Systémový lupus erytematodes
Z KulanWiki
Multisystémové autoimunitní onemocnění
etiologie a patogeneze není zcela objasněna (kousnutí vlkem)
nevzácné onemocnění, kolem 1: 2.500
postihuje především ženy v produktivním věku (úloha estrogenů)
V typickém případě - mladá žena s klasickým motýlím exantémem, horečkou, artritidou, pleurální bolestí a fotosensitivitou.
polyklonální hyperreaktivia B lymfocytů, nespecifická zvýšená tvoba IgG (počet T-lumfocytů naopak spíše klesá)
imunokomplexová reakce vedoucí k fibrinoidním nekrózám vaziva a svaloviny tepen (hypersensitivita III.)
Ig také poškozují buňky přímo (hypersensitivita II.)
+ cytotoxický typ
Obsah |
Klinický obraz
různý, celé spektrum projevů, od pálení kůže po smrt, někdy jako těžká život ohrožující horečka, většinou však spíše jako mírně recidivující onemocnění s neurčitými bolestmi kloubů, ev. pohrudnice a s přechodnými erupcemi na osvětlených místech kůže, zjizevnaté poškození škáry
může být postižen prakticky jakýkoliv orgán - kůže, ledviny, klouby, serózní blány (pleura, perikard), srdeční chlopně, myokard, nervový systém (velmi časté a rozmanité, bolesti hlavy, epilepsie, CMP, chorea, demyelinizační polyneuropatie), krevní buňky, společným jmenovatelem postižení orgánů je vaskulitida
Subjetivně: únava, artralgie, myalgie, subfebrilie až febrilie
Klinické projevy lze rozdělit do 4 hlavních skupin:
- 1) projevy katabolismu - horečka, kachektický syndrom váhy
- 2) poškození pojivové tkáně - artritida, myokarditida, pneumonitida, známky seropozitivity
- 3) cévní syndrom - kůže, ledviny, CNS, sítnice
- 4) laboratorní syndrom - leukopenie, lymfopenie, ANA, hyperimunoglobulinemie
Postižení ledvin
v době Dg asi 50% pacientů má postižení ledvin, více než 80% ledvinové onemocnění v průběhu SLE vyvine
postižení ledvin je nejzávažnější projev
onemocnění ledvin může být také počátečním projevem choroby
renální projevy jsou velice variabilní: (od stopové proteinurite po těžký nefritický nebo nefrotický syndrom s akutním selháním ledvin)
Obecně jde o postižení glomerulů, intersticia a cév imunokomplexy
členění do tříd z terapeutických důvodů, zásadně se liší terapií i prognózou
léčba závisí na tíži obtíží (každý má trochu jiné projevy a jinak se léčí)
v imunoflorescenci je typická pozitivita všech Ig i frakcí komplementu, v různém rozsahu a různé intenzitě - full-house imunoflorescence
velmi bohatý mikroskopický obraz, u jednoho pacienta má tendenci si udržovat stejnou formu
- I - minimální mesangiální GN - cca v 5% biopsií - glomeruly jsou normální (s menším množstvím imunodepozit)
- II - mesangioproliferativní GN, v 20% biopsií - difúzní rozšíření osové oblasti glomerulů s drobnými depozity a s různě vyjádřenou mesangiální hypercelularitou, ale bez zánětlivé infiltrace
- III - fokální proliferativní GN, v 20% biopsií, hypercelularita a zánětlivá celulizace segmentů některých glomerulů, prognosticky nepříznivá
- IV - difúzní proliferativní GN, asi 40% biopsií - při tomto typu postižení jsou někdy masivní subendotelová depozita rozšiřující vzhled GBM, tzv. drátěné kličky obrovská fokální transmembránová pozitivita (výjimečná situace, kdy jsou depozita vidět ve světelném mikroskopu). Vyžaduje bezprostřední intenzivní terapii. Prognosticky nepříznivá
- V - membranózní GN - asi 15% biopsií
- VI - pokročilá sklerotická nefritida, bez reziduální aktivity
dále se posuzují znaky aktivity a chronicity onemocnění, nález doplňuje popis postižení intersticia a cév
Kožní postižení
výskyt až u 80%
nespecifické na podkladě předchozího poškození cév:
- chronické kožní ulcerace
- periferní gangrény
- Raynaudův fenomén
- teleangiektázie
- alopecie
specifické:
- akutní - motýlovitý exantém nebo povrchový rozsev morbiliformního typu, postihující hlavu i horní polovinu těla, často se objevuje po oslunění
- subakutní - papulo-deskvamační kožní ložiska bez jizvení
- chronické - nejčastěji jako diskoidní lupus erytematodes'
- na kůži omezená varianta lupusu, typický erytém, silnou adherující vrstvu kožních folikulů s okolní hyperpigmentací a tvorbou jizev, zejména na slunci vystavených oblastech
Kardiální postižení
postižení srdce (30 - 50%) = perikarditida + myokarditida + endokarditida
Perikarditida - nejčastější projev srdečního postižení - perikardiální výpotek s IK
Myokarditida - projevuje se např. tachykardií ve spánku
Libman - Sacks endokarditida (LSE u SLE)
tvorba sterilní vegetace
podkladem je usazení IK, ty vyvolají intenzivní zánět až s fibrinoidní nekrózou chlopně
malé granulární růžové vegetace s fibrinem, zbytky jader, neutrofily..
jsou vzácné (díky glukokortikoidní léčbě), je nutné jí odlišit od infekční endokarditidy, která často sekundárně napadá takto změněné chlopně
Postižení CNS
velmi proměnlivé a může být matoucí
organický mozkový syndrom - difúzní postižení - porucha kognitivních funkcí, změny chování až vývoj demence
ložiskové změny - CMP, epilepsie, kortikální poruchy, defekty mozkových nervů (vlivem vaskulopatií s následným vznikem trombů)
Kloubní postižení
bývá v nějaké formě až v 95% postižených
artralgie, migrující subakutní polyartritidy, vznik deformit
může vypadat jako revmatoidní artritida (ale u SLE bývají postiženy i DIP, nebývá ranní ztuhlost ani ankylózu)
Diagnostika
Klasifikační kriteria: (alespoň 4 z 11 kritérií postupně nebo současně)
- 1. Obličejový erytém
- 2. Diskoidní erytém
- 3. Fotosensitivita
- 4. Ulcerace
- 5. Artritida
- 6. Serositida (pleuritida nebo perikarditida)
- 7. Postižení ledvin (proteinurie nebo buněčné válce)
- 8. Neurologické projevy (epilepsie nebo psychóza)
- 9. Hematologické poruchy:
- a) hemolytická anemie
- b) leukopenie (pod 4)
- c) lymfopenie (pod 1,5)
- d) trombocytopenie (pod 100)
- 10. Imunologické změny:
- a) protilátky proti DNA
- b) AntiSm protilátky
- c) antiosfolipidové autoprotilátky (antikardiolipinové nebo pozitivní lupusové antikoagulans)
- d) falešně pozitivní serologický test na syfilis (některé Ig u SLE se váží na kardiolipinový antigen, který se užívá pro serologické testy na syfilis))
- 11. Antinukleární protilátky
Spektrum Ig
Antinukleární Ig - ANA - namířené proti antigenům v jádře
- Ig proti DNA
- Ig proti histonům
- Ig proti nehistonovým proteinům vázaným na RNA
- Ig proti antigenům v jadérku
ANA se dají zobrazit nepřímou imunoflorescencí, test je pozitivní u téměř všech pacientů se SLE (ale není dost specifický)
Dle typu vzoru se rozpoznávají 4 hlavní vzory:
- kropenatý vzor je nejčastější, při přítomnosti nejaderných antigenů - histony a ribonukleoproteiny (RNPs)
- hmogenní nebo difúzní barvení - Ig proti chromatinu, histonů, a dsDNA
- lem periferního barvení je pro Ig proti dsDNA
- jaderný vzor - Ig k jaderné RNA
Další Ig
- proti ERY
- destičkám
- leukocytům
- antifosfolipidové Ig jsou přítomny kolem 50%
- snížení C3, CK - konzumpce při tvorba IK
některé Ig se vážou na fosfolipidy koagulačních faktorů a prodlužují INR (lupus antikoagulanty), i když pacienti se SLE jsou protrombotičtí (antifosfolipid-Ig sy)
-> venózní a arteriální trombózy, trombocytopenie, spontánní potraty
katastrofický antifosfolipidový syndrom - stav, kdy dochází k akutním mnohočetným trombotizacím drobných cév a multiorgánovému selhání
Terapie
závisí na aktivitě postižení a rozsahu závažnosti viscerálního uložení
eliminovat vše co onemocnění zhoršuje:
- zákaz slunění
- ochrana před infekcemi
- léčba nesenzibilizujícími léky
Terapie dle aktivity onemocnění
a) benigní formy - kožní projevy, artralgie: antimalarika, NSA
b) SLE s orgánovými projevy, (bez nefritidy): monoterapie glukokortikoidy
c) aktivní formy- lupusová nefritida, závažné formy orgánové:
- glukokortikoidy - dle stavu až 40-60 /i více/mg/den
- pulsní terapie - prednisolon 500-l000 mg/den i.v.
- cytostatika - cyklofosfamid, azathioprim, metotrexát, cyklofosfamid 50-l00 mg/den
- imunomodulace - levamizol l00-l50mmg lx týdně glukokortikoidy a cyklosporin 3,5mg/kg/den
u sekundárního antifosfolipidového syndromu je nutná razantní antikoagulační léčba (INR 3 - 4)
