Gynekologické záněty

Z KulanWiki

trvalé následky zánětů:

• bolesti při styku (dyspareunie)
• bolestivý menses
• srůsty v břišní dutině, včetně fixované retroverze
• pelvalgie, sakralgie
• poruchy plodnosti (neplodnost, GEU)

většinou jde o polymikrobiální infekci

většinou jde o ascendentní infekci (po překonání, při snížené funkci přirozených ochranných mechanismů)

hematogenně a per continuitatem častěji u sexuálně neaktivních žen a dívek

šíření zánětu výrazně usnadňují hormonální poruchy, krvácení z rodidel, vyčerpání, podvýživa, diabetes mellitus, imunosuprese, poruchy imunity

Obsah 1 Záněty vulvy 2 Záněty pochvy 2.1 Diagnostika 2.2 Bakteriální vaginóza 2.3 Hnisavá bakteriální vaginitida 2.4 Trichomoniáza 2.5 Mykotická vaginitida 2.6 Virová vaginitida 3 Cervicitis 4 Endometritis 5 Hluboký pánevní zánět

Záněty vulvy

bývá spíše u starších žen (v souvislosti s atrofií a poškozením povrchových vrstev kůže), také často u diabetiček, hepatopatiích, anémiích

poškození bývá mechanické při škrábání při svědění, nebo macerací (moč, inkontinence, pot, výtok)

záněty způsobené mnohými mikroby

Klinický obraz:

pestrý, záleží na ůvodci

úporné svědění zevního genitálu, pálení při močení a po něm (pseudodysurie), potíže při pohlavním styku

svědění a následné škrábání často zastíní prvotní příčiny

furunkly, záněty folikulů, cysty

bakteriální infekce:

ohraničené (folikulitida, furunkly) i neohraničené (flegmóna)

zarudlá, teplá, zduřelá, citlivá kůže vulvy

při infekci vlasových váčků proniká infekce do hloubky, tvoří furunkly (mnohočetná prominující hnisavé zduření)

z nich se může infekce rozšířit do hlubších vrstev a vytvořit flegmónu (infiltrát většinou kolikvuje a vytvoří absces)

tyto těžké stavy jsou nyní vzácné (nutno vyloučit poruchy imunity a DM)

při ulceracích nutno myslet na ulcus durum, ulcus molle, TBC vřed, lymphogranuloma venereum

mykotické infekce: (nejčastěji kandida)

tvoří bělavé povlaky, pokožka je zaudlá doplněná epitelovými defekty vlivem intenzvního svědění

virové infekce:

• LR-HPV - condylomata acuminata - mnohočetné špičaté bradavičnaté výrustky (fíčky), množí se v dlaždivovém epitelu (= i v pochvě, cervixu), pokud není sekundární bakteriální infekce, nejsou známky lokálního zánětu, nebolestivé. Časté u promiskuitních partnerů, nutné ošetřit i partnera jinak časté recidivy. Terapie seškrábání ostrou lžičkou, ev. dusíkem (v celkové anestesii).
• HSV (1 a 2) - 3 až 6 dní po infekci drobné puchýřky na labia majora i v pochvě, někdy bývají srovnané do řady. Vezikuly často svědí a pálí, jsou bolestivé, někdy bakteriálně superinfikované, po prasknutí z nich vytéká vysoce infekční serózní tekutina (acyklovir co nejdříve)

Bartolinitida

postihuje spíše mladší, sexuálně aktivní ženy

původci (e. coli, chlamydie, neisserie, streptokoky, stafylokoky)

zhoršující se bolest, spontánní, při chůzi, sezení

většinou jednostranné, zduření pysků na postižené straně,

empyém - (pseudoabsces) při zúžení (zduření epitelu) vývodu žlázy, zánět může přejít do skutečného abscesu

při chronicitě je stěna vývodu opakovanými zánětu trvale ztluštělá a vývod je ucpán hustým hlenem, vzniká retenční cysta

terapie dle rozsahu, konzervativně (klid, obklady, analgetika, ATB) až cihirurgicky při rozvoji empyému a abscesu (incize s drenáží, případně až exstirpace)

Kontaktní dermatitida

jeden z nejčastějších původců svědění je reaktivní zánětlivá reakce na exogenní stumulus (iritant nebo alergen)

projeví se akutní spongiózní dermatitidou, nebo subakutní dermatitidou s epiteliální hyperplazií, nebo subakutní dermatitidou

iritanty způsobují mokvavé a krustující začervenalé papuly a plaky a mohou být způsobeny močí, mýdly, detergenty, antiseptiky, deodoranty, alkoholem...

alergická dermatitida vypadá podobně, může být způsobena parfémy a aditivy do krémů, mýdel atd.

Lichen sclerosus

ztenčení epidermis a vymizení čepů škáry, hydropická degenerace bazálních buněk, povrchová hyperkeratózam dermální fibróza s řídkým perivaskulárním zánětlivým infiltrátem (včetně aktivovaných T-lymfocytů - možný autoimunitní podklad)

mají vzhled hladkých bílých plaků nebo papul, které se časem mohou zvětšit a splynout, vyhlazený povrch někdy připomíná pergamen

při postižení celé vulvy jsou labia atrofická, vaginální ústí je kontrahované

častější u žen po menopauze

jeho výskyt je spojený se zvýšením rizika vzniku spinocelulárního karcinomu

Lichen simplex chronicus

zhrubění kůže, jako lišejník na stromě

po souvstavném škrábání a odírání vyvolává epiteliální hyperplazii

epiteliální ztluštění, expanze str. granulosum, výrazná povrchová hyperkeratóza

epitelium může mít zvýšenou mitotickou aktivitu ve str. bazale i ve str. spinosum

když se vyskytuje v nodulech, tak prurigo nodularis

• akantóza
• hyperkeratóza
• hypergranulóza

Záněty pochvy

poměrně časté, společným příznakem poruch poševního ekosystému je výtok (kromě pochvy může být příčinou endocervicitism endocervikální polyp nebo karcinom)

způsobena řadou mikrobů, často jde o běžné komenzály, které se stanu patogeními při porušení rovnováhy poševního prostředí s přemnožením patogenních mikroorganismů (DM, systémové terapii ATB, po porodu nebo potratum při imunosupresi, AIDS...)

estrogeny vedou k zesílení poševní stěny, ke zvýšení obsahu glykogenu v epitelu (lactobacillus)

laktobacil produkuje kyselinu mléčnou a peroxid vodíku (a bakteriociny)

Diagnostika

mikroskopické vyšetření nativního nátěru

vzorek biologického materiálu z přední poševní stěny na podložní sklíčko, přidáme fyziologický roztok a ihned pod mikroskop

hodnotí se přítomnost a množství leukocytů, epitelií, klíčových buněk (clue cells), mikroorganismů kokoidních, tyčkovitých, event. diplokoků

pohyb živých mikroorganismů (trichomonády) je lépe zachycen ve fázovém kontrastu

aminový test - na další sklíčko se místo fyziologického roztoku dá 10% KOH - biogenní aminy se alkalizací rychle uvolní a zapáchají po rybách

po čichové zkoušce se pozoruje pod mikroskopem, kde KOH zničí vše kromě kvasinek, které bývají dobře viditelné

měření pH

• pokud je pH < 4,5 tak pravděpodobně nejde o hnisavý poševní zánět, trichomonády ani bakteriální vaginózu
• pokud he pH > 4,5 tak není fyziologické osídlení pochvy možné

MOP - mikrobiální obraz poševní (Giemsa + Gram, na sklíčko, odečítá laborant, ne gynekolog) - zastaralé, pomalé

• MOP I - fyziologický nález (laktobacily, epitelie, hlen)
• MOP II - nehnisavý mikrobiální obraz - smíšený obraz tyček a koků, ojediněle leukocyty a epitelie
• MOP III - hnisavý - záplava bakterií a leukocytů, laktobacily chybí, epitelií málo nebo vůbec
• MOP IV - kapavka - záplava leukocytů s intra i extracelulárními G^- diplokoky tvaru kávového zrna, laktobacily chybí, epitelií málo nebo vůbec
• MOP V - trichomonóza - smíšená bakteriální flóra, leukocyty , málo epitelií
• MOP VI - kvasinky - oválná tělíska blastospor nebo mycelia, smíšená bakteriální flora, hojné epitelie

Bakteriální vaginóza

nezánětlivá porucha poševního prostředí

částečná redukce až vymizení laktobacilů (produkující H₂O₂)

přemnožení aerobních a anaerobních bakterií

pravděpodobně nejprve dojde k přemnožení fakultativně anaerbní garderella vaginalis, pokud je málo laktobacillů

vytváří obraz klíčových buněk (clue cells) - poševní epitelie na jejichž povrchu adherují a cizopasí přemnožené bakterie

zvyšuje se množství vaginálního sekretu a zvyšuje se pH (4,7 - 5,5) -> přemnožení anaerobů

anaeroby tvoří biogenní aminy

-> hojný vodnatý výtok, případně zápach

nejsou přítomny známky zánětu, nebývá bolest ani svědění ani dysurie

terapie: pokud jsou klinické obtíže, těhotenství, operace

metronidazol p.o., v těhotenství klindamycin

ke stabilizace poševního ekosystému lze doporučit lokální aplikace tablet s živými laktobacily

Hnisavá bakteriální vaginitida

při přemnožení agresivních mikrobů (streptokoky, stafylokoky, enterokoky, e. coli)

hojný smetanovitě hustý žlutý výtok často zapáchající, event. bolest při styku

při akutní formě zarudlá, zduřelá sliznice vchodu a poševních stěn

při chronické formě jsou klinické symptomy mírnější, mohou být patrny prominující zánětem změněné slizniční papily - sliznice má zrnitý vzhled (colpitis granularis)

u postmenopauzálních žen častější, výtok bývá hojný a vodnatý (zvyšuje se transsudace z povrchově uložených křehkých kapilár při hypoestrinním stavu) - doporučuje se lokální aplikace estrogenů + poševní tablety s laktobacily

pokud je výtok zbarven krví, musíme myslet na možné maligní onemocnění genitálu

vzácně možný rozvoj syndromu toxického šoku

terapie - lokálně chemoterapeutiky (nitrofurantoin, furadanrn, nireoimidazol), ATB dle kultivace

Trichomoniáza

(kolpitis parasitaria)

trichomonas vaginalis - bičenka poševní, netoleruje vyschnutí, toleruje jakékoliv pH, nejaktivnější je při pH 5,5 - 7,0

STD, výskyt je přímo úměrný počtu sexuálních partnerů, je nutné je současně také léčit

nákaza z vody je velmi nepravděpodobná

zánětlivá reakce zasahuje do sliznice bez postižení hlubších vrstev

hojný řídký bílo-šedo-zelený někdy zpěněný výtok (mdle zapáchající)

bolesti v podbřišku, dyspareunie, někdy svědění

při zvýšené teplotě bývá i dysurie

sliznice poševního vchodu, pochvy i cervyxu bývá zarudlá (až jahodově)

akutní fáze onemocnění rychle přechází do chronické fáze, většina příznaků mizí

při vzácné ascenzi trichomonád může dojít k endocervicitidě, endometritidě, uretrocystitidě

diagnostika - v akutní fázi bývají trichomonády viditelné v nativním nátěru

u chronických forem bývá spolehlivější kultivační vyšetření na speciální půdě

terapie: - nitroimidazol, laktobacily

Mykotická vaginitida

kvasinky jsou přirození komenzálové, přemnožují se při imunosupresi, DM, těhotenství, estrogenní léčba

vstupují do pochvy jako blastospory, při vhodné příležitosti přejdou na hyfální formu, usnadní si průnik mezi jednotlivé vrstvy poševní sliznice

kvasinky mají receptory po estrogeny, ty zvyšují jejich proliferaci

candida albicans - výrazné svědění, tvarohovitý bílý výtok bez zápachu (může být i vodnatý)

teplota nebývá zvýšena

v akutní fázi je poševní sliznice zarudlá a zduřelá

chronická mykóza zevních rodidel může vést k výrazným trofickým změnám (stařecký vzhled s hrubou kůží labií)

diagnostika: mikroskopický průkaz kvasinek, po podání KOH, nejspolehlivější je kultivační vyšetření

u recidiv provést OGGT

terapie: - imidazolové preparáty (clotrimazol, econazol, oxiconazol) lokálně, při recidivách a chronických forem systémově

Virová vaginitida

většinou spojena s postižením vulvy nebo cervixu

nejčastěji HSV a HPV

Cervicitis

velmi časté, spojené s (muko)purulentním výtokem

cylindrický epitel endocervikálního kanálu je náchylnější k infekci, některé patogeny v pochvě němé (gonokoky, chlamydie) vyvolávají zánětlivé změny)

zánět může přejít do svaloviny (endomyometritis cervicis uteri) a dál do parametrií, dělohy, adnex nebo malé pánve

s přehledem nejčastější je chlamydia trachomatis, smíšená vaginální flora, mykoplazmata, gonokoky

dále: anaeroby, streptokoky, stafylokoky, enterokoky, e. coli, trichomona vaginalis, candida, HPV, HSV

zánět cervixu je nejčastější chlamydiovou infekcí rodidel, v 30-50% je asymptomatický

dlaždicový epitel v pochvě infekci uniká

při akutním zánětu může být zvýšena teplota

chronická forma - nespecifická cervitida, hojný výtok, tupá bolest za symfýzou, v kříži, bolestivá menstruace, dyspareunie, event. sterilita

chlamydiová infekce může nepříznivě působit jako kofaktor pro vznik premaligních změn v oblasti junkční zóny

diagnostika:

hrdlo je prosáklé a zarudlé, kontaktně krvácející a bolestivé (při přestupu na parametria je bolestivý i pohyb hrdlem)

aerobní + anaerobní kultivace

chlamydie - ELISA, přímou imunoflorescencí, PCR

terapie: ATB dle citlivosti původce

chlamydie - azitromycin, doxycyklin, erytromycin, roxitromycin

Endometritis

prostá endometritis - zánět omezen na zona functionalis

endomyometritis - postižení i zona basalis a myometrium

zdrojem bakterií je nejčastěji děložní hrdlo (ascendentní šíření při instrumentálních manipulacích)

může být spojen s poraněním během porodu, potratu, cizím tělesem (IUD)

na cizí tělesa nebo odloučenou tkáň se nabalí infekční organizmy a odstranění těchto těles často vyústí k vyléčení

původci - smíšená aerobně-anaerobní flora, gonokoky, chlamydie (zánět endometria má při chlamydiové cervicitidě až polovina žen)

příležitostně se může vyskytnout i TBC s granulární endometitidou, většinou dohromady s TBC salpingitidou a TBC peritonitidou, při kaseidikaci ložisek z dělohy odcházejí sýrovité hmoty

klinický obraz:

dán rozsahem onemocnění

bolesti v podbřišku, zvýšená únavnost, nepravidelné špinění až krvácení z rodidel, výtok

při větším rozsahu horečka, tachykardie, někdy meteorismus

prosáknutí a bolestivost při bimanuálním gynekologickém vyšetření, pohyby dělohou jsou bolestivé, rozvíjejí se známky hlubokého pánevního zánětu

chronická forma se projevuje silnými nebo nepravidelnými mensen, bývá neurčitý tlak až bolestivost v podbřišku s propagací do zad, malátnost, někdy výtok

hluboký zánět děložní svaloviny většinou přechází na vejcovody, může způsobit infertilitu, GEU

diagnostika: kultivace z cervixu nebo děložní dutiny, zánětlivé markery

terapie: ATB s velkým tkáňovým průnikem, terapie bolesti

Hluboký pánevní zánět

PID - pelvic inflamatory disease

nejzávažnější forma zánětlivého postižení ženského genitálu

ascendentní zánětlivé onemocnění orgánů malé pánve

dle rozsahu:

• prostý zánět vejcovodů nebo vaječníků (izolovaný zánět vaječníků neexistuje)
• tuboovariální zánět (většinou abscedující)
• tuboovariálí zánět s příznaky pelveoperitonitidy
• difúzní zánět peritonea s hnisavým výpotkem v břišní dutině

onemocnění žen ve fertilním věku, z více než 80% vlivem STD

rizikové faktory:

• promiskuita (chlamydia, kapavka)
• zevní faktory
• instrumentální zásahy
• IUD (potencuje sílu zánětu), těžké záněty jsou téměř pouze u žen s IUD

protektivní faktor - hormonální antikoncepce (zvýšení vazkosti cervikálního hlenu)

vždy polymikrobiální onemocnění - aerobní + anaerobní (nejčastěji chlamydia, e. coli, bakteroidy, peptostreptokoky, h. influaenze, mykoplazmata, neisserie...)

endosalpingitis acuta - zanícená sliznice vejcovodu, z jeho ampulárního ústí ústí serózní nebo hnisavý exsudát, obliterací ampuly se vejcovod mění v sactosalpinx, ve kterém se hromadí tekutina, hlen nebo krev

perisalpingitis acuta - postižením povrchu vejcovodu, často se tudy šíří na ovarium

adnexitida = salpingitis + oophoritis časté i u žen v mladším věku, silná náhlá unilaterální bilest, bez rezistence, bez ultrazvukového nálezu

zánětlivé spojení obou orgánů vytváří objemný útvar - zánětlivý adnexální tumor, kolikvací jeho tkání vzniká tuboovariální absces

klinický obraz - různý, počátky chlamydiových a gonokokových infekcí mohou být asymptomatické, bolesti v podbřišku, polakisurie, nauzea

diagnostika:

• teplota
• zánětlivé markery
• hemokultura
• monitorace vnitřního prostředí (minerály, jaterní a ledvinné funkce, střevní pasáž, ABR)

dif. dg:

• GEU - u každé fertilní ženy vyloučit těhotenství (hCG)
• torze adnex - při cystě, okud nepraskne
• ovulační krize - obraz NPB, peritoneální, normotenzní, jen bolesti břicha, druhý den ok
• appendicitis! - laparoskopie
  • bolesti vznikají pozvolněji, stěhují se od pupku laterálně k McBurneyovu bodu, schvácenost výraznější, horečka není typická, bývají GIT příznaky - poruchy stolice, leukocytóza by měla být výraznější, bolestivost v pravé polovině rektální ampuly
  • (u adnexitis - bolesti níže, u dělohy, nad sponou, často oboustranně, typická horečka 38-39°C, může být zvracení, ale poruchy stolice nejsou typické, leukocytóza méně, bolestivé pohyby dělohou)

chron. diff.dg

• endometrióza
• IBD

Terapie:

i.v. ATB, širokospektrá, kombinovaná, vždy i proti anaerobům

analgetika, kortikoidy, proteolytické enzymy

komplikace:

• chronická pánevní bolest
• sterilita
• GEU