Ledvinné kameny
Z KulanWiki
urolithiáza = přítomnost kamenů v močových cestách
kdekoliv, nejčastěji se formuje v pánvičce
častěji u mužů
- bolest - renální kolika, nefralgie s propagací do okolí
- mikční obtíže
- nález v moči (hematurie, leukocyturie)
- celkové a vegetativní příznaky (pocení, nauzea, zvracení, neklid, teplota, třesavka, atonie střeva)
většinou asymptomatické, při průchodu uretrem může být patrna hematurie, kolikovitá bolest vyzařující do rozkroku
při průchodu kamenu se ureter začne stahovat - snaží se kámen vypudit
stahy ureteru mohou dráždit n. genitofemoralis, uložený za ureterem -> vyzařování do vnitřní strany stehna, skrota, velkých pysků..
jejich přítomnost zvyšuje náchylnost k infekcím
v asi 80% jsou kameny unilaterálně, často v pánvičkách a kališích, nebo i v měchýři
povrch kamenů hladký nebo členitý
příležitostně vede vysrážení solí k formaci kalikulu tvaru jeleního parohu, masivní velikost (většinou magnezium-amonium fosfát)
Převaha rizikových faktorů nad inhibitory vzniku kamenů
Rizikové faktory:
- hypersaturace moči (dehydratace..) - nejdůležitější faktor
- hyperkalciurie (z nich polovina nemá hyperkalcémii)
- abnormální pH moči
- hyperurikosurie
- hypocitráturie (průjmy, thiazidy)
- hyperoxalurie (např. při poruchách resorpce tuků)
- cystinurie (vrozený defekt enzymu tubulů)
- infekce, poškození sliznice, vývojové anomálie, stenózy
inhibitory vzniku kamenů:
- citrát
- magnézium
- Tamm-Horsfall protein
- osteopontin, pyrofosfát, mukopolysacharidy, difosfonáty, glykoprotein nefrokalcin
Kameny:
- 80% oxalátové - alkalická moč ledviných kamenů je složeno z kalcium oxalátu spojeného s kalcium fosfátem
- 10% fosfátové - struvity - (magnezium-amonium-kalcium)fosfátové - vznik v alkalické moči při infekcí horních cest močových (především ureu štěpící proteus vulgaris a stafylokoky predisponují ke vzniku kamenů
- urátové - acidická moči (moč lze alkalizovat a rozpustit je) + hyperurikémie (dna)
- cystinové kameny - acidická moč
vždy je ale přítomna organická matrix mukoproteinů, tvořící asi 2,5% váhy kamenů
Obecná metafylaxe:
- dostatek tekutin
- odstranění litiázy
- úprava životosprávy
- omezení soli
- omezení živočišné bílkoviny
- sanace infekce
Obsah |
Diagnostika
- anamnéza, Azraeliho hmat, tapottment
- sono + nativní RTG vleže (posouzení tvaru, velikosti, uložení ledvin, přítomnost kontrastního stínu v průběhu cest)
- dále CT (většinou stačí nekontrastní, low-dose u neobézních)
- (ev. IVU (to už velmi výjimečně), UPG, CT, DSL)
- lab: moč + sediment, ev. kultivace + citlivost, KO, biochemie (urea, kreatinin, kys. močová)
Dif. Dg
- NPB
- cholecystitis
- divertikulitis
- pankreatitis
- ileus
- appendicitis
- gynekologické onemocnění (GEU)
- vertebrogenní algický syndrom
- trauma
- infarkt ledviny
- akutní orchalgie
- akutní obstrukce močových cest jiné etiologie
- tumor, infekce močových cest, koagulopatie
Terapie
Akutně
- analgetika, spazmolytika (metamizol)
- hydratace
cca 40% kamenů (do průměru 4 mm) odejde spontánně
zbytek LERV extrakorporální litotrypsií rázovou vlnou, případně endoskopicky - transureterální, perkutánní (chirurgicky výjimečně)
při akutní renální kolice neotálet, nesondovat, nerelokovat, hrozí zapadnutí konkrementu do dolního kalichu se zhoršenými vyhlídkami na extrakci a zvýšeným rizikem reziduální litiázy s recidivou) -> LERV, čím dříve tím lépe (po 24 hodinách se kámen začíná zanořovat do ureterální sliznice („impacted stone“)
Chronicky
50% s recidivami
hydratace + dle rizikových faktorů
- hyperkalciurie -> snížení příjmu vápníku, soli
- hyperurikemie -> restrikce masa, alopurinol, hydrochlorthiazid, snížení vápníku
- hyperoxalurie -> nejíst tolik špenát, oříšky, čaj, kávu
- struvity -> antibiotická terapie
- cystinurie -> extrémní přívod tekutin (k uremii 4l/24hod), alkalizace bikarbonátem, ev. penicilamin
LERV
litotripsie extrakorporální rázovou vlnou
metoda volby pro odstraňování RTG kontrastních kamenů < 20 mm (< 300 mm2) v proximálním ureteru (ve středním a distálním je rovnocenou volbou URS)
u větších kamenů vhodné se stentem
pracoviště + ovladovna (k ochraně personálu před RTG zářením při zaměřování)
litotrypsor - zaměřovací stůl, vodárna, generátor rázových vln
- elektromagnetický - nejsilnější
- elektrohydraulický - starší
- piezoelektrický - nejnovější, nejslabší
Rázová vlna
šíří se ve vodném prostředí, má neharmonickou a nelineární tlakovou charakteristiku. Je aperiodická a její významnou vlastností je prudký nárust tlaku ve velmi krátkém čase. Nepoměr mezi velikostí pozitivní a negativní vlny je důležitý. Pozitivní vlna působí po průniku měkkými tkáněmi těla destruktivně na konkrement, který má vysokou impedanci, zatímco okolní tkáně mají impedanci blížící se vodě, nejsou tedy poškozovány a rázová vlna proniká ke konkrementu s minimální ztrátou.
- kompresivní síla - směrem k povrchu konkrementu
- tahová síla - směrem od zadního povrchu konkrementu a od zlomů ve struktuře
- kavitace - mikroskopické bublinky na povrchu konkrementu působením rázové vlny expandují a pak kolabují. Vzniká tak drobný proud tekutiny, který vytváří na povrchu konkrementu tlak, a tak vznikají drobné krátery. Kavitační efekt eroduje povrch konkrementu, splýváním drobných jamek dochází k fragmentaci.
KI LERV - těhotenství, nekorigované koagulopatie (relativní KI u pacientů u kterých se dá předpokládat spontánní odchod a u kamenů v hypofunkční ledvině, aneuryzma/kalcifikace cév v blízkosti kamenu
před zákrokem
- aktuální nefrogram, IVU, příp. spirální CT
- APTT, Quick
- kultivační vyš. moči(při pozitivním nálezu K+C léčba uroinfektu nejpozději 0. – 4. den po výkonu)
na začátku RTG zaměření konkrementu, dále bez celkové anestezie, jen analgezie - výkon je bolestivý, trvá desítky minut (45 min), po výkonu nutno dostatečně zavodnit pacienta, druhý den udělat SONO, další den RTG a pak možno propustit
většinou nutno zákrok opakovat, za cca 2 týdny
Komplikace
- "Steinstrasse" - nahromadění fragmentů kamenu blokující odchod moči (konzervativní léčba, ev. chirurgická)
- urosepse
- infikovaná hydronefróza
- renální selhání
- přetrvávající hematurie
