Dna

Z KulanWiki

Verze z 8. 10. 2023, 12:18

arthritis uratica

porucha metabolismu kyseliny močové, vysoká koncentrace metabolitů purinů v krvi způsobuje vysrážení krystalů v kloubní chrupavce, v synoviální membráně a v měkkých tkáních. Je spojeno se vznikem ložisek chronického zánětu - dnavých tofů, které jsou hmatné především v podkoží, jejich bělavý obsah může pod kůží prosvítat a někdy se spontánně vyprázdní píštělí. Časté jsou noční bolestivé dnavé záchvaty, po námaze nebo dietní chybě, kdy dojde k zánětlivému zduření kloubů.

Příčiny hyperurikemie:

Zvýšený přívod

• geneticky podmíněný, zvýšená metabolická produkce kys. močové (asi u 15% pacientů s primární, geneticky podmíněnou dnou)
• při zvýšeném rozpadu buněk (generalizovaná nádorová onemocnění, lymfomy, leukémie, terapie cytostatiky, záření, zánik tkání po operacích)
• při nadměrném přívodu potravin s obsahem nukleových kyselin

Snížené renální vylučování kyseliny močové

• geneticky podmíněné snížení aktivní sekrece v renálním tubulů (asi 85% pacientů s primární, geneticky podmíněnou dnou)
• při inhibici eliminačního mechanizmu, vyvolané kyselými farmaky soutěžícími o sekreční mechanizmus ledvin (tiazidová diuretika, kys. nikotinová, některá NSA, ASA..)
• při vysokém příjmu organických kyselin potravou (např. kys. octová, kys. šťavelová)

primární dna - etiologie je neznámá, nebo jede o enzymový defekt hypoxantin-guanin-fosforibozyltransferázy

sekundární dna - vázne exkrece kyseliny močové (CKD), nebo jde o zvýšený obrat purinů v důsledku rozpadu buněk

Akutní záchvat - má charakter akutní synovitidy

Při vysrážení urátů v tkáňovém moku hůře prokrvených tkání (klouby - kolena, noha), neutrofily chtějí krystalky pohltit, vypouští zánětlivé mediátory. Makrofágy taky, při fagocytóze krystalků membrána fagolyzosomu splyne s hladkým povrchem krystalu, naruší membránu, lytické enzymy rozpustí makrofág a vylijí se do okolí, čímž dále prohlubují zánět. Lyzosomální hydrolázy navíc rozrušují přilehlé tkáňě (např. kloubní chrupavky, synovii). Následkem těchto procesů se snižuje pH, bolest i vysrážení dalších krystalů se zvyšuje.

Chronická dna - inkrustace povrchových vrstev chrupavky, depozita vyvtvářejí maltovitě bílé povlaky. Jehličkovité krystaly sestavené v hvězdicovité útvary se tvoří i v synoviální membráně, subchondrální kosti a periartikulárně, což je doprovázeno obrovskobuněčnou zánětlivou reakcí typu z cizích těles, představující charakteristickou součást dnavých tofů. Vznikají defekty chrupavčité i kostní tkáně a v synoviální membráně dojde k jizvení a perzistuje zde chronická zánětlivá celulizace. Ukládají se tedy spíš amorfní (ne krystaly) uráty a i mimokloubně. Bolesti v noci a k ránu ("kohutí kokrhání vysvobodí").

Po opakovaných záchvatech ochízí k deformaci postižených kloubů

mohou vznikat kameny v močových cestách, ledvinná kolika až obstrukce vývodných močových cest

Asymptomatická hyperurikemie

bývá častější u pacientů s metabolickým syndromem - hypertonici, dyslipidemici, diabetici, obézní, ženy po menopauze

a opačně - osoby s hyperurikémií mají vyšší riziko rozvoje metabolického syndromu

asymptomatická hyperurikémie a dna jsou spojeny s yvyšší celkovou a kardiovaskulární mortalitou

nejsou jednoznačná doporučení k indikaci hypourikemické terapie u pacientů s hyperurikémií, ke zvážení u osob s kys močovou nad 500 µmol/l s přidruženými onemocněními (CKD, hypertenze..)

jistě jsou vhodná režimová opatření

Diagnostika

hyperurikémie (nad 416 µmol/l u mužů, nad 360 µmol/l u žen)

hyperurikémie ale není to samé jako dna, hyperurikémie je 10x častější

k definitivnímu průkazu stačí průkaz urátových krystalů v synoviální tekutině, nález tofu obsahujícího uráty

určuje se stupeň vylučování kyseliny močové za 24 hodin

Terapie

cílem je snížit koncentraci kyseliny močové v krvi tak, aby se neopakovaly záchvaty

cílem je hladina kys. močové pod 360 µmol/l (nebo krátkodobě pod 300 µmol/l při těžké dně), dlouhodobě pod 300 µmol/l není doporučováno

Akutní záchvat dny

kolchicin - inhibuje tvorbu mikrotubulů, makrofágy tak nefagocytují krystaly. To je ale toxické pro dělící se buňky, především pro buňky střevního epitelu. (NÚ - průjmy, nauzea, zvracení, hemoragické gastroenteritidy), terapie co nejdříve po vzniku záchvatu (1 mg, dále 0,5 ng)

NSA - naproxen, diklofenak neoslabují fagocytózu, jen zánětlivou reakci

ev. glukokortikoidy intraartikulárně (nutné nejprve vyloučit septickou artritidu), nebo systémově Prednison 20-50 mg denně s detraxí během 2-3 týdnů (např. při postižení více kloubů)

Terapie mezi záchvaty

DIETA

• nevhodná jídla - hodně buněčná - játra, vnitřnosti, mladé maso, mořské plody, mušle, pivo, destiláty, těžší vína, silné kakao, silný čaj, živočišné tuky, smažená jídla, živočišné bílkoviny, rybí konzervy, kaviár, sledě, slanečky, játrové paštiky, telecí maso, kuřecí maso, nakládané maso, uzeniny, masový vývary, zvěřina, plísňové síry, majonéza, kvasinky, droždí, hrách, čočka, sója, čokoláda, marcipán, kari, chilli, pepř, ostrá koření, hořčice, sojová omáčka

URIKOSTATIKA

alopurinol - inhibuje xantinoxidázu, nevzniká tak tolik kyseliny močové z hypoxantinu, ten se zpátky využije v organizmu a je lépe rozpustný ve vodě a může se renálně eliminovat (proto nutná dostatečná hydratace)

purin -> xantin -> kys. močová

Užití mezi dnavými záchvaty po řadu let u všech typů dny.

Na začátku léčby snižuje i vylučování kys. močové, takže může vyvolat dnavý záchvat (začínat spolu s NSA nebo kolchicinem)

NÚ - kožní a GIT příznaky, mělo by se začínat od nízkých dávek (100 mg/den; u ren. insuficience 50 mg/den, až do max. 800 mg/den)

alopurinol by se měl začít užívat až po dnavém záchvatu (většina lidí s hyperurikémií vůbec dnavý záchvat nedostanou)

febuxostat (terapie 2. volby po selhání alopurinolu), 80 mg denně úvodní dávka, nedávat pacientům s ICHS, srdečním selháním, po CMP

při extrémní hyperurikemii ke zmírnění NÚ u cytostatické léčby, když terapie alopurinolem nestačí se podává urátoxidáza - rasburikáza, kterou mají např. plazi, která tvoří z kys. močové ve vodě rozpustný alantoin. Podává se i.v. několik dní. drahé

některé léky snižují hladinu kys. močové - blokátory kalciových kanálů, glifloziny, losartan, statiny, fenofibrát

některé naopak zvyšují (a ideálně se jim vyhnout) - thiazidová diuretik, furosemid, abetablokátory, verospiron, ASA

Pseudodna - Artikulární chondrokalcinóza - nemoc z ukládání kalcium pyrofosfátdihydrátu (nepravá - vápenná dna)

většinou jako náhodný RTG nález, kalcifikace chrupavek - menisky kolen, symfýza, malý meniskus na zápěstí, intervertebrální disky

porucha metabolizmu kloubní chrupavky, lokální nadprodukce anorganického pyrofosfátu, mikrokrystaly se usazují do vazivových a hyalinních chripacek a synovialií

prudké epizodická artritida, sekundární osteoartritické projevy

Dg - klinické projevy + RTG nález + průkaz krystalů

Bazický kalcium fosfát - neobjasněná příčina, dochází k apatitové kalcifikaci a lokálnímu zánětu, především tendinopatie a burzitidy. Destruktivní artropatie

Kalcium oxalát - hyperoxalémie, urémie, renální insuficience, dialýza. Oxalátová kalcifikace, periartikulární a jinéé kalcifikace

Ochronóza (alkaptonurie = "močení černého")

chybí oxidáza, dochází k ukládání kyseliny homogentisové a jejích derivátů ve formě černého pigmentu do kloubních chrupavek, což má za následek poruchy metabolizmu, tkáň je pak vulnerabilnější a artróza se vyvíjí dříve. Černý granulární pigment zbarvuje také žeberní a bronchiální chrupavky, šlachy, vazy a meziobratlové ploténky, černý je i nos a uši, moč je černá. Velká vnímavost k TBC