Nádory štítné žlázy
Z KulanWiki
Uzly nejsou nádory - bodová mutace, ale můžou být polyklonální
cca 5% uzlů je maligních
mikrokarcinom je pořád ještě karcinom (ale mikrokarcnom se už často neřeší totální tyreoidektomií, více se sleduje)
uzel = diskrétní léze ŠŽ, odlišná od okolního parenchymu
částečně degenerativní proces, více ve stáří
Obsah |
Benigní
benigních je 10x víc než maligních, častěji u mužů
Folikulární adenom - vazivově opouzdřený
tlaková atrofie okolního parenchymu
různé mikroskopické úpravy (makrofolikulární, mikrofolikulární, trabekulární)
pokud funkční, tak toxický adenom - Plummerova choroba
Onkocytární adenom - objemná eozinofilní granulovaná cytoplazma, velké množství mitochondrií, excentrické jádro, nápadný nukleolus
Hurtleho adenom - oxyfilní granulární cytoplasma
Karcinomy štítné žlázy
cca 1200 ročně v ČR
jen 2 % všech kacrinomů
vznikají z folikulárních i parafolikulárních c-bb
zásadní pro rozlišení od adenomu je narušení pouzdra
pro vznik predisponují genetické faktory a ozáření
produkce hormonů většinou ovlivněna není, někdy do krve uvolňují tyreoglobulin
diferencované (papilární + folikulární) jsou typicky stimulovatelné TSH a mají schopnost vychytávat jód (i terapeuticky radioaktivní)
terapie:
- diferencovaný (papilární/folikulární) menší bez invaze - lobektomie (+ subst. léčba)
- diferencovaný (papilární/folikulární) přes 2 cm s invazí - thyreidektomie + subst. léčba, případně radioterapie
- nediferencovaný - lokální odstranění pro zmírnění obtíží (paliativní léčba), radio/chemo terapie + subst. léčba
Bethesda klasifikace z FNAB:
- 1 - nediagnostické (v 5-10 % případů) -> zopakovat FNAB
- 2 - benigní (60-70 %) -> sledování
- 3 - Atypie nejasného významu (AUS) nebo Folikulární léze nejasného významu (FLUS) -> zopakovat FNAB
- 4 - Folikulární neoplázie (20 %) -> tyreoidektomie (lalok)
- 5 - Suspicious (5 %) -> tyreoidektomie (totální nebo lalok)
- 6 - Maligní (5 %) -> Tyreodiektomie
Ultrazvková klasifikace TIRADS (je jich několi různých regionálních, pasuje na většinu pacientů (ale na část ne))
Staging:
- T - T1a (do 1 cm), T1b (1 - 2 cm), T2 (2 - 4 cm), T3a (nad 4 cm), T3b (jakákoliv velikost s minimální exttratyroidální extenzí, do měkkých tkání), T4a (prorůstání do okolních struktur - larynx, trachea, jícen, nervy), T4b (prorůstání do prevertebrální fascie, cév nebo kostí)
- N - N1a (rozšíření do sentinelové uzliny), N1b (rozšíření do krčních uzlin ukrku nebo kamkoliv jinam po těle)
- M
Papilární karcinom
nejčastější maligní nádor štítné žlázy (75%)
především u žen středního věku (ale může být i u dětí)
rizikové faktory - Hashimoto, radiace, familiární
důležité je genetické vyšetřené (BRAF mutace), pozitivní v 50 % (menší senzitivita, vyšší specificita)
na scinti studený ( = netvoří hormony), tvoří thyreoglobulin
roste velmi pomalu
tuhý až tvrdý (na ultrazvuku lze vyloučit, pokud je nízké skóre elasticity), solitární nebo multifokální, ohraničené nebo infltrující pouzdro
matnicová jádra - oči sirotka Aničky (matnicovitá = opticky prázdný a jasný vzhled chromatinu) - dg. znak
někdy intranukleární invaginace cytoplazmy - pseudoinkluze
psamomatózní tělíska - laminární koncentrické kalcifikace kolem nekrotických buněk (kalcifikace mohou být viditelné na ultrazvuku)
lymfogenní lokální metastázy, prognóza není úplně špatná
desetileté přežití přes 90%
Folikulární karcinom
15%
rostou pomalu, často asymptomatické
jakmile má alespoň 2 cm, agresivita se výrazně zvyšuje
vznik maligním zvratem adenomu (cytologicky nerozlišitelný od adenomu)
ale hormony produkuje jen někdy ( = většinou studený uzel)
malé folikuly s koloidem vypadající jako u normální štítné žlázy
hřibovité (?) invaze do cév, pouzdra, expanzivní růst (znaky malignity)
šedobělavý uzel
hematogenní metastázy -> uzliny, kosti (páteř), plíce, mozek
zásadní rozdělení, jeslti je invaze do cév a přes kapsulu
prognóza vesměs příznivá
ale často (7-23%) při dg vzdálené metastzy
Medulární karcinom (MTC)
(5%)
C-buňky (produkující kalcitonin)
šedavý s amyloidem hormonálního původu (produkt c-bb je prekurzorem amyloidu)
může vypadat jako papilární karcinom
produkuje kalcitonin způsobuje hypokalcémii, průjmy, oběhové poruchy
hladina kalcitoninu v krvi je ukazatel pokročilosti - norma je 10-12 pg/ml, pokud je nad 100 pg/ml, je přítomen v 100%, nad 15% pg/ml má zvýšenou pravděpodobnost distantních metastáz, pokud je nad 1000 pg/ml, je extenzivní metastatické postižní a pravděpodobně letální
sono: solidní (jen vzácně převážně cystické), kulovité, hypoechogenní, bez halo, s centrálními makrokalcifikacemi, hypervaskularizace
v 25 % součástí MEN II (pokud se MTC prokáže, měla vy se udělat genetika)
MEN IIa - většinou MTC vznikne v dětství a je izolovaný, u MEN IIb má agresivní růst
pokud je součástí MEN II, je prognóza málo dobrá, pokud není součástí MEN II, je prognóza dobrá
Anaplastický karcinom
(Nediferencovaný karcinom) (3%)
ve vyšším věku (7 - 8 dekáda)
velice invazivní, dediferenciace více diferencovaných nádorů, p53
rychlá progrese a metastázy, pacient se metastáz pořádně ani nestihne dočkat, smrt do 1 roku
nápadně tuhý nebo naopak měkký (nekrózy, hemoragie)
angiosarkom štítné žlázy - vyskytuje se po ozáření (Černobyl...)
Terapie nádorů štítné žlázy
chirurgická
mohou časem vzniknout regeneráty, velké i jako původní žláza
radiojód
karcinom štítné žlázy v těhotenství možno ponechat a odoperovat po konci šestinedělí
sekundární nádory
nejčastěji z plic, prsu, ledvin, maligní lymfomy
