Patologie jater a žlučových cest
Z KulanWiki
Obsah |
Insuficience jater
Krvácivost - důsledkem snížené syntézy koagulačních faktorů + inhibitorů fibrinolýzy (spolupůsobí trombocytopenie při hypersplenismu). Je to jedna z příčin vzniku DIC. Při poruše vylučování žlučových kyselin a vstřebávání tuků vede k poruše vitK dependentních srážecích faktorů. (INR, APTT, trombocyty)
Snížené faktory V a VII mají krátký poločas, jsou proto ukazateli akutního poškození jater.
Hyperestrogenémie - při snížené deaktivaci estrogenů, skvrnité zčervenání (erytém) chodidel + příčina pavoučkovitých névů v kůži (jsou až 15 mm velké, v centru mají arteriolu od které se paprsčitě rozbíhají kapiláry, po zatlačení se z nich na chvilku vytlačí krev)
u mužů se objevuje gynekomastie, atrofie varlat, snížené libido
u žen atrofie vaječníků a amenorhea (vlivem změny metabolismu steroidů)
Foetor hepaticus - sladkokyselý zatuchlý zápach dechu, souvisí se stupněm poškození jater a s portokaválními spojkami. Pravděpodobně smrdí merkaptany, který tvoří střevní bakterie z methioninu.
Snížená imunita - pravděpodobně vyřazením Kupfferových buněk portokaválními zkraty, (+ nedostatek komplementu C3?) Při alkoholické steatóze snížena fagocytóza Kupfferových buněk a neutrofilů.
Jaterní selhání
projevuje se jaterním komatem, což je nejvyšší stupeň jaterní encefalopatie.
Podstatná je změna vnitřního prostředí s poruchou nervového a neuromuskulárního přenosu. Důležitou roli hraje amoniak - jeho detoxikace není dostatečná při obcházení portokaválními zkraty a při těžkém poškození jater.
V mozku se nacházejí Alzheimerovy změny astrocytů, bývá edém.
Akutní jaterní selhání - kóma bez předchozího chronického onemocnění jater (dříve než 6 měsíců od začátku), rozsáhlá nekróza + steatóza, projeví se žloutenkou, bývá hypoglykémie, časté je těžké krvácení.
Chronické jaterní selhávání - při progredujících chronických hepatopatiích (fibróza, cirhóza). Insuficience se postupně prohlubuje, až k selhání (prekóma). Jaterní encefalopatie může být nenápadná, mohou se přidat změny psychické, neurologické a vědomí.
Klinicky se závažnost klasifikuje Child-Pugh gradientem:
- hodnotí se stupeň ascitu, hyperbilirubinémie, hypalbuminémie a INR
Vyvolávajími momenty kómatu bývají: krvácení do GIT, sepse, změny elektrolytů, léky, zácpa..
ve srovnání s akutním jaterním selháním bývá nižší hyperbilirubinémie bez žloutenky, nebývá těžké krvácení ani významná hypoglykémie.
Hepatorenální syndrom - selhání ledvin při selhání jater bez poškození ledvin a oběhových příčin. Dochází k vazokonstrikci v kůře ledvin, později k akutní tubulární nekróze. Vyznačuje se oligurií, hyperazotémií (močovina, kreatinin), hyperosmolární moč. Má velmi vysokou úmrtnost, upravuje se při včasném potlačení jaterního selhání.
VVV jater a intrahepatálních žlučových cest
Solitární jaterní cysta - okrouhlá, hladké stěny s plochou až kubickou výstelkou. Vyplněna serózní tekutinou, zřídka hlenem nebo hnisem. S časem se zvětšuje.
(poly)Cystóza jater - různě velké serózní cysty s cylindrickou až oploštělou výstelkou. Součástí Adultní polycystózy, postihující ledviny (makrocystóza ledvin, AD polycystóza ledvin, játra, oběhový systém (aneuryzmata)) mutace polycystynu PKD1 na 16p13.3
Komplikacemi jsou infekce selhání ledvin, vzácně cholangiogenní karcinom.
Von Meyenburgův komplex - biliární hamartom - varianta adultní polycystózy. Vazivem tvořená nevelká našedlá nebo nazelenalá ložiska s drobnými cystami, které časem dilatují.
Kongenitální fibróza jater - zvětšená tuhá játra se síťovitou kresbou. Výrazně zvětšelé portální prostory spojené septy, mezi kterými jsou jednotlivě nebo ve skupinách jednotlivé lalůčky. Malé žlučovody jsou zmnožené, často nepravidelné, anastomozující a mírně dilatované. Bývá snížen počet větví v. portae, někdy bývá retence bilirubinu.
Někdy spojena s infantilní nebo adultní cystózou ledvin. V dospělosti vzácněji vznik portální hypertenze, někdy renální projevy.
Caroliho nemoc - vzácné AR porucha modelace žlučových cest - cysticky dilatované intrahepatálními žlučovody. Občasný společný výskyt s kongenitální fibrózou jater (Caroliho syndrom).
komplikace: Zahušťování žluči, žlučové kameny, zánět a fibróza, vzácněji cholangicelulární karcinom.
(Idiopatický) nedostatek intrahepatálních žlučovodů - projevuje se již v dětství v rámci různých metabolických vad (deficit A1A, Turner, Down, histiocytóza z Langerhansových buněk, konfenitální virózy (CMV, zarděnky). Vzniká i z neznámých příčin.
Působí poruchy odvádění žluči.
Regresivní změny jater
Nekróza je způsobena poruchou oběhu nebo toxiny, většinou jde o apoptózu, ale říká se jí nekróza.
Fokální nekróza - týká se jednotlivých buněk uvnitř lalůčku, většinou drobný infiltrát tvořený Kupfferovými buňkami, histiocyty, T-lymfocyty, NK-buňkami a zřídka granulocyty nebo B-lymfocyty. Přítomny jsou i Councilmanova apoptická tělíska. Po zániku hepatocytů se k sobě přikládají vrstvy retikula původně oddělené jaterními buňkami.
Zonální nekróza postihuje určitou zómu klasického lalůčku nebo acinu.
- Perivenulární nekróza - okolo centrální žilky. Při alkoholové hepatopatii, některých dalších otrav a u venostázy, při hepatitidách.
- Periportální nekróza - je na periferii lalůčku, je charakteristická pro retenci žlučových kyselin (spolu s projasněním cytoplazmy) (spolu s DIC pro eklampsii)
- Přemosťující nekróza - pruhovitá splývající nekróza, která spojuje v. centralis s portálním prostorem (P-C nekróza) nebo sousední portální prostory (P-P nekróza).
- Panlobulární /panacinární nekróza postihuje celé nebo téměř celé lalůčky (Masivní a submasivní nekróza jsou podkladem pro akutní selhání při otravě houbami, paracetamolem apod.
Makroskopicky se masivní a submasivní nekróza projevuje:
- nejdříve překrvení a zvětšení jater
- později se játra zmenší, mají svraštělé pouzdro a sníženou konsistenci (nazelenalý odstín z bilirubinu)
- při otracě klasickými hepatotoxickými látkami vzniká steatóza - (žlutá hepatodystrofie)
- ve fázi kolabovaného retikula s dilatací cév a hemoragiemi jsou játra červená (červená hepatodystrofie) při subakutí masivní nebo při submasivní nekróze.
- šedá hepatodystrofie - při chronické masivní/submasivní nekróze když nemocný žije i bez transplantace jater, šedavá barva
REGENERACE JATER při omezeně velkém akutním poškození schopnost restituce jaterního parenchymu ad integrum.
U chronických onemocnění spojených s postupným odumíráním hepatocytů se regenerace kombinuje s fibrózou. Kupfferovy buňky a jiné pomocí TGF-β a dalších cytokinů dlouhodobě aktivují a stimulují Itoovy buňky. Ty se mění na myofibroblasty, jejichž produkty se ukládají v Disseho prostorech. Kolagen I je podkladem perisinusoidální / pericelulární fibrózy.
Z kolagenů III a IV, lamininu a fibronektinu vznikají bazální membrány endotelu sinusoidních kapilár, následně se přeměňují na kapiláry obvyklého typu (kapilarizace). Ubývají mikroklky na krevním pólu hepatocytů. Vznikají perivenulární a periportální fibrózní septa.
Pokud poškozování hepatocytů progreduje, přestavují se původní lalůčkové struktury na uzlovitou strukturu a je chronická jaterní insuficience -> cirhóza
Metabolické poruchy jater
PORUCHY PROTEINŮ
Malloryho hyalin - agregovaný eozinofilní materiál v cytoplazmě hepatocytů, složený z různých proteinů (intermediální filamenta cytoskeletu) Je to znak alkoholového poškození hepatocytů. Byl zjištěn i u nealkoholové steatohepatitidy, u primární biliární cirhózy, u Willsonovy choroby, u chronické hepatitidy C, u lékových hepatopatiích (amiodaron, nifedipin), hepatocelulárním karcinomu, fokální nodulární dysplazii)
Deficit A1A - častá vada s deficitem inhibitoru proteáz. Různě snížená inhibice elastázy neutrofilů způsobuje emfyzém. Poškození jater je vzácnější. Glykoprotein se střádá ve vazbě na ER jako PAS + kulové inkluze, kterých s věkem přibývá.
U novorozenců může způsobovat poruchy vylučování žluči, v dospělosti je častý obraz chronické hepatitidy.
PORUCHY SACHARIDŮ
Glykogenózy - jsou vzácné vrozené vady metabolismu glykogenu. Mohou játra poškozovat:
způsobují bledá játra se zvýšeným obsahem glykogenu v hepatocytech.
- typ I - Gierkova nemoc - deficit glukóza-6-fosfatáza (riziko adenomů jater s rizikem hepatocelulárního karcinomu)
- typ III - Forbes-Coriho nemoc - deficit debranching enzymu (dextrinóza) (riziko fibrózy a cirhózy a adenomy s rizikem hepatocelulárního karcinomu)
- typ IV - Andersonova nemoc - deficit branching enzymu - amylopektinóza. Velké cytoplazmatické PAS+ inkluze
- typ VI - Hersova nemoc - deficit jaterní fosforylázy
- typ VIII, IX - deficit jaterní fosfokinázy
Mukopolysacharidózy - vzácné vrozené vady. Postihuje hlavně mezenchymové tkáně (struktury oběhového systému a skeletu). Různé mukopolysacharidy jsou střádány v hepatocytech a Kupfferových buňkách, většinou ve vazbě na lyzosomy. Játra jsou zvětšená, bledší barvy.
METABOLICKÉ PORUCHY LIPIDŮ
Steatóza - morfologicky patrné střádání lipidů v cytoplazmě hepatocytů. Hlavně TAG, vzácně jiné (fosfolipidy, estery cholesterolu, sfingolipidy). Játra mají nažloutlou až žlutou barvu, bývají zvětšená. Je způsobena nadměrným přívodem a retencí tuku. Mohou se vyskytovat malokapénková zároveň s velkokapénkovou. Při ruptuře membrány dochází k nekróze a zánětu - lipogranulom
užívá se grading - 2/4 je steatóza 25-50%, 4/4 steatóza 75-100% hepatocytů
Častá, méně závažná a spíše chronická je velkokapénková statóza - makrovezikulární, jádro na periferii a jedna velká vakola, nemá vlastní membránu.
- alkoholická steatóza
- DM II
- obezita
- hepatitida C
- léky (kortikoidy, methotrexát..)
Méně častá, ale závažnější je malokapénková steatóza - mikrovezikulární. Vyskytuje se při závažných poruchách metabolizmu, často u poruchy β-oxidace MK. Je u ní reální možnost selhání jater. Např:
- alkoholická pěnitá degenerace
- léková a toxická poškození - valproáty, salicyláty, tetracyklin, extáze
- Reyův syndrom
- akutní steatóza jater v těhotenství
- mitochondriální cytopatie, Wollmanova nemoc, Nieman-Pickm gangliosidózy
perivenulární steatóza - alkoholové a hypoxické změny (anémie, chronická insuficience PK)
periportální steatóza - kortikoterapie, AIDS, Kwashiorkor
Steatohepatitida
steatóza, balónovitá degradace hepatocytů, zánik hepatocytů, smíšený mononukleární a neutrofilní intraparenchymatózní infiltrát, perivenulární a perisinusoidální fibróza. Častý je Malloryho hyalin.
Obraz doplňují lipogranulomy, apoptózy, světlá cytoplazma hepatocytů při zmnožení ER, megamitochondrie, retence bilirubinu, zmnožení a fagocytóza Kupfferových buněk. Vznikají přemosťující septa, která oddělují větší skupiny hepatocytů. Skupiny se zaoblují a architektonika jater se mění na uzlovitou (cirhóza).
Nejčastěji je jako alkoholová hepatitida, zřídka jako nealkoholická steatohepatitida (NASH) při obezitě, cukrovce, náhlých úbytcích hmotnosti, léky (amiodaron, glukokortikoidy, syntetické estrogeny, nifedipin, tamoxifen, didanodin, insulin. Významná je inhibice β-oxidace v mitochondriích a při zvýšeném odbourávání alkoholu dochází k peroxidaci lipidů v membránách.
Alkoholová hepatopatie
velkokapénková steatóza, perivenulární při mírnějších formách. Prostá alkoholová steatóza je častá, vymizí po 2-4 týdnech úplné abstinence. Při pokračujícím abusu přechází do fibrózy až cirhózy.
U hepatocytů se objevuje pěnitá degenerace - mikrovezikulární steatóza s maximem v perivenulární zóně, kombinuje se s velkokap=nkovou steatózou, stázou bilirubinu i s perivenulární a perisinusoidální fibrózou.
Granulomatózní záněty jater
Granulomy se v játrech vyskytují u různých nemocí - virových hepatitid, hlubokých mykóz, parazitárních infekcí...
TBC jater je téměř vždy miliární při hematogenním rozsevu, tuberkuly s kaseózním centrem jsou vzácné. Kaseózní ložisko zbarvené žlučí se nazývá biliární kaverna.
Sarkoidóza jater - není vzácná, nekaseifikující epiteloidní granulomy s příměsí obrovských mnohojaderných buněk jsou většinou v portálních prostorech a periportálních částech lalůčků. Granulomy následuje zjizvení. Vzácně se rozvíjí portální hypertenze. e
Záněty intrahepatálních žlučových cest
Primární biliární cirhóza - chronický idiopatický autoimunitní destruktivní zánět malých intrahepatálních žlučovodů, cestou chronické cholestázy progreduje k cirhóze biliárního typu. Zpočátku je v portálních prostorech a epitelu žlučovodů zánětlivý infiltrát (mononukleáry a granulocyty). Vznikají granulomy. Následuje těžké zánětlivé poškození a úbytek žlučovodů. Další změny jako u chronických hepatitid. Zanikají periportální hepatocyty, vznikají P-P a později P-C septa a přestavuje se tkáň na cirhotickou. Periportální edém, světlá cytoplazma hepatocytů, střádání mědi a metaothioneinu, Maloryho hyalin perzistuhí jako znaky stázy cholátů. Nastupuje Biliární typ cirhózy.
Primární sklerotizující cholangitida - chronický progresivní zánět žlučovodů. Náhrada žlučovodů jizevnatou vazivovou tkání. Postihuje žlučovody extrahepatální i intrahepatální. Patrné segmentální stenózy + rozšíření větších žlučovodů. Zpočátku vypadá jako primární biliární cirhóza bez granulomů, později dominuje peribiliární fibróza a jizvy v místech žlučovodů s vývojem biliární cirhózy. Častěji u mužů (dospělost i dětství).
Lékové a chemické hepatopatie
Hepatotoxinů není moc. Většinou poškozují hepatocyty. Chlorované uhlovodíky a jedovaté houby způsobují steatózu a nekrózu. Alkohol a vysoké dávky tetracyklinu způsobují steatózu. Paracetamol způsobuje nekrózu vazbou N-acetyl-p-benzochinoniminu na olekuly cytoplazmy hepatocytů. Anabolické steroidy a kontraceptiva interferují s transportem z a do hepatocytů, vznikají funkční poruchy hepatocytů, někdy s cholestázou. CYP2E1 indukovaný alkoholem se účastní metabolizmu paracetamolu (hepatotoxicita již při nízkých dávkách léku).
