Gynekologické záněty
Z KulanWiki
trvalé následky zánětů:
- bolesti při styku (dyspareunie)
- bolestivý menses
- srůsty v břišní dutině, včetně fixované retroverze
- pelvalgie, sakralgie
- poruchy plodnosti (neplodnost, GEU)
většinou jde o polymikrobiální infekci
většinou jde o ascendentní infekci (po překonání, při snížené funkci přirozených ochranných mechanismů)
hematogenně a per continuitatem častěji u sexuálně neaktivních žen a dívek
šíření zánětu výrazně usnadňují hormonální poruchy, krvácení z rodidel, vyčerpání, podvýživa, diabetes mellitus, imunosuprese, poruchy imunity
Obsah |
Záněty vulvy
bývá spíše u starších žen (v souvislosti s atrofií a poškozením povrchových vrstev kůže), také často u diabetiček, hepatopatiích, anémiích
poškození bývá mechanické při škrábání při svědění, nebo macerací (moč, inkontinence, pot, výtok)
záněty způsobené mnohými mikroby
Klinický obraz:
pestrý, záleží na ůvodci
úporné svědění zevního genitálu, pálení při močení a po něm (pseudodysurie), potíže při pohlavním styku
svědění a následné škrábání často zastíní prvotní příčiny
furunkly, záněty folikulů, cysty
bakteriální infekce:
ohraničené (folikulitida, furunkly) i neohraničené (flegmóna)
zarudlá, teplá, zduřelá, citlivá kůže vulvy
při infekci vlasových váčků proniká infekce do hloubky, tvoří furunkly (mnohočetná prominující hnisavé zduření)
z nich se může infekce rozšířit do hlubších vrstev a vytvořit flegmónu (infiltrát většinou kolikvuje a vytvoří absces)
tyto těžké stavy jsou nyní vzácné (nutno vyloučit poruchy imunity a DM)
při ulceracích nutno myslet na ulcus durum, ulcus molle, TBC vřed, lymphogranuloma venereum
mykotické infekce: (nejčastěji kandida)
tvoří bělavé povlaky, pokožka je zaudlá doplněná epitelovými defekty vlivem intenzvního svědění
virové infekce:
- LR-HPV - condylomata acuminata - mnohočetné špičaté bradavičnaté výrustky (fíčky), množí se v dlaždivovém epitelu (= i v pochvě, cervixu), pokud není sekundární bakteriální infekce, nejsou známky lokálního zánětu, nebolestivé. Časté u promiskuitních partnerů, nutné ošetřit i partnera jinak časté recidivy. Terapie seškrábání ostrou lžičkou, ev. dusíkem (v celkové anestesii).
- HSV (1 a 2) - 3 až 6 dní po infekci drobné puchýřky na labia majora i v pochvě, někdy bývají srovnané do řady. Vezikuly často svědí a pálí, jsou bolestivé, někdy bakteriálně superinfikované, po prasknutí z nich vytéká vysoce infekční serózní tekutina (acyklovir co nejdříve)
Bartolinitida
postihuje spíše mladší, sexuálně aktivní ženy
původci (e. coli, chlamydie, neisserie, streptokoky, stafylokoky)
zhoršující se bolest, spontánní, při chůzi, sezení
většinou jednostranné, zduření pysků na postižené straně,
empyém - (pseudoabsces) při zúžení (zduření epitelu) vývodu žlázy, zánět může přejít do skutečného abscesu
při chronicitě je stěna vývodu opakovanými zánětu trvale ztluštělá a vývod je ucpán hustým hlenem, vzniká retenční cysta
terapie dle rozsahu, konzervativně (klid, obklady, analgetika, ATB) až cihirurgicky při rozvoji empyému a abscesu (incize s drenáží, případně až exstirpace)
Kontaktní dermatitida
jeden z nejčastějších původců svědění je reaktivní zánětlivá reakce na exogenní stumulus (iritant nebo alergen)
projeví se akutní spongiózní dermatitidou, nebo subakutní dermatitidou s epiteliální hyperplazií, nebo subakutní dermatitidou
iritanty způsobují mokvavé a krustující začervenalé papuly a plaky a mohou být způsobeny močí, mýdly, detergenty, antiseptiky, deodoranty, alkoholem...
alergická dermatitida vypadá podobně, může být způsobena parfémy a aditivy do krémů, mýdel atd.
Lichen sclerosus
ztenčení epidermis a vymizení čepů škáry, hydropická degenerace bazálních buněk, povrchová hyperkeratózam dermální fibróza s řídkým perivaskulárním zánětlivým infiltrátem (včetně aktivovaných T-lymfocytů - možný autoimunitní podklad)
mají vzhled hladkých bílých plaků nebo papul, které se časem mohou zvětšit a splynout, vyhlazený povrch někdy připomíná pergamen
při postižení celé vulvy jsou labia atrofická, vaginální ústí je kontrahované
častější u žen po menopauze
jeho výskyt je spojený se zvýšením rizika vzniku spinocelulárního karcinomu
Lichen simplex chronicus
zhrubění kůže, jako lišejník na stromě
po souvstavném škrábání a odírání vyvolává epiteliální hyperplazii
epiteliální ztluštění, expanze str. granulosum, výrazná povrchová hyperkeratóza
epitelium může mít zvýšenou mitotickou aktivitu ve str. bazale i ve str. spinosum
když se vyskytuje v nodulech, tak prurigo nodularis
- akantóza
- hyperkeratóza
- hypergranulóza
Záněty pochvy
poměrně časté, společným příznakem poruch poševního ekosystému je výtok (kromě pochvy může být příčinou endocervicitism endocervikální polyp nebo karcinom)
způsobena řadou mikrobů, často jde o běžné komenzály, které se stanu patogeními při porušení rovnováhy poševního prostředí s přemnožením patogenních mikroorganismů (DM, systémové terapii ATB, po porodu nebo potratum při imunosupresi, AIDS...)
estrogeny vedou k zesílení poševní stěny, ke zvýšení obsahu glykogenu v epitelu (lactobacillus)
laktobacil produkuje kyselinu mléčnou a peroxid vodíku (a bakteriociny)
Diagnostika
mikroskopické vyšetření nativního nátěru
vzorek biologického materiálu z přední poševní stěny na podložní sklíčko, přidáme fyziologický roztok a ihned pod mikroskop
hodnotí se přítomnost a množství leukocytů, epitelií, klíčových buněk (clue cells), mikroorganismů kokoidních, tyčkovitých, event. diplokoků
pohyb živých mikroorganismů (trichomonády) je lépe zachycen ve fázovém kontrastu
aminový test - na další sklíčko se místo fyziologického roztoku dá 10% KOH - biogenní aminy se alkalizací rychle uvolní a zapáchají po rybách
po čichové zkoušce se pozoruje pod mikroskopem, kde KOH zničí vše kromě kvasinek, které bývají dobře viditelné
měření pH
- pokud je pH < 4,5 tak pravděpodobně nejde o hnisavý poševní zánět, trichomonády ani bakteriální vaginózu
- pokud he pH > 4,5 tak není fyziologické osídlení pochvy možné
MOP - mikrobiální obraz poševní (Giemsa + Gram, na sklíčko, odečítá laborant, ne gynekolog) - zastaralé, pomalé
- MOP I - fyziologický nález (laktobacily, epitelie, hlen)
- MOP II - nehnisavý mikrobiální obraz - smíšený obraz tyček a koků, ojediněle leukocyty a epitelie
- MOP III - hnisavý - záplava bakterií a leukocytů, laktobacily chybí, epitelií málo nebo vůbec
- MOP IV - kapavka - záplava leukocytů s intra i extracelulárními G- diplokoky tvaru kávového zrna, laktobacily chybí, epitelií málo nebo vůbec
- MOP V - trichomonóza - smíšená bakteriální flóra, leukocyty , málo epitelií
- MOP VI - kvasinky - oválná tělíska blastospor nebo mycelia, smíšená bakteriální flora, hojné epitelie
Bakteriální vaginóza
nezánětlivá porucha poševního prostředí
částečná redukce až vymizení laktobacilů (produkující H2O2)
přemnožení aerobních a anaerobních bakterií
pravděpodobně nejprve dojde k přemnožení fakultativně anaerbní garderella vaginalis, pokud je málo laktobacillů
vytváří obraz klíčových buněk (clue cells) - poševní epitelie na jejichž povrchu adherují a cizopasí přemnožené bakterie
zvyšuje se množství vaginálního sekretu a zvyšuje se pH (4,7 - 5,5) -> přemnožení anaerobů
anaeroby tvoří biogenní aminy
-> hojný vodnatý výtok, případně zápach
nejsou přítomny známky zánětu, nebývá bolest ani svědění ani dysurie
terapie: pokud jsou klinické obtíže, těhotenství, operace
metronidazol p.o., v těhotenství klindamycin
ke stabilizace poševního ekosystému lze doporučit lokální aplikace tablet s živými laktobacily
Hnisavá bakteriální vaginitida
při přemnožení agresivních mikrobů (streptokoky, stafylokoky, enterokoky, e. coli)
hojný smetanovitě hustý žlutý výtok často zapáchající, event. bolest při styku
při akutní formě zarudlá, zduřelá sliznice vchodu a poševních stěn
při chronické formě jsou klinické symptomy mírnější, mohou být patrny prominující zánětem změněné slizniční papily - sliznice má zrnitý vzhled (colpitis granularis)
u postmenopauzálních žen častější, výtok bývá hojný a vodnatý (zvyšuje se transsudace z povrchově uložených křehkých kapilár při hypoestrinním stavu) - doporučuje se lokální aplikace estrogenů + poševní tablety s laktobacily
pokud je výtok zbarven krví, musíme myslet na možné maligní onemocnění genitálu
vzácně možný rozvoj syndromu toxického šoku
terapie - lokálně chemoterapeutiky (nitrofurantoin, furadanrn, nireoimidazol), ATB dle kultivace
Trichomoniáza
(kolpitis parasitaria)
trichomonas vaginalis - bičenka poševní, netoleruje vyschnutí, toleruje jakékoliv pH, nejaktivnější je při pH 5,5 - 7,0
STD, výskyt je přímo úměrný počtu sexuálních partnerů, je nutné je současně také léčit
nákaza z vody je velmi nepravděpodobná
zánětlivá reakce zasahuje do sliznice bez postižení hlubších vrstev
hojný řídký bílo-šedo-zelený někdy zpěněný výtok (mdle zapáchající)
bolesti v podbřišku, dyspareunie, někdy svědění
při zvýšené teplotě bývá i dysurie
sliznice poševního vchodu, pochvy i cervyxu bývá zarudlá (až jahodově)
akutní fáze onemocnění rychle přechází do chronické fáze, většina příznaků mizí
při vzácné ascenzi trichomonád může dojít k endocervicitidě, endometritidě, uretrocystitidě
diagnostika - v akutní fázi bývají trichomonády viditelné v nativním nátěru
u chronických forem bývá spolehlivější kultivační vyšetření na speciální půdě
terapie: - nitroimidazol, laktobacily
Mykotická vaginitida
kvasinky jsou přirození komenzálové, přemnožují se při imunosupresi, DM, těhotenství, estrogenní léčba
vstupují do pochvy jako blastospory, při vhodné příležitosti přejdou na hyfální formu, usnadní si průnik mezi jednotlivé vrstvy poševní sliznice
kvasinky mají receptory po estrogeny, ty zvyšují jejich proliferaci
candida albicans - výrazné svědění, tvarohovitý bílý výtok bez zápachu (může být i vodnatý)
teplota nebývá zvýšena
v akutní fázi je poševní sliznice zarudlá a zduřelá
chronická mykóza zevních rodidel může vést k výrazným trofickým změnám (stařecký vzhled s hrubou kůží labií)
diagnostika: mikroskopický průkaz kvasinek, po podání KOH, nejspolehlivější je kultivační vyšetření
u recidiv provést OGGT
terapie: - imidazolové preparáty (clotrimazol, econazol, oxiconazol) lokálně, při recidivách a chronických forem systémově
Virová vaginitida
většinou spojena s postižením vulvy nebo cervixu
nejčastěji HSV a HPV
Cervicitis
velmi časté a jsou spojené s mukopurulentním nebo purulentním vaginálním výtokem (leukocyty, odloupané epitelie, mikroorganizmy)
časté mikroorganizmy: anaeroby, streptokoky, stafylokoky, enterokoky, e. coli
důležitější jsou: chlamydia trachomatis (s přehledem nejčastější, kolem 40% STD), ureaplazma urealyticum, trichomona vaginalis, candida, neisseria gonorrhoeae, HPV (může nakazit novorozence při porodu), HSV II
akutní nespecifická forma - stafylokoky, streptokoky, není to časté
chronická forma - nespecifická cervitida
chronické specifické formy zahrnují ulcerující léze a změny způsobené ch. trachomatis
zánět, epiteliální regenerace, cervikální epitel může být hyperplastický a s reaktivními změnami
může postihnout oba přítomné epitely
případně nakonec sloupcový epitel podlehne dlaždicové metaplazii nebo transfformaci ve vrstevnatý dlaždicový epitel
Endometritis
může být spojen s poraněním během porodu, potratu, cizím tělesem (IUD)
na cizí tělesa nebo odloučenou tkáň se nabalí infekční organizmy a odstranění těchto těles často vyústí k vyléčení
zánět je akutní nebo chronický podle toho, jestli v infiltrátu dominují neutrofyly nebo lymfoplazmocyty
akutní často způsobuje n. gonorrhoeae (neutrofily i lymfoplazmocyty v povrchovém vrstvě endometria a žlázách)
a ch. trachomatis(prominující lymfatické folikuly)
mykoplazmata mají jen jemný lymfocytární stromální infiltrát
všechny formy se projevují horečkou, bolestmi břicha, menstruální změny, infertilita a atopické těhotenství, kvůli poškození vejcovodů
příležitostně se může vyskytnout i TBC s granulární endometitidou, většinou dohromady s TBC salpingitidou a TBC peritonitidou
Hluboký pánevní zánět
záněty adnex, děložních vazů a pánevního peritonea
nejzávažnější forma zánětlivého postižení ženského genitálu