Novorozenecké žloutenky
Z KulanWiki
postihuje 50% donošených a 80% nedonošených novorozenců
ikterus je viditelný, při vzestupu bilirubinu nad 85 µmol/l
příčinou je zvýšená nabídka z rozpadlých erytrocytů, nedostatečná funkce jater a zvýšení enterohepatálního oběhu
prolongovaná žloutenka – pokud žloutenka vrcholící v prvním týdnu neklesá ani ve 2. a 3. týdnu
vyšetření – všímáme si modřin, anémie, pletory, hepatosplenomegálie, opožděné pasáže smolky, známek infekce
důležitá je perinatální anamnéza – poporodní asfyxie, přítomnost protilátek (anti D, anti C, anti E, anti A, anti B aj.)
závažnost nemůžeme určit jen podle míry žloutenky – vyšetříme transkutánní ikterometrii či stanovení konjugovaného a nekonjugovaného bilirubinu
Obsah |
Fyziologická žloutenka
- u donošenců nastupuje 2. - 3.den, celkový bilirubin dosahuje maxima 205 µmol/l
- pokles nastává koncem 1. týdne
- důležité je sledovat hlavně dynamiku – ústup ikteru, pokles bilirubinu ve 2. a 3. týdnu a celkový stav dítěte
- v dnešní renesanci kojení může fyziologický ikterus trvat déle a hodnoty mohou být vyšší
Patologická žloutenka
- kritéria – nástup v prvních 24 hod.
- vzestup rychleji než 85 µmol/l za den
- konjugovaný (přímý) bilirubin je nad 34 µmol/l (nebo nad 10 % celkového)
- kromě ikteru jsou i jiné odchylky zdravotního stavu
- perzistující žloutenka déle než 1 - 2 u donošeného, 2 - 3 týdny u nedonošence (u plně kojených může klidně 2 – 3 měsíce přetrvávat)
- hyperbilirubinémie – když bilirubin přesáhne 265 µmol/l
- je třeba dítě pořádně vyšetřit a zjistit příčinu (i nižší bilirubin ale může být příznakem choroby – např. infekce)
- riziko poškození CNS u donošených zdravých novorozenců je nízké
- doporučuje se začít fototerapii při hodnotách nad 350 µmol/l ve stáří 72 hod. (v nižším věku dříve)
- o výměnné transfúzi lze uvažovat při hladině nad 450 µmol/l
- pro léčbu používáme Hodrův-Poláčkův indikační graf
- pro léčbu fototerapií u 96 hod. starých novorozenců jsou to hodnoty nad 320 µmol/l (u nedonošenců nad 260 µmol/l)
- k orientačnímu vyšetření se používá neinvazivní transkutánní ikterometrie
- toxicita bilirubinu – pro CNS je toxický jen tzv. volný – ta část nekonjugovaného bilirubinu, která není navázána na albumin
- u jinak zdravého novorozence jsou až hladiny nad 450 µmol/l rizikové
- může vzniknout jádrový ikterus, který je dnes vzácný
- zvýšený přestup přes BBB může být při – nedonošenost, asfyxie, hyperkapnie, hypoalbuminémie, meningitida…
- později může jádrový ikterus vzniknout při nekonjugované hyperbilirubinémii u neimunitní hemolytické anémie a u enzymatických defektů
- projevy jádrového ikteru:
- prodromální stádium – hypotonie, apatie, poruchy sání (objevují se 3. - 4. den, mohou vymizet)
- tonické křeče, opistotonus (tyto příznaky opravňují stanovit diagnózu, ta pak jde ověřit pouze při sekci)
- konečné stádium – spastická diplegie, choreoatetóza, poruchy sluchu, snížení inteligence
Hemolytická nemoc novorozenců
= fetální erytroblastóza - při poškození ERY Rh+ novorozence protilátkami Rh- matky, která již byla senzitizována předchozím těhotenstvím (kdy se vytvoří anti-D protilátky, které pronikají přes placentu a vyvolávají hemolýzu plodu)
projevy:
- ikterus
- hepatosplenomegalie
- anemie
- edémy
Laboratorní vyšetření ikterického novorozence
- celkový a konjugovaný bilirubin, krevní skupina dítěte a matky, přímý Coombsův test (odhaluje Ig proti ery, užívá se před transfúzí a k vyšetření hemolytických anémií), KO (vč. retikulocytů a diff.), CRP, moč chemicky a močový sediment
- ALT, AST, ALP, cholesterol, albumin, TORCH (toxoplasmóza, rubeola, CMV, HSV), hemokoagulační vyšetření, ev. metabolické vady, fT4, TSH, α1-antitrypsin
Terapie
- dostatečný přísun tekutin, fototerapie, výměnná transfúze při selhání fototerapie
Diferenciální diagnostika
- nekonjugovaná hyperbilirubinémie
- hyperbilirubinémie fyziologického novorozence – jinak zdravý, k ústupu dojde 2. - 3. týden
- žloutenka kojeného dítěte – prolongovaná žloutenka vyvolaná mateřským mlékem (objevuje se po 3. dnu)
- maximum bilirubinu je ke konci 2. týdne, spontánně ustupuje během 1 - 4 měsíců
- při vysokých hodnotách lze doporučit přerušení kojení, dojde k poklesu (a potvrdí nám to etiologii)
- kojení přerušíme na 12 - 24 hod. a dítě dokrmujeme odstříkaným mateřským mlékem ohřátým na 56°C po dobu 15 min, lžičkou
- na mechanismus je řada teorií, není zcela jasný
- může to být vysokou aktivitou lipoproteinové lipázy v mateřském mléku – uvolňuje z TAG neesterifikované MK s dlouhými řetězci, ty mohou zvyšovat enterohepatální oběh, inhibovat konjugaci bilirubinu…
- je důležité zachovat klid, upokojit matku, ale nezanedbat možné jiné příčiny
- zvýšená extravazální hemolýza – u větších kefalhematomů a sufúzí
- zvýšená hemolýza u polycytémie – k polycytémii vede pozdní podvázání pupečníku, fetofetální či maternofetální transfúze, diabetická fetopatie, intrauterinní růstová retardace plodu
- Rh izoimunizace – daná imunizací Rh- matky Rh+ plodem, během těhotenství dochází k hemolytické anémii krve plodu díky Ig matky, může vést až k hydropsu plodu a odúmrtí
- první dítě zpravidla nebývá postiženo
- prevence – dívkám dávat transfúze jen v indikovaných případech (abychom zbytečně neimunizovali)
- při potvrzené matce Rh- a plodu Rh+ – dítěti aplikujeme do 72 hod. po porodu anti IgD
- podobně také aplikujeme Rh+ ženám anti IgD při potratu
- prenatální léčba – cílem je zabránit anémii a hydropsu plodu, aplikujeme od 20. týdne intrauterinní transfúze v 7 - 10denních intervalech až do porodu
- postnatální léčba – korekce anémie, léčba hyperbilirubinémie
- 0AB izoimunizace, imunizace proti malým krevním skupinám (Kell, Duffy aj.)
- průběh je lehčí než Rh, ale i tak může být těžký a fatální
- konjugovaná hyperbilirubinémie – intrahepatální nebo extrahepatální cholestáza
- konjugovaná bilirubinémie je vždy patologický stav, který vyžaduje podrobné vyšetření
- u každého novorozence vyšetřovaného na ikterus po 14. dnu života má být zjištěn konjugovaný bilirubin
- dítě, které má konjugovaného bilirubinu nad 20 % z celkového, je nutné bez otálení odeslat na dětské gastro (diagnostika atrézie žlučových cest)
Zdroj
wikiskripta.eu - [1]
