Patologie štítné žlázy
Z KulanWiki
TBG - tvoří se v játrech naprosto nezávisle na funkci štítné žlázy
thyreoglobulin - PAS+
TSH (tyreotropin je z adenohypofýzy), norma 0,14 - 4,0 mIU/l (stanovování ambulantně je přesnější než za hospitalizace)
folikulární buňky štítné žlázy konvertují tyreoglobulin na T3 a na T4
T3, T4 je uskladněn v koloidu, po uvolnění do krve se většina hormonů naváže na plazmatické proteiny (volného je menšina)
v krvi se měří volný T4 (fT4) - není ovlivněn hladinou vazebných bílkovin
měření fT3 má význam jen vzácně (kdy je TSH vysoké a fT4 normální. v rámci screeningu nemá smysl nabírat)
amyloid ve štítné žláze spíše sekundární
Wolf-Chalk-fenomén - když se zdravému podá jód, tak štítná žláza přestane fungovat
Jod Basedow - hypertyreóza po podání hodně jódu u pacienta co měl karenci jódu
příjem radioaktivního iodu při hypertyreoidismu:
- celkově zvýšený příjem při Grave-Basedow
- jen ložiskově při horkém uzlu
- snížený při zánětech
Obsah |
Záněty štítné žlázy
Hashimotova tyreoitida (chronická lymfoplazmocelulární)
autoimunitní poškození parenchymu + lymfocytární infiltrace
po infekci virem, zvýšená aktivita T-helperů, snížená aktivita T-supresorů
hlavní destrukci tyreocytů zprostředkovávají cytotoxické CD8+
často zároveň IgG proti:
- bb štítné žlázy nebo
- proti receptorům pro T3, T4
- proti tyreoglobulinu (Tg)
- proti peroxidáze (TPO)
hlavně u žen, často má velmi nespecifické příznaky, ale především je hypotyreóza (je to nejčastější příčina hypotyreózy)
při plném projevu dochází k útlaku lymfatickou tkání
tyreocyty ve folikulech vykazují onkocytární transformaci (více mitochondrií, velké oxyfilní excentrické nepravidelné jádro, nápadné jadérko, objemná eozinofilní granulovaná cytoplazma
v časné fázi bývá přechodná hypertyreóza (uvolňování T3, T4 z poškozených buněk)
bývá difúzní nebo nodulární
může vznikat maligní lymfom, připadně i karcinom
Subakutní granulomatózní tyroiditida de Quervainova
virový původ (adenoviry, coxsacike, neštovice), není autoimunitní (je bez Ig)
horečka, může být hypertyreoidismus
spontánně odezní
bolestivá zvětšená štítná žláza, epiteloidní obrovskobuněčné granulomy (typu z cizích těles), jsou reakcí na koloid
novotvorba kapilár - tvorba granulomů
Chronická sklerotizující invazivní Riedlova tyreoitida
nadprodukce IgG4
silně fibrotizující zánět (dřevěná, železná struma)
přestupuje ze zničené štítné žlázy na pouzdro a krční cévy, příštítná tělíska, svaly, nervy.. může je utlačovat
může dojít až k paréze n. laryngeus reccurens, nebo ke stenóze trachey
Hyperplazie štítné žlázy
endemická x sporadická
Parenchymatózní (masitý vzhled) x Koloidní (medový charakter, zvýšená transparence)
difúzní x nodózní
nízká hladina T3, T4 vede ke zvýšenému uvolňování TSH -> hyperplazie
Grave-Basedow - difúzní parenchymatózní toxická struma
hypertyreóza + oftalmopatie + demratopatie (pretibiální myxedém)
autoimunitní neznámé etiologie (virus, těhotenství, Lithium?) nejčastěji u žen v 3. - 4. dekádě (je to nejčastější příčina endogenního hypertyreoidismu)
jediná autoimunitida, kde Ig stimulují tvorbu
T- lymfocyty štítné žlázy jsou citlivější na antigeny šž, stimulují B-lymfocyty k produkci Ig, Ig stimuluje proliferaci vedoucí k hypertrofii, hyperplázii (vysoký folikulární epitel tvořící Sandersonovy polštářky )
difúzní struma - pulsans, vibrans, tremens
protilátky stimulují i fibroblasty v tkáních kolem oka
zvýšený fT3, fT4, snížený TSH
Toxická polynodózní struma - nodózní
vzniká u pacientů s dlouholetou polynodózní strumou
na scinti jsou vidět mnohočetné funkční uzly
hypertyreóza často vyvolána podáváním iodidů
po odstranění adenomu nutné nějakou dobu substituovat T3, T4, protože šž je atrofovaná z chronicky nízké TRH, TSH
Struma
struma = zvětšení štítné žlázy (muži nad 22 ml / ženy 18 ml)
může být difúzní nebo uzlová (uni/poly nodózní)
podle funkce:
- hyperfunkční (toxická) - Grave-Basedow, toxický adenom, vzácně TSH-adenom hypofýzy
- eufunkční - dyshormonogenetická (porucha syntézy T3, T4), endemická (stimulovaná zvýšeným TSH)
- hypofunkční = struma při současné hypotyreóze
strumigeny - květák, zelí, kapusta, hrušky, brokolice
Vyšetření + Dg:
palpačně měkká i elastická i tuhá, hladká i nerovná
retrosternální mohou utlačovat jugulární žíly(Pembertonovo znamení - zarudnutí v obličeji a dilatace krčních žil při vzpažení), až syndrom horní duté žíly
lobus pyramidalis může být zaměněn za uzlinu
při nálezu strumy -> SONO (u retrosternálních CT/MRI) - posoudí perfuzi, strukturu
při diagnostické nejistotě -> FNAB
scintigrafie je indikována při přítomnosti uzlové strumy a tyreotoxikózy
+ vyšetření funkce štítné žlázy, vyšetření autoprotilátek
Terapie:
většinou není nutná, struma se pouze sleduje (klinicky + sono)
chirurgická léčba při příznacích z komprese okolních struktur, při podezření na maligní etiologii, při nejistotě o biologické povazem méně často z kosmetických důvodů
u části pacientů nevhodných k chirurgické léčbě může být indikovaná terapie radiojódem
Po strumektomii:
podá se diagnostická dávka jódu, celotělová studie
po terapii (po léčebné dávce jódu) opět celotělový scan (kvůli metastázám) každé 2 roky
Hypertyreóza
- tyreotoxikóza - komplex změn také v myokardu - hypertrofie, steatóza, nekróza (syndrom uštvaného srdce)
- hyperkinetická cirkulace (stálá tachykardie, vyšší systolický tlak, ale nižší diastolický, z dilatace systémových cév z hypoxie při vysokých metabol. nárocích)
- pravidelný třes s postižením především HKK, jemný, rychlý, někdy lépe hmatný než viditelný
- dermopatie - často se vyskytuje bolestivý pretibiální myxedém (cytokiny senzibilizovaných lymfocytů vyvolávají zánět fibroblastů)
- snížený cholesterol (ze zvýšeného metabolického obratu)
- zvýšená citlivost na katecholaminy
- oligo až amenorhea
- vyšší glomeulární filtrace (vyšší resorpce Na+, mohou být otoky)
- zvracení, průjmy
cyklický sezónní průběh (horší v létě)
nejčastější příčinou je Graves-Basedow, jako výše + navíc:
- difúzní struma se zvýšenou perfúzí
- endokrinní oftalmopatie- infiltrace tkání orbity, Ig proti retroorbitální pojivové tkáni včetně okohybných svalů
- tyreoidální dermopatie - většinou pretibiálně
Thyreotoxická krize: - těžký, život ohrožující stav (srdeční selhání, šok) -> JIP
může být vyvolán zátěží (stresem, operací, infekcí, když pacient najednou přestane užívat léky)
vystupňování příznaků hypertyreózy
- těžký hypermetabolismus
- horečka až hyperpyrexie, profúzní pocení
- tachykardie, hyperkinetická cirkulace
- arytmie, až srdeční selhání
- neklid, agitovanost, delirium až koma
thyreostatika - methimazol, propylthiouracil i.v. u těžkých stavů, blokují tvorbů T3, T4
beta-blokátory, glukokortikoidy
tyreoidektomie (přednostně) / radioizotopová léčba (KI operace, polymorbidní, senioři)
Hypotyreóza
v 95% periferní (přímo porucha šž)
je mnohem méně častá než hypertyreóza
pacient vypadá jako ještěrka (sluní se, nehýbe se)
DM + hypotyreóza - polyglandulární syndrom
TSH nad 4,05 lz brát jako jednoznačný průkaz tyroidální insuficence
při získané hypotyreóze
- ukládání mukoidních hmot, především pretibiálně, myxedém je non-piting
- zpomalení lipolýzy - hypercholesterolemie, zvýšení LDL a VLDL, snížení HDL
- akcelerace aterosklerózy - častá příčina smrti (předtím bývá pružníková hypertenze, zvýšený systolický tlak)
- hypotenze, bradykardie, bradypsychie
- suchá kůže, lomivá, vlasy, Charvátovo (plechové) předloktí
- tupý, hrubý hlas, záhrobní hlas (GAG otok hlasivek)
- nesnášenlivost chladu
- svalová hypotonie
- chronická zácpa
- hyperprolaktinemie, vedoucí k nižším gonadotropním hormonům a nižší fertilitě (málo T3 stimuluje TRH -> víc TSH i prolaktinu)
při vrozené hypotyreóze:
- nedostatek jódu - kretenismus - struma už u novorozence
- ageneze
- chybění hormonů (dyshomogenetická)
smrtelné může být myxedemové koma - léčit na JIP, substituce + symptomatologicky
- hypotermie
- hypotenze
- bradykardie
- bradypnoe
substituční terapie: levothyroxin (Letrox) (ráno 20 minut před jídlem) - kolem 75 - 100 (150) ug/den
Euthyroid sick syndrom - nižší hladiny TSH i fT3 a fT4, štítná žláza funguje normálně, ale při zánětu nebo katabolismu je hypofýzou produkováno méně TSH (zánětlivé cytokiny blokují, v těle je méně dejodázy)
většinou jen přechodné, po odeznění zánětu, obnovení p.o. příjmu nutrientů odezní
