny):
* přístroj Aquarius, vaky Hemosol BO
* blood flow 200 ml/min
* substituce prediluce 2000 ml/h, postdiluce 500 ml/h
* UF 100 ml/h

Heparinizace: Fraxiparine 2 ml do FR 1/1 ad 50 ml r. 2 ml/h do art. linky

=== Cévní přístupy ===
'''Dočasný dialyzační katetr''' - širší CŽK, alespoň dvoucestný, nasává a vrací na stejné místo kde končí katetr

'''Perm-cat''' - dává se do v. jugularis interna častěji vpravo, ne do v. subclavia (tam pravidelně stenozuje)

je tunelizovaný, směřuje kaudálně, nečistota padá dolů

je lepší než dočasný katetr, nestenozuje tolik, má na sobě měkkou manžetu, déle vydrží

nevýhoda je v obtížnějším a delším zavedení (1 - 1,5 hodin) ale vydží několik měsíců

'''AV fistule'''

nejčastěji na nedominantní předloktí, po založení zraje cca 6 týdnů (ale lepší déle vše našít včas, 6 měsíců před plánovaným započetím HD), žilní konec se arterializuje (před prvním použitím sono)

průtok fistulí - široká žíla - musí mít 600 - 1.000 ml/min

zakládá se co nejdistálněji na HK, aby se dalo případně pokračovat proximálněji, průměrná životnost cca 7 let

kontraindikací je ICHS (AV fistule může vytvořit hemodynamicky významný zkrat)

Goretexová se může použít dříve (2 týdny), ale nevydržívá tolik (3-4 roky)

== Hemodyalizační roztok ==
složení volíme podle individuálních potřeb pacienta. Obvykle je v roztoku obsažen sodík (138-142 mmol/l), draslík (1,0-5,0 mmol/l), vápník (1,0-2,0 mmol/l), hořčík (0,5-0,75 mmol/l), chloridy (105-120 mmol/l), bikarbonát (30-34 mmol/l), někdy glukóza. Ke správnému určení složení dialyzačního roztoku pro daného pacienta je vhodné znát koncentrace jednotlivých iontů v jeho séru a stanovit terapeutický záměr, jestli chceme příslušný ion do jeho organizmu dodávat nebo jej odebírat.

== Komplikace hemodialýzy ==
'''Hypotenze''' - nejčastější komplikací během hemodialyzační procedury

Další časté komplikace při hemodialýze jsou svalové '''křeče''', nauzea a zvracení, bolesti hlavy, bolesti na hrudi nebo v zádech, pruritus, arytmie a mnoho dalších.

Specifickou komplikací především první dialýzy je '''dysekvilibrační syndrom''', jehož podkladem je edém mozku způsobený akutní změnou objemu a složení krevní plazmy (způsobenou hemodialýzou), které se dostávají do nerovnováhy s objemem a složením mozkomíšního moku. Dysekvilibrační syndrom hrozí zejména tehdy, pokud se provede velmi účinná hemodialýza u nemocného s velmi vysokými hladinami uremických katabolitů.

Příznaky dysekvilibračního syndromu jsou bolest hlavy, nausea, zvracení, neklid, zmatenost, křeče, hypertenze, porucha vědomí až kóma.

V současnosti je to raritní záležitost, vzniká spíše při nesprávném nastavení při první dialýze, je nutné nastavit na pomaleji a málo (snížení katabolitu jen cca o třetinu)

'''Zdravotní problémy dlouhodobě dialyzovaných'''
* KVO (akcelerovaná ateroskleróza, ICHS, CMP, ICHDK) - asi 50% dialyzovaných na ně umírá (10x vyšší mortalita než u zdravých)
* hypertenze
* anémie
* hypertrofie LK (75% dialyzovaných) z tlakového i objemového přetížení
* hyperfosfatémie
* sekundární nebo terciální hyperPTH (způsobující mediokalcinózu muskulárních arterií)
* chronická zánětlivá aktivita + malnutrice
* rozvoji beta 2 mikroglobulinové, takzvané dialyzační amyloidózy -> projevuje se syndromem karpálního tunelu a bolestmi kloubů (historická záležitost kdy byly jen low-influx metody)
[[category:Nefrologie]]

ABR

Kulan — Wed, 05 Feb 2025 21:22:59 GMT

Kulan: /* Metabolická alkalóza */

5 kroků k posouzení ABR:
* 1. - pH (7,36-7,44 norm x acidóza x alkalóza)
* 2. - pCO2 (4,6-6,0 kPa (25-45 mmHg) norm x acidóza x alkalóza), řekne jak do toho zasahuje dýchání, jestli koresponduje s pH
* 3. - HCO3- (22-27 mmol/l), jestli jde opačným směrnem než pCO2
* 4. kouknout jeslti za pH může pCO2 nebo HCO3- (co je víc mimo, to za to může)
* 5. pO2 (PaO2 pod 8kPa (60 mmHg) saturace (stačí jedna hodnota nízko, aby byl pacient hypoxemický)

Jiný přístup (jednodušší, dle Dušky):
* Na mínus Cl (norma je 34 +- 2 mmol/l)
* k tomu připočíst vliv albuminu (10g/l albuminu odpovídá 2,5 mmol/l)
* porovnat výsledek s vypočteným BE
: když je BE vyšší, musí být v krvi přítomny ještě další silné anionty - laktát, ketolátky, metabolity při renální insuficienci, otravy, D-laktát
* Bostonské pravidlo (pCO2 = aktuální bikarbonát děleno pěti ( plus 1 Kpa) ) ''to říká, jaké by mělo být CO2 ke kompenzaci metabolické poruchy''

'''Base exces''' - míra metabolické komponenty (řekne to samé co HCO3-) (Hb, albumin, chloridy, fosfáty, sulfáty)

* '''Kompenzovaná porucha''' - pH je v normě (ale je blíž k dolní nebo horní hranici), pCO2 i HCO3- jsou oba nižší, nebo oba vyšší (ten co je víc mimo, za to může)
* '''částečně kompenzovaná porucha''' - pH, pCO2 i HCO3- jsou všechny tři mimo
* '''nekompenzovaná porucha''' - pH a pCO2 nebo HCO3- jsou mimo (ne všechny 3)

'''odběr ze žíly''' - norm - pH 7,32-7,42, pCO2 6 mmHg, pO2 40 mmHg. Když je pH v normě, tak patrně není přínosné měřit ještě arteriální krev (pokud není podezření na kompenzovanou poruchu)

arteriální krev měla své opodstatnění především dříve, když nebyly pulzní oxymetry dostupné a přesně podala informaci o saturaci kyslíkem

model elektroneutrality plazmy - je snaha udržet stabilní pH a zároveň se nemůže měnit poměr aniontů a kationtů (mění se sloučeniny, kyseliny se rozpadají, disociují, aby bylo pH co nejméně odlišné od normy, ale zároveň se nemůže měnit počet kladně a záporně nabitých iontů.)

měřené parametry jsou pH a pCO2, z toho ''odvozené parametry'' jsou aktuální bikarbonát (z Henderson-Hasselbachovy rovnice z naměřeného pH a pCO2) a BE

aktuální bikarbonát je odvozený z rovnice

standardní bikarbonát je očištěný o vliv pCO2, je lepším markerem metabolických procesů

CO2 dělá vazodilataci mozkových tepen, nemělo by proto dojít při kompenzaci k příliš rychlému poklesu CO2 (mohlo by udělat vazokonstrikci mozkových cév)
== Metabolická acidóza ==
pokles pH + '''pokles bikarbonátu'''

jako 1. krok je stanovení Anion Gap, to je rozhodující k stanovení příčiny acidózy

je to stav kdy je pokles bikarbonátu, buďto se ztrácí z těla pryč (normální - hyperchloremický), nebo se spotřebovává jako bufr H+ od kyselin (zvýšený anion gap, normochloremická)

AG = Na+ + K+ - Cl- - HCO3

anion gap je to kolik chybí aniontů, jsou to (jinak) neměřitelné anionty (fosfáty, sulfáty, aniontové složky organických kyselin, plazmatické proteiny - albumin)

(rovnice platí jen při normálních hodnotách albuminu, při snížených hodnotách se dělá Korigovaný AG
: korigovaný AG = AG + 0,25 (albumin normálně (44) - albumin naměřený)

AG je normálně 12 mmol/l (+/- 2 mmol/l)
* pokud je AG normální - '''hyperchloremická MAC''' (při ztrátě bikarbonátu GITem- '''průjmy''' nebo ledvinou - RTA), ledviny zvýšeně vstřebávají chloridy (musí být zachován počet záporných molekul; jestli je méně bikarbonátu, musí se sehnat víc chloridů)
: '''pomůže určit pH moči''' - u ztrát bikarbonátu GITem bude moč kyselá, aby zdravé ledviny zadržovaly co nejvíce zbylého bikarbonátu
: nebo může být při přetížení chloridy z infuzí (hodně FR a Ringeru..)

u ztrát bikarbonátu močí bude moč zásaditá (renální tubulární acidóza a podobné)
* při zvýšeném AG - '''normochloremická MAC'''. To tehdy, když je v organizmu zvýšené množství organických kyselin a bikaronát se spotřebovává jako bufr H+ (laktát + kyselina = voda + něco co už nevadí tolik), zůstává ale stejné množství negativně nabitých částic (byl negativní bikarbonát + neutrální kyselina, po reakci se sníží množství bikarbonátu, vznikne negativně nabytý zbytek od laktátu)

při akumulaci organických kyselin:
** '''laktát'''
*** typ A - hypoxická - hypoventilace, anémie, šok, sepse, srdeční selhání, trombózy..
*** typ B - bez zjevné hypoxie - porucha odbourávání/zvýšená tvorba laktátu - DM, hepatopatie, leukémie, intoxikace, metformin, paracetamol, salicyláty, deficit thiaminu)
** '''ketoacidóza'''
** '''otrava metanolem''' (kys. mravenčí)
** '''otrava ethylenglykolem
** uremická acidóza
** acidóza z diluce čistou vodou

(MUDPILES - Metanol, Urémie, Dm ketoacidóza, Paracetamol, Isoniazid, Laktát, Etanol, Salicyláty)

* vždy kompenzovaná změnou ventilace - hypokapnie

acidóza se snížením efektivních silných iontů se zvýšení chloridů
* s hyperkalemií (DM ketoacidóza, obstrukce moč. cest, časná fáze uremické acidóza)
* s hypokalemií (renální tubulární acidóza, průjmy, ureterosigmoideostomie, posthypokapnická hyperchloridemie...

acidóza se snížením efektivních silných iontů ze zvýšení silných neměřitelných iontů
* ze zvýšení endogenních aniontů - rhabdomyolýza, sulfáty při poklesu glomerulární filtrace
* ze zvýšení exogenních aniontů - penicilin, karbenicilin, salicyláty
* acidóza ze zvýšení metabolitů při intoxikacích - metanol, etylalkohol, etylenglykol
* acidóza z diluce čistou vodou
* acidóza ze zvýšení fosfátů (CKD)

'''terapie:'''
* kauzální terapie
* '''Bikarbonát''' - ne moc často, spíše u hyperchloremické (což je vlastně substituce bikarbonátu v případě že se ztrácí pryč), podle base-excesu
* při pH pod 6,9 podat 100ml NaHCO3 během 2 hodin,
* při pH 6,9-7,0 50mmol NaHCO3 během 90 minut
* někdy u DM ketoacidózy (100-200 ml 8,4% HCO3-)
* hyperkalémie je dobrá indikace (zvýšení pH o 0,01 sníží kalemii o cca 0,6 mmol/l)
* otrava salicyláty (zvýšené pH uvolňuje salicyláty z mozku, alkalizace moči a polyurie snižuje jejich zpětnou difúzi z lumen tubulů)
* otrava tricyklickými antidepresivy (kardiotoxicita)
* bikarbonát opatrně, (chybí = hmotnost (kg) x 0,3 x BE) (podat třetinu) (nefrologové dávají bikarbonát hodně, renálně selhaní jsou hodně kyselí, nehrozí tolik switch do alkalózy)

== Respirační acidóza ==
* vždy hyperkapnie (dělá vazodilataci, může být tlakový pokles z periderní vazodilatace)
* relativní pokles alveolární ventilace vzhledem k tvorbě CO2
* Hyperkapnie – vazodilatace, rychlejší uvolňování O2 z vazby na Hb (Bohrův efekt)

'''příčiny:'''
* snížená alveolární ventilace:
** obstrukční plicní choroby - aspirace, bronchospasmus, CHOPN
** útlum dýchacího centra - léky, intoxikace, (CNS - úrazy, nádory, infekce)
** porucha činnosti dýchacích svalů (neuromusklulární onemocnění, myorelaxancia)
** PNO, hemithorax, ascites
** vzrůst mrtvého dechového prostoru (CHOPN, pneumonie, UPV)
** při UPV (nastavení na nízkou minutovou ventilaci)
* nedostatečná kapilární výměna:
** šok, srdeční zástava
** plicní edém, masivní plicní embolie, atelektáza
** pokud produkce CO2 přesáhne kapacitu ventilace (maligní hypertermie)

kompenzace renální eliminací chloridů, kompenzace se rozvíjí 3-4 dny '''(hypochloremie) '''

pCO2 se nesmí snížit moc rychle, hrozí vazokonstrikce mozkových tepen

== Metabolická alkalóza ==
vzestup bikarbonátu nad 26 mmol/l

způsobena retencí bazí nebo ztrátou kyselin

korigované chloridy (a z nich se vypočítá hypochloremická/hyperchloremická..)

korigované chloridy = Cl x (Na normálně / Na naměřené)

'''hypochloremické příčiny:'''
* ztráty žaludeční tekutiny - zvracení, odsávání žaludku (navíc slinivka nesecernuje bikarbonát ve šťávách do GITu a zůstává v krvi)
* diuretika - HCT, furosemid (způsobí ztrátu objemu, dehydrataci, hypokalémie)
* cystická fibróza
* užívání sody jako antacid
* citrátová hemodialýza

'''hypokalemické příčiny:'''
* hyperaldosteronismus (primární, ale i sekundární - typicky u cirhotiků)
* laxativa
* tubulopatie

alkalóza ze zvýšení SID při hypochloremii
* vyšší příjem Na než Cl
* ztráta Cl - zvracení, hyperaldosteronismus

* hypoalbuminemická alkalóza (když je málo albuminu, musí v rámci elektroneutrality být přítomno víc bikarbonátu)

kompenzace ventilací hyperkapnicky

je často u chronických onemocnění, může probíhat skrytě

terapie acidifikací (fyziologický roztok - acidifikuje protože má hodně chloridů, HCl)

kalium, verospiron, ev. hemodialýza

furosemid EX

PPI

== Respirační alkalóza ==
vždy hypokapnie

zvýšená aktivita respiračního centra:
* bolest, úzkost, volní hypervetnilace (hysterie)
* vzestup teploty, sepse
* postižení CNS - (infekce, úraz, nádor, ischemie, krvácení)
* léky - salicyláty, nikotin

zvýšená stimulace chemoreceptorů:
* hypoxie, anemie, intoxikace CO
* plicní edém, pneumonie, embolie, plicní fibróza

při UPV (nastavení na vyokou minutovou ventilaci)

'''projevy:'''
* parestezie v končetinách a periorálně
* svalové křeče (mozková vazokonstrikce)
* hyperreflexie

kompenzace renální, 3-4 dny

[[category:Metabolismus]]
[[category:Interna]]

ABR

Kulan — Wed, 05 Feb 2025 21:17:34 GMT

Kulan:

5 kroků k posouzení ABR:
* 1. - pH (7,36-7,44 norm x acidóza x alkalóza)
* 2. - pCO2 (4,6-6,0 kPa (25-45 mmHg) norm x acidóza x alkalóza), řekne jak do toho zasahuje dýchání, jestli koresponduje s pH
* 3. - HCO3- (22-27 mmol/l), jestli jde opačným směrnem než pCO2
* 4. kouknout jeslti za pH může pCO2 nebo HCO3- (co je víc mimo, to za to může)
* 5. pO2 (PaO2 pod 8kPa (60 mmHg) saturace (stačí jedna hodnota nízko, aby byl pacient hypoxemický)

Jiný přístup (jednodušší, dle Dušky):
* Na mínus Cl (norma je 34 +- 2 mmol/l)
* k tomu připočíst vliv albuminu (10g/l albuminu odpovídá 2,5 mmol/l)
* porovnat výsledek s vypočteným BE
: když je BE vyšší, musí být v krvi přítomny ještě další silné anionty - laktát, ketolátky, metabolity při renální insuficienci, otravy, D-laktát
* Bostonské pravidlo (pCO2 = aktuální bikarbonát děleno pěti ( plus 1 Kpa) ) ''to říká, jaké by mělo být CO2 ke kompenzaci metabolické poruchy''

'''Base exces''' - míra metabolické komponenty (řekne to samé co HCO3-) (Hb, albumin, chloridy, fosfáty, sulfáty)

* '''Kompenzovaná porucha''' - pH je v normě (ale je blíž k dolní nebo horní hranici), pCO2 i HCO3- jsou oba nižší, nebo oba vyšší (ten co je víc mimo, za to může)
* '''částečně kompenzovaná porucha''' - pH, pCO2 i HCO3- jsou všechny tři mimo
* '''nekompenzovaná porucha''' - pH a pCO2 nebo HCO3- jsou mimo (ne všechny 3)

'''odběr ze žíly''' - norm - pH 7,32-7,42, pCO2 6 mmHg, pO2 40 mmHg. Když je pH v normě, tak patrně není přínosné měřit ještě arteriální krev (pokud není podezření na kompenzovanou poruchu)

arteriální krev měla své opodstatnění především dříve, když nebyly pulzní oxymetry dostupné a přesně podala informaci o saturaci kyslíkem

model elektroneutrality plazmy - je snaha udržet stabilní pH a zároveň se nemůže měnit poměr aniontů a kationtů (mění se sloučeniny, kyseliny se rozpadají, disociují, aby bylo pH co nejméně odlišné od normy, ale zároveň se nemůže měnit počet kladně a záporně nabitých iontů.)

měřené parametry jsou pH a pCO2, z toho ''odvozené parametry'' jsou aktuální bikarbonát (z Henderson-Hasselbachovy rovnice z naměřeného pH a pCO2) a BE

aktuální bikarbonát je odvozený z rovnice

standardní bikarbonát je očištěný o vliv pCO2, je lepším markerem metabolických procesů

CO2 dělá vazodilataci mozkových tepen, nemělo by proto dojít při kompenzaci k příliš rychlému poklesu CO2 (mohlo by udělat vazokonstrikci mozkových cév)
== Metabolická acidóza ==
pokles pH + '''pokles bikarbonátu'''

jako 1. krok je stanovení Anion Gap, to je rozhodující k stanovení příčiny acidózy

je to stav kdy je pokles bikarbonátu, buďto se ztrácí z těla pryč (normální - hyperchloremický), nebo se spotřebovává jako bufr H+ od kyselin (zvýšený anion gap, normochloremická)

AG = Na+ + K+ - Cl- - HCO3

anion gap je to kolik chybí aniontů, jsou to (jinak) neměřitelné anionty (fosfáty, sulfáty, aniontové složky organických kyselin, plazmatické proteiny - albumin)

(rovnice platí jen při normálních hodnotách albuminu, při snížených hodnotách se dělá Korigovaný AG
: korigovaný AG = AG + 0,25 (albumin normálně (44) - albumin naměřený)

AG je normálně 12 mmol/l (+/- 2 mmol/l)
* pokud je AG normální - '''hyperchloremická MAC''' (při ztrátě bikarbonátu GITem- '''průjmy''' nebo ledvinou - RTA), ledviny zvýšeně vstřebávají chloridy (musí být zachován počet záporných molekul; jestli je méně bikarbonátu, musí se sehnat víc chloridů)
: '''pomůže určit pH moči''' - u ztrát bikarbonátu GITem bude moč kyselá, aby zdravé ledviny zadržovaly co nejvíce zbylého bikarbonátu
: nebo může být při přetížení chloridy z infuzí (hodně FR a Ringeru..)

u ztrát bikarbonátu močí bude moč zásaditá (renální tubulární acidóza a podobné)
* při zvýšeném AG - '''normochloremická MAC'''. To tehdy, když je v organizmu zvýšené množství organických kyselin a bikaronát se spotřebovává jako bufr H+ (laktát + kyselina = voda + něco co už nevadí tolik), zůstává ale stejné množství negativně nabitých částic (byl negativní bikarbonát + neutrální kyselina, po reakci se sníží množství bikarbonátu, vznikne negativně nabytý zbytek od laktátu)

při akumulaci organických kyselin:
** '''laktát'''
*** typ A - hypoxická - hypoventilace, anémie, šok, sepse, srdeční selhání, trombózy..
*** typ B - bez zjevné hypoxie - porucha odbourávání/zvýšená tvorba laktátu - DM, hepatopatie, leukémie, intoxikace, metformin, paracetamol, salicyláty, deficit thiaminu)
** '''ketoacidóza'''
** '''otrava metanolem''' (kys. mravenčí)
** '''otrava ethylenglykolem
** uremická acidóza
** acidóza z diluce čistou vodou

(MUDPILES - Metanol, Urémie, Dm ketoacidóza, Paracetamol, Isoniazid, Laktát, Etanol, Salicyláty)

* vždy kompenzovaná změnou ventilace - hypokapnie

acidóza se snížením efektivních silných iontů se zvýšení chloridů
* s hyperkalemií (DM ketoacidóza, obstrukce moč. cest, časná fáze uremické acidóza)
* s hypokalemií (renální tubulární acidóza, průjmy, ureterosigmoideostomie, posthypokapnická hyperchloridemie...

acidóza se snížením efektivních silných iontů ze zvýšení silných neměřitelných iontů
* ze zvýšení endogenních aniontů - rhabdomyolýza, sulfáty při poklesu glomerulární filtrace
* ze zvýšení exogenních aniontů - penicilin, karbenicilin, salicyláty
* acidóza ze zvýšení metabolitů při intoxikacích - metanol, etylalkohol, etylenglykol
* acidóza z diluce čistou vodou
* acidóza ze zvýšení fosfátů (CKD)

'''terapie:'''
* kauzální terapie
* '''Bikarbonát''' - ne moc často, spíše u hyperchloremické (což je vlastně substituce bikarbonátu v případě že se ztrácí pryč), podle base-excesu
* při pH pod 6,9 podat 100ml NaHCO3 během 2 hodin,
* při pH 6,9-7,0 50mmol NaHCO3 během 90 minut
* někdy u DM ketoacidózy (100-200 ml 8,4% HCO3-)
* hyperkalémie je dobrá indikace (zvýšení pH o 0,01 sníží kalemii o cca 0,6 mmol/l)
* otrava salicyláty (zvýšené pH uvolňuje salicyláty z mozku, alkalizace moči a polyurie snižuje jejich zpětnou difúzi z lumen tubulů)
* otrava tricyklickými antidepresivy (kardiotoxicita)
* bikarbonát opatrně, (chybí = hmotnost (kg) x 0,3 x BE) (podat třetinu) (nefrologové dávají bikarbonát hodně, renálně selhaní jsou hodně kyselí, nehrozí tolik switch do alkalózy)

== Respirační acidóza ==
* vždy hyperkapnie (dělá vazodilataci, může být tlakový pokles z periderní vazodilatace)
* relativní pokles alveolární ventilace vzhledem k tvorbě CO2
* Hyperkapnie – vazodilatace, rychlejší uvolňování O2 z vazby na Hb (Bohrův efekt)

'''příčiny:'''
* snížená alveolární ventilace:
** obstrukční plicní choroby - aspirace, bronchospasmus, CHOPN
** útlum dýchacího centra - léky, intoxikace, (CNS - úrazy, nádory, infekce)
** porucha činnosti dýchacích svalů (neuromusklulární onemocnění, myorelaxancia)
** PNO, hemithorax, ascites
** vzrůst mrtvého dechového prostoru (CHOPN, pneumonie, UPV)
** při UPV (nastavení na nízkou minutovou ventilaci)
* nedostatečná kapilární výměna:
** šok, srdeční zástava
** plicní edém, masivní plicní embolie, atelektáza
** pokud produkce CO2 přesáhne kapacitu ventilace (maligní hypertermie)

kompenzace renální eliminací chloridů, kompenzace se rozvíjí 3-4 dny '''(hypochloremie) '''

pCO2 se nesmí snížit moc rychle, hrozí vazokonstrikce mozkových tepen

== Metabolická alkalóza ==
vzestup bikarbonátu nad 26 mmol/l

způsobena retencí bazí nebo ztrátou kyselin

korigované chloridy (a z nich se vypočítá hypochloremická/hyperchloremická..)

korigované chloridy = Cl x (Na normálně / Na naměřené)

'''hypochloremické příčiny:'''
* ztráty žaludeční tekutiny - zvracení, odsávání žaludku (navíc slinivka nesecernuje bikarbonát ve šťávách do GITu a zůstává v krvi)
* diuretika - HCT, furosemid (způsobí ztrátu objemu, dehydrataci, hypokalémie)
* cystická fibróza
* užívání sody jako antacid
* citrátová hemodialýza

'''hypokalemické příčiny:'''
* primární hyperaldosteronismus
* laxativa
* tubulopatie

alkalóza ze zvýšení SID při hypochloremii
* vyšší příjem Na než Cl
* ztráta Cl - zvracení, hyperaldosteronismus

kompenzace ventilací hyperkapnicky

je často u chronických onemocnění, může probíhat skrytě

terapie acidifikací (fyziologický roztok - acidifikuje protože má hodně chloridů, HCl)

kalium, verospiron, ev. hemodialýza

furosemid EX

PPI

== Respirační alkalóza ==
vždy hypokapnie

zvýšená aktivita respiračního centra:
* bolest, úzkost, volní hypervetnilace (hysterie)
* vzestup teploty, sepse
* postižení CNS - (infekce, úraz, nádor, ischemie, krvácení)
* léky - salicyláty, nikotin

zvýšená stimulace chemoreceptorů:
* hypoxie, anemie, intoxikace CO
* plicní edém, pneumonie, embolie, plicní fibróza

při UPV (nastavení na vyokou minutovou ventilaci)

'''projevy:'''
* parestezie v končetinách a periorálně
* svalové křeče (mozková vazokonstrikce)
* hyperreflexie

kompenzace renální, 3-4 dny

[[category:Metabolismus]]
[[category:Interna]]

Kategorie:Endokrinologie

Kulan — Wed, 05 Feb 2025 19:58:25 GMT

Kulan:

[[Patologie hypotalamu a hypofýzy]]

[[Patologie štítné žlázy]]

[[Patologie příštítných tělísek]]

[[Patologie nadledvin]]

[[Nádory štítné žlázy]]

[[Polyglandulární syndromy]]

[[Poruchy gonád a reprodukčních orgánů]]

[[Poruchy sexuální diferenciace]]

[[Poruchy puberty]]

[[Diabetes Mellitus]]

[[Diabetes Mellitus u dětí]]

[[Insulin]]

[[Perorální antidiabetika]]

[[Metabolický syndrom]]

[[Dyslipidemie]]

[[Metabolismus železa]]

[[Výživa]]

[[Vitamíny]]

[[Obezita]]

[[Hirsutismus]]

[[Minerálové poruchy]]

[[ABR]]

[[Mnohočetné endokrinní neoplázie]]

[[Neuroendokrinní nádory]]

[[Obecné principy humorálních regulací]]

[[Léky v endokrinologii]]

Hlavní strana

Kulan — Wed, 05 Feb 2025 19:58:08 GMT

Kulan:

<big>'''KulanWiki'''</big>

Tato wiki má sloužit především mé osobě jako databáze informací z mých školních let a let v předatestační přípravě k interně a endokrinologii a diabetologi. Jde o zápisky z přednášek a učebnic, které mi přišly užitečné zachovat a zvěčnit.

Od doby studijí se mnoho změnilo, proto '''řada věcí na těchto stránkách uvedených je hrubě neaktuální''' (a tak by je spíš nikdo neměl ani číst). Stránky nejsou příliš přehledně strukturovány, vyznám se v tom asi jen já.

I přes tyto nedostatky nechci zatím tuto wiki rušit, přišlo by mi škoda tyto poznámky mít pouze pro sebe, když by mohly někomu pomoci.

Případné komentáře a připomínky můžete směřovat na adresu - kulan @ kulan . cz

>>> '''[[speciální:kategorie|KATEGORIE VŠECH PŘEDMĚTŮ, OBORŮ A KURZŮ ZDE]]''' <<<

'''[[ATESTAČNÍ OTÁZKY Z VNITŘNÍHO LÉKAŘSTVÍ]]'''

Systémová hypertenze

Kulan — Sun, 12 Jan 2025 22:50:49 GMT

Kulan: /* Antihypertenziva II. třídy */

'''Systémová hypertense''' = 140/90 a více při dvou návštěvách
* prevalence asi u 40% populace
* jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů CMP a jiných KVO
- při vzestupu o 20/10 se mortalita na KVO zdvojnásobuje

* normotense (optimální) - 120/80 (cílové pro diabetiky)
* normální tlak - 130/85
* vyšší normální - 135/85

- izolovaná systolická hypertenze - jen systolický tlak je zvýšený

sytémový tlak závisí na '''srdečním výdeji''' a na '''periferné cévní rezistenci'''

maskovaná HT = normotenze bílého pláště (tlakový holter, po 30 minutách, v noci po 60 minutách)

* I° HT - bez orgánových změn
* II° - s orgánovými změnami kalcifikace aorty)
** CNS - hemoragická CMP, hypertenzní encefalomalacie - demence + těžké deprese
** srdce - hypertrofie LK (zvedavý úder hrotu...)
** ledviny - vaskulární nefroskleróza -> mikroalbuminurie (každému hypertonikovi vyšetřit moč)
** cévy - ateroskleróza velkých cév - kalcifikace aorty, disekce aorty (hrudní, descendentí, břišní) (u Marfana je ascendentní)
* III° - selhání funkce (ICHS, selhání LK, CMP, snížení GF)
* IV°- maligní hypertenze (těžká hypertenze s akcentací org.změn - zvl.neuroretinopatie, ledviny

prognóza HT záleží na TK po léčbě (ne před léčbou)
na KV riziku SCORE

cílový tlak po léčbě pod 140/90
u mladších a u DM pod 130/89

kontroly po 3 měsících nebo 6 (u monoterapie)

léčba nadváhy - pokles 1 kg sníží o cca 1 mmHg

denně do 5 g NaCl, nepřisolovat

'''příčiny esenciální hypertense - řada abnormalit regulačních mechanismů'''

'''presorické systémy:'''
* korová regulace
* sympatoadrenergní regulace
* osa angiotensin-renin-aldosteron (aktivován kouřením)
* renální tubulární systém
* endotelinový systém

'''depresorické systémy:'''
* kininový systém
* NO
* vazodilatace ADH
* prostanoidy

Příčinou je polymorfizmus, různé proteiny významné v
* systému renin-angiotensin-aldosteron (jiné receptory pro angiotensin, jiné ACE
* systému sympato-adrenálním (jiné beta receptory)
* renálních transportních mechanizmech
* hormony endotelu (endotelin-vazokonstrikce, EDRF-vazodilatace)

proto se esenciální hypertense léčí vždy kombinací (nejlépe ACE inhibitory (nebo sartany) s Blokátory vápníkových kanálů)

Hlavní cíl léčby pacientů s hypertensí není jen samotné snížení TK, ale především snížení rizika KVO a smrti z nich

+ exogenní faktory (stres, NaCl, alkohol, obezita, kouření)

Reavenův metabolický syndrom X se vyskytuje u 20 - 30% hypertoniků

'''endoteliální dysfunkce''' (hlavní vliv rozvoje aterosklerózy)

endotel chrání svalstvo cév před vazokonstrikčními vlivy

vlivem HT dochází ke změněné reaktivitě cév (na vazodilatační podněty může reagovat vazokonstrikčně)

zvýšené pronikání lipidů a dalších složek plazmy do cévní stěny a rozvoj zánětlivé reakce, charakterizované monocytární infiltrací cévní stěny

endotel navíc ztrácí svůj antitrombogenní vliv

mechanickými vlivy a vlivem angiotensinu II dochází k '''cévní remodelaci''' - hypertrofie medie se změnou uspořádání svalových vláken, přestup svaloviny do intimy, ztlušťování stěny, hyaliniuzace, zužování průsvitu a '''zvyšování cévní rezistence'''

perioperační HT - chirurgové vysadí vše před operací, bolest zvýší tlak

'''sekundární HT''' - je jich asi 5%, více u mladších lidí, je rezistentnější na terapii
* NSA, kortikosteroidy
* estrogeny ve velkých dávkách, hormonální antikoncepce
* katecholaminy na astma
* koarktace aorty, adrenogenitální syndromy
* glomerulonefritidy, pyelonefritidy, polycystické ledviny
* vasorenální hypertenze - stenóza a. renalis (sklerózou, fibromuskulární dysplazií, zevní komprese)
* feochromocytom
* rebound fenomén po vysazení sympatolytických léků
* Wilmsův tumor, neurofibromatóza
* hypotyreóza, hypertyreóza
== Hlavní třídy antihypertensiv - (antihypertenziva I. třídy): ==
* farmakoterapie nad 180/110 vždy
* nad 140/90 u SCORE nad 5% nebo u postižení cílových orgánů
* 130-139/85-89 u těch co již prodělali infarkt apod.
* monoteapie úspěšná u asi třetiny

* ICHS, srdeční selhání -> beta-blokátory, ACEi, (diuretika)
* starší pacienti-> Ca-B, ACEi, diu, beta-blokátory
* diabetici -> ACEi, CaB, selektivní beta-blokárory, alfa blokátory

* '''[[Diuretika]]''' - starší věk, retence vody a sodíku, srdeční slabost, thiazidy, HCHT, metipamid, indapamid (furosemid jen u renální insuficience)
* '''[[Beta blokátory]]'''
* '''[[Blokátory vápníkových kanálů]]'''
* '''[[ACE inhibitory]]''' -
* '''Blokátory receptorů angiotensinu II ([[sartany]])'''

'''Inhibitory reninu:'''

- obdobný efekt jako sartany a ACE inhibitory

- inhibují aktivitu reninu jako proteázy a jako hormonu

Aldosteron
* má řadu negativních dopadů, pokud jsou jeho hladiny zvýšeny, zvyšuje riziko KVO
* vylučován při zvýšení ACTH, zvýšení K+, snížení Na+
* stimulace proliferace fibroblastů v myokardu a cévách

antagonista aldosteronu:
* [[Spironolacton]]
* [[Eplerenon]]

'''Indikace použití antagonistů aldosteronových receptorů'''

- chronické srdeční selhávání

-> tyto skupiny léčiv snižují tlak a snižují mortalitu, ostatní co snižují tlak nemají prokázaný účinek na mortalitu

== Antihypertenziva II. třídy ==
vhodné jako kombinace s 1. třídou u hypertoniků se sympatikotonií
* '''Periferní alfa blokátory'''
alfa1 blokátory - snižují TK + zlepšují vyprazdňování moč. měchýře u benigní hypertofie prostaty
(doxazosin, terazosin, prazosin)

alfa1 beta1,2 -blokátory - snížení TK + léčba srdečního selhání '''karvedilol'''

* '''Centrálně působící látky
rimenidin (''Tenaxum''), moxonidin (''Cynt'') - stimulace imidazolových receptorů - sníží symopatikotonii v CNS (snížení produkce noradrenalinu v mozkovém kmeni) + zvyšují vylučování sodíku ledvinami

jsou kontraindikované u srdečního selhání (ve studii zvyšovaly mortalitu), u těžkých depresí, mohou způsobovat sucho v ústech

obecně antihypertenzivum až poslední voby

moyonisin - KI sick sinus syndrom, brasykardie, AV blok II-III, srdeční selhání

alfa-metyldopa - metabolizován na akt. metabolit alfa-metylnoradrenalin, ten stimuluje inhibiční presympat. rec. alfa2 v CNS

uradipil ''Ebrantil'' - nejsilnější antihypertenzivum vůbec
* alfa1 blokáda - periferní vazodilatace
* zároveň stimulace 5-HT receptorů v CNS -> snížení sympatikotonie v CNS

působí snížení preloadu i afterloadu, bez větší reflektorické tachykardie

bolus 25–50 mg, dále kontinuálně 2-18 mg/hod

(2 amp á 50 mg/10ml + FR ad 50 ml do perfuzoru, max rychlost 10 ml/hod)

* '''Přímé vazodilatátory'''

hydralazin, nitráty

'''Režimová opatření:'''
* snížit příjem sodíku a cholesterolu v dietě
* snížit tělesnou váhu
* zvýšit fyzickou aktivitu
* nekouřit a nepít alkohol

== Hypertenzní krize ==
akutní stav s výrazným vzestupem diastolického tlaku (často nad 130 - 140 mm Hg)

může vzniknout v kterékoliv fázi hypertenze

=== emergentní situace ===
při: (vysoký TK + akutní poškození cílových orgánů nebo jejich funkce)
* hypertenzní encefalopatie
* hypertenze se srdečním selháváním
* hypertenze u aortální disekce
* hypertenze u akutních koronárních syndromů (AIM, nestabilní AP)
* hypertenze u CMP, SAK
* hypertenze u feochromocytomu
* hypertenze po požití drog (amfetamin, LSD, kokain, extáze)
* preeklampsie
* eklampsie
* perioperační hypertenze
* retinopatie až neuroretinopatie
* renální selhání

=== urgentní situace ===
(při potížích z vysokého tlaku bez orgánového postižení, lze léčit i ambulantně)
* akcelerovaná nebo maligní hypertenze
* postoperační hypertenze
* hypertenze u chronického srdečního selhávání

=== Terapie ===

hrozí selhání orgánů, nutná urgentní léčba, hospitalizace, JIP
* captopril - první pomoc, krátce a rychle působící ACEI - 12,5 mg - 50 mg (u pacientů s chronickou medikací ACEI tak nutno výrazně vyšší dávky)
* rilmenidin - (''Tenaxum'') - antagonista imidazolinových receptorů
* amlodipin - (''Agen'') BKK, 5-10 mg

* nitroprusid sodný - anorganická komplexní sůl trojmocného železa obsahující NO - arteriodilatace 0,3 - 0,8 ug/kg/min
* urapidil - aktivace 5-HT1A receptorů v oblongatě (sníží aktivitu sympatiku) + alfa1 blokátor (sníží cévní rezistenci) (nedávat u hypertenzní encefalopatie) 25 mg, dále do 100 mg
* labetolol - lipofilní neselektivní beta-blokátor se slabou ISA - bolus i.v. 20-40 mg 1 min., pak 1-2 mg/min. (ne u dysfce LK)
* nitráty ISDN 2-10 mg/h., NTG 0,5-10 mg/h (optim.u IM,NAP)
* furosemid

* hypertenzní encefalopatie - (nitroprusid sodný, labetalol, urapidil)
* HT při CMP - (nitroprussid, labetalol,urapidil)
* akutní selhání levé komory srdeční - (nitroglycerin, urapidil, furosemid, morfium)
* srdeční insufucience - (nitroglycerin, nitroprusid sodný, labetalol)
* perioperační hypertenze - (nitroglycerin, nitroprusid sodný, labetalol)
* eklampsie - (hydralazin, labetalol, urapidil)
* exces katecholaminů - (fentolamin, labetalol)
* renální insuficience - (hydralazin, labetalol, nicardipin)

vše i.v. pokles 20%/hod, nebo TKd 100-110

== Léčba hypertenze u těhotných ==
alfametyldopa, dihydralazin, selektivní betablokátory

KI ACEI (diuretika)

(pre)eklampsie - magnesiumsulfát, diazepam i.v.

[[category:Kardiologie]]
[[category:Interna]]
[[category:Farmakologie]]

Hemodialýza

Kulan — Sat, 11 Jan 2025 23:31:25 GMT

Kulan: /* Antikoagulace při CRRT */

Nejčastěji u diabetiků a hypertonků

tito pacienti jsou nejčastější pro chronické renální selhání, nejde o izolované onemocnění ledvin, ale jsou nemocní celí. (DM retinopatie, DM polyneuropatie, ICHDK, ICHS)

V přípravné fázi HBV očkování

jiný případ pokud jsou postiženy pouze ledviny (polycystóza)

od 1992 naprostá dostupnost dialýzy pro všechny potřebné

'''indikace:'''
* kalémie nad 6,5 mmol/l
* urea nad 30 mmol/l
* kreatinin nad 700 mikro mol/l
* anurie delší než 3 - 5 dnů
* těžká metabolická acidóza s pH <7,15
* převodnění se známkami kardiální insuficience
* uremické příznaky
* '''intoxikace''' - malé molekuly - alkohol, etylenglykol, methanol, salicyláty, lithium
* hyperkalcémie (myelom), hyperurikémie (u masivní lýze tumorů po cytostaticích), hyperfosfatemie

Dialyzační membrána je ze syntetického materiálu - polysulfon, polyakrilonitril, polyamid, polymetylmetakrilát, polykarbonát (mají lepší biokompatibilitu než celulózové co se užívaly v minulosti)

membrána má mezery o velikosti cca 50.000 Da (albumin má 60.000)

Hemodialyzátory mají kapilární filtry (deskové v minulosti)

hemodiafiltrace je jen jiné nastavení stejného přístroje jako ten co dělá standardní hemodialýzu

ultrafiltrace - zbavení se samotné vody

'''intermitentní hemodialýza''' - najednou (vhodné u otrav - ethylenglykol, metanol, lithium, odfiltruje se toho najednou co nejvíce)

antikoagulace (žádná např. u krvácení, koagulopatií), heparinová, nebo regionální citrátová (v současnosti nejčastější)

krevní pumpa kolem 250-500 ml/min

snižení o 1 litr tekutiny o cca 1 hodinu (jedna dialýza o cca 4 litry = 4 hodiny)

pacienti by měli pít o cca 500ml denně max více než je jejich reziduální diuréza

léky se moc neoddialyzují pryč (patrně většinou příliš velké molekuly) a nejsou na to studie

heparin individuálně všem (ASA všem co mají fistule..)

všichni jsou imunokompromitovaní (při horečce myslet na katetrovou sepsi, nabrat hemokultury..)

Na začátek promytí přístroje a hadiček 1000ml F1*1 + 10.000 Heparinu

nesprávná antikoagulace je velmi častou komplikací

APTT na trojnásobek (70-90), měřit á 3 hodiny

průtok mimotělního oběhu je 300 ml/min

mnoho diabetiků na hemodialýze (HbA1c však špatně interpretovatelné, erytrocyty přežívají jinak dlouho, navíc vliv EPO)

1x ročně echo, EKG, 1x měsíčně větší odběry, před každou dialýzou minerály..

== Dočasný dialyzační katetr ==
* 1. volba - v. jugularis interna vpravo, doporučená délka katetru 12-15 cm
* 2. volba . v. femoralis - dílka katetru 19-24 cm (je to přímější cesta k srdci, než v.j.i. vlevo)
* 3. volba - v. jugularis interna vlevo, délka katetru 15-20 cm
* poslední volba - v. subclavia, s preferencí na dominantní straně - v. subclavia a následné zúžení po trombóze může být problém pro zavedení AV fistule následně v budoucnu

když je konec v pravé síňi je to v pořádku (nasává krev z dolní i horní duté žíly)
== CRRT ==
'''kontinuální metody''' (continual renal replacement therapy )- u hemodynamicky nestabilních, co jsou na vazopresorech

krevní pumpa standardně kolem 150-200ml/h

rychlost tvorby filtrátu dle KDIGO guidelines je minimálně 20-25 ml/kg/hod, čehož dosažení ale často vyžaduje předepsání vyšších tvorby (25-35)

CRRT (ml/kg/hod) = efluent (rychlost dialyzátu + rychlost náhradních roztoků + nastavená ultrafiltrace) / hmotnost pacienta

např. u 70kg pacienta při rychlosti dialyzátu 1 l/h, náhradních roztocích r. 1 l/h, nastavení ultrafiltrace na 200 ml/j ke to 31,4 ml/kg/h

K4 roztoky mají 4 mmol/l kalia a tak by to mělo udržovat kalémii 4 mmol/l (K2 roztoky dávat při hyperkalémii..)

substituční roztoky lze podávat predilučně (prodlužují životnost filtru, ale snižuje clearance), nebo postdilučně (lepší clearance, ale víc se sráží), nebo kombinace obojího

* '''SCUF''' - slow continuous ultrafiltration - slouží k odstraňování přebytečné vody, při hyperfiltraci a srdečním selhání, odfiltruje 2 - 7 litrů / 24 h. Nepoužívá dialyzační ani substituční roztoky
* '''CVVH''' - (kontinuální venovenózní hemofiltrace) odstraňuje ''konvekcí'' malé i větší molekuly (větší molekuly se dostávají přes membránu proto, že jsou táhnuty vodou (solvent drag) která je v substitučních roztocích - (''jako voda přes filtr při překapávané kávě''), pH je ovlivněné bufferem v roztoku, nepoužívá dialyzační roztok, používá substituční roztoky. Užití pro urémii, závažné poruchy ABR, odstraňení velkých molekul
: krevní pumpa 120-220 ml/min, rychlost tvorby filtrátu standardně 25-30 ml/kg/hod (řádově několik litrů/hod), tento vysoký průtok filtrátu je třeba kompenzovat substitučími roztoky (''Aquarius umí jen postdiluční roztok'')
* '''CVVHD''' - (kontinuální venovenózní hemodialýza) používá dialyzát (roztok rychlostí 1-2 l/h nebo 15-30 ml/min), ale bez substitučních roztoků, při urémii a závažných ABR/minerálových poruchách, ''difúze'' malých a středně velkých molekul, odstraňuje tekutiny, ovlivňuje pH
: průtok dialyzačního roztoku bývá výrazně menší než průtok krve, proto hodnoty clearance téměř odpovídají průtoku dialyzačního roztoku
* '''CVVHDF''' - (kontinuální venovenózní hemodiafiltrace) kombinace dialýzy a filtrace - používá dialyzát i náhradní roztoky, efektivně eliminuje malé, střední a velké molekuly, ovlivňuje pH, odstraňuje tekutiny
: při urémii, ABR/minerálových poruchách a pro eliminaci velkých molekul
: (''Aquarius neumí CiCa antikoagulaci při CVVHDF'')

=== Antikoagulace při CRRT ===
* '''systémová antikoagulace''' - pokud má pacient indikace pro antikoagulaci - mechanická chlopenní náhrada / DVT/PE..), heparinem k APTT na 2,5 až trjonásobku, riziko HIT, LMWH k antiXa 0,25-0,4
* '''regionální antikoagulace heparinem''' - postdilučně se dává protamin (1 g protaminu je na cca 100 jedntek heparinu podaných predilučně)
* '''regionální citrátová antikoagulace''' - zlatý standard (2,2% nebo 4% NatriumCitrát) citrát se váže na vápník, který nemůže být použit v koagulační kaskádě, postdilučně se musí kalcium nahradit.
: Měří se ionizované kalcium za kapslí (má být nízké - kolem 0,25 až 0,35 mmol/l), pokud není, musí se citrát navýšit) a před kapslí/z pacienta - má být normální - 1,0 až 1,2 mmol/l
: (ve studii zkoušeli iCa za filtrem zvýšit z dosavadních doporučení 0,25-0,35 na 0,3-0,4 mmol/l a nevedlo to ke kratší životnosti filtru, ale umožní to dávat nižší dávky citrátu, což může být výhodné především u pacientů rizikových z akumulace citrátu)
: dialyzát ani substituční roztoky nemají kalcium obsahovat a natria mají mít méně
: citrát-Ca se částečně odfiltruje, částečně se v játrech metabolizuje na bikarbonát (z 1 mmol citrátu vznikne 3 mmol bikarbonátu) = alkalizuje
: obsahuje významné množství natria

průtok dialyzátu většinou 20-25 ml /kg/hod

=== Mustr na CRRT ===
CVVH (hemofiltrace) + CiCa regionální antikoagulace, přístroj Aquarius

vaky Citralysate K2 2 mmol/l

nastavení na váhu pacienta .... kg:

blood flow 200 ml/hod

substituční rztok průtok 2400 ml / h

UF 50 ml/h

kontrola HD parametrů sestrou á 1h, zápis do protokolu, při odchylce mimo stanovené rozmezí neprodleně informuj lékaře

Odběry iCa2+ těsně za filtrem za 1 h po zahájení a každé změně + po stabilizaci 1x za 12 h formou POCT

odběry iCa2+ systémové za 1h po zahájení a každé změně + po stabilizaci 1x za 6h formou POCT

NaCitricum 4% 2000 ml kont. - rychlost 300/h, úprava dle protokolu (úprava dle lok. iCa, max rchlost 7 ml/h/kg)

Ca chloratum 10% celkem 10 ampulí (120 ml) do FR 1/1 880 ml - r. kont. 42 ml (úprava dle protokolu dle systémového iCa+ úprava při změnách rr citrátu - dle protokolu)

CVVHF: a antikoagulaci (např. nutnost antikoagulace z jiné příčiny):
* blod flow 150 ml/min
* substituce prediluce 1500 ml/hm, postdiluce 500 ml/h, dialyzační roztok průtok 1000 ml/h, ultrafiltrace 100 ml/h

Při CVVH a antikoagulaci (např. nutnost antikoagulace z jiné příčiny):
* přístroj Aquarius, vaky Hemosol BO
* blood flow 200 ml/min
* substituce prediluce 2000 ml/h, postdiluce 500 ml/h
* UF 100 ml/h

Heparinizace: Fraxiparine 2 ml do FR 1/1 ad 50 ml r. 2 ml/h do art. linky

=== Cévní přístupy ===
'''Dočasný dialyzační katetr''' - širší CŽK, alespoň dvoucestný, nasává a vrací na stejné místo kde končí katetr

'''Perm-cat''' - dává se do v. jugularis interna častěji vpravo, ne do v. subclavia (tam pravidelně stenozuje)

je tunelizovaný, směřuje kaudálně, nečistota padá dolů

je lepší než dočasný katetr, nestenozuje tolik, má na sobě měkkou manžetu, déle vydrží

nevýhoda je v obtížnějším a delším zavedení (1 - 1,5 hodin) ale vydží několik měsíců

'''AV fistule'''

nejčastěji na nedominantní předloktí, po založení zraje cca 6 týdnů (ale lepší déle vše našít včas, 6 měsíců před plánovaným započetím HD), žilní konec se arterializuje (před prvním použitím sono)

průtok fistulí - široká žíla - musí mít 600 - 1.000 ml/min

zakládá se co nejdistálněji na HK, aby se dalo případně pokračovat proximálněji, průměrná životnost cca 7 let

kontraindikací je ICHS (AV fistule může vytvořit hemodynamicky významný zkrat)

Goretexová se může použít dříve (2 týdny), ale nevydržívá tolik (3-4 roky)

== Hemodyalizační roztok ==
složení volíme podle individuálních potřeb pacienta. Obvykle je v roztoku obsažen sodík (138-142 mmol/l), draslík (1,0-5,0 mmol/l), vápník (1,0-2,0 mmol/l), hořčík (0,5-0,75 mmol/l), chloridy (105-120 mmol/l), bikarbonát (30-34 mmol/l), někdy glukóza. Ke správnému určení složení dialyzačního roztoku pro daného pacienta je vhodné znát koncentrace jednotlivých iontů v jeho séru a stanovit terapeutický záměr, jestli chceme příslušný ion do jeho organizmu dodávat nebo jej odebírat.

== Komplikace hemodialýzy ==
'''Hypotenze''' - nejčastější komplikací během hemodialyzační procedury

Další časté komplikace při hemodialýze jsou svalové '''křeče''', nauzea a zvracení, bolesti hlavy, bolesti na hrudi nebo v zádech, pruritus, arytmie a mnoho dalších.

Specifickou komplikací především první dialýzy je '''dysekvilibrační syndrom''', jehož podkladem je edém mozku způsobený akutní změnou objemu a složení krevní plazmy (způsobenou hemodialýzou), které se dostávají do nerovnováhy s objemem a složením mozkomíšního moku. Dysekvilibrační syndrom hrozí zejména tehdy, pokud se provede velmi účinná hemodialýza u nemocného s velmi vysokými hladinami uremických katabolitů.

Příznaky dysekvilibračního syndromu jsou bolest hlavy, nausea, zvracení, neklid, zmatenost, křeče, hypertenze, porucha vědomí až kóma.

V současnosti je to raritní záležitost, vzniká spíše při nesprávném nastavení při první dialýze, je nutné nastavit na pomaleji a málo (snížení katabolitu jen cca o třetinu)

'''Zdravotní problémy dlouhodobě dialyzovaných'''
* KVO (akcelerovaná ateroskleróza, ICHS, CMP, ICHDK) - asi 50% dialyzovaných na ně umírá (10x vyšší mortalita než u zdravých)
* hypertenze
* anémie
* hypertrofie LK (75% dialyzovaných) z tlakového i objemového přetížení
* hyperfosfatémie
* sekundární nebo terciální hyperPTH (způsobující mediokalcinózu muskulárních arterií)
* chronická zánětlivá aktivita + malnutrice
* rozvoji beta 2 mikroglobulinové, takzvané dialyzační amyloidózy -> projevuje se syndromem karpálního tunelu a bolestmi kloubů (historická záležitost kdy byly jen low-influx metody)
[[category:Nefrologie]]

Antibiotika

Kulan — Wed, 11 Dec 2024 19:51:01 GMT

Kulan: /* Fluorochinolony */

ATB u renálního selhání - ty které se nemetabolizují přes ledviny:
* ceftriaxon
* klindamycin
* doxycyklin
* moxifloxacin
* azitromycin

== Peniciliny ==
baktericidní, zejména na bakterie ve fázi množení (dobré na akutní infekce, na chronické už méně)

působí na buněčnou stěnu (= nepůsobí na ty, co stěnu nemají (chlamydie)), u G- musí nejprve projít přes poriny

účinek zejména v extracelulárním prostoru, průnik do buněk je minimální

nejvhodnější užití pro léčbu akutních infekcí v dobře prokrvených tkáních, ev. sepse

'''NÚ:''' (netoxická)
* alergie (laktamová skupina reaguje s aminoskupinami proteinů, proti jejichž epitopům vzniká atopická reakce)
* i.v. - flebitidy
* i.m. - bolestivost a infiltráty
* p.o. - GIT obtíže
* u širokospektrých dysmikrobie, predispozice pro postantibiotickou kolitidu

'''Základní peniciliny:'''
* '''Penicilin G''' - (benzylpenicilin) i.v. na streptokoky, pneumokoky, G+ tyče, neisserie, anaeroby, meningokoková meningitida
* '''Penicilin V''' (fenoxypenicilin) - p.o. lék 1. volby u ''s. pyogenes'' faryngitidy + středně těžké streptokokové a klostridiové infekce měkkých tkání, užívat nalačno
* '''Prokain-penicilin''' - depotní i.m. (Hoigné syndrom - pseudoanafylaktická reakce) 1,5 MIU - ''Pendepon''
* '''Benzatin-penicilin''' - depotní i.m. pro profylaxi streptokokových infekcí, profylaxe revmatické horečky (''pendeponizace'') 1,5 MIU
: při aplikaci 2x častěji se zvýší hladina, při aplikaci dvojnásobné dávky se prodlouží účinek

'''->''' tonsilitidy, lobární pneumonie, ranné infekce, G+ sepse, syfilis, endokarditida

'''Dávkování:''' po 4 - 6 hodinách, při vyšších dávkách kontrolovat renální funkce, nepčekročit jednorázově 10 MIU
* u běžných infekcí 25.000 - 100.000 / kg, po 6 hodinách (angína 1,5 MIU, ersipel 6-12 MIU)
* u inf. endokarditidy 12 - 30 MIU 4 - 6 týdnů
* syfilis 2,5 MIU jednou až vícekrát, neurosyfilis 12 - 24 MIU 10 - 21 dní

'''Protistafylokokové peniciliny:''' semisyntetické, odolné proti penicilináze ''s. aureus'' a ''s. epidermidis''
* '''Oxacilin''' (''Prostaphlin'' i.v., ''Oxacilin'' p.o.), úzké spektrum, jen na stafylokokové infekce, otevřené zlomeniny, osteomyelitis, dávkování 2 - 20 g (při těžších stavech až á 4 hodiny 1-2 gramy, to co je v SPC asi nestačí)

'''S rozšířeným spektrem'''

rozšířené i na G-, hemofily, e. coli, salmonely, shigelly, z G+ navíc enterokoky, listerie, iniciální léčba novorozeneckých meningitid ''s. agalactiae''

2 - 20 g, sinusitidy, mesotitidy, infekce močovách cest, infekce žlučových cest, ''h. pylori''
* '''Ampicilin''' - i.v., i.m. - meningitida, sepse a epiglotitida způsobená h. influenzae (neprodukujícím β-laktamázu), proti s. agalactiae, proti l. monocytogenes (v kombinaci s gentamycinem - amp-gent kombo, pro G- pokrytí)
* '''Amoxicilin''' - p.o., i.v. - podstatně vyšší vstřebávání, otitis media, akutní sinusitida, akutní exacerbace chronické bronchitidy (''Amoclen''), s jídlem
: aminopeniciliny by se neměly dávat dohromady s alopurinolem (riziko kožních interakcí)

'''s inhibitory β-laktamáz''' (klavulanát, tazobaktam, sulbaktam)
* '''Amoxicilin/klavulanát''' p.o., i.v. 1 - 4 g (''Augmentin'', ''Megamox''), může zvyšovat účinnost warfarinu, na uroinfekce stačívá nižší dávkování (375-625g á 8 hod) vzhledem k vylučování do moči
: klavulanát může být hepatotoxický, nauzea, dyspepsie, choletáza, ikterus, benigní hepatopatie
: při renální insuficienci není úplně vhodný, při krea nad 250 se eliminace klavulanátu v poměru k amoxicilinu zvýší natolik, že je to jako když by pacient bral samotný amoxicillin
: dobrý na pokousání zvířetem (pokrývá ''Pasteurellu'')
: není vhodný na nosokomiální infekce (ESBL+, pseudomonáda..), nemá opodstatnění u streptokoků, pneumokoků, enterokoků, borelií, aktinomycet (ty netvoří beta-laktamázu) Při ověření, že napč. hemofilus je citlivý na ampicilin, je na místě přejít od kombinace k monokponentě
* '''Ampicilin/sulbactam''' 5 - 12 g (''Unasyn'')
užití: G- nebo smíšené infekce, zejména respirační, močové, infekce malé pánve apod. chirurgická atb clona
: patrně mírně lepší snášenlivost než Augmentin
* '''Piperacilin/tazobactam''' - na nosokomiální infekce způsobené problémovými patogeny (pseudomonády) i.v.
: alespoň z počátku vhodné spojit s aminoglykosidem (synergie, profylaxe adaptací)

== Cefalosporiny ==

vyšší stabilita proti β-laktamázám, ale indukují je silněji (než peniciliny)

postantibiotický efekt na G+

vazba na proteiny -> účinnost jen v ECT, do buněk se nedostane

nejsou dobré na anaeroby, intraceluláry, MRSA, enterokoky, listerie

parenterální užití v nemocniční léčbě u závažných stavů - sepse, meningitidy, bronchopneumonie, uroinfekce

p.o. i ambulantně v léčbě lehčích infekcí dýchacích cest a uroinfekcí, podávat s jídle (jen cefuroxim po jídle)

'''I. generace''' - G+ (streptokoky + stafylokoky)
* '''cefazolin''' i.v. 4 - 12 g, ranné infekce, profylaxe v chirurgii (2 g při hmotnosti nad 80 kg, 3 g při hmotnosti nad 120 kg)
* '''cefalexin''' p.o. 4 g, tonsilitidy, respirační infekce, pyodermie

'''II. generace''' - méně účinné na G+ a více na G- (e. coli a další enterobakterie, hemofily, m. catarrhalis, klebsiela, p. mirabilis, n. meningitidis, n. gonorrhoae)
* '''cefuroxim''' i.v., p.o. - respirační infekce, uroinfekce, smíšené komunální infekce, ORL infekce, infekce kůže a měkkých tkání
* '''cefoxitin''' i.v., smíšené infekce běžnými komunitními patogeny s účastí anaerobů (perforace střeva)

'''III. generace''' ještě více účinná na G- a méně účinné na G+, lepší farmakokinetika a průchod přes BBB
* '''ceftriaxon''' - i.v. hnisavé meningitidy, G- sepse, enterobakterie, hemofily, léčba kapavky jednou dávkou, jediný cefalosporin co stačí dávat 1x denně
* '''cefotaxim''' - úvodní léčba těžké komunitní pneumonie (komb. s makrolidz / FQ), purulentní meningitida, akutní epiglotitis
* '''ceftazidim''' - (''Fortum'') i.v. - na závažné G- nosokomiální nákazy, sepse, účinek i na pseudomonády a další problémové patogeny
* '''cefoperazon''' - (''Cefobid'') - biliární vylučování (žluč. a GIT infekce), netřeba sledovat renální insuficienci, ale zato JT a hemokoagulaci, pacient nesmí alkohol (antabus efekt)
* '''co-cefoperazon''' - (''Sulperazon'') + sulbactam
* '''cefixim''' - (''Suprax'') - jediný III co je p.o.

'''IV. generace''' - jako I. + III
* '''cefepim''' - i.v. max 6 g, smíšené nosokomiální infekce problémovymi patogeny, empirická léčba sepse u imunosuprimovaných když není čas na výsledky kultivace

'''NÚ:'''
* alergie (někdy zkříženě na peniciliny)
* vzácně hematotoxicita
* vzácně nefrotoxicita
* vzácně krvácivé projevy

----
'''KARBAPENEMY'''

β-laktamová ATB se širokým spektrem (většinu aerobů i anaerobů)

rezervní antibiotika pro těžké nemocniční infekce

mohou snižovat hladinu valproátu

'''Imipenem''' - má nejširší spektrum ze všech antibiotik (G+, G-, pseudomonády...) všechny kromě MRSA, některých pseudomonád a mykoplasmat

'''Ertapenem''' - (''Invanz'') - pseudomonáda je přirozeně rezistentní

''' Meropenem''' - novější, spektrum stejné, novější s méně MÚ

'''Aztreonam''' - '''monobactam''', na všechny G-, včetně pseudomonád, často se používá v kombinaci s vankomycinem nebo klindamycinem, pro pokrytí G+, ale nikdy není lékem první volby, v ČR jen pro inhalační použítí pro cystiockou fibrózu

== Aminoglykosidy ==

baktericidní ATB - inhibice syntézy proteinů (30s)

synergismus s β-laktamy i glykopeptidy (někdy se s nimi podává pro usnadnění průniku přes stěnu)

má velkou molekulu - nevstřebává se z GIT -> parenterální podání -> rychlý systémový účinek, špatně prochází přes membrány a slizová pouzdra

omezená účinnost u ložisek infekce, kde klesá pH (nedostatečná perfúze, lokální acidóza)

výrazný postantibiotický efekt

antagonismus s tetracykliny

'''účinek''' - primárně na G-

omezeně na G+

(nepůsobí na anaeroby, opouzdřené ani intracelulární)

'''Použití:'''
* G- sepse (pro rychlé snížení nálože bakterií)
* rezistentní a obtížně léčitelné infekce (infekční endokarditida, peritonitida), spolu se stěnovými atb (β-laktamy, vankomycin)
* infekce kostí a kloubů, infekce měkkých tkání, močové infekce, brucelóza, tularémie
* p.o. při neinvazivních střevních infekcích (EPEC) nebo při střevní dekontaminaci GIT (spolu s glykopeptidy)

'''NÚ:''' - '''nefrotoxicita + ototoxicita'''
* nutno dobře hydratovat
* udržovat normokalémii
* nepodávat při renání insuficienci
* raději vysoké dávky krátkou dobu - 30 minut i.v. (účinek závisí na vrcholové hladině, ne na době působení) (kratší podání pod 30 minut zvýší riziko neuromuskulární blokády, delší než 30 minut neumožní tak vysokou vrcholovou hladinu, ale zvýší toxicitu)
* nepodávat déle než 2 týdny
* dávkování individuální, závisí na množství ECT

* '''gentamicin''' - pseudomonády (+ betalaktam)(lze p.o. dát i gravidním), vhodné monitorovat hladinu v krvi
* '''streptomycin''' - vyhrazen pro TBC v kombinaci
* '''amikacin''' - rezervní pro léčbu rezistentních kmenů
* '''neomycin''' (''Framykoin'' - spolu s bacitracinem)
* '''tobramycin'''

== Glykopeptidy ==
baktericidní ATB, inhibuje syntézu buněčné stěny, interferuje s transmembránovým transportem jednotek pro stěnu

úzké spektrum - G+ - včetně MRSA, enterokoků, s. pneumoniae - záložní ATB pro rezistentní bakterie, zvláště sepsí a nosokomiálních infekcí

(nepůsobí na G- ani na intracelulární bakterie, "'''G'''lyko'''P'''eptidy na '''G'''ram '''P'''ozitivy")

má velkou molekulu -> i.v. neprostupuje membránami, distribuce odpovídá ECT

má velkou molekulu -> p.o. - nevstřebává se z GIT - terapie klostridiových enterokolitid

'''Vankomycin''' - (''Edicin'') nefrotoxicita, ototoxicita, nutné podávat infuzí velmi pomalu (1g na hodinu), jinak hrozí vyplavení histaminu - "red man syndrome" (á 8 nebo á 12 hod)

pro prevenci nefrotoxicity většinou stačí dodržovat opatření jako u gentamycinu (hydratace, normokalémie)

měla by se monitorovat hladina vankomycinu v krvi (nabrat před 2., 3. dávkou - kumuluje se)

nasycovací dvka dle distribučního objemu (ne dle GFR), max 2g, často podceňováno

účinná hladina při 13-20 mg/l. Při nižší navýšit, při vyšší snížit. Při hladině >27 mg/l následující dávku vynechat a hladinu opět zkontrolovat

p.o. při léčbě postantibiotické kolitidy (''c. dificile''), dekontaminace GIT (ale špatný při ileu, neprojde střevem tam kam má)

'''Teikoplanin''' - dražší a pomalejší, ale méně toxické, dlouhý poločas, stačí jednou za den

'''Dalbavancin''' - (''Xydalba'') - akutní bakteriální infekce kůže a kožních

== Metronidazol ==
baktericidní, působí na metabolismus mikrobí DNA

výborné vstřebávání z GIT, výborný průnik přes bariéry (malá molekula)

'''užití:'''
* anaerobní infekce
* infekce nitrobřišní a měkkých tkání (velké břišní operace pod ATB clonou - lék volby pro b. fragilis)
* ileus (vstřebá se do krve, působí i na a za ileus)
* postATB colitida (''c. difficile'')
* absces plic nebo mozku
* eradikace ''h. pylori''

'''NÚ:''' (obvykle lehké)
* GIT obtíže (nauzea, zvracení, dyspepsie, kovová pachuť v ústech, stomatitida)
* cefalea, závratě, poruchy spánku, deprese
* polyneuropatie při chron. podávání
* leukopenie
* tmavší zabarvení moči

'''KI:''' první trimestr, kojení, požívání alkoholu během léčby

== Tetracykliny ==
'''Doxycyklin''' (''Doxybene, Doxyhexal'')

bakteriostatická ATB, působí na ribozomech (30s)

p.o. výborný průnik do tkání, buněk a sekretů

původně široké spektrum (G+, G-, většina anaerobů, spirochety)

nyní četné zkřížené rezistence

'''užití:'''
* respirační infekce (atyp. pneumonie)
* negonokokové uroinfekce se susp. chlamydiovou nebo mykoplasmovou etiologií
* některé zoonózy (tularémie, borelióza)
* obecně na intracelulární bakterie (chlamydie, mykoplazmata, rickettsie)
* antimalarikum (v kombinaci s chininem)

'''NÚ:'''
* četné GIT obtíže
* fotosensitivita
* superinfekce kandidami
* teratogenní, ani dětem do 8 let (růst a zabarvení zubů, chrupavek)

== Chloramfenikol ==
bakteriostatický až bakteriocidní, působí na 50s ribozomů

široké spektrum běžných komunitních infekcíé, G+, G-, anaeroby

p.o., i.v., i.m., max 3g/denně, dobré vstřebávání z GIT, výborný průnik přes membrány (i přes BBB)

'''užití:'''
* první volba u mozkového abscesu (kvůli výbornému průniku přes BBB i pyogenní membránu do mozkové tkáně)
* záložní u hnisavé meningitidy
* záložní u smíšené infekce a sepse vyvolané běžnou flórou (peritonitis)

účinné, ale nebezpečné ATB -> není lékem první volby, ale je rezervní

'''NÚ:'''

'''toxický účinek na kostní dřeň'''
* časné, reberzibilní, při překročení denní dávky 25 g
* pozdní aplastická anémie - i po několika měsících, ireverzibilní, nezávislý na dávce, četnost 1 : 25.000 - 1 : 50.000

Herxeimerova reakce při břišním tyfu (náhlý rozpad mnoha G- bakterií a zaplavení organizmu endotoxinem)

inhibuje metabolizmus řady léčiv (warfarin, fenytoid, tolbutamid, chlorpropamid) -> zvyšuje jejich toxicitu

'''KI''' v graviditě (gray baby syndrome), novorozenci

== Makrolidy ==
bakteriostatická ATB, působí na ribozomech (50s), blokáda posunu

původně široké spektrum, hlavně G+, ale jsou již časté rezistence (zkřížená, částečně i s linkosamidy)

vylučování na povrch sliznic několik týdnů, změna flory a indukce rezistence

dobré na intraceluláry

'''užití:''' - lehčí infekce
* respirační infekce (tonsilitis, mesotitis, sinusitis)
** mykoplazmata - lék 1. volby u mykoplazmové pneumonie (roxythromycin)
** streptokoky
** pneumokoky
** branhamely
** hemofily
** legionely
** chlamydie
* negonokokové uroinfekce s předpokládanou chlamydiovou nebo mykoplazmovou etiologií
* h. pylori, c. jejuní
* mírné až středně závažné infekce kůže a měkkých tkání

neúplné vstřebávání, metabolizace v játrech (exkrece žlučí), výborný průnik do tkání i buněk i do slizničních sekretů, (ve tkáních až 50x vyšší koncentrace než v plazmě), neproniká do MMM

vzhledem k jaterní metabolizaci možné interakce s jinými léky - vhodné monitorovat (digoxin, teofylin)

účinek nezávislý na koncentraci

oblíbená ATB, dobrá snášenlivost, užívání v 1-2 denních intervalech

'''erytromycin''' - NÚ - GIT obtíže, ev. hepatotoxicita, příliš se nepoužívá

'''roxythromycin'''- na intracelulírní patogeny - lék 1. volby u mykoplazmat, u legionelové pneumonie, u kampylobakterové infekce, chlamidiové infekce, profylaxe a léčba černého kašle a záškrtu, bacilární angiomatóza (vaskulární postižení kůže a útrob u AIDS pacientů (bartonella henselae)), ureaplazmová uretritida

'''klaritromycin''' (''Klacid'') - navíc účinný proti atypickým mykobakteriím, jediný se nepodává v těhotenství (angiogeneze), dává se téměř vždy když je alergie na peniciliny

'''azithromycin''' - dlouhý poločas, vysoké koncentrace ve tkáních (stačí podat 1x denně tři dny po sobě a dávka vystačí na 10 dní)

== Fluorochinolony ==

baktericidní, ovlinňují metabolismus DNA (gyráza)

snadný vznik rezistencí

dobré vstřebávání, systémový účinek (nejen v moči)

výborná tkáňová dostupnost, dobrý průnik přes membrány do buněk

'''užití:'''

primárně na G- (''e. coli'', neisserie, hemofily)
* uroinfekce (chlamydie, kapavka) - močová dezinficiencia, GIT infekce (bakteriální gastroenteritida)s dalšími generacemi se rozšiřují i na pseudomonády, stafylokoky a intracelulární bakterie
* infekce dýchacích cest (legionelly)
* zoonózy (tularémie, brucelóza)
* septické stavy
* infekce kostí, kloubů a měkkých tkání
* jednorázové léčení kapavky

'''D:''' p.o. 200 - 750 mg 2x denně 1 hodinu před jídlem

'''ciprofloxacin''' - (''Ciphin'', ''Cifloxinal'', ''Ciplox'', ''Ciprinol'') II. generace - infekce močových cest, prostatitida, G- infekce dolních cest dýchacích, osteomyelitida a otitis externa způsobená pseudomonádou, účinný skoro na všechny bakteriální enteritidy (enterobakterie)

'''norfloxacin''' - (''Nolicin'', ''Gyrablock'') II. generace - infekce močových cest

'''ofloxacin''' - (''Ofloxin'') lepší vstřebávání z GIT, delší poločas (á 12 h), méně se metabolizuje, méně se vylučuje močí (lepší na uroinfekce)

'''levofloxacin''' - (''Tavanic'') "respirační" i na pneumokoky a streptokoky, záložní (při respiračních infekcích rezistetních na makrolidy a peniciliny), odvozen od ofloxacinu

'''moxifloxacin''' - (''Avelox'') stafylokoky, streptokoky, anaeroby, respirační onemocnění 1x denně, vhodný na uroinfekce, na prostatitidu

'''NÚ:''' většinou lehké - GIT - anorexie, nauzea, zvracení, alergie, fotosensibilizace, interakce s jinými léky (warfarin). Závratě, halucinace (hlavně u starých pacientů), opatrnost u poruch funkce ledvin, současnou léčbou kortikoidy

vzhledem k nečastým ale závažným invalidujícím NÚ týkajícím se především muskuloskeletálního (ruptury šlach, tendinitida, bolesti svalů, svalová slabost, bolesti kloubů otoky kloubů) a nervového systému (periferní neuropatie, nespavost, deprese, únava, poškození paměti, smyslů, úzkosti, sebevražedné myšlenky, panické ataky, poruchy koncentrace) bylo v 2019 (EMA i SÚKL) přehodnoceno jejich užívání, neměly by se dávat na běžné infekce močových cest, uretritidy, prostatitidy, gastroenteritidy, kolitidy, faryngitidy, tonsilitidy, bronchitidy, ale vlastně ani sepse když by šlo něco jiného, ani prevence cestovatelského průjmu

'''KI:''' gravidita a věk do 18 (poškození růstu kostní chrupavky)

== Kotrimoxazol ==
sulfometaxozol : trimetoprim (5:1) (''Biseptol''...)

* trimetoprim - chemoterapeutikum inhibující metabolismus kys listové bakterií
* sulfametaxol - (sulfonamid) inhibuje metabolismus kys. listové ještě jiným způsobem

-> '''inhibiror kys. listové''' (růstový faktor bakterií)

výborné vstřebávání i průnik do tkání, transport albuminem, vylučuje se močí

'''užití:'''
* pneumonie způsobené pneumokoky, hemofily, pneumocystami , b. catarrhalis
* uroinfekce
* těžší průjmy (salmonely, shigelly), profylaxe cestovatelských průjmů
* '''lék volby pro''': ''y. enterocolica'', ''aeromonas'', ''b. cepacia'', ''pneumocystitis carini'' (častá u AIDS)

'''NÚ:''' (časté)
* GIT obtíže
* fotosensitivita
* poruchy krvetvorby
* mírné poruchy CNS (závratě bolesti hlavy, parestezie)

'''KI:''' gravidita, kojení, porucha ledvin

== Linkosamidy ==
'''Klindamycin''' (''Dalacin'')

(linkomycin již v ČR není registrován)

bakteriostatické ATB (indikace spíše u subakutních až chronických infekcí)

působí na ribozomech na 50s

podávání zároveň s makrolidy je zcela nevhodné (působí na stejné místo na ribozomu)

má dobrý průnik do tkání (až na kost) i do fagocytů

'''účinek:''' úzkospektrá (nepůsobí na G-)
* '''anaeroby'''
* streptokoky
* stafylokoky
* toxoplasmóza, malárie, amébóza, pneumocysty

'''užití:'''
* pyodermie
* erysipel
* ranné infekce, dekubity v kombinaci
* DIA noha (většinou v kombinaci)
* odontogenní infekce
* tonsilitida + peritonsilární absces (zvláště chronické a recidivující)
* břišní operace v kombinaci s G- antibiotikem
* aspirační pneumonie
* osteomyelitida

nejsou příliš vhodné na těžké sepse, kromě citlivých bakterií produkující toxiny (syndrom toxického šoku, antrax)

tam jsou vhodné do kombinace se stěnovými antibiotiky

'''NÚ:''' GIT obtíže, alergie, kovová chuť v ústech, (postATB klostridiová kolitida vzácně)

netoxické přípravky, lze podat v graviditě

'''Dávkování''': p.o. 600-1200mg/den (u těžkých infekc 1,8-2,4g/den) v 2-4 dávkách, pro lepší snášenlivost lepší podávat spolu s jídlem

i.v. 1,2-1,8 / den v 3-4 dávkách, u těžkých infekcí 2,7-4,8g/den

při závažném snížení funkce jater a/nebo ledvin dávkování snížit

== Kolistin ==
(= polymyxin B)

baktericidní peptidové ATB

poškozují cytoplasmatickou membránu bakteriálních buněk (působí jako kationické detergenty)

p.o. se nevstřebává, bariérami prochází špatně

vylučuje se močí

'''Užití:'''

záložní ATB pro léčbu závažných rezistních G- infekcí (včetně ''p. aeruginosa'')

'''NÚ:'''
* nefrotoxicita
* neurotoxicita - periferní parestezie, závratě, snížení svalového tonu

== Rifampicin ==
Makrocyklické ansamycinové ATB

baktericidní na rostoucí bakterie

'''účinek:''' inhibice syntézy bakt. RNA, inhibice ''DNA dependentní RNA polymerázy''

širokospektrý - chlamidie, legionely, mykobakterie, ''s. aureus'' (včetně MRSA), ''s. epidermidis'', ''n. meningitidis'', ''h. influenzae''

'''užití''' - zejména u '''tuberkulózy''', dále endokarditidy, osteomyelitidy, legionely, lepra, rezistentní stafylokoky, většinou v kombinaci s jiným ATB

'''Farmakokinetika''' - distribuce i skrz BBB, metabolizace játry, vylučování žlučí

'''podávání''' - p.o. po 8 hodinách

'''NÚ''' - hepatotoxicita, potencuje CYP - řada interakcí

barví moč, sliny, slzy a pot oranžově

rezistence vzniká velmi rychle (už během léčby) - vhodné kombinovat s dalšími ATB

== Linezolid ==

inhibitor proteosyntézy (což je obzvláště užitečné u infekcí s produkcí toxinů - difterie, plynatá sněť, syndrom toxického šoku..), ze skupiny oxazolidinonů

úzkospektrým účinný na G+ včetně většiny rezistentních (MRSA, VRE, VISA, rezistentní koaguláza-negativní stafylokoky a pneumokoky rezistentní k penicilinu)

výborný průnik do tkání a buněk, omezený do biofilmů

vhodný pro komplikované infekce kůže a měkkých tkání, komunitní i nosokomiální pneumonie

''Zyvoxid'', ''Zoxilid'', ''Linezolid'', i.v. i p.o. (velmi dobré vstřebávání z GIT)

standardně dle SPC 600mg á 12 hod (20 mg/kg/den do 2-3 dávek)

'''NÚ:''' - myelotoxicita, polyneuropatie-křeče (až postižení optiku), poruchy metabolismu, acidóza, poruchy mitochondrií, především závažné, pokud osoby již predisponovali těmito stavy (anémie, epilepsie, diabetes..)

toxicita kumulativní, při užívání do 28 dní je vzácná (není špatné 1x týdně monitorovat KO, JT, renální parametry, laktát)

zesiluje účinky katecholaminů

[[category:Infekce]]

[[category:Farmakologie]]

Akutní renální selhání

Kulan — Tue, 10 Dec 2024 22:34:14 GMT

Kulan:

Náhle vzniklá neschopnost ledvin odstraňovat zplodiny metabolismu z organismu

Vyvíjí se rychle, během dnů až týdnů. Při adekvátní terapii většinou dojde k obnově renálních funkcí

rozdíl mezi akutním a chronickým: anemie, SONO (chronicky selhávající ledvina je menší velikosti), metabolismus P a Ca

'''poměr urey : kreatininu''' může objasnit typ selhání - normálně je 40-100 : 1
* u prerenálního selhání je urey více než 100:1
* u renálního je méně než 40:1
* u postrenálního bývá normální (urey může být lehce více než 100:1)

'''Symptomy syndromu akutního renálního selhání:'''
* dominuje oligurie nebo anurie s nedávno předcházející azotemií (dle velikosti diurézy rozlišujeme oligurické a neoligurické selhání)
* '''hyperkalemie''' -> může vést k srdeční zástavě (nad 6,5 mmol/l)
* retence vody -> hypervolémie, edém, hyponatremie -> může vést k srdečnímu selhání a plicnímu edému

* zvýšená urea, kyselina močová, AMK.. (zvýší se poměr urea: kreatinin - je snížený GF, ale urea se resorbuje, kreatinin vůbec)
* metabolická acidóza
* zvýšený intrakraniální tlak (bolesti hlavy, nauzea, zvracení)
== Příčiny ==

'''Prerenální''' - je vlastně prerenální azotemie, nejde o selhání ledvin, hypoperfuze ledvin s výraznou redukcí funkčního průtoku

ledviny mají schopnost zahušťovat moč (vysoká osmolalita moči, alespoň 600 mosm/l)
* hypovolemie - šoková ledvina, zvracení, průjmy, pocení, neadekvátní diuretická léčba
* nízký srdeční minutový objem (srdeční selhání)
* snížený efektivní arteriální volum (ascites, hepatorenální syndrom, sepse)
(hypovolémie vede ke snížené GF, projde do tubulů méně kreatininu i urey. Hypovolemie zvýší renin, aldosteron, který z tubulu reabsorbuje sodík, vodu i ureu (kreatinin ne). Poměr urey : kreatininu je víc než 100:1 (normálně je 40-100:1) )

'''Renální - Intenzivní intrarenální vazokonstrikce vedoucí k ischemii:'''
* reakce na iodový radiokontrast, u gadolinia (MRI) nefrogenní systémová fibróza (kožní, kloubní změny)
* rozsáhlé popáleniny
* hypotenze při sepsi
* jaterní selhání
* přílišná reakce nebo podání NA (šok)
* NSA (blokáda COX)

'''Renální - Postižení renálních kapilár:'''
* akutní GN nebo RPGN (patologická cévní rezistence snižující GF)
* akutní vaskulitida
* akutní odhojování transplantované ledviny

'''Renální - toxické'''
* aminoglykosidy, některé cefalosporiny, sulfonamidy, amfotericin B, cisplatina, netotrexát, cyklosporin, NSA, rabdomyolýza, hemolýza

(vlivem poškození celého systému je porušena i reabsorpce urey a poměr urey : kreatininu je míň než 40:1 (normálně je 40-100:1)

'''Postrenální - Poruchy v odtoku moče:'''
* akutní oboustranná obstrukce odtoku moče - kameny v měchýři nebo při '''zbytnění prostaty'''
* obstrukce tubulů myoglobinem nebo αβ-dimery Hb

(vyšší tlak v glomerulu zvýší tlak v tubulu a vytlačí vodu i s ureou z tubulu do krve, poměr urey : kreatininu může být více než 100:1 (normálně je 40-100:1)
----
Klasifikace '''RIFLE''', mortalita stoupá se stupněm akutního poškození. Zdá se, že prognóza je závislejší na vývoji s-kreatininu, než na diuréze
* Risc - zvýšení s-kreatininu 1,5x nebo pokles GF o více než 25%, diuréza pod 0,5 ml/kg/h alespoň 6 hodin
* Injury - zvýšení s-kreatininu 2x nebo pokles GF o více než 50%, diuréza pod 0,5 ml/kg/h alespoň 12 hodin
* Failure - zvýšení s-kreatininu 3x (nebo nad 352 µmol/l, akutní vzestup více než o 44 µmol/l) nebo pokles GF o více než 75%, diuréza pod 0,3 ml/kg/h alespoň 24 hodin nebo anurie trvající déle než 12 hodin
* Loss - akutní selhání ledvin trvající déle než 4 týdny
* End-stage renal disease - trvalá ztráta funkce ledvin vyžadující náhradu funkce ledvin (více než 3 měsíce)

Klasifikace '''AKIN''' - modifikace RIFLE

-> náhlý (během 48 hodin) vzestup s-kreatininu o 26 µmol/l nebo vzestup alespoň o 50% nebo oligurie pod 0,5 ml/kg/h trvající alespoň 6 hodin

== Terapie ==
* zachování intravaskulárního volumu, udržení adekvátního srdečního výdeje
* minimalizace expozice nefrotoxickým látkám
* diuretika neovlivňují mortalitu, ale mohou diurézou zkrátit dobu dialýzy, jejich použití je doporučováno jen u hyperhydratovaných nemocných
** manitol - zvýšení průtoku tubuly může zabránit jejich obstrukci válci a detritem
** kličková diuretika - snížením aktivního transportu sodíku v tlusté části Henleovy kličky snižuje metabolické nároky a snižuje riziko ischemie, má však význam jen během prvních 24 hodin
* u hepato-renálního syndromu terlipresin + albumin

'''Dialýza'''
* při klinických známkách uremie
* při kalemii nad 6,5 mmol/l
* hyperhydratace rezeistentní na diuretika, zejména při rozvíjejícímu se plicnímu edému
* ev. při těžké metabolické acidóze (pH pod 7,2)

terapie hyperkalémie (jako nejzávažnější komplikace akutního renálního selhání)
* dialýza
* alkalizace (NaHCO3)
* iontoměniče (calcium resonium)
* vápník (calcium gluconicum, calcium chloratum)

'''Dietní opatření:'''

základem je snížit katabolismus dostatečným dodáváním energie + zabraňovat ketoacidóze, a současně dosáhnout co nejmenší produkce zplodin metabolismu dusíku a dodávat co nejméně kalia

hlavním zdrojem energie jsou parenterálně dodávané sacharidy (6 - 8 g glukózy/kg/den)

tukové emulze jsou vzhledem ke snížené degradaci TAG využity jen asi z 50%, jsou však nedílnou součástí terapie (1 g/kg/den)

+ speciální směsi aminokyselin (0,8 - 1,2 g/kg/den)

celkový energetický příjem by měl být kolem 167 - 209 kJ (40 - 50 kcal) na kg/den

'''Vyšetření při nově zjištěné nefropatii:'''
* USG ledvin
* moč - CH+S, albuminurie, proteinurie (obojí nativní ranní vzorek albumin/creatinin ratio, protein/creatinin ratio)
* krevní obraz (anémie svědčívá pro chronicitu)
* Na, K, Cl, Ca (hyperkalcémie může způsobit ren. selhání), P (hyperfosfatémie bývá u chronicit), Mg
* urea, kreatinin
* CK, Mb (rabdomyolýza může způsobit ren. selhání)
* kyselina močová
* albumin, celková bílkovina, ELFO, vč. imunofixace
* cholesterol, LDL, HDL, TAG
* imunologie: IgA, IgM, IgG, C3, C4, ANCA, ANA, ENA, antiGBM, ani dsDNA
* na statim lze k vyloučení RPGN ANCA MPO, ANCA PR3, anti GBM
* volné lehké řetězce
* astrup
[[category:Nefrologie]]

Autoimunitní onemocnění

Kulan — Sun, 10 Nov 2024 17:54:28 GMT

Kulan:

== Autoprotilátky ==
=== ANA - antinukleární protilátky ===
skupina protilátek proti částem buněčného jádra

* anti histony
* anti dsDNA
* (anti ssDNA se téměř nevyšetřují, jsou pozitivní u mnoha zdravých)
* anti centromery
* anti proteiny v komplexu s RNA
* anti topoizomeráza

běžně se vyšetřují k vyloučení onemocnění pojiva (např. SLE - tam je vysoká pozitivní i negativní prediktivní hodnota)

často pozitivní u revmatoidní artritidy, Sjögrenova syndromu, systémové sklerózy, autoimunitní tyreoiditidy, myastenie gravis..

může být také při některých infekcích, nádorových procesech

ANA screen - u 4 z 5 je falešně pozitivní

častěji pozitivní u zdravých žen, u osob s rodinou anamnézou autoimunitních chorob pojiva

vyšetření:
* nepřímá imunoflorescence (lepší citlivost)
* ELISA (jednodušší provedení)
titr nad 1:80 se považuje za pozitivní (nižší má větší záchyt, ale i vyšší falešnou pozitivitu)

pokud je screen pozitivní, měl by se doplnit anti DNA a ENA
== Imunoglobuliny ==
u většiny systémových onemocnění je hypergamaglobulinemie

* Sjögrenův syndrom - vyšší IgG
* autoimunitní hepatitida- vyšší IgG, vyšší IgA
* autoimunitní pankreatitida - vyšší IgG4
* primární biliární cirhóza - vyšší IgM
* SLE - nižší IgM
* nespecifické střevní záněty - vyšší IgA
* plicní imunopatologie - vyšší IgA
* M. Bechtěrev - vyšší IgA
* nefrotický syndrom - nižší IgG

== Imunokomplexová onemocnění ==
jsou provázena poklesem složek komplementu (C2 a C4)
* SLE, postinfekční glomerulonefritidy

sledování dynamiky C3, C4

== CRP ==
* '''zvýšené CRP''' - RA, juvenilní artritida, M. Bechtěrev, některé vaskulitidy
* '''nezvýšené CRP''' - SLE, dermetomyositida, sklerodermie, Sjögren,

== HLA ==
* HLA B-27 - ankylozující spondylartritida, uveitidy, Crohn, ulcerosní kolitrida, reaktivní artritidy
* HLA DR4 - revmatoidní artritida
* HLA DQ2, DQ8 - celiakie

== Sedimentace ==
Výrazně zvýšená u polymyalgia reumatica

[[Category:Interna]]
[[Category:Revmatologie]]

Antibiotika

Kulan — Sun, 10 Nov 2024 15:00:08 GMT

Kulan: /* Linkosamidy */

ATB u renálního selhání - ty které se nemetabolizují přes ledviny:
* ceftriaxon
* klindamycin
* doxycyklin
* moxifloxacin
* azitromycin

== Peniciliny ==
baktericidní, zejména na bakterie ve fázi množení (dobré na akutní infekce, na chronické už méně)

působí na buněčnou stěnu (= nepůsobí na ty, co stěnu nemají (chlamydie)), u G- musí nejprve projít přes poriny

účinek zejména v extracelulárním prostoru, průnik do buněk je minimální

nejvhodnější užití pro léčbu akutních infekcí v dobře prokrvených tkáních, ev. sepse

'''NÚ:''' (netoxická)
* alergie (laktamová skupina reaguje s aminoskupinami proteinů, proti jejichž epitopům vzniká atopická reakce)
* i.v. - flebitidy
* i.m. - bolestivost a infiltráty
* p.o. - GIT obtíže
* u širokospektrých dysmikrobie, predispozice pro postantibiotickou kolitidu

'''Základní peniciliny:'''
* '''Penicilin G''' - (benzylpenicilin) i.v. na streptokoky, pneumokoky, G+ tyče, neisserie, anaeroby, meningokoková meningitida
* '''Penicilin V''' (fenoxypenicilin) - p.o. lék 1. volby u ''s. pyogenes'' faryngitidy + středně těžké streptokokové a klostridiové infekce měkkých tkání, užívat nalačno
* '''Prokain-penicilin''' - depotní i.m. (Hoigné syndrom - pseudoanafylaktická reakce) 1,5 MIU - ''Pendepon''
* '''Benzatin-penicilin''' - depotní i.m. pro profylaxi streptokokových infekcí, profylaxe revmatické horečky (''pendeponizace'') 1,5 MIU
: při aplikaci 2x častěji se zvýší hladina, při aplikaci dvojnásobné dávky se prodlouží účinek

'''->''' tonsilitidy, lobární pneumonie, ranné infekce, G+ sepse, syfilis, endokarditida

'''Dávkování:''' po 4 - 6 hodinách, při vyšších dávkách kontrolovat renální funkce, nepčekročit jednorázově 10 MIU
* u běžných infekcí 25.000 - 100.000 / kg, po 6 hodinách (angína 1,5 MIU, ersipel 6-12 MIU)
* u inf. endokarditidy 12 - 30 MIU 4 - 6 týdnů
* syfilis 2,5 MIU jednou až vícekrát, neurosyfilis 12 - 24 MIU 10 - 21 dní

'''Protistafylokokové peniciliny:''' semisyntetické, odolné proti penicilináze ''s. aureus'' a ''s. epidermidis''
* '''Oxacilin''' (''Prostaphlin'' i.v., ''Oxacilin'' p.o.), úzké spektrum, jen na stafylokokové infekce, otevřené zlomeniny, osteomyelitis, dávkování 2 - 20 g (při těžších stavech až á 4 hodiny 1-2 gramy, to co je v SPC asi nestačí)

'''S rozšířeným spektrem'''

rozšířené i na G-, hemofily, e. coli, salmonely, shigelly, z G+ navíc enterokoky, listerie, iniciální léčba novorozeneckých meningitid ''s. agalactiae''

2 - 20 g, sinusitidy, mesotitidy, infekce močovách cest, infekce žlučových cest, ''h. pylori''
* '''Ampicilin''' - i.v., i.m. - meningitida, sepse a epiglotitida způsobená h. influenzae (neprodukujícím β-laktamázu), proti s. agalactiae, proti l. monocytogenes (v kombinaci s gentamycinem - amp-gent kombo, pro G- pokrytí)
* '''Amoxicilin''' - p.o., i.v. - podstatně vyšší vstřebávání, otitis media, akutní sinusitida, akutní exacerbace chronické bronchitidy (''Amoclen''), s jídlem
: aminopeniciliny by se neměly dávat dohromady s alopurinolem (riziko kožních interakcí)

'''s inhibitory β-laktamáz''' (klavulanát, tazobaktam, sulbaktam)
* '''Amoxicilin/klavulanát''' p.o., i.v. 1 - 4 g (''Augmentin'', ''Megamox''), může zvyšovat účinnost warfarinu, na uroinfekce stačívá nižší dávkování (375-625g á 8 hod) vzhledem k vylučování do moči
: klavulanát může být hepatotoxický, nauzea, dyspepsie, choletáza, ikterus, benigní hepatopatie
: při renální insuficienci není úplně vhodný, při krea nad 250 se eliminace klavulanátu v poměru k amoxicilinu zvýší natolik, že je to jako když by pacient bral samotný amoxicillin
: dobrý na pokousání zvířetem (pokrývá ''Pasteurellu'')
: není vhodný na nosokomiální infekce (ESBL+, pseudomonáda..), nemá opodstatnění u streptokoků, pneumokoků, enterokoků, borelií, aktinomycet (ty netvoří beta-laktamázu) Při ověření, že napč. hemofilus je citlivý na ampicilin, je na místě přejít od kombinace k monokponentě
* '''Ampicilin/sulbactam''' 5 - 12 g (''Unasyn'')
užití: G- nebo smíšené infekce, zejména respirační, močové, infekce malé pánve apod. chirurgická atb clona
: patrně mírně lepší snášenlivost než Augmentin
* '''Piperacilin/tazobactam''' - na nosokomiální infekce způsobené problémovými patogeny (pseudomonády) i.v.
: alespoň z počátku vhodné spojit s aminoglykosidem (synergie, profylaxe adaptací)

== Cefalosporiny ==

vyšší stabilita proti β-laktamázám, ale indukují je silněji (než peniciliny)

postantibiotický efekt na G+

vazba na proteiny -> účinnost jen v ECT, do buněk se nedostane

nejsou dobré na anaeroby, intraceluláry, MRSA, enterokoky, listerie

parenterální užití v nemocniční léčbě u závažných stavů - sepse, meningitidy, bronchopneumonie, uroinfekce

p.o. i ambulantně v léčbě lehčích infekcí dýchacích cest a uroinfekcí, podávat s jídle (jen cefuroxim po jídle)

'''I. generace''' - G+ (streptokoky + stafylokoky)
* '''cefazolin''' i.v. 4 - 12 g, ranné infekce, profylaxe v chirurgii (2 g při hmotnosti nad 80 kg, 3 g při hmotnosti nad 120 kg)
* '''cefalexin''' p.o. 4 g, tonsilitidy, respirační infekce, pyodermie

'''II. generace''' - méně účinné na G+ a více na G- (e. coli a další enterobakterie, hemofily, m. catarrhalis, klebsiela, p. mirabilis, n. meningitidis, n. gonorrhoae)
* '''cefuroxim''' i.v., p.o. - respirační infekce, uroinfekce, smíšené komunální infekce, ORL infekce, infekce kůže a měkkých tkání
* '''cefoxitin''' i.v., smíšené infekce běžnými komunitními patogeny s účastí anaerobů (perforace střeva)

'''III. generace''' ještě více účinná na G- a méně účinné na G+, lepší farmakokinetika a průchod přes BBB
* '''ceftriaxon''' - i.v. hnisavé meningitidy, G- sepse, enterobakterie, hemofily, léčba kapavky jednou dávkou, jediný cefalosporin co stačí dávat 1x denně
* '''cefotaxim''' - úvodní léčba těžké komunitní pneumonie (komb. s makrolidz / FQ), purulentní meningitida, akutní epiglotitis
* '''ceftazidim''' - (''Fortum'') i.v. - na závažné G- nosokomiální nákazy, sepse, účinek i na pseudomonády a další problémové patogeny
* '''cefoperazon''' - (''Cefobid'') - biliární vylučování (žluč. a GIT infekce), netřeba sledovat renální insuficienci, ale zato JT a hemokoagulaci, pacient nesmí alkohol (antabus efekt)
* '''co-cefoperazon''' - (''Sulperazon'') + sulbactam
* '''cefixim''' - (''Suprax'') - jediný III co je p.o.

'''IV. generace''' - jako I. + III
* '''cefepim''' - i.v. max 6 g, smíšené nosokomiální infekce problémovymi patogeny, empirická léčba sepse u imunosuprimovaných když není čas na výsledky kultivace

'''NÚ:'''
* alergie (někdy zkříženě na peniciliny)
* vzácně hematotoxicita
* vzácně nefrotoxicita
* vzácně krvácivé projevy

----
'''KARBAPENEMY'''

β-laktamová ATB se širokým spektrem (většinu aerobů i anaerobů)

rezervní antibiotika pro těžké nemocniční infekce

mohou snižovat hladinu valproátu

'''Imipenem''' - má nejširší spektrum ze všech antibiotik (G+, G-, pseudomonády...) všechny kromě MRSA, některých pseudomonád a mykoplasmat

'''Ertapenem''' - (''Invanz'') - pseudomonáda je přirozeně rezistentní

''' Meropenem''' - novější, spektrum stejné, novější s méně MÚ

'''Aztreonam''' - '''monobactam''', na všechny G-, včetně pseudomonád, často se používá v kombinaci s vankomycinem nebo klindamycinem, pro pokrytí G+, ale nikdy není lékem první volby, v ČR jen pro inhalační použítí pro cystiockou fibrózu

== Aminoglykosidy ==

baktericidní ATB - inhibice syntézy proteinů (30s)

synergismus s β-laktamy i glykopeptidy (někdy se s nimi podává pro usnadnění průniku přes stěnu)

má velkou molekulu - nevstřebává se z GIT -> parenterální podání -> rychlý systémový účinek, špatně prochází přes membrány a slizová pouzdra

omezená účinnost u ložisek infekce, kde klesá pH (nedostatečná perfúze, lokální acidóza)

výrazný postantibiotický efekt

antagonismus s tetracykliny

'''účinek''' - primárně na G-

omezeně na G+

(nepůsobí na anaeroby, opouzdřené ani intracelulární)

'''Použití:'''
* G- sepse (pro rychlé snížení nálože bakterií)
* rezistentní a obtížně léčitelné infekce (infekční endokarditida, peritonitida), spolu se stěnovými atb (β-laktamy, vankomycin)
* infekce kostí a kloubů, infekce měkkých tkání, močové infekce, brucelóza, tularémie
* p.o. při neinvazivních střevních infekcích (EPEC) nebo při střevní dekontaminaci GIT (spolu s glykopeptidy)

'''NÚ:''' - '''nefrotoxicita + ototoxicita'''
* nutno dobře hydratovat
* udržovat normokalémii
* nepodávat při renání insuficienci
* raději vysoké dávky krátkou dobu - 30 minut i.v. (účinek závisí na vrcholové hladině, ne na době působení) (kratší podání pod 30 minut zvýší riziko neuromuskulární blokády, delší než 30 minut neumožní tak vysokou vrcholovou hladinu, ale zvýší toxicitu)
* nepodávat déle než 2 týdny
* dávkování individuální, závisí na množství ECT

* '''gentamicin''' - pseudomonády (+ betalaktam)(lze p.o. dát i gravidním), vhodné monitorovat hladinu v krvi
* '''streptomycin''' - vyhrazen pro TBC v kombinaci
* '''amikacin''' - rezervní pro léčbu rezistentních kmenů
* '''neomycin''' (''Framykoin'' - spolu s bacitracinem)
* '''tobramycin'''

== Glykopeptidy ==
baktericidní ATB, inhibuje syntézu buněčné stěny, interferuje s transmembránovým transportem jednotek pro stěnu

úzké spektrum - G+ - včetně MRSA, enterokoků, s. pneumoniae - záložní ATB pro rezistentní bakterie, zvláště sepsí a nosokomiálních infekcí

(nepůsobí na G- ani na intracelulární bakterie, "'''G'''lyko'''P'''eptidy na '''G'''ram '''P'''ozitivy")

má velkou molekulu -> i.v. neprostupuje membránami, distribuce odpovídá ECT

má velkou molekulu -> p.o. - nevstřebává se z GIT - terapie klostridiových enterokolitid

'''Vankomycin''' - (''Edicin'') nefrotoxicita, ototoxicita, nutné podávat infuzí velmi pomalu (1g na hodinu), jinak hrozí vyplavení histaminu - "red man syndrome" (á 8 nebo á 12 hod)

pro prevenci nefrotoxicity většinou stačí dodržovat opatření jako u gentamycinu (hydratace, normokalémie)

měla by se monitorovat hladina vankomycinu v krvi (nabrat před 2., 3. dávkou - kumuluje se)

nasycovací dvka dle distribučního objemu (ne dle GFR), max 2g, často podceňováno

účinná hladina při 13-20 mg/l. Při nižší navýšit, při vyšší snížit. Při hladině >27 mg/l následující dávku vynechat a hladinu opět zkontrolovat

p.o. při léčbě postantibiotické kolitidy (''c. dificile''), dekontaminace GIT (ale špatný při ileu, neprojde střevem tam kam má)

'''Teikoplanin''' - dražší a pomalejší, ale méně toxické, dlouhý poločas, stačí jednou za den

'''Dalbavancin''' - (''Xydalba'') - akutní bakteriální infekce kůže a kožních

== Metronidazol ==
baktericidní, působí na metabolismus mikrobí DNA

výborné vstřebávání z GIT, výborný průnik přes bariéry (malá molekula)

'''užití:'''
* anaerobní infekce
* infekce nitrobřišní a měkkých tkání (velké břišní operace pod ATB clonou - lék volby pro b. fragilis)
* ileus (vstřebá se do krve, působí i na a za ileus)
* postATB colitida (''c. difficile'')
* absces plic nebo mozku
* eradikace ''h. pylori''

'''NÚ:''' (obvykle lehké)
* GIT obtíže (nauzea, zvracení, dyspepsie, kovová pachuť v ústech, stomatitida)
* cefalea, závratě, poruchy spánku, deprese
* polyneuropatie při chron. podávání
* leukopenie
* tmavší zabarvení moči

'''KI:''' první trimestr, kojení, požívání alkoholu během léčby

== Tetracykliny ==
'''Doxycyklin''' (''Doxybene, Doxyhexal'')

bakteriostatická ATB, působí na ribozomech (30s)

p.o. výborný průnik do tkání, buněk a sekretů

původně široké spektrum (G+, G-, většina anaerobů, spirochety)

nyní četné zkřížené rezistence

'''užití:'''
* respirační infekce (atyp. pneumonie)
* negonokokové uroinfekce se susp. chlamydiovou nebo mykoplasmovou etiologií
* některé zoonózy (tularémie, borelióza)
* obecně na intracelulární bakterie (chlamydie, mykoplazmata, rickettsie)
* antimalarikum (v kombinaci s chininem)

'''NÚ:'''
* četné GIT obtíže
* fotosensitivita
* superinfekce kandidami
* teratogenní, ani dětem do 8 let (růst a zabarvení zubů, chrupavek)

== Chloramfenikol ==
bakteriostatický až bakteriocidní, působí na 50s ribozomů

široké spektrum běžných komunitních infekcíé, G+, G-, anaeroby

p.o., i.v., i.m., max 3g/denně, dobré vstřebávání z GIT, výborný průnik přes membrány (i přes BBB)

'''užití:'''
* první volba u mozkového abscesu (kvůli výbornému průniku přes BBB i pyogenní membránu do mozkové tkáně)
* záložní u hnisavé meningitidy
* záložní u smíšené infekce a sepse vyvolané běžnou flórou (peritonitis)

účinné, ale nebezpečné ATB -> není lékem první volby, ale je rezervní

'''NÚ:'''

'''toxický účinek na kostní dřeň'''
* časné, reberzibilní, při překročení denní dávky 25 g
* pozdní aplastická anémie - i po několika měsících, ireverzibilní, nezávislý na dávce, četnost 1 : 25.000 - 1 : 50.000

Herxeimerova reakce při břišním tyfu (náhlý rozpad mnoha G- bakterií a zaplavení organizmu endotoxinem)

inhibuje metabolizmus řady léčiv (warfarin, fenytoid, tolbutamid, chlorpropamid) -> zvyšuje jejich toxicitu

'''KI''' v graviditě (gray baby syndrome), novorozenci

== Makrolidy ==
bakteriostatická ATB, působí na ribozomech (50s), blokáda posunu

původně široké spektrum, hlavně G+, ale jsou již časté rezistence (zkřížená, částečně i s linkosamidy)

vylučování na povrch sliznic několik týdnů, změna flory a indukce rezistence

dobré na intraceluláry

'''užití:''' - lehčí infekce
* respirační infekce (tonsilitis, mesotitis, sinusitis)
** mykoplazmata - lék 1. volby u mykoplazmové pneumonie (roxythromycin)
** streptokoky
** pneumokoky
** branhamely
** hemofily
** legionely
** chlamydie
* negonokokové uroinfekce s předpokládanou chlamydiovou nebo mykoplazmovou etiologií
* h. pylori, c. jejuní
* mírné až středně závažné infekce kůže a měkkých tkání

neúplné vstřebávání, metabolizace v játrech (exkrece žlučí), výborný průnik do tkání i buněk i do slizničních sekretů, (ve tkáních až 50x vyšší koncentrace než v plazmě), neproniká do MMM

vzhledem k jaterní metabolizaci možné interakce s jinými léky - vhodné monitorovat (digoxin, teofylin)

účinek nezávislý na koncentraci

oblíbená ATB, dobrá snášenlivost, užívání v 1-2 denních intervalech

'''erytromycin''' - NÚ - GIT obtíže, ev. hepatotoxicita, příliš se nepoužívá

'''roxythromycin'''- na intracelulírní patogeny - lék 1. volby u mykoplazmat, u legionelové pneumonie, u kampylobakterové infekce, chlamidiové infekce, profylaxe a léčba černého kašle a záškrtu, bacilární angiomatóza (vaskulární postižení kůže a útrob u AIDS pacientů (bartonella henselae)), ureaplazmová uretritida

'''klaritromycin''' (''Klacid'') - navíc účinný proti atypickým mykobakteriím, jediný se nepodává v těhotenství (angiogeneze), dává se téměř vždy když je alergie na peniciliny

'''azithromycin''' - dlouhý poločas, vysoké koncentrace ve tkáních (stačí podat 1x denně tři dny po sobě a dávka vystačí na 10 dní)

== Fluorochinolony ==

baktericidní, ovlinňují metabolismus DNA (gyráza)

snadný vznik rezistencí

dobré vstřebávání, systémový účinek (nejen v moči)

výborná tkáňová dostupnost, dobrý průnik přes membrány do buněk

'''užití:'''

primárně na G- (''e. coli'', neisserie, hemofily)
* uroinfekce (chlamydie, kapavka) - močová dezinficiencia, GIT infekce (bakteriální gastroenteritida)s dalšími generacemi se rozšiřují i na pseudomonády, stafylokoky a intracelulární bakterie
* infekce dýchacích cest (legionelly)
* zoonózy (tularémie, brucelóza)
* septické stavy
* infekce kostí, kloubů a měkkých tkání
* jednorázové léčení kapavky

'''D:''' p.o. 200 - 750 mg 2x denně 1 hodinu před jídlem

'''ciprofloxacin''' - (''Ciphin'', ''Cifloxinal'', ''Ciplox'', ''Ciprinol'') II. generace - infekce močových cest, prostatitida, G- infekce dolních cest dýchacích, osteomyelitida a otitis externa způsobená pseudomonádou, účinný skoro na všechny bakteriální enteritidy (enterobakterie)

'''norfloxacin''' - (''Nolicin'', ''Gyrablock'') II. generace - infekce močových cest

'''ofloxacin''' - (''Ofloxin'') lepší vstřebávání z GIT, delší poločas (á 12 h), méně se metabolizuje, méně se vylučuje močí (lepší na uroinfekce)

'''levofloxacin''' - (''Tavanic'') "respirační" i na pneumokoky a streptokoky, záložní (při respiračních infekcích rezistetních na makrolidy a peniciliny), odvozen od ofloxacinu

'''moxifloxacin''' - (''Avelox'') stafylokoky, streptokoky, anaeroby, respirační onemocnění 1x denně, vhodný na uroinfekce, na prostatitidu

'''NÚ:''' většinou lehké - GIT - anorexie, nauzea, zvracení, alergie, fotosensibilizace, interakce s jinými léky (warfarin). Závratě, halucinace (hlavně u starých pacientů), opatrnost u poruch funkce ledvin, současnou léčbou kortikoidy

vzhledem k nečastým ale závažným invalidujícím NÚ týkajícím se především muskuloskeletálního (ruptury šlach, tendinitida, bolesti svalů, svalová slabost, bolesti kloubů otoky kloubů) a nervového systému (periferní neuropatie, nespavost, deprese, únava, poškození paměti, smyslů) bylo v 2019 (EMA i SÚKL) přehodnoceno jejich užívání, neměly by se dávat na běžné infekce močových cest, uretritidy, prostatitidy, gastroenteritidy, kolitidy, faryngitidy, tonsilitidy, bronchitidy, ale vlastně ani sepse když by šlo něco jiného, ani prevence cestovatelského průjmu

'''KI:''' gravidita a věk do 18 (poškození růstu kostní chrupavky)

== Kotrimoxazol ==
sulfometaxozol : trimetoprim (5:1) (''Biseptol''...)

* trimetoprim - chemoterapeutikum inhibující metabolismus kys listové bakterií
* sulfametaxol - (sulfonamid) inhibuje metabolismus kys. listové ještě jiným způsobem

-> '''inhibiror kys. listové''' (růstový faktor bakterií)

výborné vstřebávání i průnik do tkání, transport albuminem, vylučuje se močí

'''užití:'''
* pneumonie způsobené pneumokoky, hemofily, pneumocystami , b. catarrhalis
* uroinfekce
* těžší průjmy (salmonely, shigelly), profylaxe cestovatelských průjmů
* '''lék volby pro''': ''y. enterocolica'', ''aeromonas'', ''b. cepacia'', ''pneumocystitis carini'' (častá u AIDS)

'''NÚ:''' (časté)
* GIT obtíže
* fotosensitivita
* poruchy krvetvorby
* mírné poruchy CNS (závratě bolesti hlavy, parestezie)

'''KI:''' gravidita, kojení, porucha ledvin

== Linkosamidy ==
'''Klindamycin''' (''Dalacin'')

(linkomycin již v ČR není registrován)

bakteriostatické ATB (indikace spíše u subakutních až chronických infekcí)

působí na ribozomech na 50s

podávání zároveň s makrolidy je zcela nevhodné (působí na stejné místo na ribozomu)

má dobrý průnik do tkání (až na kost) i do fagocytů

'''účinek:''' úzkospektrá (nepůsobí na G-)
* '''anaeroby'''
* streptokoky
* stafylokoky
* toxoplasmóza, malárie, amébóza, pneumocysty

'''užití:'''
* pyodermie
* erysipel
* ranné infekce, dekubity v kombinaci
* DIA noha (většinou v kombinaci)
* odontogenní infekce
* tonsilitida + peritonsilární absces (zvláště chronické a recidivující)
* břišní operace v kombinaci s G- antibiotikem
* aspirační pneumonie
* osteomyelitida

nejsou příliš vhodné na těžké sepse, kromě citlivých bakterií produkující toxiny (syndrom toxického šoku, antrax)

tam jsou vhodné do kombinace se stěnovými antibiotiky

'''NÚ:''' GIT obtíže, alergie, kovová chuť v ústech, (postATB klostridiová kolitida vzácně)

netoxické přípravky, lze podat v graviditě

'''Dávkování''': p.o. 600-1200mg/den (u těžkých infekc 1,8-2,4g/den) v 2-4 dávkách, pro lepší snášenlivost lepší podávat spolu s jídlem

i.v. 1,2-1,8 / den v 3-4 dávkách, u těžkých infekcí 2,7-4,8g/den

při závažném snížení funkce jater a/nebo ledvin dávkování snížit

== Kolistin ==
(= polymyxin B)

baktericidní peptidové ATB

poškozují cytoplasmatickou membránu bakteriálních buněk (působí jako kationické detergenty)

p.o. se nevstřebává, bariérami prochází špatně

vylučuje se močí

'''Užití:'''

záložní ATB pro léčbu závažných rezistních G- infekcí (včetně ''p. aeruginosa'')

'''NÚ:'''
* nefrotoxicita
* neurotoxicita - periferní parestezie, závratě, snížení svalového tonu

== Rifampicin ==
Makrocyklické ansamycinové ATB

baktericidní na rostoucí bakterie

'''účinek:''' inhibice syntézy bakt. RNA, inhibice ''DNA dependentní RNA polymerázy''

širokospektrý - chlamidie, legionely, mykobakterie, ''s. aureus'' (včetně MRSA), ''s. epidermidis'', ''n. meningitidis'', ''h. influenzae''

'''užití''' - zejména u '''tuberkulózy''', dále endokarditidy, osteomyelitidy, legionely, lepra, rezistentní stafylokoky, většinou v kombinaci s jiným ATB

'''Farmakokinetika''' - distribuce i skrz BBB, metabolizace játry, vylučování žlučí

'''podávání''' - p.o. po 8 hodinách

'''NÚ''' - hepatotoxicita, potencuje CYP - řada interakcí

barví moč, sliny, slzy a pot oranžově

rezistence vzniká velmi rychle (už během léčby) - vhodné kombinovat s dalšími ATB

== Linezolid ==

inhibitor proteosyntézy (což je obzvláště užitečné u infekcí s produkcí toxinů - difterie, plynatá sněť, syndrom toxického šoku..), ze skupiny oxazolidinonů

úzkospektrým účinný na G+ včetně většiny rezistentních (MRSA, VRE, VISA, rezistentní koaguláza-negativní stafylokoky a pneumokoky rezistentní k penicilinu)

výborný průnik do tkání a buněk, omezený do biofilmů

vhodný pro komplikované infekce kůže a měkkých tkání, komunitní i nosokomiální pneumonie

''Zyvoxid'', ''Zoxilid'', ''Linezolid'', i.v. i p.o. (velmi dobré vstřebávání z GIT)

standardně dle SPC 600mg á 12 hod (20 mg/kg/den do 2-3 dávek)

'''NÚ:''' - myelotoxicita, polyneuropatie-křeče (až postižení optiku), poruchy metabolismu, acidóza, poruchy mitochondrií, především závažné, pokud osoby již predisponovali těmito stavy (anémie, epilepsie, diabetes..)

toxicita kumulativní, při užívání do 28 dní je vzácná (není špatné 1x týdně monitorovat KO, JT, renální parametry, laktát)

zesiluje účinky katecholaminů

[[category:Infekce]]

[[category:Farmakologie]]

Antibiotika

Kulan — Sun, 22 Sep 2024 14:23:28 GMT

Kulan: /* Cefalosporiny */

ATB u renálního selhání - ty které se nemetabolizují přes ledviny:
* ceftriaxon
* klindamycin
* doxycyklin
* moxifloxacin
* azitromycin

== Peniciliny ==
baktericidní, zejména na bakterie ve fázi množení (dobré na akutní infekce, na chronické už méně)

působí na buněčnou stěnu (= nepůsobí na ty, co stěnu nemají (chlamydie)), u G- musí nejprve projít přes poriny

účinek zejména v extracelulárním prostoru, průnik do buněk je minimální

nejvhodnější užití pro léčbu akutních infekcí v dobře prokrvených tkáních, ev. sepse

'''NÚ:''' (netoxická)
* alergie (laktamová skupina reaguje s aminoskupinami proteinů, proti jejichž epitopům vzniká atopická reakce)
* i.v. - flebitidy
* i.m. - bolestivost a infiltráty
* p.o. - GIT obtíže
* u širokospektrých dysmikrobie, predispozice pro postantibiotickou kolitidu

'''Základní peniciliny:'''
* '''Penicilin G''' - (benzylpenicilin) i.v. na streptokoky, pneumokoky, G+ tyče, neisserie, anaeroby, meningokoková meningitida
* '''Penicilin V''' (fenoxypenicilin) - p.o. lék 1. volby u ''s. pyogenes'' faryngitidy + středně těžké streptokokové a klostridiové infekce měkkých tkání, užívat nalačno
* '''Prokain-penicilin''' - depotní i.m. (Hoigné syndrom - pseudoanafylaktická reakce) 1,5 MIU - ''Pendepon''
* '''Benzatin-penicilin''' - depotní i.m. pro profylaxi streptokokových infekcí, profylaxe revmatické horečky (''pendeponizace'') 1,5 MIU
: při aplikaci 2x častěji se zvýší hladina, při aplikaci dvojnásobné dávky se prodlouží účinek

'''->''' tonsilitidy, lobární pneumonie, ranné infekce, G+ sepse, syfilis, endokarditida

'''Dávkování:''' po 4 - 6 hodinách, při vyšších dávkách kontrolovat renální funkce, nepčekročit jednorázově 10 MIU
* u běžných infekcí 25.000 - 100.000 / kg, po 6 hodinách (angína 1,5 MIU, ersipel 6-12 MIU)
* u inf. endokarditidy 12 - 30 MIU 4 - 6 týdnů
* syfilis 2,5 MIU jednou až vícekrát, neurosyfilis 12 - 24 MIU 10 - 21 dní

'''Protistafylokokové peniciliny:''' semisyntetické, odolné proti penicilináze ''s. aureus'' a ''s. epidermidis''
* '''Oxacilin''' (''Prostaphlin'' i.v., ''Oxacilin'' p.o.), úzké spektrum, jen na stafylokokové infekce, otevřené zlomeniny, osteomyelitis, dávkování 2 - 20 g (při těžších stavech až á 4 hodiny 1-2 gramy, to co je v SPC asi nestačí)

'''S rozšířeným spektrem'''

rozšířené i na G-, hemofily, e. coli, salmonely, shigelly, z G+ navíc enterokoky, listerie, iniciální léčba novorozeneckých meningitid ''s. agalactiae''

2 - 20 g, sinusitidy, mesotitidy, infekce močovách cest, infekce žlučových cest, ''h. pylori''
* '''Ampicilin''' - i.v., i.m. - meningitida, sepse a epiglotitida způsobená h. influenzae (neprodukujícím β-laktamázu), proti s. agalactiae, proti l. monocytogenes (v kombinaci s gentamycinem - amp-gent kombo, pro G- pokrytí)
* '''Amoxicilin''' - p.o., i.v. - podstatně vyšší vstřebávání, otitis media, akutní sinusitida, akutní exacerbace chronické bronchitidy (''Amoclen''), s jídlem
: aminopeniciliny by se neměly dávat dohromady s alopurinolem (riziko kožních interakcí)

'''s inhibitory β-laktamáz''' (klavulanát, tazobaktam, sulbaktam)
* '''Amoxicilin/klavulanát''' p.o., i.v. 1 - 4 g (''Augmentin'', ''Megamox''), může zvyšovat účinnost warfarinu, na uroinfekce stačívá nižší dávkování (375-625g á 8 hod) vzhledem k vylučování do moči
: klavulanát může být hepatotoxický, nauzea, dyspepsie, choletáza, ikterus, benigní hepatopatie
: při renální insuficienci není úplně vhodný, při krea nad 250 se eliminace klavulanátu v poměru k amoxicilinu zvýší natolik, že je to jako když by pacient bral samotný amoxicillin
: dobrý na pokousání zvířetem (pokrývá ''Pasteurellu'')
: není vhodný na nosokomiální infekce (ESBL+, pseudomonáda..), nemá opodstatnění u streptokoků, pneumokoků, enterokoků, borelií, aktinomycet (ty netvoří beta-laktamázu) Při ověření, že napč. hemofilus je citlivý na ampicilin, je na místě přejít od kombinace k monokponentě
* '''Ampicilin/sulbactam''' 5 - 12 g (''Unasyn'')
užití: G- nebo smíšené infekce, zejména respirační, močové, infekce malé pánve apod. chirurgická atb clona
: patrně mírně lepší snášenlivost než Augmentin
* '''Piperacilin/tazobactam''' - na nosokomiální infekce způsobené problémovými patogeny (pseudomonády) i.v.
: alespoň z počátku vhodné spojit s aminoglykosidem (synergie, profylaxe adaptací)

== Cefalosporiny ==

vyšší stabilita proti β-laktamázám, ale indukují je silněji (než peniciliny)

postantibiotický efekt na G+

vazba na proteiny -> účinnost jen v ECT, do buněk se nedostane

nejsou dobré na anaeroby, intraceluláry, MRSA, enterokoky, listerie

parenterální užití v nemocniční léčbě u závažných stavů - sepse, meningitidy, bronchopneumonie, uroinfekce

p.o. i ambulantně v léčbě lehčích infekcí dýchacích cest a uroinfekcí, podávat s jídle (jen cefuroxim po jídle)

'''I. generace''' - G+ (streptokoky + stafylokoky)
* '''cefazolin''' i.v. 4 - 12 g, ranné infekce, profylaxe v chirurgii (2 g při hmotnosti nad 80 kg, 3 g při hmotnosti nad 120 kg)
* '''cefalexin''' p.o. 4 g, tonsilitidy, respirační infekce, pyodermie

'''II. generace''' - méně účinné na G+ a více na G- (e. coli a další enterobakterie, hemofily, m. catarrhalis, klebsiela, p. mirabilis, n. meningitidis, n. gonorrhoae)
* '''cefuroxim''' i.v., p.o. - respirační infekce, uroinfekce, smíšené komunální infekce, ORL infekce, infekce kůže a měkkých tkání
* '''cefoxitin''' i.v., smíšené infekce běžnými komunitními patogeny s účastí anaerobů (perforace střeva)

'''III. generace''' ještě více účinná na G- a méně účinné na G+, lepší farmakokinetika a průchod přes BBB
* '''ceftriaxon''' - i.v. hnisavé meningitidy, G- sepse, enterobakterie, hemofily, léčba kapavky jednou dávkou, jediný cefalosporin co stačí dávat 1x denně
* '''cefotaxim''' - úvodní léčba těžké komunitní pneumonie (komb. s makrolidz / FQ), purulentní meningitida, akutní epiglotitis
* '''ceftazidim''' - (''Fortum'') i.v. - na závažné G- nosokomiální nákazy, sepse, účinek i na pseudomonády a další problémové patogeny
* '''cefoperazon''' - (''Cefobid'') - biliární vylučování (žluč. a GIT infekce), netřeba sledovat renální insuficienci, ale zato JT a hemokoagulaci, pacient nesmí alkohol (antabus efekt)
* '''co-cefoperazon''' - (''Sulperazon'') + sulbactam
* '''cefixim''' - (''Suprax'') - jediný III co je p.o.

'''IV. generace''' - jako I. + III
* '''cefepim''' - i.v. max 6 g, smíšené nosokomiální infekce problémovymi patogeny, empirická léčba sepse u imunosuprimovaných když není čas na výsledky kultivace

'''NÚ:'''
* alergie (někdy zkříženě na peniciliny)
* vzácně hematotoxicita
* vzácně nefrotoxicita
* vzácně krvácivé projevy

----
'''KARBAPENEMY'''

β-laktamová ATB se širokým spektrem (většinu aerobů i anaerobů)

rezervní antibiotika pro těžké nemocniční infekce

mohou snižovat hladinu valproátu

'''Imipenem''' - má nejširší spektrum ze všech antibiotik (G+, G-, pseudomonády...) všechny kromě MRSA, některých pseudomonád a mykoplasmat

'''Ertapenem''' - (''Invanz'') - pseudomonáda je přirozeně rezistentní

''' Meropenem''' - novější, spektrum stejné, novější s méně MÚ

'''Aztreonam''' - '''monobactam''', na všechny G-, včetně pseudomonád, často se používá v kombinaci s vankomycinem nebo klindamycinem, pro pokrytí G+, ale nikdy není lékem první volby, v ČR jen pro inhalační použítí pro cystiockou fibrózu

== Aminoglykosidy ==

baktericidní ATB - inhibice syntézy proteinů (30s)

synergismus s β-laktamy i glykopeptidy (někdy se s nimi podává pro usnadnění průniku přes stěnu)

má velkou molekulu - nevstřebává se z GIT -> parenterální podání -> rychlý systémový účinek, špatně prochází přes membrány a slizová pouzdra

omezená účinnost u ložisek infekce, kde klesá pH (nedostatečná perfúze, lokální acidóza)

výrazný postantibiotický efekt

antagonismus s tetracykliny

'''účinek''' - primárně na G-

omezeně na G+

(nepůsobí na anaeroby, opouzdřené ani intracelulární)

'''Použití:'''
* G- sepse (pro rychlé snížení nálože bakterií)
* rezistentní a obtížně léčitelné infekce (infekční endokarditida, peritonitida), spolu se stěnovými atb (β-laktamy, vankomycin)
* infekce kostí a kloubů, infekce měkkých tkání, močové infekce, brucelóza, tularémie
* p.o. při neinvazivních střevních infekcích (EPEC) nebo při střevní dekontaminaci GIT (spolu s glykopeptidy)

'''NÚ:''' - '''nefrotoxicita + ototoxicita'''
* nutno dobře hydratovat
* udržovat normokalémii
* nepodávat při renání insuficienci
* raději vysoké dávky krátkou dobu - 30 minut i.v. (účinek závisí na vrcholové hladině, ne na době působení) (kratší podání pod 30 minut zvýší riziko neuromuskulární blokády, delší než 30 minut neumožní tak vysokou vrcholovou hladinu, ale zvýší toxicitu)
* nepodávat déle než 2 týdny
* dávkování individuální, závisí na množství ECT

* '''gentamicin''' - pseudomonády (+ betalaktam)(lze p.o. dát i gravidním), vhodné monitorovat hladinu v krvi
* '''streptomycin''' - vyhrazen pro TBC v kombinaci
* '''amikacin''' - rezervní pro léčbu rezistentních kmenů
* '''neomycin''' (''Framykoin'' - spolu s bacitracinem)
* '''tobramycin'''

== Glykopeptidy ==
baktericidní ATB, inhibuje syntézu buněčné stěny, interferuje s transmembránovým transportem jednotek pro stěnu

úzké spektrum - G+ - včetně MRSA, enterokoků, s. pneumoniae - záložní ATB pro rezistentní bakterie, zvláště sepsí a nosokomiálních infekcí

(nepůsobí na G- ani na intracelulární bakterie, "'''G'''lyko'''P'''eptidy na '''G'''ram '''P'''ozitivy")

má velkou molekulu -> i.v. neprostupuje membránami, distribuce odpovídá ECT

má velkou molekulu -> p.o. - nevstřebává se z GIT - terapie klostridiových enterokolitid

'''Vankomycin''' - (''Edicin'') nefrotoxicita, ototoxicita, nutné podávat infuzí velmi pomalu (1g na hodinu), jinak hrozí vyplavení histaminu - "red man syndrome" (á 8 nebo á 12 hod)

pro prevenci nefrotoxicity většinou stačí dodržovat opatření jako u gentamycinu (hydratace, normokalémie)

měla by se monitorovat hladina vankomycinu v krvi (nabrat před 2., 3. dávkou - kumuluje se)

nasycovací dvka dle distribučního objemu (ne dle GFR), max 2g, často podceňováno

účinná hladina při 13-20 mg/l. Při nižší navýšit, při vyšší snížit. Při hladině >27 mg/l následující dávku vynechat a hladinu opět zkontrolovat

p.o. při léčbě postantibiotické kolitidy (''c. dificile''), dekontaminace GIT (ale špatný při ileu, neprojde střevem tam kam má)

'''Teikoplanin''' - dražší a pomalejší, ale méně toxické, dlouhý poločas, stačí jednou za den

'''Dalbavancin''' - (''Xydalba'') - akutní bakteriální infekce kůže a kožních

== Metronidazol ==
baktericidní, působí na metabolismus mikrobí DNA

výborné vstřebávání z GIT, výborný průnik přes bariéry (malá molekula)

'''užití:'''
* anaerobní infekce
* infekce nitrobřišní a měkkých tkání (velké břišní operace pod ATB clonou - lék volby pro b. fragilis)
* ileus (vstřebá se do krve, působí i na a za ileus)
* postATB colitida (''c. difficile'')
* absces plic nebo mozku
* eradikace ''h. pylori''

'''NÚ:''' (obvykle lehké)
* GIT obtíže (nauzea, zvracení, dyspepsie, kovová pachuť v ústech, stomatitida)
* cefalea, závratě, poruchy spánku, deprese
* polyneuropatie při chron. podávání
* leukopenie
* tmavší zabarvení moči

'''KI:''' první trimestr, kojení, požívání alkoholu během léčby

== Tetracykliny ==
'''Doxycyklin''' (''Doxybene, Doxyhexal'')

bakteriostatická ATB, působí na ribozomech (30s)

p.o. výborný průnik do tkání, buněk a sekretů

původně široké spektrum (G+, G-, většina anaerobů, spirochety)

nyní četné zkřížené rezistence

'''užití:'''
* respirační infekce (atyp. pneumonie)
* negonokokové uroinfekce se susp. chlamydiovou nebo mykoplasmovou etiologií
* některé zoonózy (tularémie, borelióza)
* obecně na intracelulární bakterie (chlamydie, mykoplazmata, rickettsie)
* antimalarikum (v kombinaci s chininem)

'''NÚ:'''
* četné GIT obtíže
* fotosensitivita
* superinfekce kandidami
* teratogenní, ani dětem do 8 let (růst a zabarvení zubů, chrupavek)

== Chloramfenikol ==
bakteriostatický až bakteriocidní, působí na 50s ribozomů

široké spektrum běžných komunitních infekcíé, G+, G-, anaeroby

p.o., i.v., i.m., max 3g/denně, dobré vstřebávání z GIT, výborný průnik přes membrány (i přes BBB)

'''užití:'''
* první volba u mozkového abscesu (kvůli výbornému průniku přes BBB i pyogenní membránu do mozkové tkáně)
* záložní u hnisavé meningitidy
* záložní u smíšené infekce a sepse vyvolané běžnou flórou (peritonitis)

účinné, ale nebezpečné ATB -> není lékem první volby, ale je rezervní

'''NÚ:'''

'''toxický účinek na kostní dřeň'''
* časné, reberzibilní, při překročení denní dávky 25 g
* pozdní aplastická anémie - i po několika měsících, ireverzibilní, nezávislý na dávce, četnost 1 : 25.000 - 1 : 50.000

Herxeimerova reakce při břišním tyfu (náhlý rozpad mnoha G- bakterií a zaplavení organizmu endotoxinem)

inhibuje metabolizmus řady léčiv (warfarin, fenytoid, tolbutamid, chlorpropamid) -> zvyšuje jejich toxicitu

'''KI''' v graviditě (gray baby syndrome), novorozenci

== Makrolidy ==
bakteriostatická ATB, působí na ribozomech (50s), blokáda posunu

původně široké spektrum, hlavně G+, ale jsou již časté rezistence (zkřížená, částečně i s linkosamidy)

vylučování na povrch sliznic několik týdnů, změna flory a indukce rezistence

dobré na intraceluláry

'''užití:''' - lehčí infekce
* respirační infekce (tonsilitis, mesotitis, sinusitis)
** mykoplazmata - lék 1. volby u mykoplazmové pneumonie (roxythromycin)
** streptokoky
** pneumokoky
** branhamely
** hemofily
** legionely
** chlamydie
* negonokokové uroinfekce s předpokládanou chlamydiovou nebo mykoplazmovou etiologií
* h. pylori, c. jejuní
* mírné až středně závažné infekce kůže a měkkých tkání

neúplné vstřebávání, metabolizace v játrech (exkrece žlučí), výborný průnik do tkání i buněk i do slizničních sekretů, (ve tkáních až 50x vyšší koncentrace než v plazmě), neproniká do MMM

vzhledem k jaterní metabolizaci možné interakce s jinými léky - vhodné monitorovat (digoxin, teofylin)

účinek nezávislý na koncentraci

oblíbená ATB, dobrá snášenlivost, užívání v 1-2 denních intervalech

'''erytromycin''' - NÚ - GIT obtíže, ev. hepatotoxicita, příliš se nepoužívá

'''roxythromycin'''- na intracelulírní patogeny - lék 1. volby u mykoplazmat, u legionelové pneumonie, u kampylobakterové infekce, chlamidiové infekce, profylaxe a léčba černého kašle a záškrtu, bacilární angiomatóza (vaskulární postižení kůže a útrob u AIDS pacientů (bartonella henselae)), ureaplazmová uretritida

'''klaritromycin''' (''Klacid'') - navíc účinný proti atypickým mykobakteriím, jediný se nepodává v těhotenství (angiogeneze), dává se téměř vždy když je alergie na peniciliny

'''azithromycin''' - dlouhý poločas, vysoké koncentrace ve tkáních (stačí podat 1x denně tři dny po sobě a dávka vystačí na 10 dní)

== Fluorochinolony ==

baktericidní, ovlinňují metabolismus DNA (gyráza)

snadný vznik rezistencí

dobré vstřebávání, systémový účinek (nejen v moči)

výborná tkáňová dostupnost, dobrý průnik přes membrány do buněk

'''užití:'''

primárně na G- (''e. coli'', neisserie, hemofily)
* uroinfekce (chlamydie, kapavka) - močová dezinficiencia, GIT infekce (bakteriální gastroenteritida)s dalšími generacemi se rozšiřují i na pseudomonády, stafylokoky a intracelulární bakterie
* infekce dýchacích cest (legionelly)
* zoonózy (tularémie, brucelóza)
* septické stavy
* infekce kostí, kloubů a měkkých tkání
* jednorázové léčení kapavky

'''D:''' p.o. 200 - 750 mg 2x denně 1 hodinu před jídlem

'''ciprofloxacin''' - (''Ciphin'', ''Cifloxinal'', ''Ciplox'', ''Ciprinol'') II. generace - infekce močových cest, prostatitida, G- infekce dolních cest dýchacích, osteomyelitida a otitis externa způsobená pseudomonádou, účinný skoro na všechny bakteriální enteritidy (enterobakterie)

'''norfloxacin''' - (''Nolicin'', ''Gyrablock'') II. generace - infekce močových cest

'''ofloxacin''' - (''Ofloxin'') lepší vstřebávání z GIT, delší poločas (á 12 h), méně se metabolizuje, méně se vylučuje močí (lepší na uroinfekce)

'''levofloxacin''' - (''Tavanic'') "respirační" i na pneumokoky a streptokoky, záložní (při respiračních infekcích rezistetních na makrolidy a peniciliny), odvozen od ofloxacinu

'''moxifloxacin''' - (''Avelox'') stafylokoky, streptokoky, anaeroby, respirační onemocnění 1x denně, vhodný na uroinfekce, na prostatitidu

'''NÚ:''' většinou lehké - GIT - anorexie, nauzea, zvracení, alergie, fotosensibilizace, interakce s jinými léky (warfarin). Závratě, halucinace (hlavně u starých pacientů), opatrnost u poruch funkce ledvin, současnou léčbou kortikoidy

vzhledem k nečastým ale závažným invalidujícím NÚ týkajícím se především muskuloskeletálního (ruptury šlach, tendinitida, bolesti svalů, svalová slabost, bolesti kloubů otoky kloubů) a nervového systému (periferní neuropatie, nespavost, deprese, únava, poškození paměti, smyslů) bylo v 2019 (EMA i SÚKL) přehodnoceno jejich užívání, neměly by se dávat na běžné infekce močových cest, uretritidy, prostatitidy, gastroenteritidy, kolitidy, faryngitidy, tonsilitidy, bronchitidy, ale vlastně ani sepse když by šlo něco jiného, ani prevence cestovatelského průjmu

'''KI:''' gravidita a věk do 18 (poškození růstu kostní chrupavky)

== Kotrimoxazol ==
sulfometaxozol : trimetoprim (5:1) (''Biseptol''...)

* trimetoprim - chemoterapeutikum inhibující metabolismus kys listové bakterií
* sulfametaxol - (sulfonamid) inhibuje metabolismus kys. listové ještě jiným způsobem

-> '''inhibiror kys. listové''' (růstový faktor bakterií)

výborné vstřebávání i průnik do tkání, transport albuminem, vylučuje se močí

'''užití:'''
* pneumonie způsobené pneumokoky, hemofily, pneumocystami , b. catarrhalis
* uroinfekce
* těžší průjmy (salmonely, shigelly), profylaxe cestovatelských průjmů
* '''lék volby pro''': ''y. enterocolica'', ''aeromonas'', ''b. cepacia'', ''pneumocystitis carini'' (častá u AIDS)

'''NÚ:''' (časté)
* GIT obtíže
* fotosensitivita
* poruchy krvetvorby
* mírné poruchy CNS (závratě bolesti hlavy, parestezie)

'''KI:''' gravidita, kojení, porucha ledvin

== Linkosamidy ==
'''Klindamycin''' (''Dalacin'')

(linkomycin již v ČR není registrován)

bakteriostatické ATB (indikace spíše u subakutních až chronických infekcí)

působí na ribozomech na 50s

podávání zároveň s makrolidy je zcela nevhodné (působí na stejné místo na ribozomu)

má dobrý průnik do tkání (až na kost) i do fagocytů

'''účinek:''' úzkospektrá (nepůsobí na G-)
* '''anaeroby'''
* streptokoky
* stafylokoky
* toxoplasmóza, malárie, amébóza, pneumocysty

'''užití:'''
* pyodermie
* erysipel
* ranné infekce, dekubity v kombinaci
* DIA noha (většinou v kombinaci)
* odontogenní infekce
* tonsilitida + peritonsilární absces (zvláště chronické a recidivující)
* břišní operace v kombinaci s G- antibiotikem
* aspirační pneumonie
* osteomyelitida

nejsou příliš vhodné na těžké sepse, kromě citlivých bakterií produkující toxiny (syndrom toxického šoku, antrax)

tam jsou vhodné do kombinace se stěnovými antibiotiky

'''NÚ:''' GIT obtíže, '''postATB klostridiová kolitida''', alergie, kovová chuť v ústech

netoxické přípravky, lze podat v graviditě

'''Dávkování''': p.o. 600-1200mg/den (u těžkých infekc 1,8-2,4g/den) v 2-4 dávkách, pro lepší snášenlivost lepší podávat spolu s jídlem

i.v. 1,2-1,8 / den v 3-4 dávkách, u těžkých infekcí 2,7-4,8g/den

při závažném snížení funkce jater a/nebo ledvin dávkování snížit

== Kolistin ==
(= polymyxin B)

baktericidní peptidové ATB

poškozují cytoplasmatickou membránu bakteriálních buněk (působí jako kationické detergenty)

p.o. se nevstřebává, bariérami prochází špatně

vylučuje se močí

'''Užití:'''

záložní ATB pro léčbu závažných rezistních G- infekcí (včetně ''p. aeruginosa'')

'''NÚ:'''
* nefrotoxicita
* neurotoxicita - periferní parestezie, závratě, snížení svalového tonu

== Rifampicin ==
Makrocyklické ansamycinové ATB

baktericidní na rostoucí bakterie

'''účinek:''' inhibice syntézy bakt. RNA, inhibice ''DNA dependentní RNA polymerázy''

širokospektrý - chlamidie, legionely, mykobakterie, ''s. aureus'' (včetně MRSA), ''s. epidermidis'', ''n. meningitidis'', ''h. influenzae''

'''užití''' - zejména u '''tuberkulózy''', dále endokarditidy, osteomyelitidy, legionely, lepra, rezistentní stafylokoky, většinou v kombinaci s jiným ATB

'''Farmakokinetika''' - distribuce i skrz BBB, metabolizace játry, vylučování žlučí

'''podávání''' - p.o. po 8 hodinách

'''NÚ''' - hepatotoxicita, potencuje CYP - řada interakcí

barví moč, sliny, slzy a pot oranžově

rezistence vzniká velmi rychle (už během léčby) - vhodné kombinovat s dalšími ATB

== Linezolid ==

inhibitor proteosyntézy (což je obzvláště užitečné u infekcí s produkcí toxinů - difterie, plynatá sněť, syndrom toxického šoku..), ze skupiny oxazolidinonů

úzkospektrým účinný na G+ včetně většiny rezistentních (MRSA, VRE, VISA, rezistentní koaguláza-negativní stafylokoky a pneumokoky rezistentní k penicilinu)

výborný průnik do tkání a buněk, omezený do biofilmů

vhodný pro komplikované infekce kůže a měkkých tkání, komunitní i nosokomiální pneumonie

''Zyvoxid'', ''Zoxilid'', ''Linezolid'', i.v. i p.o. (velmi dobré vstřebávání z GIT)

standardně dle SPC 600mg á 12 hod (20 mg/kg/den do 2-3 dávek)

'''NÚ:''' - myelotoxicita, polyneuropatie-křeče (až postižení optiku), poruchy metabolismu, acidóza, poruchy mitochondrií, především závažné, pokud osoby již predisponovali těmito stavy (anémie, epilepsie, diabetes..)

toxicita kumulativní, při užívání do 28 dní je vzácná (není špatné 1x týdně monitorovat KO, JT, renální parametry, laktát)

zesiluje účinky katecholaminů

[[category:Infekce]]

[[category:Farmakologie]]

Klebsiella pneumoniae

Kulan — Sat, 31 Aug 2024 21:07:02 GMT

Kulan:

G- fakultativně anaerobní tyčka

nepohyblívé (= nemá H antigen)

opouzdřené

produkují ureu

'''nosokomiální sepse''' (druhý nejčastější původce)

'''pneumonie''' - u hospitalizovaných pacientů a diabetiků, v 50% husté krvavé sputum připomínající rybízovou marmeládu (barva O antigenu pouzdra), je prudká, v plicích je destrukce tkání a tvorba kaveren, má vysokou mortalitu

'''infekce močových cest''' u zacévkovaných pacientů

+ hnisavé meningitidy u novorozenců

dobře poroste na Endově půdě (laktóza)

produkuje beta-laktamázu (přirozeně rezistentní na aminopeniciliny), často ESBL

terapie - cefalosporiny III. gen, fluorochinolony, aminoglykosidy, karbapenemy

[[category:Infekce]]

Diabetes Mellitus

Kulan — Sat, 31 Aug 2024 20:46:30 GMT

Kulan: /* Pregestační DM */

[[Soubor:DM.png|right|thumb|klasifikace DM]]

Metabolické onemocnění charakterizované hyperglykémií v důsledku nedostatku inzulínu vedoucí k cévním komplikacím a zhoršené kvalitě života

30% pacientů v nemocnici jsou diabetici

10% obyvatelstva

20 - 30% obyvatel starších 60 let

DM1 má cca 70.000 pacientů

DM2 má cca 1.000.000 pacientů

'''GLUT 4''' - insulin dependentní, pro svalové a tukové buňky těla (50% buněk těla)

'''Diabetes představuje především zvýšené riziko kardiovaskulárních chorob'''

'''cílový TK - 130-139/80-85'''

(pro snížení zvýšeného rizika KVO nestačí snížit HbA1c, ale i ostatní rizikové faktory, jako je hypertenze, dyslipidemie, obezita...)

-> ACE-I, BKK, statiny, (vyhnout se beta-blokátorům a thiazidovým diuretikům)

diuretikum volby - indapamid (na rozdíl od thiazidových diuretik neovlivňuje metabolismus sacharidů a lipidů)

častá spojitost s jinými chorobami:
* tyreopatie (měl by se pravidelně kontrolovat hormony štítné žlázy
* 5% diabetiků má celiakii
* 2-4 x vyšší riziko vzniku diabetu u schizofrenie a afektivních poruch (a opačně - diabetes zhoršuje průběh psychiatrických onemocnění)

glukózový práh je variabilní, u těhotných je níže

U DM2 není inzulín v zásobních granulích, uvolňuje se pozděli a pozvolněji než u zdravých

u zdravého člověka inzulín suprimuje glukoneogenezi a glykogenolýzu. U diabetiků ne, tam není takový účinek inzulínu, aby udržel i lačnou glykémii - stále trvá glukoneogeneze

diabetici mají zvýšené vstřebávání ze střeva
=== '''Diagnostika:''' ===

'''oGTT''' - podání 75g glykózy, hodnocení za 2 hodiny (po 1 hodině to nikdo zhodnotit neumí)
* pokud po 2 hodinách nad 11,1 mmol/l tak dg DM
* pokud po 2 hodinách 7,9 - 11,0 -> porušená glukózová tolerance

nebo pokud je glykémie nalačno nad 7,0 -> dg. DM

u porušené glukózové tolerance je stejné riziko KVO jako u DM (dieta)
* zvýšená lačná glykémie (vypovídá o nedostatečné bazální sekreci inzulínu)
* zvýšená postprandiální glykémie (vyšší riziko, vypovídá o neschopnosti vyplavit inzulín)

'''HbA1c''' - glukóza se neenzymaticky váže na -SH skupiny hemoglobinu

glykosylace hemoglobinu tolik nevadí, vadí glykosylace mnohých ostatních proteinů

u chronicky acidických pacientů kyselost zpomalí reakci navázání Glc na Hb

vyjádřeno v mmol/mol (IFCC) (dříve v %)

(DCCT = 0,5 IFCC + 2,15 (%))

referenční interval pro zdravou dospělou populaci (95% interval): 20 až 42 mmol/mol.

kompenzovaný diabetes: 43 – 53 mmol/mol

=== '''Terapie:''' ===
'''Režimová opatření''' - (jako 1. volba bez medikace jen u seniorů, 1 - 6 měsíců)

'''[[Insulin]]'''

'''[[Perorální antidiabetika]]'''

== DM 1 ==
inzulinopenie

vznik byl opakovaně popsán v návaznosti na '''coxsackie B''' infekci (není jasné zda viry přímo poškozují buňky Langerhansových ostrůvků, nebo zda jde o autoimunitní děj navozený virem

''honeymoon period'' - období krátce po prvozáchytu, kdy je ještě určitý počet reziduálních funkčních B-buněk produkujících inzulín, v tomto období je diabetes relativně dobře kompenzován, trvá 6 až 12 měsíců

'''klasický typ''' - manifestuje se spíše v dětství nebo adolescenci, relativně rychle progreduje do terminálního stádia plné závislosti na exogenním inzulínu

bývají pozitivní autoprotilátky: (v cca 95 % případů DM1)
* anti GAD - dekarboxyláza kyseliny glutamové (sdruženě vysoké titry bývají s neurologickými komplikacemi - ''stiff man syndrome'')
* anti IA2 - tyrozinfosfatáze podobná bílkovina
* anti IAA - inzulín
* anti ICA - buňky pankreatu
* anti ZnT8

'''idiopatický''' - nejsou protilátky, nejsou známky autoimunity, ani vazba na HLA. Výskyt v africké a asijské populaci

fyzická aktivita a DM1 - u zdravé osoby krátce po začátku cvičení klesá sekrece inzulínu, stoupá sekrece glukagonu a adrenalinu, takže se spotřeovává glukóza z jater (glukagon) a na FFA (adrenalin)

U diabetika ale hladina inzulínu zvenčí nemůže jen tak klesnout (a glukagon jen tak stoupnout), proto se musí glukóza dodat zvenčí (a nedá se čekat takové hubnutí)

anaerobní cvičení zvýší glykolýzu

v hátrech je cca 100 g glukózy v glykogenu, extracelulárně je cca 20 g glukózy, ve svalovém glykogenu je cca 600 g glukózy

kvůli cvičení se vyplaví adrenalin a glukagon a nezbvyde ho už tolik k vyplavení v noci při hypoglykémii

pokud bylo hypo v posledních 24 hodinách, bude cvičení vyžadovat mnohem více sacharidů

hypoglykémie jednak ze zvýšení inzulínové citlivosti a také z doplňování svalového glykogenu

pokud bude očekávané sportování, snížit bazální dávku o cca 25 %

== LADA ==
podtyp DM1

latent autoimmune diabetes in the adults
* věk nad 35 let
* iniciální uspokojivá kompenzace PAD / dietou - pomalejší průběh a méně výrazné klinické příznaky
* postupný rozvoj potřeby léčby inzulínem během několika let
* nízká a postupně se snižující se hladina C-peptidu
* na rozdíl od DM2 bývají pozitivní protilátky a nebývá inzulinorezistence

== DM 2 ==
hlavní porucha je beta-buněk, ty mají centrální úlohu v onemocnění (inzulinorezistence je podstatná, ale primární jsou beta-buňky)

relativní nedostatek inzulínu, po poklesu zvýšené sekrece inzulínu (apoptóza, nekróza beta-buněk), vzhledem k inzulinorezistenci

v etiopatogenezi hraje rozhodující roli kombinace genetické složky, obezity a nedostatku fyzické aktivity

plně vyjádřené příznaky jsou spíše vzácností, u nemalé části mohou chybět úplně a průběh diabetu je tak zcela asymptomatický

latence je dlouhá (někdy jsou první příznaky až chronické komplikace)

predikce DM2:
* 1. genetika
* 2. stoupající hmotnost v dospělosti
* 3. závažnost obezity
* 4. prediabetes
* 5. hyperinzulinemie
* 6. diabetogenní léky - kortikoidy a jiná imunosuprese, psychofarmaka (olanzapin, haloperidol, risperidon - mají serotoninový vliv, vliv na hmotnostní přírůstek)
* 7. výskyt hypertenze
* 8. pankreatický tuk

'''Double DM''' (hybridní diabetes) - DM1 s inzulinorezistencí a prvky DM2

'''Flatbush DM''' - akutní manifestace s ketoacidózou jako DM1, ale později stačí i bez inzulínu a projeví se jako DM2. Častěji u africké a indické rasy

=== Terapie DM2 ===
Režimová opatření:

'''racionální (zdravá) (redukční) strava''': omezení zpracovaných potravin, omezení živočišných tuků, sladkostí, sladkých nápojů, pivo, redukce příjmu energie

navýšení příjmu vlákniny, zeleniny, rostlinných tuků, ořechů, kávy

žádné extra vitamíny ani potravinové doplňky

'''nekouření'''

== DM sdružený s jinými nemocemi ==
* cystická fibróza
* chronická pankreatitida - zůstává senzitivita na inzulín, stačí malé dávky inzulínu
: nejsou protilátky, je patologický obraz pankreatu (EUS, MR, CT), insuficience exokrinního pankreatu (elastáza)
: chybí inzulinorezistence, je porušená sekrece inkretinů a pankreatického polypeptidu, v séru bývají nižší hladiny vitaminů rozpustných v tucích
: podávání pankreatických enzyků (Kreon) zlepšují tvorbu inkretinů
* ca pankreatu - především u osob nad 60 let s nově dg diabetem a s úbytkem hmotnosti zvýžit časně CT břicha k posouzení Ca pankreatu (ev. poslat k gastroenterologovi)
: také při pozitivní rodinné anamnéze, při nevysvětlitelnéém zhoršení kompenzace DM
: v 40 % se na karcinom pankreatu přijde u paceintů do 36 měíců po stanovení dg DM
: CEA a CA 19-9 jsou celkem málo senzitivní i málo specifické
* hemochromatóza (bronzový diabetes)
* stavy po pankreatektomii
* traumata..
* při hormonální kontraregulaci (Cushing - nadbytek glukokortikoidů, akromegalie)
* často spojené s léky (prednison, thiazidová diuretika)
* časté u [[Genetické syndromy|Prader-Willi]]

== Gestační DM ==
v souvislosti s těhotenstvím - objeví se v těhotenství (rozvíjí se většinou ve II a III. trimestru - kdy se výrazně zvyšuje inzulinorezistence, vlivem hormonů z placenty, hlavně lidský placentární laktogen) a spontánně odezní během šestinedělí (většinou zcela odezní do pár dnů po odloučení placenty)

10 - 20 % těhotných má dg GDM, z nich cca 15 % vyžaduje farmakoterapii

(v těhotenství může vzniknout i '''zjevný DM''' - který splňuje kritéria pro všeobecnou populaci a většinou zůstává i po šestinedělí)

jeho význam spočívá v tom, že chronická hyperglykemie v těhotenství zvyšuje riziko komplikací matky a především plodu

glukózový práh v ledvinách je u těhotných níže

u těhotných jsou fyzyiologické hodnoty glykémie lehce nižší glykémie (proto pro screening je cut off 5,1 mmol/l)

Vyšší riziko GDM:
* věk
* nadváha (ale i štíhlé mohou mít GDM)
* rodinná anamnéza
* nevhodná strava
* syndrom polycystických ovarií
* arteriální hypertenze

=== Screening GDM ===
dvoufázový, indikovaný u všech těhotných (kromě těch s už známým DM), organizovaný gynekologem, měřený certifikovanou laboratoří (I. fáze je na zjevný GDM, II. fáze je na GDM)
* '''I. fáze''' - lačná glykémie - když do 5,1 mmol/l, netřeba opakovat, když nad 5,1 mmol/l má se zopakovat a když i druh je nad 5,1 mmol/l, provést 75 g OGTT a dále dle výsledku, když je druhý zase nad 5,1 mmol/l, odeslat na diabetologii, když je nalačno opakovaně 7,0 mmol/l a více, je to zjevný DM (a má se odeslat na diabetologii)
: je pozitivní v cca 10 %
* '''II. fáze''' - pro všechny - '''tříbodový 75g OGTT''' - po 8hodinovém lačnění, hodnotí se opět glykémie nalačno (má být do 5,1 mmol/l (když i opakovaná jiný den je nad 5,1 - jderovnou o GDM) a během 5 minut vypít 75g v 300 ml vody, glykémie má být v 60. minutě do 10,0 mmol/l a ve 120. minutě do 8,5 mmol/l. Když jde o vyšší hodnoty, jedná se od GDM a má být další péče směřována na diabetologii.
: cca 60 % pozitivních je z vyšší lačné glykémie, 40 % má pozitivní záchyt v OGTT
: z průběhu OGTT se nedá předpovědět jaká terapie dále bude nejlepší

při stanovení dg GDM:
* HbA1c (norma do 40 mmol/mol)
* kreatinin, jaterní testy
* screening tyreopatie - TSH a aTPO před 32. týdnem těhotenství (fyziologické TSH v I. trimestru 0,1-2,5, v II. trimestru: 0,2-3,0, v III. trimestru 0,3-3,0 mIU/ml)

'''GDM s nízkým rizikem''' - splňuje všechny níže:
* léčba pouuze dietou nebo malámi dávkami metforminu (do cca 1000 mg denně) nebo malými dávkami inzulínu (do cca 10 j/den)
* uspokojivá kompenzace
* eutrofický plod dle UZ
* bez dalších přidružených rizik
- prenatální péči zajišťuje gynekolog podle zásad fyziologického těhotenství, nad rámec pravidelných UZ vyšetření je ještě jeden UZ v 36.-38. týdnu k vyloučení abnormálního růstu plodu

- termín porodu směřovat k ukončení po 41 + 0

'''GDM se zvýšeným rizikem''' - splňuje kteroukoliv podmínku:
* léčba vyššími dávkami inzulínu (nad cca 10 j / den) nebo metforminu (nad cca 1000 mg denně)
* neuspokojivá kompenzace
* abnormální růst plodu dle UZ
* přidružené riziko (např obezita s BMI > 30 pregestačně, hypertenze, nadměrný hmotnostní přírůstek matky)
- prenatální péči zajišťuje prinatologické centrum intermediární nebo intenzivní péče

- termín porodu časovat nejpozději k termínu porodu

'''Hlavní perinatální rizika pro novorezence matek s GDM'''
* hypoglykémie - při přetrvávajícím hyperinzulinismu v postnatálním období - i u fyziologických novorozenců v prvních dvou hodinách klesá přechodně asymptomaticky až k 1,7 mmol/l, glykémie se normalizuje do 12 hodin. Hodnoty k léčbě jsou nestandardizované, avšak k léčbě bývají uznané glykémie pod 1,5 mmol/l v prvních 3 hodinách, pod 2,2 mmol/l ve věku 4-24h a pod 2,6 ve věku více jak 24 hod
: klinické projevy - dráždivost, excesivní Moroův reflex, bledost až cyanóza, hypotonie, záškuby až křeče, apnoické pauzy, tachypnoe, grunting, slabý nebo vysoce laděný pláč, letargie, chabé sání, koma
: doporučuje se časné podání stravy (do 30-60 minut), při hypoglykémii i.v. glukóza (bolus 200mg/kg 10% (tzn něco kolem 2ml/kg během 1 minuty, poté kont. infuze 5-8 mg/kg/min), cílem je gylkémie 2,6-3,0 mmol/l
: screening 30 minut po podání stravy (1-2 h po porodu), dále před podáním další dávky stravy
* '''diabetická fetopatie''' - hypertrofie plodu, plicní nezralost, hypoglykémie, polycytémie, organomegalie, hypertrofická KMP (dáno intrauterinním hyperinzulinismem, stiimulací růstových faktorů)
* porodní trauma - dáno hypertrofií plodu
* dystokie ramének (ukládání tuku predilekčně mezi lopatky)
* hypotrofie (IUGR, SGA), hrozící předčasný porod - dáno dysfunkcí placenty
* hypokalcémie, hypomagnezemie - přechodný hypoparatyreoidismus, asfyxie
* syndrom dechové tísně (RDS) - kvůli nižší produkci surfaktantu pneumocyty II. řádu
* perinatální asfyxie - vaskulární poškození placenty, vyšší hodnoty glykovaného hemoglobinu, vyšší konzumpce kyslíku plodem, preeklapsie
* hyperbilirubinemie, polycytemie, hyperviskozní syndrom - stimulace erytropoézy hypoxií, inzulinem a dalším faktory, zvýšený rozpad erytroct§
* trombózy - hyperviskózní syndrom, snížená hladina faktorů C, S, ATIII

ale i jiné porodní komplikace jsou častější, pozdní rizika představuje rozvoj obezity v dětství a neuropsychické poruchy

u matky je větší riziko pre/eklampsie a hepatopatie a DM 2 později v průběhu života

=== Terapie ===
dieta - sacharidy 200 - 250 g / den, pravidelně 3 - 6 x denně (po 2 až 4 hodinách), vyvarovat se jídlům s vysokým glykemickým indexem a vysokou glykemickou náloží, dostatek bílkovin (min 1g/kg + 6-10g /den), nezpracované potraviny, dostatek vlákniny (30g/den), omega 3 mastné kyseliny, vitamíny (kys. listová, vitamíny B a D) a minerálních látek (Ca, Mg, Fe, I)

dieta nemá vést k hubnutí ani k nadměrným přírůstkům

některým sníží ranní lačnou glykémii malá druh večeře

někdy na snížení postprandiální hyperglykémie může pomoci úprava pořadí snězení jídla - nejdříve zeleninu, potom bílkovinu a tuky a až nakonec sacharidy

energetickou potřebu lze odhadnout podle BMI před těhotenstvím (24-40 kcal/kg hmotnosti)

fyzická aktivita - středně intenzivní (vhodná chůze alspoň 30 minut denně), především bezpečná fyzická aktivita

metformin (kontraindikován při kojení, preeklampsii, závažnější gestační nefropatii a hepatopatii)

inzulín (nutný u cca 40 % léčených žen), často stačí samotný bazál

'''cíle léčby:''' HbA1c není spolehlivý ukazatel během těhotenství (mimojiné kvůli časté sideropenii)
* fyziologické hodnoty glykémií (nalačno do 5,3 mmol/l; 60 minut po jídle do 7,8 mmol/l, 120 minut po jídle do 6,7 mmol/l)
* fyziologický růst plodu (akcelerace růstu plodu je jedna z podpůrných informací pro farmakologickou léčbu)
* optimální hmotnostní přírůstek matky (vychází z prekoncepčního BMI (u BMI 18,5-24,9 jde o přírůstek 11,5 - 16 kg, týdně jde o 0,4 -0,5 kg)

po porodní sledování, vzhledem k vsokému (30-60 %) riziku manifestace v DM v dalším průběhu života

za 3-6 měsíců po porodu má být kontrolní OGTT

=== Pregestační DM ===
komplikace plodu a matky jsou mnohem závažnější, vše se rozvíjí již od úplného začátku těhotenství, ne až od 2. poloviny

VVV 6% (vs 1%), defekty neurální trubice, defekty srdce

mozkové dysfunkce - (ADHD...), následně DM2, obezita

u matek se mohou zhoršit chronické komplikace (i retinopatie )

častější hypertenze, preeklampsie (10 % vs 4 %)

50 % císařských řezů (vs. 25 %)

minimálně 3 měsíce před otěhotněním je cíl HbA1c 42 mmol/mol

během těhotenství jsou cílové glykémie 3,5 - 7,8 mmol/l (hypoglykémie zhoršují výživu plodu, hyperglykémie způsobují vývojové vady)

od 20. týdne těhotenství se prudce zvyšuje inzulinorezistence, je potřeba zvýšit dávky inzulínu

v prvním trimestru inzulín dávat alespoň 15 minut před jídlem, v druhém trimestru alespoň 30 minut, v třetím alespoň 45 minut (ale někdy může být až 80 minut)

po porodu inzulinorezistence prudce klesá a je potřeba dávky inzulínu snížit (o cca 50 %)

riziko, že dítě bude DM1 je cca 4 % když je matka DM1, 7-8 % když je otec DM1

u pacientek s DM2 se ponechává metformin, ostatní PAD se vysazují, časně se nasazuje (bazální) inzulín

== Monogenní DM ==
odhaduje se, že 3 - 5 % diabetiků má monogenně podmíněný diabetes (odchylka jediného genu)

AD dědičnost

'''MODY''' - (maturity onset diabetes of the young)

indikace ke genetickému vyšetření (http://www.lmg.cz/wp-content/uploads/Zadankadotaznik-MODY-RCAD-ND_v1.0.pdf)

mladí (do 25 až 30 let) pacienti s neg. protilátkami a pozitivní rodinnou anamnézou diabetu při výskytu nemoci do 30 let věku v každé generaci (AD dědičnost), bez jasných známek DM2

podpůrná kritéria:
* manifestace DM (hyperglykémie) bez ketoacidózy
* trvalá mírná hyperglykémie
* dobrá kompenzace na malých dávkách inzulínu, na dietě nebo PAD
* glykosurie i při normálních glykémiích - nízký renální práh
* negativita autoprotilátek (anti-GAD, IA2, IAA, případně HLA genotyp silně protektivní proti autoimunitnímu diabetu

(u mladých do 25 let, měřitelný C-peptid)

* diabetes transkripčních faktorů. Narušení beta-buněk patrně již během nitroděložního vývoje, v časné dospělosti postupné zhoršení jejich funkce, nutná včasná léčba. Dobrý účinek mívají deriváty sulfonylurey. Až 50 % prvostupňových příbuzných má stejnou poruchu
: vyšší riziko makrosomie a novorozeneckého hyperinzulinismu, DM se rozvíjí v mladém věku, bez ketoacidóy, dobrá reakce na sulfonylureui GLP-1
: bývá velká noncompliance s léčbou, vyšší riziko komplikací, časná úmrtí
** MODY3 (nejčastější typ monogenního diabetu) - většinou časně vznikající diabetes, který není životně závislý na inzulínu (nevede k DKA při vysazení inzulínu), můž být dobře kompenzovaný na malých dávkách inzulínu, má detekovatelný C-peptid na inzulinoterapii při glykémii nad 8 mmol/l) HNF1alfa
** MODY1 - první popsaný, HNF4alfa, vzácné, tendence k novorozenecké makrosomii
** MODY4 - vzácné, IPF1
** MODY5 - velmi vzácné - HNF1beta, RCAD (renal cysts and DM) renální cysty (a jiné vrozené vady urogenitálního traktu), většinou na sulfonylureu moc nereagují, často hapomagnezémie, obtížné p.o. dosubstituovávat
** MODY6 - velmi vzácné - NeuroD1
* MODY2 - glukokinázový diabetes - mírná hyperglykémie s minimální progresí během života, jde o benigní formu, která obvykle nevyžaduje terapii

'''NMD''' - novorozenecký diabetes - DM diagnostikovaný do 6 měsíců života u donošených dětí, většinou porucha 1 genu

specifický typ DM, zcela odlišný od DM1, bývají negativní autoprotilátky

* transientní NMD - porucha glukózové homostázy se upraví do 3 měsíců p léčbě inzulínem (asi 50-60% přípaů NMD). PRedispozice k relapsu v pozdějším věku.
* permanentní NMD (P-NMD) - nikdy nenastává remise. V cca 50 % případů jde o typ mutace kdy lze defekt obejít použitím derivátů sulfonylurey

'''MIDD''' - mitochondriální diabetes - defekt minochondriální nebo nukleární DNA, bývá poškození mozku, hluchota/nedoslýchavost, poruchy kosterního svalstva, srdce, jater, ledvin, beta-buněk pankreatu. Diabetes nemusí být dominantním příznakem. (nedoporučuje se metformin - vyšší riziko laktátové acidózy)
* MELAS - myopatie, encefalopatie, laktátová acidóza, stroke-like syndrom

genetické vyšetření by mělo být provedené u všech neobézních diabetiků s oboustrannou poruchou sluchu, makulární dystrofií a tímto orgánovým postižením

'''Autoimunitní formy monogenního diabetu''' - vzácné formy:
* APS-1 (Blizzard / Whitakerův syndrom) - APECED (autoimunitní polyendokrinopatie, kandidóza, ektodermální dystrofie). Nejčastější je porucha AIRE genu
* IPEX syndrom (imunodysregulace, polyendokriopatie, enteropatie, X-vázaná) - postihuje jen chlapce, dramatický obraz již u novorozenců - novorozenecký diabetes, tyreoiditida, průjmy, ekzémy, rekurentní těžké infekce, hemoragická datéza, hmolytická anémie-

'''onemocnění způsobené změnou inzulínového receptoru'''

široké spektrum klinického obrazu, od predispozice k DM2 až po závažné syndromy inzulinového receptoru - typ A inzulinové rezistence (inzulinorezistence, virilizace, acanthosis nigricans, polycystická ovaria), bývají nutné vysoké dávky inzulínu (až 500 IU denně)

lipoatrofický DM - výrazný úbytek tukové tkáně a inzulinorezistence

Wolframův syndrom (DIDMOAD) - diabetes insipidus, diabetes mellitus, atrofie optiku, hluchota - Ar dědičnost, postižení endoplazmatického retikula (stres endoplazmatického retikula), vede k postupné degradaci beta buněk, nutné podávání inzulínu (ev. GLP-1)

== Hypoglykémie ==
trias:
* 1. klinické příznaky
* 2. laboratorně ověřená hypoglykémie
* 3. ústup symptomů po vzestupu glykémie

nadbytek inzulínu,sulfonylurey

terminální stadium cirhotiků, sepse (bakterie sežerou glukózu), alkoholismus, insulinom, postprandiální hypoglykemie po resekci žaludku

nedostatek glukózy z jídla, nadměrná fyzická aktivita

vegetativní příznaky sympatikus (pocení, hlad) + neuroglukopenií (neklid, nesoustředěnost, třes, výpadky paměti, zmatenost až koma)

při glykémiie 3,6 - 3,8 se vyplavuje glukagon, při glykémii 3,2-3,5 adrenalin, při 2,9-3,1 růstový hormon, při 2,6-2,8 kortizol

neuroglykopenické příznaky (poruchy vědomí, chování..) jsou z kombinace hypoglykémie a vlivu kontraregulačních hormonů (kortizol, růstový hormon)

závažná (těžká) hypoglykémie - nutnost pomoci jiné osoby (dle ADA nově i glykémie pod 2,8 mmol/l)

terapie: glukóza p.o., při nemožnosti bezpečného podání p.o. podat i.v.

glukagon nepůsobí při jaterních poruchách, po alkoholu, po výrazné fyzické námaze

U nediabetiků hypoglykémie může být při kritickém onemocnění (sepse, trauma, popáleniny)

při neostrůvkových nádorech produkujících IGF - mezenchymové tumory, karcinoid, myelom, feochromocytom, malobuněčný tumor

'''inzulinom'''

== Hyperglykémie ==
=== '''Diabetická ketoacidóza''' ===
4-8 případů ročně na 1000 diabetiků

Glykémie nad 13,9 mmol/l se současně metabolickou acidózou s pH pod 7,3 (standard. bikarbonáty pod 18 mmol/l)

při absenci inzulínu, probíhá beta-oxidace, tvoří se ketokyseliny

pH až 6,8 - je to MAC, bikarbonáty jsou snížené (protože se použily k pufrování)

0,5 - 2% mortalita

další rizikové faktory/příčiny:
* infekce
* technické komplikace
* steroidy, thiazidy,

'''Terapie:'''
* '''Inzulín''' - nedávat bolus (nebo jen malý - dle klinického a lab. stavu), perfuzorem (50 jednotek do 50 ml FR) rychlostí cca 1-2 jednotky/hodinu (cca 0,1 j/kg/hod), někde se doporučuje až 1-2 hodiny po zahájení rehydratační léčby (a po znalosti kalia - nepodávat inzulín při hypokalémii)
* osmolalita séra by měla klesat max o 4 mOsm/hod, glykémie by měla klesat o 3-5 mmol/l za hodinu
* '''i.v. rehydratace'''' (2 - 5 litrů) - ztráty tekutin bývají kolem 10% hmotnosti
** FR nebo balancovaný roztok (lepší jako prevence očekávané hyperchloremické acidózy), iniciálně 10-20 ml/kg na 1-2 hodiny
** po iniciální fázi upravit infuze tak, aby byla úprava během 48 hodin (cca 1,5 až 2x tekutin co normálně)
** při poklesu glykémie na cca 15-17 mmol/mol někdy doporučen přechod na FR 1/2, nebo glukóza 5-15% (hypoglykémie by limitovala podávání inzulínu, který chceme dát k zablokování ketogeneze)
* '''kalium''' - deplece dle míry acidózy, většinou deplece 3-6 mmol/kg
: ale může být i retence kalia při těžké dehydrataci s anurií (acidóza vytlačí kalium do krve, ale to se nedostane do moči)
* u hypofosfatemie možno podat 1/3 substituční dávky ve formě 13,6% KH2PO4, myslet však na hypokalcemii, hypomagnezemii

: inzulín i infuze podávat nejen do korekce glykémie ale do korekce vnitřního prostředí celkově

ale zásadní pro rychlost poklesu glykémie je rychlost předchozího vzestupu (diabetik co měl ráno normální glykémii a večer má glykémii 30mmol/l s ketoacidózou se může zkorigovat do normy klidně během 2 hodin, oproti tomu primozáchyt diabetu s ketoacidózou, který má hyperglykémii s ketoacidózou několik týdnů by měl mít snižování velmi pozvolné)

měřítkem úspěšnosti léčby není korekce glykémie, ale úprava všech parametrů vnitřního prostředí

==='''Hyperosmolární hyperglykemický stav'''===
u starších DM2 pacientů může dojít k výrazné hyperglykémii (nad 33 mmol/l) a výrazné hyperosmolalitě (nad 330 mmol/l) bez acidózy (bez ketolátek)

při dekompenzaci (infekce, CMP, operace, diuretika, kortikoidy)

extrémní dehydratace, glukóza osmoticky drží vodu v cévách, voda vystupuje z buněk (i buněk CNS, což vede k somnolenci, soporu až komatu

nechutenství, letargie či zmatenost

dehydratace je těžká, nemusí ale mít typické příznaky (zvláště u starších osob může žízeň chybět)

hypovolémie provázená poklesem tlaku a tachykardie může vést do šoku

dochází k osmotické diuréze, která prohlubuje hyperosmolární stav

riziko trombotických komplikací

mnohem vyšší mortalita (než ketoacidotická hyperglykémie) (i vzhledem k polymorbidnějším pacientům)

'''terapie''':
* '''rehydratace'''
** 1. fáze - FR 1/1 20-25 ml/kg za 1 hodinu, bez inzulínu
** 2. fáze FR 1/2 nebo 2/3 uhradit deficit během 24 až 48 hodin
: doporučený pokles glykémie 4-5 mmol/l
: při poklesu glykémie o 5,5 mmol se zvyšuje Na o cca 1,6 mmol/l (při rychlém poklesu glykémie může být nebezpečný příliš malý vzestup natria (pokles osmolality je příliš rychlý, nutné doplnit natrium FR)
* '''inzulín''' (pomaleji a později než u ketoacidózy), glykémie klesá i při samotné rehydrataci (diluce, zlepšení prokrvení ledvin), navíc bývá těžký deficit kalia, inzulín by ho z krve ještě vytlačil více
: inzulín začít když glykémie neklesá při samotné rehydratacei nebo klesá pomaleji než 2,5 mmol/l

+ léčba vyvolávající příčiny (ATB, profylakticky LMWH)
===Postprandiální hyperglykémie===
u zdravého člověka je maximální glykémie kolem jedné hodiny po jídle. U diabetika 2. typu jsou nejvyšší kolem 120 minuty po jídle. Při počínajícím DM2 se nejprve zvyšuje postprandiální glykémie, spíše než lačná. Dáno inzulinorezistencí hepatocitů (chybí inhibice glukonegeneze), ztráta první fáze sekrece inzulínu, (trvá normálně minuty, vede k rychlé rovnovážné koncentraci mezi plazmou a intersticiem - do 10 minut), umožňuje rychlý nástup inzulínu na periferii
: u DM2 se zachovalou postprandiální sekrecí a vysokou inzulinorezistencí bývá vysoká blykémie nalačno, malé vzestupy postprandiálně
: postprandiální hyperglykéie je nezávislý faktor KVO, každé zvýšení postprand. glykémie o 1 mmol/l zdvojnásobuje relativní riziko úmrtí.
: při uspokojivých lačných glykémiích, ale vysokém HbA1c může být příčinou postprandiální hyperglykémie
: při vysoké postprandiální hyperglykémii je třeba intervenovat zejména tento vzestup (specifická intervence - glinidy, inzulín)
: pokud je glykémie vysoká před jídlem, po něm nemá větší exkurze, je snaha o snížení všech glykémií (nespecifická intervence - metformin, glitazony)

dle ČDS je cílem postprandiální hyperglykémie do 75 mmol/l (dle ADA do 10 mmol/l)

== Patofyziologie chronických komplikací ==
souhra mnoha metabolických, hemodynamických, dědičných faktorů, faktorů prostředí

'''Tvorba glykosylačních produktů'''

Neenzymatiká glykosilace proteinů patří k typickým metabolicky podmíněným mechanizmům rozvoje pozdních diabetických komplikací. V patofyziologii komplikací diabetů se uplatnňují především '''AGE'''. Např. ''karboxymetyllysin'' (CML), ''pentosidin''. K jejich akumulaci dochází typicky při DM, ale také např. při renální insuficienci. AGE jsou toxické hlavně na endotelie.

Glykosilační produkty vytvářejí můstky (cross-links) mezi molekulami proteinů, např. kolagenů. Ty pak mohou mít alterovanou strukturní funkci, enzymovou aktivitu nebo být rezistentní k působení proteáz, což vede k akumulaci těchto proteinů. To přispívá k expanzi mesangiální nebo extracelulární matrix. Také mohou interagovat s receptory (RAGE) vedoucí k aktivaci kaskád nepříznivě ovlivňujících vitalutu, funkci a trofický stav dané buňky.

'''Polyolová cesta'''

Více glukózy v těle je také více metabolizováno na '''sorbitol''' (''aldózová reduktáza''). Sorbitol je osmoticky aktivní a jeho neustálá akumulace vede k depleci myoinositolu, čímž dojde k redoxní nerovnováze v buňkách, označuje se jako pseudohypoxie, což se dává do souvislosti s rozvojem nefropatie.

'''Hexosaminová cesta'''

Glukóza se také přeměňuje na glukosamin-6-P, který slouží jako substrát pro syntézu řady látek, jejichž akumulace ve tkáních vede v konečném důsledku k '''aktivaci proteinkinázy-C''', TGF-β, oxidativnímu stresu a snížení biologické dostupnosti NO.

'''Alterace struktury a funkce glykosaminů'''

Glykosaminy (vysoce glykosylované glykoproteiny bohaté na sulfo-skupiny) jsou zastoupeny mimo jiné jako součást ECM a jako GBM. Hyperglykemie vede k redukci glykosaminoglykanů i ke změnám chemického složní a poklesu negativního náboje GBM a následné zvýšené pasáži proteinů.

== Diabetické angiopatie ==
z angiopatií vycházejí všechny chronické komplikace

'''MAKROANGIOPATIE'''

akcelerovaná ateroskleróza postihující aortu a velké cévy (k nerozeznání od aterosklerózy nediabetiků)

kardiovaskulární příčiny hlavní příčina smrti diabetiků (AIM)

'''hyalinní arterioloskleróza''' - postižení cév spojené s hypertenzí (hyalinní ztluštění cévní stěny zužující průsvit)

'''MIKROANGIOPATIE'''

-> difúzní '''ztluštění bazálních membrán''' a rozvláknění (kolagen IV je alterován AGE, obtížněji se degraduje)

ale kapiláry jsou snadněji propustné

(retina, glomeruly, dřeň ledvin)

== Diabetická retinopatie ==
pozdní komplikace DM způsobená změnami cév na sítnici (změny mikrovaskulární, ale i zánětlivé a nurodegenerativní)

nejčastější příčina praktické slepoty v rozvinutých zemích do 65 let (později to je věkem podmíněná makulární degenerace)

25x vyšší šance na oslepnutí než ostatní populace

3 - 5% diabetiků oslepne

během života postiženo 25% diabetiků

náchylnější jsou pacienti DM 1, po 20 letech jich má změny 70 - 90%

'''Diabetická retinopatie'''

mikroangiopatie:
* poškození pericytů -> zvýšená propustnost
* edém sítnice -> exsudát

neovaskularizace:
* produkce VEGF vlivem ischemie

'''Neproliferativní forma'''
* počínající - ložiskové změny, hlavně arterioly, mikroaneurysmata, hemoragie, tvrdé exsudáty (tuky)
* středně pokročilá - flebopatie
* pokročilá (preproliferativní) - difúzní změny, měkká vatovitá ložiska (ischemická a nekrotická ložiska)

'''Proliferativní forma'''

dochází k exsudaci z kapilár sítnice, neovaskularizace, nové cévy nejsou plnohodnotné, prosakují, fibrotizace

sítnice srůstá se sklivcem, tahy, odchlipky, krvácení do sklivce

vzniká do 1 roku po průkazu preproliferativní DR

postihuje 5% diabetiků (DM 1 jsou více náchylní - 25%)

50% na následky oslepne

'''katarakta + glaukom''' - hromadění sorbitolu kvůli změněnému metabolismu Glc a proteinů, neovaskularizace komorového úhlu

'''DM makulopatie''' - častěji u DM 2, porucha zraku způsobená edémem (fokální/difúzní/ischemická)

Terapie laserem: (zlepšuje oxygenaci sítnice, funkci H-R bariéry, omezuje riziko slepoty, zvyšuje naději na stabilizaci vizu nebo i jeho zlepšení

laserem se dá zasáhnout nejpozději na pomezí preproliferativní a proliferativní

* ''Panretinální fotokoagulace u neovaskularizovaného ložiska'' - fotodestrukce hypoxické tkáně produkující VEGF (2.000 laserových stop)
* ''Lokální fotokoagulace u neovaskularizované sítnice''
* ''Fokální / mřížková fotokoagulace u makulopatie''

Chirurgická terapie: (při neúspěchu nebo neprovedení laseru
* pars plana vitreotomie
* peeling epiretinální membrány
* cyklokryokoagulace
* intravitreální aplikace kortikoidů
* intravitreální aplikace antiVEGF

(fenofibrát může zlepšovat projevy NPDR)

(finerenon má příznivý účinek na ledviny, možná i na oči)

== [[Diabetická nefropatie]] ==

== Diabetická neuropatie ==
vaskulárně podmíněná neuropatie, z ischemického postižení nervu

u polyneuropatie rozpad myelinu u větších nervů, zvláštní roztrhání u Ranvierových zářezů

jsou postižena motorická, senzorická, senzitivní i autonomní vlákna

+ metabolické poruchy neuronů ze střádání sorbitolu, vede k edému

=== Diabetická senzorická polyneuropatie ===
* necitlivost DKK
* periferní parézy končetin
* parézy okohybných nervů

v asi 40 % PNP bolí - bolest může být spontánní (trvalá, většinou pálivá), nebo paroxysmální (bodavá, vystřelující)

velmi často doplněna senzorickou neuropatií - brnění, pocit chladu

často v klidu, před usínáním

diagnostika - mikrofilamenta (na povrchové čití) a biothesiometr (vibrační čití bývá postiženo dříve)

hodnoty závisí na věku (do 40 let 15 V; 40-50 let 25 V; nad 50 let 30 V)

vyšetření neurologem při atypickém průběhu - asymetrie, rychlá progrese, neovlivnění medikací

'''Terapie:''' - symptomatická (pro ty, co mají symptomy)
* antikonvulziva - '''pregabalin''' - asi trochu působivější než '''gabapentin''' s více NÚ (vertigo, mírné sedace, vyšší chuť k jídlu..) proto začínat večer, titrovat pozvolna
: ale možno oba kombinovat, možná s menšími NÚ
* SNRI '''duloxetin''' (''Cymbalta...) 1x denně 30 mg, nebo 60mg ev. 120 mg (má vliv na metabolismus ciprofloxacinu)
* ''amitriptilin'' - spíše výjimečně u mladších, 1/4 tbl, postupně titrovat, nedávat starším
* kys alfalipoová (thioctacidová) - ''Thioctacid'' - i.v. série infuzí nebo p.o., nemá přesvědčivý účinek, ale někomu pomůže

po 9-12 měsících zkusit vysadit

=== Autonomní diabetická neuropatie ===
* invariabilita RR na EKG (úplně pravidelné, z postižení vagu), ektopické rytmy
* snížení motility močových cest (infekce)
* impotence
* snížené/zvýšené pocení
* DM gastroparéza (může být negativní gastroskopie i polykací akt, zlatý standard je scintigrafie evakuace žžaludku)
: jíst menší porce častěji, robře rozkousat, chodit
: metoklopramid, itoprid, nebo domperidon (''Motilium'') - stejně efektivní, volně prodejné, méně NÚ

léčba inzulínovou pumpolu u DM2 může zmírnit projevy neuropatie

== Dia noha ==
od kotníku dolů

diabetika vždy prohlédnout zutého, zda nemá defekty (často zatloukají)

4-5 % pacientů s DM mají dia nohu, z toho čtvrtina zažije nějakou formu amputace

klasifikace dle Wagnera:
* 0 - zahojený defekt nebo predispozice
* I - povrchová oděrka (ještě končetinu neohrožuje)
* II - hlouběji do podkoží (již končetinu ohrožující)
* III - až ke kosti, šlaše, díry

WiFi klasiffikace je přiléhavější, také prognostická

obvykle nejsou horečky ani jiné systémové projevy

infekce nejčastěji: stafylokoky, streptokoky, enterokoky, enterobakterie, pseudomonády a u vlhkých gangrén téměř vždy i anaeroby (peptokoky, peptostreptokoky, bacteroides)

okolí vředu může být zarudnutí, prosáknutí a být teplejší

na spodině vředu bývá hnis, v hlubším vředu můžeme vidět i chrupavku, kloubní pouzdro nebo kost

hlubší defekty bývají doprovázeny osteomyelitidou (RTG vyšetření) (dif. dg. x Charcottova osteoarthropatie)

Charcottova osteoartropatie - progresivní destrukce kostní nohy při neuropatii, která přispívá k hypercirkulaci (urychlení kostní resorpce), mikrotraumatům a mikrofrakturám. Je přítomna osteolýza, odlišení od osteomyelitidy bývá obtížné.

do stadia gangrény se dostane 1 - 10% diabetiků

'''Neuropatická''' - nebolí, lokalizace tam, kde je větší otlak (hlavičky metatarzů, bříška prstů, dorzální metatarzy)

dochází snadněji a častěji k poškození, člověk není tak opatrný při chůzi (zhoršená motoinervace interoseálních svalů, vyřazení klenby nožní)

na vzniku se podílí otlak z nevhodné obuvi

vyšetření ladičkou (na kost: kotník, tuberositas tibiae)

Feyerovy vlákna na citlivost

chůze jako po mechu, necítí podložu

'''Ischemická''' - bolí, dochází k ní tam, kam krev neteče (distální části, prsty, pata)

arterioskleróza, ischemie, noha je bledá a studená

paroxysmální bolesti (v noci, musí se postavit)

bolest při chůzi, musí se zastavit

tep ADP, ATP, a. poplitea, a. femoralis, šelesty

snadno a rychle se šíří infekce

angiografie, revaskularizace, bypass, PTCA + stent

ABI pod 0,9 je pozitivní pro ischemii

TcpO2 - transkutánní tenze kyslíku, norma na 40 mmHg (tam je pravděpodobnost zahojení), pod 30 mm Hg je patologická - ischemie - a šance na zahojení defektu je malá

RTG k posouzení osteomyelitidy míbá zpoýfšní o nškolik fní

při sondáži až ke kosti je to téměř vždy osteomyelitida

'''terapie''' - čím dříve se začne, tím dříve se skončí
* '''ATB''' - úprava dle výsledků kultivace, avšak správný odběr kultivace může být obtížný (kontaminace..), často několikatýdenní (při osteomyelitidě alespoň 6 týdnů)
* u pokračujících vlhkých gangrén bývá nutný '''chirurgický výkon''' s širokou excizí do zdravé tkáně - odstranění nekrózy, ostříhat vše černé a žluté (hnis + nekróza), revaskularizace, PTCA
* antiagregační / antikoagulační léčba (ASA 100 mg)
* vazoaktivní látky - pentoxifilin, naftidrofuryl, prostaglandiny
* uvolněním místa defektu - nestoupat, polobota
* důsledná kontrola diabetu, nekuřáctví, léčba hypertenze a hyperlipidemie

== Diabetická dermopatie ==
na přední straně bérců, hnědavé vklesliny

vitiligo - u 1 - 7% diabetiků, více u DM 1, častěji u dlouhodobě nemocných, ale někdy i před diagnózou, častěji na rukou, bércích a nohou

prurigo diabetica - svědící erupce

bullosis diabeticorum - postihuje pacienty s déletrvajícím DM, izolované/mnohočetné epidermální nebo subepidermální puchýře na hřbetu nohou nebo bércích v průměru 1-3 cm, jsou silnostěnné a mají serózní obsah, hojí se jizvou

== Diabetická dyslipidemie ==
vysoký TAG, nízký HDL

LDL normální nebo jen lehce zvýšený (ale vyšší procento malých denzních řástic)

prodloužená postprandiální lipémie

vyšší koncentrace chylomikron remnantů

hladina LDL je nejvýznamnější cílový parametr

nejde o kvantinu, ale kvalitu částic, vyšší podíl vysoce ateroenních malých denzních částic (zvýšený Apo-B)

je to více dyslipidemie než hyperlipoproteinemie

obezita, inzulinová rezistence a nedostatek inzulínu jako takovýho vede k snížené hodnotě lipoproteinové lipázy, což vede k horšímu odbourávání lipoproteinů.
Relativní nedostatek inzulínu vede ke zvýšené lipolýze tukové tkáně.
Tyhle dvě věci způsobují že je zvášená produkce VLDL v játrech, vysoká koncentrace VLDL pak blokuje metabolickou cestu odbourávání částic bohatých na TAG.
To vysvětluje že je víc TAG. (a snížení IDL a zvýšení malých denzních VLDL)
A snížený HDL je u DM1 hlavně u špatně kompenzovaných diabetiků a po podání dostatku inzulínu se normalizuje, pravděpodobně stimulací LDL receptorů inzulínem.

[[category:Endokrinologie]]
[[category:Interna]]

Otravy

Kulan — Tue, 27 Aug 2024 17:39:03 GMT

Kulan: /* Benzodiazepiny */

na žádanku na toxikologii uvést co nejvíce relevantních informací (chronická medikace, okolnosti intoxikace, na co máme podezření), může to výrazně urychlyt a usnadnit proces. Nebo raději zavolat do laboratoře předem a zeptat a domluvit se

kvantifikace lze jen z krve

centrální sklad antidot pro Čechy je ve VFN, centrální sklad pro Moravu je ve FN Olomouc
=== Aktivní uhlí ===
ve střevě přímo absorbuje toxiny a vytváří inaktivní komplex, má veliký strukturovaný povrch (škvíry ve kterých uvíznou veliké molekuly)

současně váže toxické látku z krve difúzí přes cévní stěnu

největší efekt do 1 hodiny po požití, má smysl podávat i déle u látek s parasympatolytickou aktivitou, kdy je zpomalena průchodnost střev a u léků s protrahovaným účinkem

u život ohrožujících otrav dávky až plná dávka 1g/kg (1 tbl má cca 300 mg)

málo váže vysoce ionizované soli (železo, lithium) a malé polární molekuly (alkoholy, glykoly)

kontraindikováno při požití kyselin a louhů, nemá efekt a znesnadňuje endoskopické vyšetření zčernáním sliznice

Pouze u žíravin s vysokou systémovou toxicitou se podává (fenol, paraquat).

kontraindikace také porucha vědomí bez zajištění dýchacích cest, obstrukce v GIT

především účinné u otrav carbamazepinem, theophyllinem, phenobarbitalem, chininem
=== PEG - polyethylenglykol (Fortrans) ===
pokud je perorální toxin už za žaludkem, pozdě na výplach, u toxických dávek léků a u těch retardovaných s pomalým uvolňováím (theofyllin, antihypertenziva - blokátory kalciových kanálůcarbamazepin, železo, lithium)

=== Eliminační metody ===
'''Forsírovaná diuréza''' - tam kde se látky vylučují ledvinami, zvýšení filtračního tlaku podáváním tekutin i.v., případně v kombinaci s furosemidem

'''Hemoperfuze''' - krev přechází z CŽK čerpadlem do kolony, který je vyplněna adsorpčním materiálem, přes který prochází krev. K vychytání toxických látek dojde tehdy, když adsorbence na materiál v koloně je větší, než adsorbence na krevní bílkoviny (hlavně albumin). Jsou vychytávány i běžné součásti plazmy (kreatinin, glukóza, adrenalin, kortizol...)
* adsorpční uhlí - eliminuje i větší molekuly (karbamazepin, toxin muchomůrky zelené, digoxin, theofyllin, salicyláty)
* pryskyřice - nepolární lipofilní látky, teofyllin
komplikacemi jsou krvácení, poruchy koagulace, celou dobu nutná heparinizace

indikace - intoxikace - paracetamol, psychofarmaka, houby, insekticidy, rozpouštědla (benzen, tetrachlormetan)

tyreotoxická krize, ataky akutní intermitentní porfyrie, jaterní selhání

kontraindikace spíše relativní - těžká hypotenze, generalizované krvácení, trombocytémie pod 50 (riziko při heparinizaci)

'''Intermitentní [[Hemodialýza]]''' - jen toxické látky s malou molekulou nevázané na bílkoviny (litium, salicyláty, ethylalkohol, ethylenglykol, methylalkohol)

'''hemodiafiltrace''' - účinější u karbamazepinu, jinak podobné jako hemodialýza (stejný přístroj)

(hemofilatrace samotná se patrně příliš neužívá)

'''plazmaferéza''' - oddfiltruje z krve plazmu, buď je pak celá plazma odstraněna (a nahrazena mraženou plazmou(např. při krvácivých projevech), nebo albuminem s krystaloidem), nebo se z odfiltrované plazmy navrátí alespoň albumin (kaskádovitá plazmaferéza)

membránová a centrifugační

dokáže z krve odstranit i molekuly o vysoké molekulové hmotnosti (cirkulující imunokomplexy)

užití:
* myastenia gravis (odstranění protilátek proti acetylcholinovým receptorům)
* kryoglobulinemie (ochlazení a odstranění chladových protilátek)
* RPGN s protilátkami proti GBM
* ANCA asociované nemoci
* komplikace SLE
* polyradikuloneuritida
* hyperviskózní syndrom
* familiární hypercholesterolemie
pro intoxikace se moc neprovádí

'''peritoneální dialýza''' - nemá oproti HD při intoxikacích moc výhod, spíše u dětí kde je hemodialýza obtížně proveditelná

'''Lipidová terapie''' - naváže volné frakce v krvi a tím je inaktivuje (Intralipid i.v.), ale zanáší očišťovací a jiné přístroje (ECMO..)

výše uvedené ale neodstraní látky v ázané na bílkoviny v tkáních (TAD, Digoxin, opioidy, fenothiaziny

== Otravy psychofarmaky ==
=== '''Benzodiazepiny''' ===

- užití jako hypnotika, sedativa, myorelaxancia, antikonvulzia

alprazolam (''Neurol'', ''Frontin''), bromazepam (''Lexaurin''), clonazepam (''Rivotril''), diazepam

jejich toxicita není příliš vysoká, 60násobek může být letální

stanovení hladiny v krvi nemá klinický význam, kvůli individuálně různé vnímavosti, rychlému návyku

-> somnolence, ataxie, hypotenze, případně až kóma se zástavou dýchání

Th -> aktivní uhlí +

'''Flumazenil''' - až při rozvíjejícím se komatu - váže se na stejné místo na receptoru a tím oslabuje nebo ruší účinek BDZ, vlastní centrální účinky téměř nemá. Při otravě déletrvajícím benzodiazepinem se musí i.v. podat vícekrát (má krátký biologický poločas) nebo podat kontinuální i.v. infuzí. Pro plné potlačení účinku 0,5 - 1,0 mg i.v. Může vyvolat křeče.

'''hyponotika''' - zolpidem, zopiklon nejsou BDZ, ale postup je stejný, také antidotum flumazenil

jako doplňková terapie při těžkém stavu (hypotenze, arytmie, KPR..) možno podat Itralipid (bolus 1,5 ml/kg na 1-3 minuty, poté 1 ml/kg na 2 minuty, dále 15 ml/kg/hod)

=== '''Antidepresiva''' ===
nemají žádná antidota

'''TAD''' (imipramin, amitriptilyn, dosulepin)

mají výrazné anticholinergní a kardiotoxické účinky, 10násobek terapeutické dávky může ohrozit život (10-20mg/kg)

* '''anticholinergní účinky''' (suchost sliznic, obleněná peristaltika, retence moče, zpomalené vyprazdňování žaludku, tachykardie, hypotenze, mydriáza)
* '''neurologické příznaky''' - neklid, útlum vědomí až kóma, '''generalizované křeče'''
* '''kardiotoxicita''' - poruchy vedení vzruchu a stažlivosti myokardu, tachykardie, hypotenze, selhávání oběhu (fibrilace komor)
: EKG: rozšíření QRS, prodloužní QT, oploštění vlny T, sinusová tachykardie až komorová tachykardie (Torsade)

terapie: výplach žaludku (i po několika hodinách) + aktivní uhlí v plné dávce 1g/kg

k snížení kardiotoxicity alkalizace k pH 7,5 - v kont. infuzi, u komorové tachykardie/fibrilace NaHCO3 1-2 mmol/kg

substituce kalia, beta-blokátory bez ISA

Fyzostigmin 1mg i.v. jako antidotuma anticholinergních příznaků

chlazení, BDZ při křečích

'''SSRI'''

relativně bezpečná, ani 10 násobek běžné denní dávky většinou nemá příznaky

málo anticholinergní, při jejich předávkování nebo při kombinaci s IMAO (nebo tramadolem) -> '''serotoninový syndrom''' - excitace až hypomanie, hyperreflexie, ztráta koordinace pohybů, hypertermie

terapie: výplach + uhlí + (chlorpromazin při serotoninovém syndromu), BDZ při křečích, myorelaxancia (dantrolen)

u nemocných bez obtíží se dop. alespoň 4 hodiny observace, u fluoxetinu 12 hodin

'''Lithium''' - dyforikum upravující manickou náladu, není metabolizováno, zaměňuje se za natrium

u chronického podávání by měla být měřena hladina v krvi (0,6-1,2 mmol/l)

při akutní otravě bývá letální dávka 1-20 g - poškození zejména CNS, ledvin, GIT (nauzea, zvracení, letargie, zmatenost, zvýšená neuromuskulární dráždivost)

k závažným otravám většinou dochízá při dlouhodobé léčbě u pacientů s reální insuficiencí, dehydratací, hyponatrémií

chronické podávání vede často k polyurii, polydypsii v důsledku snížení citlivosti distálního tubulu na SDH (nefrogenní DI), což zvyšuje riziko předávkování

lithium vyvolává inkompletní distální renální tubulární acidózu, vzácně chronickou intersticiální nefritidu, nefrotický syndrom

terapie: tekutiny, úprava mineralogramu - sodíku, u vysokých dávek Fortrans

při renální insuficienci hemodialýza, ev. CVVHD nebo hemodiafiltrace

=== Antipsychotika ===
nyní především atypická antipsychotika (risperidon, olanzapin, sulpirid, tiapirid) toxicita není příliš vysoká

risperidon lékem 1. volby -NÚ: ortostatická hypotense, nespavost, agitovanost, úzkost, bolesti hlavy

* antidopaminový
* anticholinergní, - suchost sliznic, tachykardie, retence moči
* adrenolytický,
* antihistaminový účinek, někdy s extrapyramidovými jevy

deprese vědomí až kóma, svalová hypertonie, křeče, extrapyramidové jevy, hypotenze, kardiotoxicita, změny teploty

vzácný, ale závažný je '''maligní neuroleptický syndrom''': rigor -> rabdomyolýza -> myoglobinemie, hypertermie, stupor, kolísání tlaku, kóma, laktátová acidóza, zvýšená kreatin-kináza

vzniká přílišnou blokádou dopaminových receptorů v hypotalamu, striatu i periferii

časně zahájená terapie může snížit letalitu pod 10% (agonisty dopaminu) + dantrolen, bromokriptin, benzodiazepiny, ochlazování, vysazení antipsychotik

'''akutní intoxikace''' - delirium, přecházející v hluboké koma, pokles tlaku, tachykardie. Útlum dechového centra, smrt nastává oběhovým selháním a centrálním ochrnutím dechu. Obtížná terapie, bez antidota

výplach žaludku má význam i 2-4 hodiny po požití, dále aktivní uhlí

== Otravy psychotropními látky ==
===Opiáty===
'''Heroin''' (diamorphin), fentanyl, meperidin, methadon, oxykodein - syntetická narkotika, ''Braun'' (směs opiátu s kodeinem), ''Krokodýl'' (desmorfin + kodein)

''morphin'' (přírodní)

nízká hydrofilie, rychlý nástup účinku, různý účinek, vstřebávání... nemá význam stanovovat hladinu v krvi

účinek zrpostředkován opiátovými receptory (µ, κ, σ)

analgetický účinek, euforie, sedace, '''suprese dechového centra''', i nekardiální plicní edém s akutní respirační insuficiencí

vagotonický účinek - mióza (až velikosti špendlíkové hlavičky), hypotenze, bradykardie, nauzea, zvracení, obstipace

vysoký návykový potenciál – fyzický a psychologický

tolerance – předávkování (ale není tolerance na miózu ani na zácpu)

'''alfentanyl''' - syntetický opioid, má rychlejší a kratší účinek než fentanyl

'''hydromorfon''' - silný analgetický, antitusický, centrálně tlumivý účinek

užití při tlumení chronických bolestí silné intenzity při nádorových onemocněních

přísně individuální dávkování 2 - 64 mg, retardované formy - stabilní hladiny asi 12 hodin

antidotum - (hrozí útlum dechového centra) - '''Naloxon''' 0,4-2 mg i.v., případně opakovaně

Mírný odvkací stav: spasmolytika, ev. NSA + antipsychotika: buspiron, tiapridal, (BZD)

narkomana se zeptat kolik tho bere, aby se netřásl (a pak dát 30%)

Substituční léčba opiátovými agonisty:
* '''methadon''' (snižuje kriminalitu o 40%) - syntetický opioid, p-o. působí déle než morfin, nevyvolává opojení kvůli pomalejšímu nástupu
: ochránění před abstinenčním syndromem a u recidivujících toxikomanů záměrné vyvolání tolerance (zkřížená tolerance vůči heroinu)
: Známky abstinenčního syndromu po náhlém přerušení přívodu jsou mírnější ale dlouhodobější než po morfinu (a heroinu)
* buprenorfin (''Subutex'')
* naltrexon - po důkladé detoxikaci, chybění pozitivního efektu drogy, nebezpečí při předávkování, absitnenčípříznaky

mák může udělat pozitivitu z moče

===Amfetaminy, methamfetaminy ===
'''Pervitin'''

výroba z ephedrinu (z léků)

aktivace sympatiku, zvyšují výdej dopaminu, insomnie, anorexie, stereotypní chování

zvyšují TF, TK, mydriáza, až kóma, centrální obrna dýchání, edém plic

pocení, třes, fascikulace, křeče, hypertermie, rhabdomyolýza

při předávkování až kardiovaskulární selhání (ischemie), jinak toxická hepatitis, neurotoxické účinky, toxická psychóza

psychologická závislost

chronicky/ vysoká dávka -> toxická psychóza ve formě paranoidně-halucinatorního syndromu

halucinace, strach, neklid, vztahovačnost, deprese, suicidální tendence, paranoidní myšlení, stavy podobné schizofrenii, zmatenost, poruchy paměti, neschopnost koncentrace

terapie: aktivní uhlí + symptomatická (beta-blokátory, sedace diazepamem, ev. haloperidol, ochlazování)

'''Extáze''' - MDMA - syntetická droga amfetaminu podobná s halucinogenními účinky, zvyšuje obrat serotoninu, sympatikomimetikum

nemá význam stanovovat hladinu MDMA, míra intoxikace je velmi interindividuální

intoxikace:
* vyšší TK, TF, palpitace (nedávat beta-blokátory)
* mydriáza
* anorexie, sucho v ústech, žízeň
* euvolemická hyponatrémie (vyšší příjem tekutin + vyšší exkrece ADH vlivem drogy) - zmatenost, koma, záchvaty, otok mozku, neuro. deficit
** může vzniknout velmi náhle (nehrozí centrální pontinní myelinolýza při rychlé korekci Na po podání i.v.)
** Th: při těžké hyponatremii (pod 120) a nebo neurosymptomatologii dát 100ml 3% NaCl na 10 min , ev. 3x opakovat
** po stabilizaci stavu nebo u lehkých stavů možno tekutinovou restrikci
** nedávat čistý FR (prohloubí hyponatremii u těch co mají SIADH)
** častá kontrola minerálů

při MDMA intoxikaci by neměl se dávat Haloperidol (riziko rozvoje záchvatů, prodlužuje QT, zhoršuje termoregulaci)

při zmatenosti a agitovanosti podat BDZ

===Kokain===
inhibitor reuptake dopaminu, serotoninu, noradrenalinu

euforie, nadnesená nálada, přemrštěné sebevědomí

zvyšuje psychomotorické tempo

zvyšuje TF, TK

šňupání, kouření, i.v. apl.

psychologická závislost

euforie, aktivita, následně neklid, ve vysokých dávkách úzkost až delirantní stavy s generalizovanými křečemi

při předávkování- až kardiovaskulární selhání, komorové tachykardie i fibrilace, infarkty, hCMP a to i u mladých jedinců

terapie - symptomatická, beta-blokátory, BDZ při křečích, korekce TK BKK

eliminace pouze aktivním uhlím

===LSD===
účinkuje přes serotoninový a dopaminový systém

sympatomimetický efekt

-> halucinace nejrůznějšího typu a kvality, stimulační účinky, bludy, euforie, smích

'''obtížně predikovatelné účinky'''

rizika - bad trips, flashbacks, akutní zranění, psychóza, deprese

terapie: symptomaticky sedace BDZ, aktivní uhlí účinné jen do 1 hodiny po požití

zvracení a výplach žaludku jen u požití toxické dávky (zhorší psychický stav)

== Otrava paracetamolem ==
při intoxikaci se hromadí N-acetyl-p-benzochinonimin

asi 4% paracetamolu se pomocí p450 transformují na NAPQI, normálně je detoxikován glutathionem, při předávkování přímo poškozuje hepatocyty

poškozuje játra, centrizonální nekrózy

detoxiface různá (toxická dávka 100-200 mg/kg, alkoholici, kachektiční snesou nižší dávky)

typický průběh:
* 1. den nauzea, zvracení
* 2 .den zlepšení
* 3. den rozvoj selháí jater, ledvin

ideálně změřit hladinu paracetamolu v krvi 4 hodiny po požití (dříve hladina stoupá, poté klesá)

pokud hladina toxická, podata antidotum N-acetyl cystein

aktivní uhlí podat jednorázově - paracetamol má krátký eliminační poločas (3 hodiny)
== Otrava houbami ==
identifikace hub je možná mikroskopickým mykologickým vyšetřením zbytků syrových hub, jídla, zvratků, stolice (pošle se do Prahy, tam to jedna laboratoř zjišťuje, prokazuje spóry v materiálu)

1 g aktivního uhlí / 1 kg tělesné váhy

nejčastější hubová gastroenteritida je při jejich špatné přípravě (staré/zapařené/nedostatečně opracované) - nepravé otravy

'''I - GASTROENTERICKÉ PŘÍZNAKY'''

hřib satan, závojenka olovnatá

krátká doba latence, zvracení, průjmy, bolesti břicha

terapie aktivním uhlím

'''II - HEPATONEFROTOXICKÉ PŘÍZNAKY'''

převaha hepatálních příznaků:

muchomůrka zelená, muchomůrka jarní (toxin ''amanitin, falotoxin'', v játrech inaktivují RNA-polymerázu)

letální je jedna plodnice

průběh ve dvou fázích:
* 1. fáze - po období latence (6-24 hodin) koliky, zvracení, průjmy až profúzního charakteru, poté zlepšení trvající do 24-36 hodin po požití
* 2. fáze - postupné selhávání jater a ledvin s úmrtím asi do 1 týdne (úmrtí na jaterní selhání, cirkulační selhání, septický šok, DIC)

průkaz amatoxinu v moči, nebo průkaz spor

terapie: výplach žaludku, opakovaně velké dávky aktivního uhlí (1g/kg každé 2-4 hodiny), korekce vodní a iontové nerovnováhy k udržení GFR k vyloučení amatoxinů ledvinami, terapie jaterního selhávání (glukóza, vitamin K, FFP, laktulóza), ev. transplantace

antidotum '''silibilin''' (''Legalon SIL'') - regeneruje ''RNA-polymerázu'', až do stabilizace aminotransferáz (nebo '''acetylcystein''', funguje neznámým mechanismem)

převaha renálních příznaků:

pavučinec plyšový, toxin ''orellanin'' poškozuje glomeruly i tubuly, vyvolává interstic nefritidu

v první fázi nespecifické GIT obtíže, bolesti v zádech (uhlí, výplach žaludku, ev. hemodialýza)

poté dlouhá latence, 4 - 21 dní, většinou se manifestuje až tedhy renálním selháním

'''III - NEUROTOXICKÉ PŘÍZNAKY'''

'''halucinogenní houby''' - lysohlávky s ''psilocybinem'', mochomůrka červená, mochomůrka tygrovaná -> excitace, halucinace, vzácněji deprese -> aktivní uhlí, někdy sedativa

muchomůrka červená a tygrovaná (ta vypadá jako bedla) mají CNS účinky, v mírnější formě za 0,5 - 2 hodiny halucinace.. v těžší kóma, smrtelné nebývají

'''muskarinové příznaky'''

vláknice a strmělky, jsou toxické svým muskarinem

obtíže se rozvíjí velmi rychle (do 30 min) po požití - záchvaty pocení, slzení, slinění, koliky, průjmy, mióza, bradykardie, hypotenze, křeče, bronchokonstrikce

-> výplach žaludku, aktivní uhlí, atropin

'''VAZOTOXICKÉ PŘÍZNAKY'''

hnojník (toxin ''koprin'' - blokuje ''aldehyd-dehydrogenázu'')

způsobuje antabusový syndrom - i nekolik dní po požití houby, po požití alkoholu nevolnost

zčervenání spojivek, pocit tepla, pocení, cefalea, neklid, závratě

== Otrava organofosfáty ==
nejtoxičtější pesticidy (stačí pozřít 2 doušky) (ale různé, ''dříve se zemědělcům dával atropin v tabletách, když po postřiku začali slzet a slinit, vzali si 2 tbl a ok'')

ireverzibilně inhibují acetylcholinesterázu -> hromadí se acetylcholin -> porucha cholinergního přenosu nervového vzruchu

syntéza nové acetylcholinesterázy trvá až 60 dní

'''muskarinové příznaky:''' - slzení, slinění, pocení, '''bronchiální hypersekrece''', bronchospasmus, mióza, nauzea, zvracení, bolesti břicha, průjmy, bradykardie, arytmie

'''nikotinové příznaky:''' - fascikulace, tremor, slabost, paralýza dýchacího svalstva, postižení CNS - dezorientace, křeče, kóma

'''CNS příznaky''' - zmatenost, koma

zásadní je léčba respiračních projevů (ta s arytmiemi bývá příčinou úmrtí)

monitorace saturace kyslíku, kardiovaskulární monitoring, analýza ABR

dekontaminace kůže, oblečení, při požití výplach žaludku

'''terapie:'''
* '''atropin''' 1-2mg á 10-15 minut pokud možno již v přednemocniční fázi - úprava muskarinových příznaků, dávkování do vymizení bronchosekrece (dokud nejsou sliznice suché)
* u těžkých otrav navíc '''obidoxim''' - reaktivátor acetylcholinesterázy
* '''kyslík + umělou plicní ventilací + odsávání bronchiálního sekretu''' (atropin blokuje jen muskarinové příznaky)

== Otrava methylalkoholem ==
bývá nejčastěji požit záměnou za alkohol

metabolizuje se (aldehyddehydrogenázou) na kyselinu mravenčí, otrava vede k těžké metabolické acidóze a poškození buněk sítnice (hyperémie + edém v oblasti n. opticus)

slepota již po 15 ml, smrt po 30 - 240 ml

'''klinický obraz:''' ebrieta, gastritida, po latenci až 30 hodin poruchy zraku, slepota, křeče, kóma, smrt

při současném požití alkoholu se doba latence prodlužuje

'''terapie:''' látky saturující aldehyddehyrdogenázu ('''ethanol''' - udržovat hladinu na 1 - 1,5 promile, '''fomepizol''' - blokuje alkoholdehydrogenázu, stojí 200.000,-)

+ kys. listová (ale nejasné zda funguje)

hemodialýza při koncentraci methylalkoholu v krvi nad 500mg/l
== Otrava ethylenglykolem ==
součást nemrznoucích směsí, brzdových kapalin, chladiče, spalovací motory (Fridex)

neurotoxické účinky podobné ethylalkoholu, působením rozkladných enzymů dochází k těžké metabolické acidóze

kyseliny váží kalcium, tvoří krystalky oxalátu vápenatého, '''poškozuje proximální tubuly ledvin''' a mozek

1 promile thylenglykolu zvyšuje osmolalitu séra o cca 16 mmol/l

letální dávka cca 1,5 ml/kg tělesné hmotnosti, 2 doušky (cca 70ml) většinou otravu s vážnými projevy neudělají

opilost, zvracení, křeče, arytmie, kóma, edém mozku, oligurie

hypokalcémie, acidóza, v moči krystaly oxalátů

terapie:
* ethylalkohol - cca 150 ml 50% (alkoholdehydrogenáza preferenčně metabolizuje ten, zatímco ethylenglykol jde nezměněný do moči)
* fomepizol (inhibitor alkoholdehydrogenázy)
* podpůrné látky - kys. listová, pyridoxin, thiamin
* hemodialýza při koncentraci v séru nad 0,5 promile

[[category:Interna]]

Otravy

Kulan — Tue, 27 Aug 2024 17:38:53 GMT

Kulan: /* Benzodiazepiny */

na žádanku na toxikologii uvést co nejvíce relevantních informací (chronická medikace, okolnosti intoxikace, na co máme podezření), může to výrazně urychlyt a usnadnit proces. Nebo raději zavolat do laboratoře předem a zeptat a domluvit se

kvantifikace lze jen z krve

centrální sklad antidot pro Čechy je ve VFN, centrální sklad pro Moravu je ve FN Olomouc
=== Aktivní uhlí ===
ve střevě přímo absorbuje toxiny a vytváří inaktivní komplex, má veliký strukturovaný povrch (škvíry ve kterých uvíznou veliké molekuly)

současně váže toxické látku z krve difúzí přes cévní stěnu

největší efekt do 1 hodiny po požití, má smysl podávat i déle u látek s parasympatolytickou aktivitou, kdy je zpomalena průchodnost střev a u léků s protrahovaným účinkem

u život ohrožujících otrav dávky až plná dávka 1g/kg (1 tbl má cca 300 mg)

málo váže vysoce ionizované soli (železo, lithium) a malé polární molekuly (alkoholy, glykoly)

kontraindikováno při požití kyselin a louhů, nemá efekt a znesnadňuje endoskopické vyšetření zčernáním sliznice

Pouze u žíravin s vysokou systémovou toxicitou se podává (fenol, paraquat).

kontraindikace také porucha vědomí bez zajištění dýchacích cest, obstrukce v GIT

především účinné u otrav carbamazepinem, theophyllinem, phenobarbitalem, chininem
=== PEG - polyethylenglykol (Fortrans) ===
pokud je perorální toxin už za žaludkem, pozdě na výplach, u toxických dávek léků a u těch retardovaných s pomalým uvolňováím (theofyllin, antihypertenziva - blokátory kalciových kanálůcarbamazepin, železo, lithium)

=== Eliminační metody ===
'''Forsírovaná diuréza''' - tam kde se látky vylučují ledvinami, zvýšení filtračního tlaku podáváním tekutin i.v., případně v kombinaci s furosemidem

'''Hemoperfuze''' - krev přechází z CŽK čerpadlem do kolony, který je vyplněna adsorpčním materiálem, přes který prochází krev. K vychytání toxických látek dojde tehdy, když adsorbence na materiál v koloně je větší, než adsorbence na krevní bílkoviny (hlavně albumin). Jsou vychytávány i běžné součásti plazmy (kreatinin, glukóza, adrenalin, kortizol...)
* adsorpční uhlí - eliminuje i větší molekuly (karbamazepin, toxin muchomůrky zelené, digoxin, theofyllin, salicyláty)
* pryskyřice - nepolární lipofilní látky, teofyllin
komplikacemi jsou krvácení, poruchy koagulace, celou dobu nutná heparinizace

indikace - intoxikace - paracetamol, psychofarmaka, houby, insekticidy, rozpouštědla (benzen, tetrachlormetan)

tyreotoxická krize, ataky akutní intermitentní porfyrie, jaterní selhání

kontraindikace spíše relativní - těžká hypotenze, generalizované krvácení, trombocytémie pod 50 (riziko při heparinizaci)

'''Intermitentní [[Hemodialýza]]''' - jen toxické látky s malou molekulou nevázané na bílkoviny (litium, salicyláty, ethylalkohol, ethylenglykol, methylalkohol)

'''hemodiafiltrace''' - účinější u karbamazepinu, jinak podobné jako hemodialýza (stejný přístroj)

(hemofilatrace samotná se patrně příliš neužívá)

'''plazmaferéza''' - oddfiltruje z krve plazmu, buď je pak celá plazma odstraněna (a nahrazena mraženou plazmou(např. při krvácivých projevech), nebo albuminem s krystaloidem), nebo se z odfiltrované plazmy navrátí alespoň albumin (kaskádovitá plazmaferéza)

membránová a centrifugační

dokáže z krve odstranit i molekuly o vysoké molekulové hmotnosti (cirkulující imunokomplexy)

užití:
* myastenia gravis (odstranění protilátek proti acetylcholinovým receptorům)
* kryoglobulinemie (ochlazení a odstranění chladových protilátek)
* RPGN s protilátkami proti GBM
* ANCA asociované nemoci
* komplikace SLE
* polyradikuloneuritida
* hyperviskózní syndrom
* familiární hypercholesterolemie
pro intoxikace se moc neprovádí

'''peritoneální dialýza''' - nemá oproti HD při intoxikacích moc výhod, spíše u dětí kde je hemodialýza obtížně proveditelná

'''Lipidová terapie''' - naváže volné frakce v krvi a tím je inaktivuje (Intralipid i.v.), ale zanáší očišťovací a jiné přístroje (ECMO..)

výše uvedené ale neodstraní látky v ázané na bílkoviny v tkáních (TAD, Digoxin, opioidy, fenothiaziny

== Otravy psychofarmaky ==
=== '''Benzodiazepiny''' ===

- užití jako hypnotika, sedativa, myorelaxancia, antikonvulzia

alprazolam (''Neurol'', ''Frontin''), bromazepam (''Lexaurin''), clonazepam (''Rivotril''), diazepam

jejich toxicita není příliš vysoká, 60násobek může být letální

stanovení hladiny v krvi nemá klinický význam, kvůli individuálně různé vnímavosti, rychlému návyku

-> somnolence, ataxie, hypotenze, případně až kóma se zástavou dýchání

Th -> aktivní uhlí +

'''Flumazenil''' - až při rozvíjejícím se komatu - váže se na stejné místo na receptoru a tím oslabuje nebo ruší účinek BDZ, vlastní centrální účinky téměř nemá. Při otravě déletrvajícím benzodiazepinem se musí i.v. podat vícekrát (má krátký biologický poločas) nebo podat kontinuální i.v. infuzí. Pro plné potlačení účinku 0,5 - 1,0 mg i.v. Může vyvolat křeče.

'''hyponotika'' - zolpidem, zopiklon nejsou BDZ, ale postup je stejný, také antidotum flumazenil

jako doplňková terapie při těžkém stavu (hypotenze, arytmie, KPR..) možno podat Itralipid (bolus 1,5 ml/kg na 1-3 minuty, poté 1 ml/kg na 2 minuty, dále 15 ml/kg/hod)

=== '''Antidepresiva''' ===
nemají žádná antidota

'''TAD''' (imipramin, amitriptilyn, dosulepin)

mají výrazné anticholinergní a kardiotoxické účinky, 10násobek terapeutické dávky může ohrozit život (10-20mg/kg)

* '''anticholinergní účinky''' (suchost sliznic, obleněná peristaltika, retence moče, zpomalené vyprazdňování žaludku, tachykardie, hypotenze, mydriáza)
* '''neurologické příznaky''' - neklid, útlum vědomí až kóma, '''generalizované křeče'''
* '''kardiotoxicita''' - poruchy vedení vzruchu a stažlivosti myokardu, tachykardie, hypotenze, selhávání oběhu (fibrilace komor)
: EKG: rozšíření QRS, prodloužní QT, oploštění vlny T, sinusová tachykardie až komorová tachykardie (Torsade)

terapie: výplach žaludku (i po několika hodinách) + aktivní uhlí v plné dávce 1g/kg

k snížení kardiotoxicity alkalizace k pH 7,5 - v kont. infuzi, u komorové tachykardie/fibrilace NaHCO3 1-2 mmol/kg

substituce kalia, beta-blokátory bez ISA

Fyzostigmin 1mg i.v. jako antidotuma anticholinergních příznaků

chlazení, BDZ při křečích

'''SSRI'''

relativně bezpečná, ani 10 násobek běžné denní dávky většinou nemá příznaky

málo anticholinergní, při jejich předávkování nebo při kombinaci s IMAO (nebo tramadolem) -> '''serotoninový syndrom''' - excitace až hypomanie, hyperreflexie, ztráta koordinace pohybů, hypertermie

terapie: výplach + uhlí + (chlorpromazin při serotoninovém syndromu), BDZ při křečích, myorelaxancia (dantrolen)

u nemocných bez obtíží se dop. alespoň 4 hodiny observace, u fluoxetinu 12 hodin

'''Lithium''' - dyforikum upravující manickou náladu, není metabolizováno, zaměňuje se za natrium

u chronického podávání by měla být měřena hladina v krvi (0,6-1,2 mmol/l)

při akutní otravě bývá letální dávka 1-20 g - poškození zejména CNS, ledvin, GIT (nauzea, zvracení, letargie, zmatenost, zvýšená neuromuskulární dráždivost)

k závažným otravám většinou dochízá při dlouhodobé léčbě u pacientů s reální insuficiencí, dehydratací, hyponatrémií

chronické podávání vede často k polyurii, polydypsii v důsledku snížení citlivosti distálního tubulu na SDH (nefrogenní DI), což zvyšuje riziko předávkování

lithium vyvolává inkompletní distální renální tubulární acidózu, vzácně chronickou intersticiální nefritidu, nefrotický syndrom

terapie: tekutiny, úprava mineralogramu - sodíku, u vysokých dávek Fortrans

při renální insuficienci hemodialýza, ev. CVVHD nebo hemodiafiltrace

=== Antipsychotika ===
nyní především atypická antipsychotika (risperidon, olanzapin, sulpirid, tiapirid) toxicita není příliš vysoká

risperidon lékem 1. volby -NÚ: ortostatická hypotense, nespavost, agitovanost, úzkost, bolesti hlavy

* antidopaminový
* anticholinergní, - suchost sliznic, tachykardie, retence moči
* adrenolytický,
* antihistaminový účinek, někdy s extrapyramidovými jevy

deprese vědomí až kóma, svalová hypertonie, křeče, extrapyramidové jevy, hypotenze, kardiotoxicita, změny teploty

vzácný, ale závažný je '''maligní neuroleptický syndrom''': rigor -> rabdomyolýza -> myoglobinemie, hypertermie, stupor, kolísání tlaku, kóma, laktátová acidóza, zvýšená kreatin-kináza

vzniká přílišnou blokádou dopaminových receptorů v hypotalamu, striatu i periferii

časně zahájená terapie může snížit letalitu pod 10% (agonisty dopaminu) + dantrolen, bromokriptin, benzodiazepiny, ochlazování, vysazení antipsychotik

'''akutní intoxikace''' - delirium, přecházející v hluboké koma, pokles tlaku, tachykardie. Útlum dechového centra, smrt nastává oběhovým selháním a centrálním ochrnutím dechu. Obtížná terapie, bez antidota

výplach žaludku má význam i 2-4 hodiny po požití, dále aktivní uhlí

== Otravy psychotropními látky ==
===Opiáty===
'''Heroin''' (diamorphin), fentanyl, meperidin, methadon, oxykodein - syntetická narkotika, ''Braun'' (směs opiátu s kodeinem), ''Krokodýl'' (desmorfin + kodein)

''morphin'' (přírodní)

nízká hydrofilie, rychlý nástup účinku, různý účinek, vstřebávání... nemá význam stanovovat hladinu v krvi

účinek zrpostředkován opiátovými receptory (µ, κ, σ)

analgetický účinek, euforie, sedace, '''suprese dechového centra''', i nekardiální plicní edém s akutní respirační insuficiencí

vagotonický účinek - mióza (až velikosti špendlíkové hlavičky), hypotenze, bradykardie, nauzea, zvracení, obstipace

vysoký návykový potenciál – fyzický a psychologický

tolerance – předávkování (ale není tolerance na miózu ani na zácpu)

'''alfentanyl''' - syntetický opioid, má rychlejší a kratší účinek než fentanyl

'''hydromorfon''' - silný analgetický, antitusický, centrálně tlumivý účinek

užití při tlumení chronických bolestí silné intenzity při nádorových onemocněních

přísně individuální dávkování 2 - 64 mg, retardované formy - stabilní hladiny asi 12 hodin

antidotum - (hrozí útlum dechového centra) - '''Naloxon''' 0,4-2 mg i.v., případně opakovaně

Mírný odvkací stav: spasmolytika, ev. NSA + antipsychotika: buspiron, tiapridal, (BZD)

narkomana se zeptat kolik tho bere, aby se netřásl (a pak dát 30%)

Substituční léčba opiátovými agonisty:
* '''methadon''' (snižuje kriminalitu o 40%) - syntetický opioid, p-o. působí déle než morfin, nevyvolává opojení kvůli pomalejšímu nástupu
: ochránění před abstinenčním syndromem a u recidivujících toxikomanů záměrné vyvolání tolerance (zkřížená tolerance vůči heroinu)
: Známky abstinenčního syndromu po náhlém přerušení přívodu jsou mírnější ale dlouhodobější než po morfinu (a heroinu)
* buprenorfin (''Subutex'')
* naltrexon - po důkladé detoxikaci, chybění pozitivního efektu drogy, nebezpečí při předávkování, absitnenčípříznaky

mák může udělat pozitivitu z moče

===Amfetaminy, methamfetaminy ===
'''Pervitin'''

výroba z ephedrinu (z léků)

aktivace sympatiku, zvyšují výdej dopaminu, insomnie, anorexie, stereotypní chování

zvyšují TF, TK, mydriáza, až kóma, centrální obrna dýchání, edém plic

pocení, třes, fascikulace, křeče, hypertermie, rhabdomyolýza

při předávkování až kardiovaskulární selhání (ischemie), jinak toxická hepatitis, neurotoxické účinky, toxická psychóza

psychologická závislost

chronicky/ vysoká dávka -> toxická psychóza ve formě paranoidně-halucinatorního syndromu

halucinace, strach, neklid, vztahovačnost, deprese, suicidální tendence, paranoidní myšlení, stavy podobné schizofrenii, zmatenost, poruchy paměti, neschopnost koncentrace

terapie: aktivní uhlí + symptomatická (beta-blokátory, sedace diazepamem, ev. haloperidol, ochlazování)

'''Extáze''' - MDMA - syntetická droga amfetaminu podobná s halucinogenními účinky, zvyšuje obrat serotoninu, sympatikomimetikum

nemá význam stanovovat hladinu MDMA, míra intoxikace je velmi interindividuální

intoxikace:
* vyšší TK, TF, palpitace (nedávat beta-blokátory)
* mydriáza
* anorexie, sucho v ústech, žízeň
* euvolemická hyponatrémie (vyšší příjem tekutin + vyšší exkrece ADH vlivem drogy) - zmatenost, koma, záchvaty, otok mozku, neuro. deficit
** může vzniknout velmi náhle (nehrozí centrální pontinní myelinolýza při rychlé korekci Na po podání i.v.)
** Th: při těžké hyponatremii (pod 120) a nebo neurosymptomatologii dát 100ml 3% NaCl na 10 min , ev. 3x opakovat
** po stabilizaci stavu nebo u lehkých stavů možno tekutinovou restrikci
** nedávat čistý FR (prohloubí hyponatremii u těch co mají SIADH)
** častá kontrola minerálů

při MDMA intoxikaci by neměl se dávat Haloperidol (riziko rozvoje záchvatů, prodlužuje QT, zhoršuje termoregulaci)

při zmatenosti a agitovanosti podat BDZ

===Kokain===
inhibitor reuptake dopaminu, serotoninu, noradrenalinu

euforie, nadnesená nálada, přemrštěné sebevědomí

zvyšuje psychomotorické tempo

zvyšuje TF, TK

šňupání, kouření, i.v. apl.

psychologická závislost

euforie, aktivita, následně neklid, ve vysokých dávkách úzkost až delirantní stavy s generalizovanými křečemi

při předávkování- až kardiovaskulární selhání, komorové tachykardie i fibrilace, infarkty, hCMP a to i u mladých jedinců

terapie - symptomatická, beta-blokátory, BDZ při křečích, korekce TK BKK

eliminace pouze aktivním uhlím

===LSD===
účinkuje přes serotoninový a dopaminový systém

sympatomimetický efekt

-> halucinace nejrůznějšího typu a kvality, stimulační účinky, bludy, euforie, smích

'''obtížně predikovatelné účinky'''

rizika - bad trips, flashbacks, akutní zranění, psychóza, deprese

terapie: symptomaticky sedace BDZ, aktivní uhlí účinné jen do 1 hodiny po požití

zvracení a výplach žaludku jen u požití toxické dávky (zhorší psychický stav)

== Otrava paracetamolem ==
při intoxikaci se hromadí N-acetyl-p-benzochinonimin

asi 4% paracetamolu se pomocí p450 transformují na NAPQI, normálně je detoxikován glutathionem, při předávkování přímo poškozuje hepatocyty

poškozuje játra, centrizonální nekrózy

detoxiface různá (toxická dávka 100-200 mg/kg, alkoholici, kachektiční snesou nižší dávky)

typický průběh:
* 1. den nauzea, zvracení
* 2 .den zlepšení
* 3. den rozvoj selháí jater, ledvin

ideálně změřit hladinu paracetamolu v krvi 4 hodiny po požití (dříve hladina stoupá, poté klesá)

pokud hladina toxická, podata antidotum N-acetyl cystein

aktivní uhlí podat jednorázově - paracetamol má krátký eliminační poločas (3 hodiny)
== Otrava houbami ==
identifikace hub je možná mikroskopickým mykologickým vyšetřením zbytků syrových hub, jídla, zvratků, stolice (pošle se do Prahy, tam to jedna laboratoř zjišťuje, prokazuje spóry v materiálu)

1 g aktivního uhlí / 1 kg tělesné váhy

nejčastější hubová gastroenteritida je při jejich špatné přípravě (staré/zapařené/nedostatečně opracované) - nepravé otravy

'''I - GASTROENTERICKÉ PŘÍZNAKY'''

hřib satan, závojenka olovnatá

krátká doba latence, zvracení, průjmy, bolesti břicha

terapie aktivním uhlím

'''II - HEPATONEFROTOXICKÉ PŘÍZNAKY'''

převaha hepatálních příznaků:

muchomůrka zelená, muchomůrka jarní (toxin ''amanitin, falotoxin'', v játrech inaktivují RNA-polymerázu)

letální je jedna plodnice

průběh ve dvou fázích:
* 1. fáze - po období latence (6-24 hodin) koliky, zvracení, průjmy až profúzního charakteru, poté zlepšení trvající do 24-36 hodin po požití
* 2. fáze - postupné selhávání jater a ledvin s úmrtím asi do 1 týdne (úmrtí na jaterní selhání, cirkulační selhání, septický šok, DIC)

průkaz amatoxinu v moči, nebo průkaz spor

terapie: výplach žaludku, opakovaně velké dávky aktivního uhlí (1g/kg každé 2-4 hodiny), korekce vodní a iontové nerovnováhy k udržení GFR k vyloučení amatoxinů ledvinami, terapie jaterního selhávání (glukóza, vitamin K, FFP, laktulóza), ev. transplantace

antidotum '''silibilin''' (''Legalon SIL'') - regeneruje ''RNA-polymerázu'', až do stabilizace aminotransferáz (nebo '''acetylcystein''', funguje neznámým mechanismem)

převaha renálních příznaků:

pavučinec plyšový, toxin ''orellanin'' poškozuje glomeruly i tubuly, vyvolává interstic nefritidu

v první fázi nespecifické GIT obtíže, bolesti v zádech (uhlí, výplach žaludku, ev. hemodialýza)

poté dlouhá latence, 4 - 21 dní, většinou se manifestuje až tedhy renálním selháním

'''III - NEUROTOXICKÉ PŘÍZNAKY'''

'''halucinogenní houby''' - lysohlávky s ''psilocybinem'', mochomůrka červená, mochomůrka tygrovaná -> excitace, halucinace, vzácněji deprese -> aktivní uhlí, někdy sedativa

muchomůrka červená a tygrovaná (ta vypadá jako bedla) mají CNS účinky, v mírnější formě za 0,5 - 2 hodiny halucinace.. v těžší kóma, smrtelné nebývají

'''muskarinové příznaky'''

vláknice a strmělky, jsou toxické svým muskarinem

obtíže se rozvíjí velmi rychle (do 30 min) po požití - záchvaty pocení, slzení, slinění, koliky, průjmy, mióza, bradykardie, hypotenze, křeče, bronchokonstrikce

-> výplach žaludku, aktivní uhlí, atropin

'''VAZOTOXICKÉ PŘÍZNAKY'''

hnojník (toxin ''koprin'' - blokuje ''aldehyd-dehydrogenázu'')

způsobuje antabusový syndrom - i nekolik dní po požití houby, po požití alkoholu nevolnost

zčervenání spojivek, pocit tepla, pocení, cefalea, neklid, závratě

== Otrava organofosfáty ==
nejtoxičtější pesticidy (stačí pozřít 2 doušky) (ale různé, ''dříve se zemědělcům dával atropin v tabletách, když po postřiku začali slzet a slinit, vzali si 2 tbl a ok'')

ireverzibilně inhibují acetylcholinesterázu -> hromadí se acetylcholin -> porucha cholinergního přenosu nervového vzruchu

syntéza nové acetylcholinesterázy trvá až 60 dní

'''muskarinové příznaky:''' - slzení, slinění, pocení, '''bronchiální hypersekrece''', bronchospasmus, mióza, nauzea, zvracení, bolesti břicha, průjmy, bradykardie, arytmie

'''nikotinové příznaky:''' - fascikulace, tremor, slabost, paralýza dýchacího svalstva, postižení CNS - dezorientace, křeče, kóma

'''CNS příznaky''' - zmatenost, koma

zásadní je léčba respiračních projevů (ta s arytmiemi bývá příčinou úmrtí)

monitorace saturace kyslíku, kardiovaskulární monitoring, analýza ABR

dekontaminace kůže, oblečení, při požití výplach žaludku

'''terapie:'''
* '''atropin''' 1-2mg á 10-15 minut pokud možno již v přednemocniční fázi - úprava muskarinových příznaků, dávkování do vymizení bronchosekrece (dokud nejsou sliznice suché)
* u těžkých otrav navíc '''obidoxim''' - reaktivátor acetylcholinesterázy
* '''kyslík + umělou plicní ventilací + odsávání bronchiálního sekretu''' (atropin blokuje jen muskarinové příznaky)

== Otrava methylalkoholem ==
bývá nejčastěji požit záměnou za alkohol

metabolizuje se (aldehyddehydrogenázou) na kyselinu mravenčí, otrava vede k těžké metabolické acidóze a poškození buněk sítnice (hyperémie + edém v oblasti n. opticus)

slepota již po 15 ml, smrt po 30 - 240 ml

'''klinický obraz:''' ebrieta, gastritida, po latenci až 30 hodin poruchy zraku, slepota, křeče, kóma, smrt

při současném požití alkoholu se doba latence prodlužuje

'''terapie:''' látky saturující aldehyddehyrdogenázu ('''ethanol''' - udržovat hladinu na 1 - 1,5 promile, '''fomepizol''' - blokuje alkoholdehydrogenázu, stojí 200.000,-)

+ kys. listová (ale nejasné zda funguje)

hemodialýza při koncentraci methylalkoholu v krvi nad 500mg/l
== Otrava ethylenglykolem ==
součást nemrznoucích směsí, brzdových kapalin, chladiče, spalovací motory (Fridex)

neurotoxické účinky podobné ethylalkoholu, působením rozkladných enzymů dochází k těžké metabolické acidóze

kyseliny váží kalcium, tvoří krystalky oxalátu vápenatého, '''poškozuje proximální tubuly ledvin''' a mozek

1 promile thylenglykolu zvyšuje osmolalitu séra o cca 16 mmol/l

letální dávka cca 1,5 ml/kg tělesné hmotnosti, 2 doušky (cca 70ml) většinou otravu s vážnými projevy neudělají

opilost, zvracení, křeče, arytmie, kóma, edém mozku, oligurie

hypokalcémie, acidóza, v moči krystaly oxalátů

terapie:
* ethylalkohol - cca 150 ml 50% (alkoholdehydrogenáza preferenčně metabolizuje ten, zatímco ethylenglykol jde nezměněný do moči)
* fomepizol (inhibitor alkoholdehydrogenázy)
* podpůrné látky - kys. listová, pyridoxin, thiamin
* hemodialýza při koncentraci v séru nad 0,5 promile

[[category:Interna]]

Srážecí faktory

Kulan — Fri, 03 May 2024 10:15:15 GMT

Kulan: /* Terapie poruch koagulace */

== Primární hemostáza ==
trvá v řádu vteřin

* reakce cév - kontrakce, ze začátku reflexně, později vlivem endotelinu, 5-HT a tromboxanu A2 z trombocytů
* aktivace destiček - jejich glykokalix se rozpadá, mění tvar z kulatých na placaté (větší povrch)
** adheze destiček - přilnou k místu defektu a zalepí ho -> primární bílá zátka - '''bílý trombus'''
** degranulace - uvolňují obsah granul (ADP, vápník)
** agregace - receptory pro fibrinogen

von Wilebrandtův faktor = endotelinový protein, most pro adhezi trobocytů na kolagen, membránobá i cirkulující

[[Soubor:koagulacni_kaskada.png|right|thumb|Koagulační kaskáda]]

== Sekundární hemostáza - koagulace ==
Pomocí srážecích faktorů dochází k '''přeměně rozpustného fibrinogenu na nerozupstný polymer fibrin''' účinkem enzymu '''trombinu'''

v řádu minut

aktivní srážecí faktory jsou většinou proteolytické enzymy

při srážení je stálá nutnost Ca2+

'''Vnitřní systém''' - jeho faktory jsou obsaženy v plazmě

'''Vnější systém''' - začíná uvolněním tkáňového tromboplastinu

oba konvergují při tvorbě faktoru Xa

== Vnitřní systém ==
* kontakt s negativně nabitým povrchem endotelu
: fáze kontaktu - interakce mezi povrchem a XII, prekalikreninem, XI, HMW-kininogen (ten do místa přináší XI a prekalikrenin)
* dojde k aktivaci XII -> XIIa
* XIIa aktivuje prekalikrenin -> kalikrenin a, ten aktivuje další XII
* vytvoří se dost XIIa aby se aktivoval XI
* XIa aktivuje IX
* IX aktivuje X v aktivačním komplexu (IXa, VIIIa, destičkové fosfolipidy, Ca2+
* vzniká Xa

(vnitřní systém se hodnotí pomocí APTT)

== Vnější systém ==
* vně cév, začíná aktivací tkáňového tromboplastinu (např. kolagenem)
* III, VII, Ca2+
* III aktivuje VII
* VIIa aktivuje X

(vnější systém se hodnotí pomocí INR (Quick))

== Společný systém ==
* Xa je enzym štěpící peptidové vazby protrombinu, mění ho na trombin, ve spolupráci s Ca2+, fosfolipidy, V
* IIa je účinný proteolytický enzym, klíčový a terminální, mění 1, V, VIII, XIII, aktivuje krevní destičkym umožní aktivivat hlavní koagulační faktor XIC (ten inaktivuje Va, VIIIa)
* štěpení I na Ia, stabilizace, z fibrinomonomerů vznikají fibrinopolymery + Ca2+ + stabilizace pomocí XIIIa
* do vzniklé fibrinové sítě se zachytají destičky a ERY

== Srážecí faktory ==
*'''I - fibrinogen''' velký rozpustný protein
*'''II - protrombin''' alfa 2 globulin, '''TROMBIN JE NEJDŮLEŽITĚJŠÍ ENZYM CELÉ KOAGULACE''' '''vitK'''
*'''III - tromboplastin''' (tkáňový faktor) transmembránový apoprotein, nabývá koagulační aktivity spojením s membránovým fosfolipidem. Je na povrchu poškozených cév, spouští zevní systém
*'''IV - vápenaté ionty''' nezbytné pro většinu interakcí v koagulační kaskádě
*'''V - Proakcelerin''' kofaktor v komplexu aktivátoru protrombinu (krátký poločas - při snížení marker akutního poškození jater) Při '''Leidenské mutaci''' nemůže být štěpen proteinem C, jsou častější trombózy (HŽT)
*'''VII - Prokonvertin''' aktivuje X '''vitK''' (krátký poločas - při snížení marker akutního poškození jater)
*'''VIII - antihemofilický faktor''' regulační kofaktor ve vnitřním systému koagulační kaskády (při nedostatku dochází k hemofilii A)
*'''IX - Christmasův faktor''' proenzym, po aktivaci v komplexu s VIIIa, X, Ca2+ přemění X na Xa (při nedostatku je Hemofilie B '''vitK'''
*'''X - Stuart - Prowerův faktor''' centrum v řetězu reakcí při tvorbě protrombinového aktivátoru '''vitK'''
*'''XI - Plasma thromboplastin antecendent''' proenzym kontaktního systému
*'''XII - Hagemanův faktor''' - při fázi kontaktu na začátku vnitřního systému
*'''XIII - fibrin stabilizující faktor''' podněcuje tvorbu kovalentních vazeb mezi monomery fibrinu, tvoří síť
*'''XIV - Protein C''' proenzym antikoagulační serin - proteázy a jeho kofaktor Protein S (oba '''vitK''' )
*'''HMWK - high molecular weight kininogen''' kofaktor ve fázi kontaktu
*'''Prekalikrenin''' součást kontaktního systému, podporuje další aktivaci XI a XI

== Antikoagulaní faktory ==
v membráně endotelu:
* '''heparin-like molekuly''' - působí nepřímo jako kofaktory umožňující antitrombinu III aby inaktivoval trombin, fXa, fIXa
* '''trombomodulin''' - také působí nepřímo, váže se na trombin, mění ho z prokoagulačního na antikoagulační, který dokáže zaktivovat '''Protein C''' (antikoagulant), který potřebuje '''Protein S''' jako kofaktor (oba mají nejkratší poločas, proto jsou warfarinem postiženi jako první, může dojít k přechodné hyperkoagulaci - proto se nejdříve dá dohromady warfarin s LMWH)

* '''antitrombin''' - '''NEJDŮLEŽITĚJŠÍ REGULÁTOR KOAGULACE''', váže se na trombin jenom přes heparin (heparin bez antitrombinu je nanic), nedokáže se navázat na trombin co už je navázaný na fibrinovou síť
: napadá vnitřní systém Xa, IXa, XIa, XIIa, IIa (serpin)
: také vnější VIIa
: + inaktivace kalikreinu a plasminu

== Testy krvácení ==
Koagulační testy měří, jak dlouho trvá než se vytvoří fibrin. Různé testy dokážou říct, v které fázi je problém

* '''INR - Quick''' - (PT) protrombinový čas, stanovuje hladinu protrombinu po přidání I, II, III, V, '''VII''', X (přidá se do zkumavky tissue-factor a měří se kolik z toho zvládne pacientova krev zvládne vytvořit protrombinu)
: hodnotí vnější systém (f. VII), INR by mělo být 1, pacienti na warfarinu by měli být sledováni aby měli INR 2 - 3
: prodloužený u warfarinizace, jaterních poruch, antifosfolipidové protilátky
* '''APTT''' aktivovaný částečný tromboplastinový čas
: hodnotí vnitřní systém
: prodloužený u hemofilie, u [[heparin]]u, u [[DIC]], von Willebrandova choroba, jaterní choroby, antifosfolipidové protilátky, zvyšován produkty degradace fibrinu
: normálně je 25 - 35 s, při správné léčbě heparinem by měl být 60 - 80 s
: (do zkumavky s krví se přidá kaolin (nahrazuje záporně nabitou cévu) + třeba dodat fosfolipid s destičkovým faktorem III, vše potřebné ke spuštění vnitřní cesty, měří se za jak dlouho se pacientova krev srazí)
* '''Trombinový čas''' - Měří čas za který se stane z fibrinogenu fibrin (poslední bod kaskády. Poté co se do plazmy přidá rovnou trombin, čímž obejde vnitřní i vnější kaskádu). Prodloužený TT je při deficienci fibrinogenu (kvalitativní nebo kvantitativní), při přítomnosti DDimerů (které inhibují konverzi fibrinogenu na fibrin), nebo při léčbě heparinem (který inaktivuje trombin, který se do plazmy přidá). Indikace jsou při prodlouženém APTT, kdy se pátrá po deficienci fibrinogenu (kvalit. nebo kvantit.)
* '''Antitrombin III''' - Měření antikoagulační aktivity krve - nedostatek antitrombinu může vést k neúčinnosti léčby heparinem. Snížení aktivity při hyperfibrinolýze, při DIC,u trombofilních stavů, hepatopatií, nefrotického syndromu, zánětů, rozsáhlých operací, v graviditě, u vrozené poruchy tvorby antitrombinu, při léčbě heparinem
* '''Fibrinogen''' - měří hladinu fibrinogenu (finální krok koagulační kaskády, prekurzor fibrinu, produkovaný játry, je rychle spotřebován při srážení, reaktant akutní fáze). Snížené hladiny při DIC (spotřebuje se na tvorbu sraženin). Indikace k testu: posuzování závažnosti DIC (ale normální hodnoty DIC nevylučují), při masivní transfúzní terapii (k dobré balanci erymas a plazem)
* '''DDimery''' - produkty degradace fibrinu, malý proteinový fragment vyskytují se v krvi po rozložení trombu, obsahuje dva zkřížené fragmenty fibrinogenu, mají vlastnost jako heparin, antikoagulační, zjišťování hladiny v krvi při diagnóze tromboembolické nemoci a DIC
: ve stáří bývají hodnoty vyšší (od cca 50 let je norma věk x 10)

méně užívané testy:
* '''Ethanol-gelifikační test:''' do plazmy se přidá ethanol a pokud je přítomen fibrin, tak jsou jeho monomery ethanolem polymerovány, vzniká fibrinová síťka až gel.
: Používá se jako snadný screeningový test k rozlišení hypofibrinogenemie kvůli DIC a kvůli primární fibrinolýze (snad pozitovní u plicní embolie?)
* '''Konzumpce protrombinu''' - zjišťuje destičkovou a plazmatickou aktivitu krve, informuje o funkci vnitřního aktivátoru protrombinu. Při poruše některého z těchto faktorů vázne přeměna protrombinu v trombin. Test je zatížen velkou chybou, jeho klinický význam je relativně malý. (nedělá se na statim)
* '''Duke''' - po incizi do ušního lalůčku se měří čas za jak dlouho přestane krvácet (3 - 8 minut)
: určuje poruchy funkce a počtu destiček, nedělá se
*'''Rumpel - Leede''' test fragility kapilár, působí se podtlakem na kůži, sčítají se petechie na 1 cm2
: určuje poruchu primární hemostázy

== Terapie poruch koagulace ==

'''Prothromplex''' - kombinovaný preparát obsahující lidské faktory II, VII, IX a X a protein C

dávka se většinou počítá podle IU faktoru IX, v jedné lahvičce je obsaženo 600 IU faktoru IX

1 IU odpovídá množství koagulačních faktorů v 1 ml plazmy

dávkování při krvácení nebo před zákrokem s rizikem krvácení při antikoagulační léčbě, má cíl normalizovat INR

při INR 2,0 - 3,9 podat 25 IU/kg; při INR 4,0 - 6,0 posat 35 IU/kg; při INR > 6,0 podat 50 IU/kg

'''Antitrombin'''

lahvička má 50 IU antitrombinu / 1 ml (existují lahvičky 10ml a 20ml); 1 IU odpovídá množství antitrombinu v 1 ml lidské plazmy

inidkace při aktivitě AT3 v plazmě pod 70 % normálu

1 IU na 1 kg zvýší aktivitu přibližně o 2 %

úvodní dávka = hmotnost (kg) x (cílová mínus aktuální aktivita v procentech) x 0,5

'''Fibrinogen''' - kritická hodnota fibrinogenu, kdy hrozí rozvoj krvácení je přibližně 0,5 - 1 g/l

zpravidla se podává nejprve 1-2 g, bologický poločas je 3 až 4 dny (opakované podání tedy často není nutné)

při závažném krvácení v gynekologii - odtržení placenty - někdy nutní velk množství (4 - 8 g)

(''Haemocomplettan'', ''Fibryga'')

[[category:Hematologie]]

Memorix

Kulan — Mon, 11 Mar 2024 22:47:10 GMT

Kulan:

'''Trombolýza'''

u '''plicní embolie''' - indikována u pacientů s hypotenzí, projevy šoku, nebo při rozvoji za hospitalizace

''altepláza'' ('''Actilyse 1mg/ml''') - 100 mg během 2 hodin, nejlépe jako 10 mg i.v. bolus během 1-2 minut, následně 90mg v i.v. během 2 hodin

je balení po 20mg a 50mg, s lahvičkou s vodou na rozpuštění.

možno dále naředit do F1/1

u ''rescue trombolýzy'' - v rámci KPR a jiných zcela neodkladných stavů podat 40 ml bolus, zbytek (60 mg během následující hodiny a půl)

== Resuscitace ==
=== Bradykardie ===
''' se symptomy''' (porucha vědomí, šok, synkopa, ischemie myokardu, srdeční selhání)

podat '''atropin''' 0,5 mg (ampule jsou po 0,5 mg a po 1 mg), opakovaně, max 3 mg

případně '''adrenalin''' 2-10µg/min (1 ampule = 1 ml = 1 mg = 1000 µg. Což při ředění 1 ampule do 50ml F1/1 je rychlost 0,1 - 0,5ml/min, neboli v perfuzoru 6 ml/hod až 30 ml/hod)

při anafylaxi možno bolusově po 50 µg (2,5 ml naředěného 1 ampule do 50 ml F1/1)

alternativně syntofyllin, dopamin, glukagon (při předávkování betablokátory nebo blokátory kalciových kanálů)

nebo zevní stimulace

rizika asystolie:
* Recentní asystolie
* AV blokáda II. stupně Mobitzova typu
* AV blokáda III. stupně se širokými QRS komplexy
* Komorová zástava > 3 s

=== Defibrilovatelný rytmus ===
komorová fibrilace nebo komorová tachykardie s vymizením pulzů

zásadní je srdeční masáž a časná defibrilace

360J pro monofázický a 200 J pro bifázický výboj (pokud lze se zvyšováním až do 360 J)

dále adrenalin 1 amp každých 3 - 5 minut

když přetrvává defibrilovatelný rytmus i po 3. výboji, jednorázově 300mg amiodaronu (2amp Cordarone)

když přetrvává defibrilovatelný rytmus i po 5. výboji, jednorázově 150mg amiodaron (1amp Cordarone)

== Dávkování perfuzory ==
'''Cordarone''' 2 amp + G5% ad 20 ml r. 2 ml/h

nebo 6 amp. do 50 ml G5% r. 2ml/h (sytící dávka 900mg/den)

'''Noradrenalin 10 amp do G5% ad 50 ml''' od .... r. ... ml/h, dále k MAP nad 70 mmHg

'''Dobutamin 250 mg = 50 ml ''' od .... r. .... ml/h

'''Sufenta forte''' 1 amp do F1/1 ad 50 ml od .... r. ... ml/h

'''Landiolol''' - (''Rapibloc'' 300 mg + F1/1 ad 50 ml r. 1ml/h a dále k SF pod 110/min)

''Isoket 0,1%'' 20 ml (neředěný) od .... r. 1 ml/h, dále k sTK pod 140 mmHg

'''KCl 7,45%''' 50 ml (neředěný) od ... r. ... ml/h, dále ke kalemii 4-5 mmol/l

'''Simdax 1 amp + G5% 500 ml r. 22 ml/h

'''Furosemid '''250 mg + 50 ml 20% albumin (nebo F1/1) r. ... ml/h (max. denní dávka 1.000 mg furosemidu odpovídá v tomto ředění 8,3 ml/h)

'''Isoprenalin''' 1 amp do 50 ml F1/1 r. 0-10 ml/h k cílové SF>40/min

[[category:Interna]]

Akutní renální selhání

Kulan — Thu, 22 Feb 2024 10:37:10 GMT

Kulan:

Náhle vzniklá neschopnost ledvin odstraňovat zplodiny metabolismu z organismu

Vyvíjí se rychle, během dnů až týdnů. Při adekvátní terapii většinou dojde k obnově renálních funkcí

rozdíl mezi akutním a chronickým: anemie, SONO (chronicky selhávající ledvina je menší velikosti), metabolismus P a Ca

'''poměr urey : kreatininu''' může objasnit typ selhání - normálně je 40-100 : 1
* u prerenálního selhání je urey více než 100:1
* u renálního je méně než 40:1
* u postrenálního bývá normální (urey může být lehce více než 100:1)

'''Symptomy syndromu akutního renálního selhání:'''
* dominuje oligurie nebo anurie s nedávno předcházející azotemií (dle velikosti diurézy rozlišujeme oligurické a neoligurické selhání)
* '''hyperkalemie''' -> může vést k srdeční zástavě (nad 6,5 mmol/l)
* retence vody -> hypervolémie, edém, hyponatremie -> může vést k srdečnímu selhání a plicnímu edému

* zvýšená urea, kyselina močová, AMK.. (zvýší se poměr urea: kreatinin - je snížený GF, ale urea se resorbuje, kreatinin vůbec)
* metabolická acidóza
* zvýšený intrakraniální tlak (bolesti hlavy, nauzea, zvracení)
== Příčiny ==

'''Prerenální''' - je vlastně prerenální azotemie, nejde o selhání ledvin, hypoperfuze ledvin s výraznou redukcí funkčního průtoku

ledviny mají schopnost zahušťovat moč (vysoká osmolalita moči, alespoň 600 mosm/l)
* hypovolemie - šoková ledvina, zvracení, průjmy, pocení, neadekvátní diuretická léčba
* nízký srdeční minutový objem (srdeční selhání)
* snížený efektivní arteriální volum (ascites, hepatorenální syndrom, sepse)
(hypovolémie vede ke snížené GF, projde do tubulů méně kreatininu i urey. Hypovolemie zvýší renin, aldosteron, který z tubulu reabsorbuje sodík, vodu i ureu (kreatinin ne). Poměr urey : kreatininu je víc než 100:1 (normálně je 40-100:1) )

'''Renální - Intenzivní intrarenální vazokonstrikce vedoucí k ischemii:'''
* reakce na iodový radiokontrast, u gadolinia (MRI) nefrogenní systémová fibróza (kožní, kloubní změny)
* rozsáhlé popáleniny
* hypotenze při sepsi
* jaterní selhání
* přílišná reakce nebo podání NA (šok)
* NSA (blokáda COX)

'''Renální - Postižení renálních kapilár:'''
* akutní GN nebo RPGN (patologická cévní rezistence snižující GF)
* akutní vaskulitida
* akutní odhojování transplantované ledviny

'''Renální - toxické'''
* aminoglykosidy, některé cefalosporiny, sulfonamidy, amfotericin B, cisplatina, netotrexát, cyklosporin, NSA, rabdomyolýza, hemolýza

(vlivem poškození celého systému je porušena i reabsorpce urey a poměr urey : kreatininu je míň než 40:1 (normálně je 40-100:1)

'''Postrenální - Poruchy v odtoku moče:'''
* akutní oboustranná obstrukce odtoku moče - kameny v měchýři nebo při '''zbytnění prostaty'''
* obstrukce tubulů myoglobinem nebo αβ-dimery Hb

(vyšší tlak v glomerulu zvýší tlak v tubulu a vytlačí vodu i s ureou z tubulu do krve, poměr urey : kreatininu může být více než 100:1 (normálně je 40-100:1)
----
Klasifikace '''RIFLE''', mortalita stoupá se stupněm akutního poškození. Zdá se, že prognóza je závislejší na vývoji s-kreatininu, než na diuréze
* Risc - zvýšení s-kreatininu 1,5x nebo pokles GF o více než 25%, diuréza pod 0,5 ml/kg/h alespoň 6 hodin
* Injury - zvýšení s-kreatininu 2x nebo pokles GF o více než 50%, diuréza pod 0,5 ml/kg/h alespoň 12 hodin
* Failure - zvýšení s-kreatininu 3x (nebo nad 352 µmol/l, akutní vzestup více než o 44 µmol/l) nebo pokles GF o více než 75%, diuréza pod 0,3 ml/kg/h alespoň 24 hodin nebo anurie trvající déle než 12 hodin
* Loss - akutní selhání ledvin trvající déle než 4 týdny
* End-stage renal disease - trvalá ztráta funkce ledvin vyžadující náhradu funkce ledvin (více než 3 měsíce)

Klasifikace '''AKIN''' - modifikace RIFLE

-> náhlý (během 48 hodin) vzestup s-kreatininu o 26 µmol/l nebo vzestup alespoň o 50% nebo oligurie pod 0,5 ml/kg/h trvající alespoň 6 hodin

== Terapie ==
* zachování intravaskulárního volumu, udržení adekvátního srdečního výdeje
* minimalizace expozice nefrotoxickým látkám
* diuretika neovlivňují mortalitu, ale mohou diurézou zkrátit dobu dialýzy, jejich použití je doporučováno jen u hyperhydratovaných nemocných
** manitol - zvýšení průtoku tubuly může zabránit jejich obstrukci válci a detritem
** kličková diuretika - snížením aktivního transportu sodíku v tlusté části Henleovy kličky snižuje metabolické nároky a snižuje riziko ischemie, má však význam jen během prvních 24 hodin
* u hepato-renálního syndromu terlipresin + albumin

'''Dialýza'''
* při klinických známkách uremie
* při kalemii nad 6,5 mmol/l
* hyperhydratace rezeistentní na diuretika, zejména při rozvíjejícímu se plicnímu edému
* ev. při těžké metabolické acidóze (pH pod 7,2)

terapie hyperkalémie (jako nejzávažnější komplikace akutního renálního selhání)
* dialýza
* alkalizace (NaHCO3)
* iontoměniče (calcium resonium)
* vápník (calcium gluconicum, calcium chloratum)

'''Dietní opatření:'''

základem je snížit katabolismus dostatečným dodáváním energie + zabraňovat ketoacidóze, a současně dosáhnout co nejmenší produkce zplodin metabolismu dusíku a dodávat co nejméně kalia

hlavním zdrojem energie jsou parenterálně dodávané sacharidy (6 - 8 g glukózy/kg/den)

tukové emulze jsou vzhledem ke snížené degradaci TAG využity jen asi z 50%, jsou však nedílnou součástí terapie (1 g/kg/den)

+ speciální směsi aminokyselin (0,8 - 1,2 g/kg/den)

celkový energetický příjem by měl být kolem 167 - 209 kJ (40 - 50 kcal) na kg/den

'''Vyšetření při nově zjištěné nefropatii:'''
* USG ledvin
* moč - CH+S, albuminurie, proteinurie (obojí nativní ranní vzorek albumin/creatinin ratio, protein/creatinin ratio)
* krevní obraz (anémie svědčívá pro chronicitu)
* Na, K, Cl, Ca (hyperkalcémie může způsobit ren. selhání), P (hyperfosfatémie bývá u chronicit), Mg
* urea, kreatinin
* CK, Mb (rabdomyolýza může způsobit ren. selhání)
* kyselina močová
* albumin, celková bílkovina, ELFO, vč. imunofixace
* cholesterol, LDL, HDL, TAG
* imunologie: IgA, IgM, IgG, C3, C4, ANCA, ANA, ENA, antiGBM, ani dsDNA
* volné lehké řetězce
* astrup
[[category:Nefrologie]]

Genetické syndromy

Kulan — Tue, 05 Dec 2023 06:19:05 GMT

Kulan:

'''Klinefelterův syndrom'''

'''Syndrom Nooanové''' - nejčastější RASopatie, poruchy růstu, pulmonální stenózy, hypertrofická kardiomyopatie, poruchy učení, kraniofaciální dysmorfie, široké vysoké čelo, u chlapců častá testikulární retence

'''Syndrom Leopard''' - mnohočetná pigmentace čočky (L), EKG převodní abnormality (E), oční hypertelorismus (O), pulmonální stenóza (P), abnormální genitál (A) - krytorchismus, hypospadie, retardace růstu (R), senzorineurální hluchota (D)

'''Prader-Willi syndrom''' - abnormalita 15. chromozomu (15q11-13) mikrodelece, maternální disomie nebo translokace, někdy jde o klasický příklad imprintingu
* svalová hypotonie, zprvu neprospívání, poruchy růstu
* později však převládne hypoptalamická hyperfagie, vedoucí k těžké obezitě
* mentální retardace/poruchy intelektu
* akromikrie (převislý horní ret, oči tvaru mandlí)
* hypogonadismus (u chlapců retence varlat)

dobře reagují na nízké (substituční dávky růstového hormonu), nesníží obezitu, ale zlepšeí svalově-tukové rozložení, zvyšuje tělesnou zdatnost, pomáhá s integrací mezi ostatní děti

''' Syndrom testikulární feminizace'''

'''Turnerův syndrom''' - relativně častá chromozomální aberace, v přibližně polovině případů je karyotyp 45,X, u ostatních je přítomna chromozomální mozaika a/nebo strukturální anomálie chromozomu X

má komplexní symptomatologii
* poruchy růstu - jsou téměř vždy (chybí jedna kopie SHOX (short-statue-homeobox) genu
* dysgeneze ovarií (hypergonadotropní hypogonadismus) - netvoří estrogeny, nenastává spontánní dospívání (nejčastější příčina primární amenorey)
* kostní deformity
* vrozené vady ledvin (zejména ren. arcuatus)
* vrozené vady srdce a velkých cév (zejména preduktální koarktace aorty), bikuspidální vada, vyšší riziko disekce aorty
* drobné vady sluchu, čaté otitidy
* zvýšený poměr proximálním a distálních segmentů končetin, skolióza
* hypoplastická dolní čelist
* krátký krk, pterygium coli, gotické patro
* častější souběh s autoumunitami (celiakie, hypotyreóza, autoimunitní hepatitida, vitiligo..)

při terapii růstovým hormonem zlepšuje finální výšku, indukce puberty náhradou estrogenů, IVF (kardiologické vyšetření před těhotenstvím)

'''Rokitanský-Kuster-Hauser''' - kongenitální aplázie dělohy, obvykle i pochvy, ženský fenotyp s funkčními ovarii

'''Savage syndrom - syndrom rezistentního ovaria''' - chybění ovariálních receptorů pro FSH. Normální ženský fenotyp genitálu, primární amenorea a malá ovaria

'''von Hippel-Lindau'''

'''Li-Fruameni''' - mutace p53 - sarkomy měkkých tkání, karcinomy prsu, mozkové nádory, osteosarkomy, leukémie, ca nadledviny

'''Neurofibromatóza'''

'''Beckwith-Wiedemann''' (OMG syndrom - '''o'''mfalokéla, '''m'''akroglosie, '''m'''ikrocefalie, (viscero'''m'''egalie), '''g'''igantismus) - nadměrný růst, zvýšené riziko nádorů. Dysregulace genu pro růstový faktor IGF-II, může způsobovat hypoglykémie

'''ACAN''' - gen kódující proteoglykan ''aggrecan'', AD, vede k růstové retardaci familiárního typu s paradoxně urychleným kostním věkem (časnější puberta) v dospělosti často navazuje osteoartritida a artropatie

'''Kallmannův syndrom'''

'''Silver Russelův syndrom'''

'''Bardett-Biedl'''

'''McCune Albright'''

'''Albrightova hereditární osteodystrofie''' - malý vzrůst, kulatý obličej, krátký krk, obezita, brachydaktylie, mírná mentální retardace. Rezistence k PTH (pseudohypoparatyreóza),TSH a gonadotropinů

'''Wolframův syndrom''' - DIDMOAD (Diabetes Insipidus, Diabetes Mellitus, Optic Atrophy, Deafness)

'''POEMS syndrom''' - dyskrazie plazmatických buněk s polyneuropatií, organomegalií, endokrinopatiemi (DM1, perierní hypogonadismus), organomegalií a kožními změnami

'''AHD - Allan-Herndon-Dudley syndrom''' - tyreopatie při mutaci transportního protenu pro T3 na membráně cílových buněk v CNS a játrech - '''MCT8''' - těžká psychomotorická retardace a řada neurologických příznaků (fT3 je zvýšené)

'''Grumbachův syndrom''' - v dětství těžká hypotyreóza vedoucí k předčasné pseudopubertě (zvětšení prsou, někdy galaktorea, zvětšená cystická ovaria, vaginální krvácení, zvětšení hypofýzy)

'''Pendredův syndrom''' - hypofunkční struma a bilat. (percepční) porucha sluchu, mutace genu pro pendrin, který se exprimuje ve štítné žláze a ve vnitřním uchu
[[category:Pediatrie]]
[[category:Endokrinologie]]

Genetické syndromy

Kulan — Tue, 05 Dec 2023 06:18:13 GMT

Kulan:

'''Klinefelterův syndrom'''

'''Syndrom Nooanové''' - nejčastější RASopatie, poruchy růstu, pulmonální stenózy, hypertrofická kardiomyopatie, poruchy učení, kraniofaciální dysmorfie, široké vysoké čelo, u chlapců častá testikulární retence

'''Prader-Willi syndrom''' - abnormalita 15. chromozomu (15q11-13) mikrodelece, maternální disomie nebo translokace, někdy jde o klasický příklad imprintingu
* svalová hypotonie, zprvu neprospívání, poruchy růstu
* později však převládne hypoptalamická hyperfagie, vedoucí k těžké obezitě
* mentální retardace/poruchy intelektu
* akromikrie (převislý horní ret, oči tvaru mandlí)
* hypogonadismus (u chlapců retence varlat)

dobře reagují na nízké (substituční dávky růstového hormonu), nesníží obezitu, ale zlepšeí svalově-tukové rozložení, zvyšuje tělesnou zdatnost, pomáhá s integrací mezi ostatní děti

''' Syndrom testikulární feminizace'''

'''Turnerův syndrom''' - relativně častá chromozomální aberace, v přibližně polovině případů je karyotyp 45,X, u ostatních je přítomna chromozomální mozaika a/nebo strukturální anomálie chromozomu X

má komplexní symptomatologii
* poruchy růstu - jsou téměř vždy (chybí jedna kopie SHOX (short-statue-homeobox) genu
* dysgeneze ovarií (hypergonadotropní hypogonadismus) - netvoří estrogeny, nenastává spontánní dospívání (nejčastější příčina primární amenorey)
* kostní deformity
* vrozené vady ledvin (zejména ren. arcuatus)
* vrozené vady srdce a velkých cév (zejména preduktální koarktace aorty), bikuspidální vada, vyšší riziko disekce aorty
* drobné vady sluchu, čaté otitidy
* zvýšený poměr proximálním a distálních segmentů končetin, skolióza
* hypoplastická dolní čelist
* krátký krk, pterygium coli, gotické patro
* častější souběh s autoumunitami (celiakie, hypotyreóza, autoimunitní hepatitida, vitiligo..)

při terapii růstovým hormonem zlepšuje finální výšku, indukce puberty náhradou estrogenů, IVF (kardiologické vyšetření před těhotenstvím)

'''Rokitanský-Kuster-Hauser''' - kongenitální aplázie dělohy, obvykle i pochvy, ženský fenotyp s funkčními ovarii

'''Savage syndrom - syndrom rezistentního ovaria''' - chybění ovariálních receptorů pro FSH. Normální ženský fenotyp genitálu, primární amenorea a malá ovaria

'''von Hippel-Lindau'''

'''Li-Fruameni''' - mutace p53 - sarkomy měkkých tkání, karcinomy prsu, mozkové nádory, osteosarkomy, leukémie, ca nadledviny

'''Neurofibromatóza'''

'''Beckwith-Wiedemann''' (OMG syndrom - '''o'''mfalokéla, '''m'''akroglosie, '''m'''ikrocefalie, (viscero'''m'''egalie), '''g'''igantismus) - nadměrný růst, zvýšené riziko nádorů. Dysregulace genu pro růstový faktor IGF-II, může způsobovat hypoglykémie

'''ACAN''' - gen kódující proteoglykan ''aggrecan'', AD, vede k růstové retardaci familiárního typu s paradoxně urychleným kostním věkem (časnější puberta) v dospělosti často navazuje osteoartritida a artropatie

'''Kallmannův syndrom'''

'''Silver Russelův syndrom'''

'''Bardett-Biedl'''

'''McCune Albright'''

'''Albrightova hereditární osteodystrofie''' - malý vzrůst, kulatý obličej, krátký krk, obezita, brachydaktylie, mírná mentální retardace. Rezistence k PTH (pseudohypoparatyreóza),TSH a gonadotropinů

'''Wolframův syndrom''' - DIDMOAD (Diabetes Insipidus, Diabetes Mellitus, Optic Atrophy, Deafness)

'''POEMS syndrom''' - dyskrazie plazmatických buněk s polyneuropatií, organomegalií, endokrinopatiemi (DM1, perierní hypogonadismus), organomegalií a kožními změnami

'''AHD - Allan-Herndon-Dudley syndrom''' - tyreopatie při mutaci transportního protenu pro T3 na membráně cílových buněk v CNS a játrech - '''MCT8''' - těžká psychomotorická retardace a řada neurologických příznaků (fT3 je zvýšené)

'''Grumbachův syndrom''' - v dětství těžká hypotyreóza vedoucí k předčasné pseudopubertě (zvětšení prsou, někdy galaktorea, zvětšená cystická ovaria, vaginální krvácení, zvětšení hypofýzy)

'''Pendredův syndrom''' - hypofunkční struma a bilat. (percepční) porucha sluchu, mutace genu pro pendrin, který se exprimuje ve štítné žláze a ve vnitřním uchu
[[category:Pediatrie]]
[[category:Endokrinologie]]

Perorální antidiabetika

Kulan — Tue, 05 Dec 2023 00:03:59 GMT

Kulan:

ovlivňují sekreci, nebo rezistenci

udle doporučení se nemá dávat nejdříve dieta, ale rovnou farmaka

== Metformin ==
(''Glucophage'', ''Siofor'', ''Stadamet''..) 500 - 3.000 mg/den)

skupina biguanidy (ve které je jediný používaný)

lék 1. volby u DM 2, měli by ho mít všichni diabetici, kteří nemají KI (i ti co jsou na inzulinoterapii)

Mechanismus účinku není přesně znám, zvyšuje senzitizaci, zvyšuje vychytávání glukózy v periferiích, euglykemizující

nestimuluje uvolňování insulinu, ale za přítomnosti insulinu snižuje výdej glukózy z jater (zbytkový inzulín je nezbytný)

zvyšuje utilizaci glukózy v kosterním svalstvu a tukových buňkách

snižuje se tím spotřeba insulinu

'''nežádoucí účinky''' - nevolnost, meteorismus, průjem, (lepší toleranci má při prodlouženém uvolňování - XR) možnost vzniku laktátové acidózy

(měl by být vysazen 48 hodin před chirurgickým zákrokem, nebo podáním kontrastní iodové látky)

''Glucophage XR'' - forma s prodlouženým uvolňováním (při podání tablety s jídlem polymer vnější vrstvy tablety gydratuje a vytvoří gelovitou masu, která je veliká a neprojde pylorem, tableta tak déle setrvá v žaludku a metformin se uvolňuje difúzí dále

jinak běžný glucophage bývá spíše hůře tolerovaný než jiné

'''kontraindikace'''
* snížená funkce ledvin (snížená eliminace) - při malém zhoršení - dehydratace, infekce.. hrozí laktátová acidóza (při CKD 3 nově nenasazovat, pokud už je, možno ponechat 500-1000mg denně, při CKD 4 je KI)
* snížená funkce jater (snižuje se utilizace laktátu)
* závažné srdeční selhávání (NYHA III - IV) nebo jiné onemocnění s těžkou tkáňovou hypoperfuzí, hrozí rozvoj laktátové acidózy

== Deriváty sulfonylurey ==
senzibilizace B-buněk vůči fyziologickým sekrečním podnětům -> sekretogoga

SUR receptor na beta-buňkách

snížením propustnosti membrány pro K+ -> kalium nemůže opouštět buňku, nasává se kalcium do buňky, až se granule uvolňují dojde k výdeji insulinu

organizmus proto musí být schopný produkovat alespoň nějaký insulin

u MODY postačují výrazně nižší dávky než u DM 2

NÚ: jsou hypoglykemizující, nesnižují inzulinovou rezistenci a zvyšují hmotnost (měly by se dávat až jako 2. volba spolu s metforminem)

časté interakce s jinými léky (sulfonamidy, analgetika-antiflogistika)

deriváty sulfonylmočoviny III. generace: (mají nižší riziko hypoglykemií než předešlé generace), většinou 1. volba
* '''gliklazid''' (''Diaprel'')(max 60 mg denně), diaprel 2x denně, diaprel MR 1x denně, jediný co by se ještě měl užívat

* '''glimepirid''' (''Oltar'')(3 mg)
* ''' gliquidon''' (''Glurenorm'') - dobrý u renální insuficience
* '''glipizid''' (''Minidiab'') (30 mg /den) - 2. generace (= vstupuje do enterohepatální cirkulace, realtivně vyšší riziko hypoglykemií)

== Glinidy ==
prandiální inzulínová sekretogoga nesulfonylureového typu

rychle a krátce působící, 3x denně (stimulace sekrece je tak fyziologičtější, nemělo by být tolik hypoglykemických komplikací ani hmotnostní přírůstek)

podávají se před hlavními jídly 1-2 tbl, vhodná kombinace s metforminem

'''repaglinid''' (''Novonorm''), '''nateglinid''' (''Starlix'')

== Thiazolidindiony: (glitazony) ==
'''pioglitazon''' (''Actos'', ''Competact'') 15 - 45 mg (1x denně)

zvyšuje citlivost kosterního svalstva a tukové tkáně k insulinu, což je zásadní u pacientů, kteří mají '''zvýšenou insulinovou resistenci''' (viscerální obezita - obvod pasu, nízké LDL, vysoké TAG, jaterní steatóza)

působí jako agonisté na receptoru PPARgama (peroxisom proliferator-activated receptor, subtyp gama) který reguluje transkripci, vede ke zvýšené expresi transportního proteinu pro glukózu GLUT 4 a aktivací postreceptorových dějů

předpokládá se jejich protektivní efekt na cévní stěnu (snižuje koncentraci TAG v séru)

léčba je indikována v kombinaci s léky předchozích skupin

je možný i současně s podáváním insulínu (opatrně)

efekt je velmi dlouhodobý (3 - 6 měsíců) při nasazení, i vysazení (dloho se důe HbA1c nepozná že pacient lék přestal brát)

Nežádoucí účinky:
* zvýšený výskyt srdečního selhání (kvůli retenci vody)
* zvýšení tělesné hmotnosti (retence vody)
* zvýšený výskyt fraktur u postmenopauzálních žen (osteoporóza)

KI srdečním selháváním kteréhokoliv stupně, neobjasněná hematurie nebo ca močového měchýře anamn.

== Inkretinová léčba ==
inkretinový efekt = glukóza podaná i.v. zvýší inzulinémii méně než podaná p.o., dáno GIT hormony - inkretiny

zvyšují sekreci inzulínu (ale jen při hyperglykémii) + snižují sekreci glukagonu

prakticky nehrozí riziko hypoglykemie

příznivý efekt na glykémii i na tělesnou hmotnost (vhodné pro pacienty s obezitou)

kombinace s metforminem je dobrá

přirozené inkretiny:
* '''GLP-1''' (glukagon-like-peptid 1)
* GIP (glucose-dependent insulinotropic peptide)
oba jsou rychle rozkládány DPP-4 (''dipeptidyl-peptidáza'')

1. '''Analoga GLP-1''' - parenterálně, jsou mnohem účinnější, ale víc nežádoucích účinků (GIT)
* '''exenatid''' (exenatid QW - 1x týdně), ''Byetta'' 2x denně inj. s.c. (začít 5 mg na 10 dní, poté 10mg)
* '''liraglutid''' (''Victosa'') - 1x denně
* '''lixisenatid'''(''Lyxumia'')
* '''semaglutid''' (''Ozempic'' s.c.) nebo ''Rybelsus'' jako jědiný p.o. GLP-1, brát nalačno 30 minut před ostatními léky(má speciální složení, aby nemusel být injekční), natitrovat na 14 mg všem

2. '''Gliptiny''' - inhibice DPP-4
* '''sitagliptin'''
* '''vildagliptin'''
* '''saxagliptin'''
* '''linagliptin'''
* '''alogliptin''' - možno u renální insuficience v redukované dávce

zvyšují přežívání a proliferaci beta-buněk

lze použív jako kombinace s ostatními PADy i inzulínem (i v monoterapii při KI metforminu)

NÚ - GIT obtíže

== Glifloziny ==
inhibitory SGLT 2 (sodium - glucose - co-transporter)

inhibují zpětné vychytávání glukózy z primární moči

denně se tak může vyloučit cca 75 - 100 g glukózy močí (200 - 250 kalorií)

nejsou hypoglykemizující - (nezvyšují sekreci inzulínu, působí mírně a rovnoměrně celý den, neovlivňují jaterní glukoneogenezi ani jiné regulační mechanizmy aktivující se při hypoglykémii)

přesto jsou velmi účinné - jeden z nejsilnějších efektů ze všech PAD

mírný diuretický efekt - glukóza v moči je osmoticky aktivní, mírně snižují TK, mírný váhový úbytek

NÚ - mírné zvýšení uroinfekcí a gynekologických zánětů (10% pacientek), balanitidy (5% pacientů)

* '''dapagliflozin''' (Forxiga 10mg 1x denně)
* '''empagliflozin''' (Jardiance 10mg 1x denně)
* '''canagliflozin''' (Invocana 100mg 1x denně)

(hrazeny k 1.5. i při srdečním selhání s EF 40% a méně s NYHA II-III již na optimální terapii - maximání/maximálně tolerované dávky Ace-i/sarta a zároveň betablokátor a zároveň verospiron. 28tabletové balené, předpis kardiologem, angiologem, internistou)

== Inhibitory alfa glukosidázy ==
'''akarbóza'''

tetrasacharid, který zpomaluje, případně snižuje vstřebávání glukózy ve střevním epitelu

používají se okrajově

NÚ: meteorismus, průjmy vznikající následkem setrvání oligosacharidů ve střevě a jejich zkvašením střevními bakteriemi

[[category:Farmakologie]]
[[category:Endokrinologie]]

Perorální antidiabetika

Kulan — Tue, 05 Dec 2023 00:03:44 GMT

Kulan: /* Metformin */

ovlivňují sekreci, nebo rezistenci

udle doporučení se nemá dávat nejdříve dieta, ale rovnou metformin

v druhé linii sulfonylurea

dále inkretinová terapeutika (ev. předtím ještě pioglitazon)
== Metformin ==
(''Glucophage'', ''Siofor'', ''Stadamet''..) 500 - 3.000 mg/den)

skupina biguanidy (ve které je jediný používaný)

lék 1. volby u DM 2, měli by ho mít všichni diabetici, kteří nemají KI (i ti co jsou na inzulinoterapii)

Mechanismus účinku není přesně znám, zvyšuje senzitizaci, zvyšuje vychytávání glukózy v periferiích, euglykemizující

nestimuluje uvolňování insulinu, ale za přítomnosti insulinu snižuje výdej glukózy z jater (zbytkový inzulín je nezbytný)

zvyšuje utilizaci glukózy v kosterním svalstvu a tukových buňkách

snižuje se tím spotřeba insulinu

'''nežádoucí účinky''' - nevolnost, meteorismus, průjem, (lepší toleranci má při prodlouženém uvolňování - XR) možnost vzniku laktátové acidózy

(měl by být vysazen 48 hodin před chirurgickým zákrokem, nebo podáním kontrastní iodové látky)

''Glucophage XR'' - forma s prodlouženým uvolňováním (při podání tablety s jídlem polymer vnější vrstvy tablety gydratuje a vytvoří gelovitou masu, která je veliká a neprojde pylorem, tableta tak déle setrvá v žaludku a metformin se uvolňuje difúzí dále

jinak běžný glucophage bývá spíše hůře tolerovaný než jiné

'''kontraindikace'''
* snížená funkce ledvin (snížená eliminace) - při malém zhoršení - dehydratace, infekce.. hrozí laktátová acidóza (při CKD 3 nově nenasazovat, pokud už je, možno ponechat 500-1000mg denně, při CKD 4 je KI)
* snížená funkce jater (snižuje se utilizace laktátu)
* závažné srdeční selhávání (NYHA III - IV) nebo jiné onemocnění s těžkou tkáňovou hypoperfuzí, hrozí rozvoj laktátové acidózy

== Deriváty sulfonylurey ==
senzibilizace B-buněk vůči fyziologickým sekrečním podnětům -> sekretogoga

SUR receptor na beta-buňkách

snížením propustnosti membrány pro K+ -> kalium nemůže opouštět buňku, nasává se kalcium do buňky, až se granule uvolňují dojde k výdeji insulinu

organizmus proto musí být schopný produkovat alespoň nějaký insulin

u MODY postačují výrazně nižší dávky než u DM 2

NÚ: jsou hypoglykemizující, nesnižují inzulinovou rezistenci a zvyšují hmotnost (měly by se dávat až jako 2. volba spolu s metforminem)

časté interakce s jinými léky (sulfonamidy, analgetika-antiflogistika)

deriváty sulfonylmočoviny III. generace: (mají nižší riziko hypoglykemií než předešlé generace), většinou 1. volba
* '''gliklazid''' (''Diaprel'')(max 60 mg denně), diaprel 2x denně, diaprel MR 1x denně, jediný co by se ještě měl užívat

* '''glimepirid''' (''Oltar'')(3 mg)
* ''' gliquidon''' (''Glurenorm'') - dobrý u renální insuficience
* '''glipizid''' (''Minidiab'') (30 mg /den) - 2. generace (= vstupuje do enterohepatální cirkulace, realtivně vyšší riziko hypoglykemií)

== Glinidy ==
prandiální inzulínová sekretogoga nesulfonylureového typu

rychle a krátce působící, 3x denně (stimulace sekrece je tak fyziologičtější, nemělo by být tolik hypoglykemických komplikací ani hmotnostní přírůstek)

podávají se před hlavními jídly 1-2 tbl, vhodná kombinace s metforminem

'''repaglinid''' (''Novonorm''), '''nateglinid''' (''Starlix'')

== Thiazolidindiony: (glitazony) ==
'''pioglitazon''' (''Actos'', ''Competact'') 15 - 45 mg (1x denně)

zvyšuje citlivost kosterního svalstva a tukové tkáně k insulinu, což je zásadní u pacientů, kteří mají '''zvýšenou insulinovou resistenci''' (viscerální obezita - obvod pasu, nízké LDL, vysoké TAG, jaterní steatóza)

působí jako agonisté na receptoru PPARgama (peroxisom proliferator-activated receptor, subtyp gama) který reguluje transkripci, vede ke zvýšené expresi transportního proteinu pro glukózu GLUT 4 a aktivací postreceptorových dějů

předpokládá se jejich protektivní efekt na cévní stěnu (snižuje koncentraci TAG v séru)

léčba je indikována v kombinaci s léky předchozích skupin

je možný i současně s podáváním insulínu (opatrně)

efekt je velmi dlouhodobý (3 - 6 měsíců) při nasazení, i vysazení (dloho se důe HbA1c nepozná že pacient lék přestal brát)

Nežádoucí účinky:
* zvýšený výskyt srdečního selhání (kvůli retenci vody)
* zvýšení tělesné hmotnosti (retence vody)
* zvýšený výskyt fraktur u postmenopauzálních žen (osteoporóza)

KI srdečním selháváním kteréhokoliv stupně, neobjasněná hematurie nebo ca močového měchýře anamn.

== Inkretinová léčba ==
inkretinový efekt = glukóza podaná i.v. zvýší inzulinémii méně než podaná p.o., dáno GIT hormony - inkretiny

zvyšují sekreci inzulínu (ale jen při hyperglykémii) + snižují sekreci glukagonu

prakticky nehrozí riziko hypoglykemie

příznivý efekt na glykémii i na tělesnou hmotnost (vhodné pro pacienty s obezitou)

kombinace s metforminem je dobrá

přirozené inkretiny:
* '''GLP-1''' (glukagon-like-peptid 1)
* GIP (glucose-dependent insulinotropic peptide)
oba jsou rychle rozkládány DPP-4 (''dipeptidyl-peptidáza'')

1. '''Analoga GLP-1''' - parenterálně, jsou mnohem účinnější, ale víc nežádoucích účinků (GIT)
* '''exenatid''' (exenatid QW - 1x týdně), ''Byetta'' 2x denně inj. s.c. (začít 5 mg na 10 dní, poté 10mg)
* '''liraglutid''' (''Victosa'') - 1x denně
* '''lixisenatid'''(''Lyxumia'')
* '''semaglutid''' (''Ozempic'' s.c.) nebo ''Rybelsus'' jako jědiný p.o. GLP-1, brát nalačno 30 minut před ostatními léky(má speciální složení, aby nemusel být injekční), natitrovat na 14 mg všem

2. '''Gliptiny''' - inhibice DPP-4
* '''sitagliptin'''
* '''vildagliptin'''
* '''saxagliptin'''
* '''linagliptin'''
* '''alogliptin''' - možno u renální insuficience v redukované dávce

zvyšují přežívání a proliferaci beta-buněk

lze použív jako kombinace s ostatními PADy i inzulínem (i v monoterapii při KI metforminu)

NÚ - GIT obtíže

== Glifloziny ==
inhibitory SGLT 2 (sodium - glucose - co-transporter)

inhibují zpětné vychytávání glukózy z primární moči

denně se tak může vyloučit cca 75 - 100 g glukózy močí (200 - 250 kalorií)

nejsou hypoglykemizující - (nezvyšují sekreci inzulínu, působí mírně a rovnoměrně celý den, neovlivňují jaterní glukoneogenezi ani jiné regulační mechanizmy aktivující se při hypoglykémii)

přesto jsou velmi účinné - jeden z nejsilnějších efektů ze všech PAD

mírný diuretický efekt - glukóza v moči je osmoticky aktivní, mírně snižují TK, mírný váhový úbytek

NÚ - mírné zvýšení uroinfekcí a gynekologických zánětů (10% pacientek), balanitidy (5% pacientů)

* '''dapagliflozin''' (Forxiga 10mg 1x denně)
* '''empagliflozin''' (Jardiance 10mg 1x denně)
* '''canagliflozin''' (Invocana 100mg 1x denně)

(hrazeny k 1.5. i při srdečním selhání s EF 40% a méně s NYHA II-III již na optimální terapii - maximání/maximálně tolerované dávky Ace-i/sarta a zároveň betablokátor a zároveň verospiron. 28tabletové balené, předpis kardiologem, angiologem, internistou)

== Inhibitory alfa glukosidázy ==
'''akarbóza'''

tetrasacharid, který zpomaluje, případně snižuje vstřebávání glukózy ve střevním epitelu

používají se okrajově

NÚ: meteorismus, průjmy vznikající následkem setrvání oligosacharidů ve střevě a jejich zkvašením střevními bakteriemi

[[category:Farmakologie]]
[[category:Endokrinologie]]

Genetické syndromy

Kulan — Mon, 04 Dec 2023 22:11:59 GMT

Kulan:

'''Klinefelterův syndrom'''

'''Syndrom Nooanové'''

'''Prader-Willi syndrom''' - abnormalita 15. chromozomu (15q11-13) mikrodelece, maternální disomie nebo translokace, někdy jde o klasický příklad imprintingu
* svalová hypotonie, zprvu neprospívání, poruchy růstu
* později však převládne hypoptalamická hyperfagie, vedoucí k těžké obezitě
* mentální retardace/poruchy intelektu
* akromikrie (převislý horní ret, oči tvaru mandlí)
* hypogonadismus (u chlapců retence varlat)

dobře reagují na nízké (substituční dávky růstového hormonu), nesníží obezitu, ale zlepšeí svalově-tukové rozložení, zvyšuje tělesnou zdatnost, pomáhá s integrací mezi ostatní děti

''' Syndrom testikulární feminizace'''

'''Turnerův syndrom''' - relativně častá chromozomální aberace, v přibližně polovině případů je karyotyp 45,X, u ostatních je přítomna chromozomální mozaika a/nebo strukturální anomálie chromozomu X

má komplexní symptomatologii
* poruchy růstu - jsou téměř vždy (chybí jedna kopie SHOX (short-statue-homeobox) genu
* dysgeneze ovarií (hypergonadotropní hypogonadismus) - netvoří estrogeny, nenastává spontánní dospívání (nejčastější příčina primární amenorey)
* kostní deformity
* vrozené vady ledvin (zejména ren. arcuatus)
* vrozené vady srdce a velkých cév (zejména preduktální koarktace aorty), bikuspidální vada, vyšší riziko disekce aorty
* drobné vady sluchu, čaté otitidy
* zvýšený poměr proximálním a distálních segmentů končetin, skolióza
* hypoplastická dolní čelist
* krátký krk, pterygium coli, gotické patro
* častější souběh s autoumunitami (celiakie, hypotyreóza, autoimunitní hepatitida, vitiligo..)

při terapii růstovým hormonem zlepšuje finální výšku, indukce puberty náhradou estrogenů, IVF (kardiologické vyšetření před těhotenstvím)

'''Rokitanský-Kuster-Hauser''' - kongenitální aplázie dělohy, obvykle i pochvy, ženský fenotyp s funkčními ovarii

'''Savage syndrom - syndrom rezistentního ovaria''' - chybění ovariálních receptorů pro FSH. Normální ženský fenotyp genitálu, primární amenorea a malá ovaria

'''von Hippel-Lindau'''

'''Li-Fruameni''' - mutace p53 - sarkomy měkkých tkání, karcinomy prsu, mozkové nádory, osteosarkomy, leukémie, ca nadledviny

'''Neurofibromatóza'''

'''Beckwith-Wiedemann''' (OMG syndrom - '''o'''mfalokéla, '''m'''akroglosie, '''m'''ikrocefalie, (viscero'''m'''egalie), '''g'''igantismus) - nadměrný růst, zvýšené riziko nádorů. Dysregulace genu pro růstový faktor IGF-II, může způsobovat hypoglykémie

'''ACAN''' - gen kódující proteoglykan ''aggrecan'', AD, vede k růstové retardaci familiárního typu s paradoxně urychleným kostním věkem (časnější puberta) v dospělosti často navazuje osteoartritida a artropatie

'''Kallmannův syndrom'''

'''Silver Russelův syndrom'''

'''Bardett-Biedl'''

'''McCune Albright'''

'''Albrightova hereditární osteodystrofie''' - malý vzrůst, kulatý obličej, krátký krk, obezita, brachydaktylie, mírná mentální retardace. Rezistence k PTH (pseudohypoparatyreóza),TSH a gonadotropinů

'''Wolframův syndrom''' - DIDMOAD (Diabetes Insipidus, Diabetes Mellitus, Optic Atrophy, Deafness)

'''POEMS syndrom''' - dyskrazie plazmatických buněk s polyneuropatií, organomegalií, endokrinopatiemi (DM1, perierní hypogonadismus), organomegalií a kožními změnami

'''AHD - Allan-Herndon-Dudley syndrom''' - tyreopatie při mutaci transportního protenu pro T3 na membráně cílových buněk v CNS a játrech - '''MCT8''' - těžká psychomotorická retardace a řada neurologických příznaků (fT3 je zvýšené)

'''Grumbachův syndrom''' - v dětství těžká hypotyreóza vedoucí k předčasné pseudopubertě (zvětšení prsou, někdy galaktorea, zvětšená cystická ovaria, vaginální krvácení, zvětšení hypofýzy)

'''Pendredův syndrom''' - hypofunkční struma a bilat. (percepční) porucha sluchu, mutace genu pro pendrin, který se exprimuje ve štítné žláze a ve vnitřním uchu
[[category:Pediatrie]]
[[category:Endokrinologie]]

Poruchy gonád a reprodukčních orgánů

Kulan — Mon, 04 Dec 2023 21:00:06 GMT

Kulan: /* Kryptorchismus */

== Poruchy testes ==
projeví se poruchou fertility a poruchou z nedostatku androgenů

měří se testosteron (ten je volný jen v cca 1-2%. 60-80% je vázáno na SHBG, 20-40% na albumin, 4% na trnanskortin. Volný se může vypočítat Vemeulenovou rovnicí)

nebo měřit volný testosteron (což je ale nákladné a patrně úplně k ničemu)

testosteron se tvoří v 95% v Leydigových buňách, zbylých 5% v nadledvinách (u žen je to 50 na 50)

testosteron se může metabolizovat 5alfa reduktázou na dihydrotestosteron (to je periferně účinný androgen, má asi 10x nižší hodnoty než testosteron)

nebo se testosteron může metaboliovat aromatázou ma estradopů

LH stimuluje LEydigovy buňky k sekreci androgenů

FSH (+ testosteron) působí na Sertoliho buňky k vývoji spermií

vývin spermie trvá cca 3 měsíce

=== Kryptorchismus ===
krytporchismus = nehmatné varle - nelze palpačně nalézt ve skrotu anii v průběhu tříselného kanálu (retence - varle není ve skrotu, ale dá se naléze v průběhu tříselného kanálu)

porucha sestupu varlat z břišní dutiny do skrota

má být do 12. týdne po narození na dně skrota (nebo alespoň 4 cm od tuberculum pubicum)

při narození u cca 3-5% donošených chlapců, ale do 9 měsíců jsou sestouplé réměř všechny

ale u bilat. krytorchismus u novorozence na spont. sestup nečekáme a endokrinologicky vyšetříme

testikulární dystopie, nejčastěji při ústí skrota, cca 10% je intraaabdominálně a cca 5 % je ektopické (mimo dráhu oobvyklého sestupu

příčina většinou multifaktoriální a ne dobře objasněná (mechanická, poruchy vývoje)

může být porucha osy hypothalamus-hypofýza, nebo snížená stimulace LH nebo hCG, (součást projevů novorozeneckého hypopituitarismu)

častější u některých genetických syndromů: Prader-Wili, syndrom Nooanové, Klinefelterův sy

nesestouplé varle podléhá atrofii

komplikací je infertilita (90 % při oboustranné, 50 % při jednostranné) - operace to snad zlepší

vyšší výskyt nádorů (seminomů)

častěji torze varlete

dif dg: retraktilní varlata (lze je stáhnout do skrota v tureckém sedlu nebo v teplé vodě) - tam netřeba léčba, a vrozená anorchie (hCG testem, inhibinem B)

skluzná testes - jsou v inguinálním kanálu, dají se stáhnout do scrota, ale hned se vrací - tam se začíná léčbou hCG (optimálně kolem 8.-9. měsíce)

pokud hmatná nejsou, doplnit zobrazovací vyš. sono/MR

hormonální (i.m. injekce hCG nebo kůra intranazálního GnRH) nebo chirurgická léčba (orchidopexe) by měla být zajištěna co nejčassněji (chirurgie do 1,5 roku věku, u všech ektopií)

celoživotní dispenzarizace pro vyšší riziko malignit varlat

'''MUŽSKÝ HYPOGONADISMUS'''
* snížené libido, impotence, infertilita
* dlouhodobý hypogonadismus - zpomalení růstu vousů, osteoporóza

'''Primární (periferní) hypergonadotropní hypogonadismus'''

'''Klinefelterův syndrom''' (47 XXY ale jsou i jiné typy), je jeden X chromozom navíc

nejčastější příčina mužského hypogonadismu, prevalence cca 1500 / 1 milion mužů

v 90% je stanovení dg postpubertálně

při vyšetření pro infertilitu, gynekomastii, hypoandrogenizaci

malá varlata, azo-aspermie (častější kryptorchismus)

eunuchoidní habitus, řídké ochlupení a vousy

komorbidity: osteopeni/poróza, DM, metabolický synndrom

dg. vyšetřením karyotypu

postpubertálně jsou zvýšené gonadotropiny

nutná substituční léčba (případně až po odběru spermií)

'''Syndrom Noonanové''' (= mužský turner)

chybný gen pro tyrosinfosfatázu, 1/1000-1/2500 porodů

podobné jako Turner (malý vzrůst, častý kryptorchysmus, lab. obraz periferního hypogonadismu)

získané
* orchitida po parotitidě
* kapavka, lepra, hemochromatóza
* trauma, cévní léze (torze, varikokéla)
* toxické vlivy (olovo, alkohol, antiepileptika)
* chemoterapie, radioterapie
* orchiektomie

'''Hypogonadotropní hypogonadismus (centrální) - sekundární'''

vrozený: ([[Genetické syndromy|Prader-Willi]], Kallman)

Získaný: patologie (expanze) hypotalamo-hypofýzy a jejich léčba

cca 0,5% mužů vyšetřovaných pro infertilitu

nízké LH, FSH

klinická manifestace záleží na rozvoji před nebo po pubertě

terapie - substituce testosteronem

nebo substituce gonadotropiny / gonadoliberiny k indukci spermiogeneze

'''hyperprolaktinemie''' - příčina neplodnosti u asi 4% infertilních mužů (snižuje libido, potenci), lab zvýšený PRL, snížený testosteron

'''Poruchy testes při systémových onemocněních'''
* CF
* cirhóza
* chronická renální insuficience
* AIDS
* malnutrice
* extrémní obezita
* kortikoidy
* anaboliga
* estrogeny

'''Terapie:'''
* substituce testosteronem (různé přípravky), nutno hlídat PSA. kontraindikace při ca prostaty
* pokud je cílem léčby obnovení fertility, místo testosteronu gonadotropiny - i.m. injekce hCG, následně injekce LH, FSH

== Poruchy účinků androgenů ==
příčina mužského pseudohermafroditismu

porucha na kterémkoliv stupni vlivu androgenů na cílové tkáně (porucha receptoru, defekt 5alfa reduktázy, translokace, transkripce, translace..)

'''Syndrom úplné necitlivosti na androgeny''' (syndrom testikulární feminizace)

karyotyp 46XY ale fenotypem ženy (se slepou pochvou, ektopická varlata, primární amenorea)

mutace receptoru pro androgeny

podání androgenů nic neudělá

== Patologie ovarií ==
Funkce ovarií:
* 1 produkce gamet
* 2. významná endokrinní žláza

'''Folikulometrie''' = SONO, hodnotí se velikost a kvalita '''dominantního folikulu''' (ten jediný folikl, který dozrává a roste)

roste kolem 2 mm za den, od 18. dne má kolem 18 mm, praská kolem 24 mm

'''Transvaginální hydrolaparoskopie''' - pohled do malé pánve, naplněno fýzákem, umožňuje lepší 3D obraz

'''KOH''' - kontrolovaná ovariální hyperstimulace

Ovarektomie - podvaz a. ovarica a r. ovaricus a. uterinae, při laparoskopii dát ovaria do pytlíku a vytáhnout ven

=== Syndrom polycystických ovarií ===
(''Stein-Leventhal'') (= Hyperandrogenní syndrom)

nesourodá skupina, i nesourodé dg kritéria

* 1. '''Hyperandrogenismus''' (kožní projevy hyperandrogenismu - hirsutismus, akné, acanthosis nigricans)
* 2. '''Chronická anovulace''', může být amenorhea nebo nepravidelné cykly - '''oligomernorea''' je asi u 80 % pacientek, většinou už od menarché
* 3. '''Inzulinorezistence''', hyperinzulinémie (souvisí s nadváhou)

polycystická ovaria - sono kritéria (nad 20 folikulů nad 9 mm, nebo zvětšená ovaria, zvětšené, hladké, bílé, na řezu drobné četné folikuly (perlový náhrdelník - sono necklace sign)), ale jako diagnostické kritérium jen dle některých klasifikací

'''příčiny:'''

nejasné, ale patrně porucha zpětné vazby v hypotalamu, vedoucí ke '''zvýšené sekreci LH''' (a poměr LH:FSH)

teorie primárních poruch:
* porucha sekrece gonadotropinů
* porucha ovariální a adrenální steroidogeneze
* porucha metabolizmu inzulínu (inzulín a LH působí na sekreci androgenů v ovariu)

'''Klinické projevy:'''
* poruchy menstruace - jde o nejčastější endokrinopatii žen ve fertilním období (5% žen), nejčastější příčina anovulační sterility, 40% sterilita, gravidity jsou s více komplikacemi
* sklon k nadváze
* hirsutismus, hrubé vlasy, alopecie
* acantosis nigricans - jsou důsledkem hyperinzulinismu

je provázeno metabolickými abnormalitami:
* dyslipidemie,
* DM2
* obezita
* NASH
* obstrukční spánková apnoe
* častější psychiatrické poruchy (deprese, úzkostné stavy, PPP)
* Ca endometria

zvýšený testosteron nad 7 nmol/l- někdy raději počítat z volného testosteronu a SHBG

DHEAS > 18 umol/l- adrenální androgen

bývá nižší SHBG, váže androgeny i estrogeny, proto vniká hirsutismus a nadváha - nejsilněji váže dihydrotestosteron, poté testosteron, poté estradiol

čím více hyperandrogenní stav, tím nižší hladina SHBG a tím vyšší koncentrace volného (účinného) androgenu

hladiny inzulínu korelují s hladinami SHBG

u obézních žen by se měl SHBG vyšetřit

bývá zvýšený AMH (anti mülleriánský hormon)

doporučený screening OGTT á 2 roky při obezitě, věku nad 40 nebo rizikových faktorech diabetu (screnning OSA u obézních), lipidy á 2 roky

terapie:
* kombinovaná hormonální antikoncepce (estrogeny zvyšují SHBG, snižují ovariální produkci androgenů, progesteron ovlivňuje periferní metabolismus androgenů)
: hladinu testosteronu účinněji snižuje kontinuální podávání monofázických přípravků bez týdenní pauzy
: indukce ovulace klomifen citrát
* antiandrogeny - pokud kožní projevy nejsou lepší při metforminu s antikoncepcí:
** ciproteron acetát (ale má i gestagenní a antiestrogenní účinky)
** spironolakton - až 2x 100 mg denně
** flutamid - drahý, hepatotoxocký
** finasterid
* senzitizátory inzulínových receptorů (metformin)
* redukce hmotnosti
* pokud konzervativní postupy nejsou dostatečně účinné -> laparoskopická vícečetná bodová koagulace (ovarian drilling)
* laserová lokální léčba hirsutismu

=== Syndrom předčasného ovariálního selhání ===
u žen do 40 let (FSH >40 IU/l)

je příčinou 10-15 % primární a 4-18% sekundární amenorey

oocyty dojdou dříve, než je věk menopauzy

FSH je zvýšené, aby nastimulovávalo oocyty

nejčastěji autoimunitní postižení folikulárního aparátu

měné často chromozomální aberace

často nezjištěno

doporučuje se vyšetření i na jiné autoimunity

je indokována estrogen-gestagenní substituční léčba

[[category:Gynekologie]]
[[category:Endokrinologie]]
[[category:Interna]]

Genetické syndromy

Kulan — Mon, 04 Dec 2023 20:56:29 GMT

Kulan:

'''Klinefelterův syndrom'''

'''Syndrom Nooanové'''

'''Prader-Willi syndrom''' - abnormalita 15. chromozomu (15q11-13) mikrodelece, maternální disomie nebo translokace, někdy jde o klasický příklad imprintingu
* svalová hypotonie, zprvu neprospívání, poruchy růstu
* později však převládne hypoptalamická hyperfagie, vedoucí k těžké obezitě
* mentální retardace/poruchy intelektu
* akromikrie (převislý horní ret, oči tvaru mandlí)
* hypogonadismus (u chlapců retence varlat)

dobře reagují na nízké (substituční dávky růstového hormonu), nesníží obezitu, ale zlepšeí svalově-tukové rozložení, zvyšuje tělesnou zdatnost, pomáhá s integrací mezi ostatní děti

''' Syndrom testikulární feminizace'''

'''Turnerův syndrom''' - relativně častá chromozomální aberace, v přibližně polovině případů je karyotyp 45,X, u ostatních je přítomna chromozomální mozaika a/nebo strukturální anomálie chromozomu X

má komplexní symptomatologii
* poruchy růstu - jsou téměř vždy (chybí jedna kopie SHOX (short-statue-homeobox) genu
* dysgeneze ovarií (hypergonadotropní hypogonadismus) - netvoří estrogeny, nenastává spontánní dospívání (nejčastější příčina primární amenorey)
* kostní deformity
* vrozené vady ledvin (zejména ren. arcuatus)
* vrozené vady srdce a velkých cév (zejména preduktální koarktace aorty), bikuspidální vada, vyšší riziko disekce aorty
* drobné vady sluchu, čaté otitidy
* zvýšený poměr proximálním a distálních segmentů končetin, skolióza
* hypoplastická dolní čelist
* krátký krk, pterygium coli, gotické patro
* častější souběh s autoumunitami (celiakie, hypotyreóza, autoimunitní hepatitida, vitiligo..)

při terapii růstovým hormonem zlepšuje finální výšku, indukce puberty náhradou estrogenů, IVF (kardiologické vyšetření před těhotenstvím)

'''Rokitanský-Kuster-Hauser''' - kongenitální aplázie dělohy, obvykle i pochvy, ženský fenotyp s funkčními ovarii

'''Savage syndrom - syndrom rezistentního ovaria''' - chybění ovariálních receptorů pro FSH. Normální ženský fenotyp genitálu, primární amenorea a malá ovaria

'''von Hippel-Lindau'''

'''Li-Fruameni''' - mutace p53 - sarkomy měkkých tkání, karcinomy prsu, mozkové nádory, osteosarkomy, leukémie, ca nadledviny

'''Beckwith-Wiedemann''' (OMG syndrom - '''o'''mfalokéla, '''m'''akroglosie, '''m'''ikrocefalie, (viscero'''m'''egalie), '''g'''igantismus) - nadměrný růst, zvýšené riziko nádorů. Dysregulace genu pro růstový faktor IGF-II, může způsobovat hypoglykémie

'''ACAN''' - gen kódující proteoglykan ''aggrecan'', AD, vede k růstové retardaci familiárního typu s paradoxně urychleným kostním věkem (časnější puberta) v dospělosti často navazuje osteoartritida a artropatie

'''Kallmannův syndrom'''

'''Silver Russelův syndrom'''

'''Bardett-Biedl'''

'''McCune Albright'''

'''Albrightova hereditární osteodystrofie''' - malý vzrůst, kulatý obličej, krátký krk, obezita, brachydaktylie, mírná mentální retardace. Rezistence k PTH (pseudohypoparatyreóza),TSH a gonadotropinů

'''Wolframův syndrom''' - DIDMOAD (Diabetes Insipidus, Diabetes Mellitus, Optic Atrophy, Deafness)

'''POEMS syndrom''' - dyskrazie plazmatických buněk s polyneuropatií, organomegalií, endokrinopatiemi (DM1, perierní hypogonadismus), organomegalií a kožními změnami

'''AHD - Allan-Herndon-Dudley syndrom''' - tyreopatie při mutaci transportního protenu pro T3 na membráně cílových buněk v CNS a játrech - '''MCT8''' - těžká psychomotorická retardace a řada neurologických příznaků (fT3 je zvýšené)

'''Grumbachův syndrom''' - v dětství těžká hypotyreóza vedoucí k předčasné pseudopubertě (zvětšení prsou, někdy galaktorea, zvětšená cystická ovaria, vaginální krvácení, zvětšení hypofýzy)

'''Pendredův syndrom''' - hypofunkční struma a bilat. (percepční) porucha sluchu, mutace genu pro pendrin, který se exprimuje ve štítné žláze a ve vnitřním uchu
[[category:Pediatrie]]
[[category:Endokrinologie]]

Léky v endokrinologii

Kulan — Mon, 04 Dec 2023 18:21:49 GMT

Kulan:

'''cyproteron acetát''' - silný gestagen, antiandrogenní preparát (při hirsutismu, při PCOS)

'''clomifen''' - antiestrogen, k vyvolání ovulace (při PCOS), k off label léčbě gynekomastie

'''finasterid''' - inhibitor alfa reduktázy (při hirsutismu)

'''octreotid, lantreotid, pasireotid (''Signifor'') ''' - analoga somatostatinu, k terapii neuroendokrinních tumorů a akromegalie (octreotid je i p.o.), blokuje i sekreci ACTH z adenomu hypofýzy

'''Diazoxid''' (''Proglycem'') - na všechny hyperinzulinismy - funguje obráceně než sulfonylurea. Jsou hyperinzulinismy diazoxid responsibilní a neresponzibilní (při kanálopatiích)

NÚ - hypertrichóza, přetížení tekutinami - (srdeční selhání), někdy dobré do kombinace s hydrochlorothiazidem

'''Cabergolin''' (''Dostinex'') - dopaminergní agonista - konz. terapie makroprolaktinomů, k potlačení/zabránění laktace

off label na Cushingův syndrom, ale může pomoci i na ACTH adenomy hypofýzy (centrální inhibice sekrece ACTH) a STH produkující adenomy hypofýzy. Je levný, bezpečný, ale nemá vždy dostatečný účinek

'''bromokryptin''' (''Medocryptin'') - dopaminergní agonista - konz. terapie hyperprolaktinemie (prolaktinom a jiné)

'''Ketokonazol''' - brzdí steroidogenezi (v nadledvinách i varlatech), terapie hyperkortizolismu z adenomu nadledvin, ale je hepatotoxicků

'''Levoketokonazol''' - inhibuje steroidogenezi, novější molekula k terapii Cushingova syndromu

'''osilodrostat''' - inhibuje steroidogenezi, terapie Cushingova syndromu

'''metyrapon''' (''Metopiron'') - k léčbě Cushingova syndromu, inhibitor 11beta-hydroxylázy, zvyšuje prekurzory kortizolu, může udělat hypertenzi

'''Mitotan''' (''Lysodren'') - inhibitor steroidogeneze, na karcinom nadledviny

'''etomidát''' (''Hypnomidate'')- anestetikum, má jako vedlejší účinek inhibici steroidogeneze i v neanestetických dávkách, celkem rychle (během 12-24 hodin kortizol klesá)

'''Flutamid''' - antiandrogen - možno použít při PCOS, ale je hepatotoxický a drahý

'''Plenandren''' - depotnější hydrocortison, 1x denně

'''teprotmumab''' - antagonista receptoru IGF-I, pro terapii aktivních forem endokrinní orbitopatie

'''paltusotin''' - perorálně podávaný nepeptidový agonista receptoru pro somatostatin typu 2 k terapii akromegalie

'''pyridostigmin''' (''Mestinon'') - stimulační test u dětí s nízkou koncentrací IGF-I (STH má stoupnout nad 10 ug/l)

'''pegvisomant''' (''Somavert'')- antagonista receptoru růstového hormonu, k léčbě akromegalie

'''tamoxifen''' - antiestrogen (SERM) zvyšuje vylučování gonadotropinů (inhibice účinku estrogenů na hypofýzu). Antagonista estrogenových receptorů, ale sám má velmi slabou aktivitu
: stimuluje ovulaci, zvyšuje fertilitu žen, inhibuje růst hormonálně dependentních buněk karcinomu prsu v menopauze

'''romosozumab''' - na osteoporózu - monoklonální protilátka proti sklerostinu (blokuje jeho efekt proti novotvorbě kosti), tím podporuje osteoformaci, je osteoanabolický, (ale má vliv i na pokles osteoresorpce), na 1 rok, poté následuje léčba antiresorpční látkou (bisfosfonáty nebo denosumab)
[[category:Endokrinologie]]
[[category:Farmakologie]]

Genetické syndromy

Kulan — Mon, 04 Dec 2023 17:49:35 GMT

Kulan:

'''Klinefelterův syndrom'''

'''Syndrom Nooanové'''

'''Prader-Willi syndrom''' - abnormalita 15. chromozomu (15q11-13) mikrodelece, maternální disomie nebo translokace, někdy jde o klasický příklad imprintingu
* svalová hypotonie, zprvu neprospívání, poruchy růstu
* později však převládne hypoptalamická hyperfagie, vedoucí k těžké obezitě
* mentální retardace/poruchy intelektu
* akromikrie (převislý horní ret, oči tvaru mandlí)
* hypogonadismus (u chlapců retence varlat)

dobře reagují na nízké (substituční dávky růstového hormonu), nesníží obezitu, ale zlepšeí svalově-tukové rozložení, zvyšuje tělesnou zdatnost, pomáhá s integrací mezi ostatní děti

''' Syndrom testikulární feminizace'''

'''Turnerův syndrom''' - relativně častá chromozomální aberace, v přibližně polovině případů je karyotyp 45,X, u ostatních je přítomna chromozomální mozaika a/nebo strukturální anomálie chromozomu X

má komplexní symptomatologii
* poruchy růstu - jsou téměř vždy (chybí jedna kopie SHOX (short-statue-homeobox) genu
* dysgeneze ovarií (hypergonadotropní hypogonadismus) - netvoří estrogeny, nenastává spontánní dospívání (nejčastější příčina primární amenorey)
* kostní deformity
* vrozené vady ledvin (zejména ren. arcuatus)
* vrozené vady srdce a velkých cév (zejména preduktální koarktace aorty), bikuspidální vada, vyšší riziko disekce aorty
* drobné vady sluchu, čaté otitidy
* zvýšený poměr proximálním a distálních segmentů končetin, skolióza
* hypoplastická dolní čelist
* krátký krk, pterygium coli, gotické patro
* častější souběh s autoumunitami (celiakie, hypotyreóza, autoimunitní hepatitida, vitiligo..)

při terapii růstovým hormonem zlepšuje finální výšku, indukce puberty náhradou estrogenů, IVF (kardiologické vyšetření před těhotenstvím)

'''Rokitanský-Kuster-Hauser''' - kongenitální aplázie dělohy, obvykle i pochvy, ženský fenotyp s funkčními ovarii

'''Savage syndrom - syndrom rezistentního ovaria''' - chybění ovariálních receptorů pro FSH. Normální ženský fenotyp genitálu, primární amenorea a malá ovaria

'''von Hippel-Lindau'''

'''Li-Fruameni''' - mutace p53 - sarkomy měkkých tkání, karcinomy prsu, mozkové nádory, osteosarkomy, leukémie, ca nadledviny

'''Beckwith-Wiedemann''' (OMG syndrom - '''o'''mfalokéla, '''m'''akroglosie, '''m'''ikrocefalie, (viscero'''m'''egalie), '''g'''igantismus) - nadměrný růst, zvýšené riziko nádorů. Dysregulace genu pro růstový faktor IGF-II, může způsobovat hypoglykémie

'''ACAN''' - gen kódující proteoglykan ''aggrecan'', AD, vede k růstové retardaci familiárního typu s paradoxně urychleným kostním věkem (časnější puberta) v dospělosti často navazuje osteoartritida a artropatie

'''Kallmannův syndrom'''

'''Silver Russelův syndrom'''

'''McCune Albright'''

'''Albrightova hereditární osteodystrofie''' - malý vzrůst, kulatý obličej, krátký krk, obezita, brachydaktylie, mírná mentální retardace. Rezistence k PTH (pseudohypoparatyreóza),TSH a gonadotropinů

'''Wolframův syndrom''' - DIDMOAD (Diabetes Insipidus, Diabetes Mellitus, Optic Atrophy, Deafness)

'''POEMS syndrom''' - dyskrazie plazmatických buněk s polyneuropatií, organomegalií, endokrinopatiemi (DM1, perierní hypogonadismus), organomegalií a kožními změnami

'''AHD - Allan-Herndon-Dudley syndrom''' - tyreopatie při mutaci transportního protenu pro T3 na membráně cílových buněk v CNS a játrech - '''MCT8''' - těžká psychomotorická retardace a řada neurologických příznaků (fT3 je zvýšené)

'''Grumbachův syndrom''' - v dětství těžká hypotyreóza vedoucí k předčasné pseudopubertě (zvětšení prsou, někdy galaktorea, zvětšená cystická ovaria, vaginální krvácení, zvětšení hypofýzy)

'''Pendredův syndrom''' - hypofunkční struma a bilat. (percepční) porucha sluchu, mutace genu pro pendrin, který se exprimuje ve štítné žláze a ve vnitřním uchu
[[category:Pediatrie]]
[[category:Endokrinologie]]

Dna

Kulan — Mon, 04 Dec 2023 17:01:25 GMT

Kulan:

''arthritis uratica''

porucha metabolismu kyseliny močové, vysoká koncentrace metabolitů purinů v krvi způsobuje vysrážení krystalů v kloubní chrupavce, v synoviální membráně a v měkkých tkáních. Je spojeno se vznikem ložisek chronického zánětu - '''dnavých tofů''', které jsou hmatné především v podkoží, jejich bělavý obsah může pod kůží prosvítat a někdy se spontánně vyprázdní píštělí. Časté jsou noční bolestivé dnavé záchvaty, po námaze, dehydrataci nebo dietní chybě, kdy dojde k zánětlivému zduření kloubů.

'''Příčiny hyperurikemie:'''

'''Zvýšený přívod'''
* geneticky podmíněný, zvýšená metabolická produkce kys. močové (asi u 15% pacientů s primární, geneticky podmíněnou dnou)
* při zvýšeném rozpadu buněk (generalizovaná nádorová onemocnění, lymfomy, leukémie, terapie cytostatiky, záření, zánik tkání po operacích)
* při nadměrném přívodu potravin s obsahem nukleových kyselin

'''Snížené renální vylučování kyseliny močové'''
* geneticky podmíněné snížení aktivní sekrece v renálním tubulů (asi 85% pacientů s primární, geneticky podmíněnou dnou)
* při inhibici eliminačního mechanizmu, vyvolané kyselými farmaky soutěžícími o sekreční mechanizmus ledvin (tiazidová diuretika, kys. nikotinová, některá NSA, ASA..)
* při vysokém příjmu organických kyselin potravou (např. kys. octová, kys. šťavelová)

'''primární dna''' - etiologie je neznámá, nebo jede o enzymový defekt hypoxantin-guanin-fosforibozyltransferázy

'''sekundární dna''' - vázne exkrece kyseliny močové (CKD), nebo jde o zvýšený obrat purinů v důsledku rozpadu buněk

'''Akutní záchvat''' - má charakter akutní synovitidy

Při vysrážení urátů v tkáňovém moku hůře prokrvených tkání (klouby - kolena, noha), neutrofily chtějí krystalky pohltit, vypouští zánětlivé mediátory. Makrofágy taky, při fagocytóze krystalků membrána fagolyzosomu splyne s hladkým povrchem krystalu, naruší membránu, lytické enzymy rozpustí makrofág a vylijí se do okolí, čímž dále prohlubují zánět. Lyzosomální hydrolázy navíc rozrušují přilehlé tkáňě (např. kloubní chrupavky, synovii). Následkem těchto procesů se snižuje pH, bolest i vysrážení dalších krystalů se zvyšuje.

'''Chronická dna''' - inkrustace povrchových vrstev chrupavky, depozita vyvtvářejí maltovitě bílé povlaky. Jehličkovité krystaly sestavené v hvězdicovité útvary se tvoří i v synoviální membráně, subchondrální kosti a periartikulárně, což je doprovázeno obrovskobuněčnou zánětlivou reakcí typu z cizích těles, představující charakteristickou součást dnavých tofů. Vznikají defekty chrupavčité i kostní tkáně a v synoviální membráně dojde k jizvení a perzistuje zde chronická zánětlivá celulizace. Ukládají se tedy spíš amorfní (ne krystaly) uráty a i mimokloubně. Bolesti v noci a k ránu ("kohutí kokrhání vysvobodí").

Po opakovaných záchvatech ochízí k deformaci postižených kloubů

mohou vznikat kameny v močových cestách, ledvinná kolika až obstrukce vývodných močových cest

=== Asymptomatická hyperurikemie ===
bývá častější u pacientů s metabolickým syndromem - hypertonici, dyslipidemici, diabetici, obézní, ženy po menopauze

a opačně - osoby s hyperurikémií mají vyšší riziko rozvoje metabolického syndromu a renální insuficience (akutní urátová nefropatie s oligurickým renálním poškozením, i urátlová nefrolitiáza)

asymptomatická hyperurikémie a dna jsou spojeny s vyšší celkovou a kardiovaskulární mortalitou

nejsou jasná data, že by farmakologické snížení urikémie vedlo ke snížení kardiovaskulární mortality

nejsou jednoznačná doporučení k indikaci hypourikemické terapie u pacientů s hyperurikémií, ke zvážení u osob s kys močovou nad 500 µmol/l s přidruženými onemocněními (CKD, hypertenze..)

jistě jsou vhodná režimová opatření

kyselina močová ve vyšších koncentracích je prooxidační, spoluúčastní se na rozvoji endotelové dysfunkce, má prozánětlivé působení

podávání hypourikemik má význam u onkologických paceintů před protinádorovou terapií
== Diagnostika ==
hyperurikémie (nad 416 µmol/l u mužů, nad 360 µmol/l u žen)

hyperurikémie ale není to samé jako dna, hyperurikémie je 10x častější

k definitivnímu průkazu stačí průkaz urátových krystalů v synoviální tekutině, nález tofu obsahujícího uráty

určuje se stupeň vylučování kyseliny močové za 24 hodin

== Terapie ==
cílem je snížit koncentraci kyseliny močové v krvi tak, aby se neopakovaly záchvaty

cílem je hladina kys. močové pod 360 µmol/l (nebo krátkodobě pod 300 µmol/l při těžké dně s tofy), dlouhodobě pod 300 µmol/l není doporučováno

=== Akutní záchvat dny ===
'''kolchicin''' - inhibuje tvorbu mikrotubulů, makrofágy tak nefagocytují krystaly. To je ale toxické pro dělící se buňky, především pro buňky střevního epitelu. (NÚ - '''průjmy''', nauzea, zvracení, hemoragické gastroenteritidy), terapie co nejdříve po vzniku záchvatu (1 mg, dále 0,5 ng)

'''NSA''' - '''naproxen''', '''diklofenak''' neoslabují fagocytózu, jen zánětlivou reakci

ev. '''glukokortikoidy''' intraartikulárně (nutné nejprve vyloučit septickou artritidu), nebo systémově Prednison 20-50 mg denně s detraxí během 2-3 týdnů (např. při postižení více kloubů)

=== Terapie mezi záchvaty ===
'''DIETA'''
* '''nevhodná jídla''' - hodně buněčná - játra, vnitřnosti, mladé maso, mořské plody, mušle, pivo, destiláty, těžší vína, silné kakao, silný čaj, živočišné tuky, smažená jídla, živočišné bílkoviny, rybí konzervy, kaviár, sledě, slanečky, játrové paštiky, telecí maso, kuřecí maso, nakládané maso, uzeniny, masový vývary, zvěřina, plísňové síry, majonéza, kvasinky, droždí, hrách, čočka, sója, čokoláda, marcipán, kari, chilli, pepř, ostrá koření, hořčice, sojová omáčka

'''URIKOSTATIKA'''

'''alopurinol''' - inhibuje ''xantinoxidázu'', nevzniká tak tolik kyseliny močové z hypoxantinu, ten se zpátky využije v organizmu a je lépe rozpustný ve vodě a může se renálně eliminovat (proto nutná dostatečná hydratace)

purin -> xantin -> kys. močová

Užití mezi dnavými záchvaty po řadu let u všech typů dny.

Na začátku léčby snižuje i vylučování kys. močové, takže může vyvolat dnavý záchvat (začínat spolu s NSA nebo kolchicinem)

NÚ - kožní a GIT příznaky, mělo by se začínat od nízkých dávek (100 mg/den; u ren. insuficience 50 mg/den, až do max. 800 mg/den)

alopurinol by se měl začít užívat až ''po'' dnavém záchvatu (většina lidí s hyperurikémií vůbec dnavý záchvat nedostanou)

'''febuxostat''' (terapie 2. volby po selhání alopurinolu), 80 mg denně úvodní dávka, nedávat pacientům s ICHS, srdečním selháním, po CMP

při extrémní hyperurikemii ke zmírnění NÚ u cytostatické léčby, když terapie alopurinolem nestačí se podává '''urátoxidáza''' - ''rasburikáza'', kterou mají např. plazi, která tvoří z kys. močové ve vodě rozpustný alantoin. Podává se i.v. několik dní. drahé

některé léky snižují hladinu kys. močové - blokátory kalciových kanálů, glifloziny, losartan, statiny, fenofibrát

některé naopak zvyšují (a ideálně se jim vyhnout) - thiazidová diuretik, furosemid, abetablokátory, verospiron, ASA

----
'''Pseudodna''' - Artikulární chondrokalcinóza - nemoc z ukládání '''kalcium pyrofosfátdihydrátu''' (nepravá - vápenná dna)

většinou jako náhodný RTG nález, kalcifikace chrupavek - menisky kolen, symfýza, malý meniskus na zápěstí, intervertebrální disky

porucha metabolizmu kloubní chrupavky, lokální nadprodukce anorganického pyrofosfátu, mikrokrystaly se usazují do vazivových a hyalinních chripacek a synovialií

prudké epizodická artritida, sekundární osteoartritické projevy

Dg - klinické projevy + RTG nález + průkaz krystalů

'''Bazický kalcium fosfát''' - neobjasněná příčina, dochází k apatitové kalcifikaci a lokálnímu zánětu, především tendinopatie a burzitidy. Destruktivní artropatie

'''Kalcium oxalát''' - hyperoxalémie, urémie, renální insuficience, dialýza. Oxalátová kalcifikace, periartikulární a jinéé kalcifikace

'''Ochronóza''' (alkaptonurie = "močení černého")

chybí oxidáza, dochází k ukládání kyseliny homogentisové a jejích derivátů ve formě černého pigmentu do kloubních chrupavek, což má za následek poruchy metabolizmu, tkáň je pak vulnerabilnější a artróza se vyvíjí dříve. Černý granulární pigment zbarvuje také žeberní a bronchiální chrupavky, šlachy, vazy a meziobratlové ploténky, černý je i nos a uši, moč je černá. Velká vnímavost k TBC

[[category:Interna]]
[[category:Revmatologie]]
[[category:Endokrinologie]]

Léky v endokrinologii

Kulan — Mon, 04 Dec 2023 13:28:12 GMT

Kulan:

'''cyproteron acetát''' - silný gestagen, antiandrogenní preparát (při hirsutismu, při PCOS)

'''clomifen''' - antiestrogen, k vyvolání ovulace (při PCOS), k off label léčbě gynekomastie

'''finasterid''' - inhibitor alfa reduktázy (při hirsutismu)

'''octreotid, lantreotid, pasireotid (''Signifor'') ''' - analoga somatostatinu, k terapii neuroendokrinních tumorů a akromegalie (octreotid je i p.o.), blokuje i sekreci ACTH z adenomu hypofýzy

'''Diazoxid''' (''Proglycem'') - na všechny hyperinzulinismy - funguje obráceně než sulfonylurea. Jsou hyperinzulinismy diazoxid responsibilní a neresponzibilní (při kanálopatiích)

NÚ - hypertrichóza, přetížení tekutinami - (srdeční selhání), někdy dobré do kombinace s hydrochlorothiazidem

'''Cabergolin''' (''Dostinex'') - dopaminergní agonista - konz. terapie makroprolaktinomů, k potlačení/zabránění laktace

off label na Cushingův syndrom, ale může pomoci i na ACTH adenomy hypofýzy (centrální inhibice sekrece ACTH) a STH produkující adenomy hypofýzy. Je levný, bezpečný, ale nemá vždy dostatečný účinek

'''bromokryptin''' (''Medocryptin'') - dopaminergní agonista - konz. terapie hyperprolaktinemie (prolaktinom a jiné)

'''Ketokonazol''' - brzdí steroidogenezi (v nadledvinách i varlatech), terapie hyperkortizolismu z adenomu nadledvin, ale je hepatotoxicků

'''Levoketokonazol''' - inhibuje steroidogenezi, novější molekula k terapii Cushingova syndromu

'''osilodrostat''' - inhibuje steroidogenezi, terapie Cushingova syndromu

'''metyrapon''' (''Metopiron'') - k léčbě Cushingova syndromu, inhibitor 11beta-hydroxylázy, zvyšuje prekurzory kortizolu, může udělat hypertenzi

'''Mitotan''' (''Lysodren'') - inhibitor steroidogeneze, na karcinom nadledviny

'''etomidát''' (''Hypnomidate'')- anestetikum, má jako vedlejší účinek inhibici steroidogeneze i v neanestetických dávkách, celkem rychle (během 12-24 hodin kortizol klesá)

'''Flutamid''' - antiandrogen - možno použít při PCOS, ale je hepatotoxický a drahý

'''Plenandren''' - depotnější hydrocortison, 1x denně

'''teprotmumab''' - antagonista receptoru IGF-I, pro terapii aktivních forem endokrinní orbitopatie

'''paltusotin''' - perorálně podávaný nepeptidový agonista receptoru pro somatostatin typu 2 k terapii akromegalie

'''pyridostigmin''' (''Mestinon'') - stimulační test u dětí s nízkou koncentrací IGF-I (STH má stoupnout nad 10 ug/l)

'''pegvisomant''' (''Somavert'')- antagonista receptoru růstového hormonu, k léčbě akromegalie

'''tamoxifen''' - antiestrogen (SERM) zvyšuje vylučování gonadotropinů (inhibice účinku estrogenů na hypofýzu). Antagonista estrogenových receptorů, ale sám má velmi slabou aktivitu
: stimuluje ovulaci, zvyšuje fertilitu žen, inhibuje růst hormonálně dependentních buněk karcinomu prsu v menopauze

[[category:Endokrinologie]]
[[category:Farmakologie]]

Klimakterium

Kulan — Mon, 04 Dec 2023 00:53:48 GMT

Kulan: /* Hormony v klimakteriu */

Klimakterium - přechod mezi plodným obdobm a začátkem senia, postupně dochází k fyziologickému poklesu funkcí ovaria a následným endokrinním, somatickým a psychickým změnám

(FSH> 40 IU/l, 17-beta estradiol < 0,1 nmol/l, inhibin < 72 IU/l)

'''Menopauza''' (poslední fyziologické krvácení - stanovuje se retrospektivně - 12 měsíců), nastupuje průměrně kolem 51 let. V ovariu už nejsou (téměř) žádné folikuly, co by reagovaly na gonadotropiny

'''Premenopauza''' - období před menopauzou, obvykle po 40. věku života. V tomto věku už v ovariích zbylo mnohem méně funkčních folikulů, jsou málo citlivé na LH a FSH (hladiny estrogenu a progesteronu jsou nízké a je tak menší inhibiční vazba na hypotalamus-hypofýzu, coř vede k větší sekreci LH a FSH - větší pulzy častěji), a je potřeba zvýšené stimulace hypofýzou (LH a FSH), vlivem této přestimulace dochází k dozrání hodně vajíček - dochází k nepravidelným cyklům, často anovulační cykly

'''perimenopauza''' - období od začátku klinických příznaků až 1-2 roky po menopauze

'''Postmenopauza''' - období potom

pokles estrogenů vede k zvýšení rizika osteoporózy a kardiovaskulárních chorob

'''senium''' - kolem 65. roku, po vyhasnutí ovariální estrogenní produkce

involuce pohlavních orgánů i sekundárních pohlavních znaků

svrašťování kůže, mizí podkožní tuk, vlasy a ochlupení, osteoporóza, stařecká kolpitida
== Klimakterický syndrom ==
větší sekrece LH, FSH a nižší hladiny estrogenu vedou k symptomům:

* '''vazomotorické příznaky''' - návaly horka, záchvaty pocení, palpitace srdce, nevolnost, parestezie
* '''psychické''' - poruchy spánku, předrážděnost, únavnost, apatie, deprese, zapomnětlivost, úzkostné stavy
* '''kožní''' - suchost, ztráta turgoru, vypadávání vlasů
* '''urogenitál''' - atrofie vaginální sliznice a suchost, dyspareunie, kolpitida, inkontinence, infekce
* '''kostra''' - osteoporóza, kyfóza, fraktury, bolesti kostí a kloubů
* '''cévy''' - ateroskleróza..

některé vazomotorické projevy mohou být spouštěny horkými a kořeněnými jídly, může pomoci chladnější domácí teplota

== Hormony v klimakteriu ==
funkci ovaria v produkci estrogenů přebírají nadledviny, konverze androgenů je vyšší

hlavním estrogenem je estron tvořený v nadledvinách z androstendiolu (v reprodukčním období estradiol) (poměr estron : estradiol > 1, před menopauzo je < 1)

+ tuková tkáň produkuje estrogeny

náhradní hormonální terapie se používá při terapii obtíží doprovázející deficit estrogenů navozený menopauzou (návaly horka, snížení libida) při profylaxi osteoporózy u postmenopauzálních žen s vysokým rizikem fraktur

HRT má význam u symptomatických menopauz, má se začít do 60 let věku, nebo do 10 let od nástupu menopauzy. Tehdy jejich přínosy převáží nad riziky cévních změn

později již jsou aterosklerotické změny významné a je vyšší riziko ICHS, CMP, PE

měla by být ukončena při první koronární příhodě, nebo dříve

cyklická léčba (většinou estrogeny první cca 2/3 cyklu, progesteron prostřední třetinu a týden nic) s děložním krvácením, kontinuální kombinovaná forma pro postmenopauzální ženy

'''Estrogeny''' používají se tzv. přirozené estrogeny

transdermální estrogeny nezvyšují riziko plicní embolie, perorálně podávané ano

co nejnižší dávka, ne u kuřaček

substituce kombinační estrogenně i gestageny, samotné estrogeny zvyšují riziko Ca dělohy (samotné podávat jen po HYE)

'''Progestiny''' - perorální i transdermální (norethisteron)

'''Androgeny''' - (testosteron, DHEA) spíše výjimečně při kontraindikaci estrogenů, nebo jejich významných nežádoucích účinků a pro zvýšení libida

NÚ (seborea, hirsutismus, akné, zvýšení celkového a LDL cholesterolu)

'''Tibolon''' - syntetický steroid, má tři účiné metabolity (dva mají estrogenní účinek a jede má progestinový a zároveň slabý androgenní efekt), biotransformace je tkáňově selektivní, progestinové působení je především v endometriu, tvorba estrogenních metabolitů je omezena v prsu. Šetří kosti, nestimuluje liznici dělohy a nemá zvýšené riziko ca prsu.

'''SERM''' - látky s vysokou afinitou k estrogenovým receptorům, v některých tkáních agonisticky, v jiných antagonisticky

tamoxifen, raloxifen
[[category:Gynekologie]]
[[category:Endokrinologie]]

Léky v endokrinologii

Kulan — Mon, 04 Dec 2023 00:41:03 GMT

Kulan:

'''cyproteron acetát''' - silný gestagen, antiandrogenní preparát (při hirsutismu, při PCOS)

'''clomifen''' - k vyvolání ovulace (při PCOS), k off label léčbě gynekomastie

'''finasterid''' - inhibitor alfa reduktázy (při hirsutismu)

'''octreotid, lantreotid, pasireotid (''Signifor'') ''' - analoga somatostatinu, k terapii neuroendokrinních tumorů a akromegalie (octreotid je i p.o.), blokuje i sekreci ACTH z adenomu hypofýzy

'''Diazoxid''' (''Proglycem'') - na všechny hyperinzulinismy - funguje obráceně než sulfonylurea. Jsou hyperinzulinismy diazoxid responsibilní a neresponzibilní (při kanálopatiích)

NÚ - hypertrichóza, přetížení tekutinami - (srdeční selhání), někdy dobré do kombinace s hydrochlorothiazidem

'''Cabergolin''' (''Dostinex'') - dopaminergní agonista - konz. terapie makroprolaktinomů, k potlačení/zabránění laktace

off label na Cushingův syndrom, ale může pomoci i na ACTH adenomy hypofýzy (centrální inhibice sekrece ACTH) a STH produkující adenomy hypofýzy. Je levný, bezpečný, ale nemá vždy dostatečný účinek

'''bromokryptin''' (''Medocryptin'') - dopaminergní agonista - konz. terapie hyperprolaktinemie (prolaktinom a jiné)

'''Ketokonazol''' - brzdí steroidogenezi (v nadledvinách i varlatech), terapie hyperkortizolismu z adenomu nadledvin, ale je hepatotoxicků

'''Levoketokonazol''' - inhibuje steroidogenezi, novější molekula k terapii Cushingova syndromu

'''osilodrostat''' - inhibuje steroidogenezi, terapie Cushingova syndromu

'''metyrapon''' (''Metopiron'') - k léčbě Cushingova syndromu, inhibitor 11beta-hydroxylázy, zvyšuje prekurzory kortizolu, může udělat hypertenzi

'''Mitotan''' (''Lysodren'') - inhibitor steroidogeneze, na karcinom nadledviny

'''etomidát''' (''Hypnomidate'')- anestetikum, má jako vedlejší účinek inhibici steroidogeneze i v neanestetických dávkách, celkem rychle (během 12-24 hodin kortizol klesá)

'''Flutamid''' - antiandrogen - možno použít při PCOS, ale je hepatotoxický a drahý

'''Plenandren''' - depotnější hydrocortison, 1x denně

'''teprotmumab''' - antagonista receptoru IGF-I, pro terapii aktivních forem endokrinní orbitopatie

'''paltusotin''' - perorálně podávaný nepeptidový agonista receptoru pro somatostatin typu 2 k terapii akromegalie

'''pyridostigmin''' (''Mestinon'') - stimulační test u dětí s nízkou koncentrací IGF-I (STH má stoupnout nad 10 ug/l)

'''pegvisomant''' (''Somavert'')- antagonista receptoru růstového hormonu, k léčbě akromegalie

'''tamoxifen''' - antiestrogen (SERM) zvyšuje vylučování gonadotropinů (inhibice účinku estrogenů na hypofýzu). Antagonista estrogenových receptorů, ale sám má velmi slabou aktivitu
: stimuluje ovulaci, zvyšuje fertilitu žen, inhibuje růst hormonálně dependentních buněk karcinomu prsu v menopauze

[[category:Endokrinologie]]
[[category:Farmakologie]]