Dyslipidemie

Z KulanWiki

Verze z 15. 9. 2023, 19:03

Cílové hodnoty LDL-cholesterolu:

nízké kardiovaskulární riziko < 3,8 mmol/l

• týká se pacientů se SCORE <1 %

střední KV riziko

• SCORE 1-5 %
• DM2 pod 50 let věku
• DM1 pod 30 let věku
• DM trvající méně než 10 let

vysoké KV riziko < 1,8 mmol/l

• SCORE 5-10 %
• celkový cholesterol > 8 mmol/l
• familiární hypercholesterolemei
• hypertenze s TK > 180/110 mmHg
• DM bez orgánového postižení trvající déle než 10 let
• CKD 3. stupně

velmi vysoké KV riziko < 1,4 mmol/l

• SCORE nad 10%
• aterosklerotické KVO
• DM s orgánovými komplikacemi
• CKD 4 a více

extrémní KV riziko <1,0 mmol/l

při LDL >4,9 zahájit farmakologickou intervenci vždy

všichni DM mají mít cíl nejvýše 2,6 mmol/l

snížení LDL-cholesterolu o 1% vede k 1% snížení kardiovaskulárních příhod

již tabluky SCORE 2

Metabolismus lipidů

Chylomikrony

největší, nejřídčejší, vznikají ve střevě, přenos hlavně TAG (ve kterých jsou MK se středním a s dlouhým řetězcem) vychytává se v těle

• apo-IIC (LPL)
• apo-B48, apo-E (jaterní lipáza)

VLDL

přenáší hlavně endogenní TAG z jater

• apo-B100
• apo-CII (LPL)
• apo-E (jaterní lipáza)

IDL

vznikají z VLDL, obsahují méně TAG, více CH

• apo-E
• apo-B100

HDL

reverzní transport cholesterolu

• apo-AI, apo-AII (aktivace LCAT)

podtyp HDL2 je kardioprotektivní

oxLDL

ta aterogenní molekula, vede k vzniku pěnových buněk z makrofágů

tvoří komplex s beta2-glykoproteinem, aktivuje koagulační kaskádu aktivací f. X

oxLDL dimerizovaný IgG (SLE, ICHS, ICHDK, DM2) je interanlizován makrofágy

LPL - uvolňuje MK z TAG, obsažena v buňkách endotelu

LCAT - plazmatický enzym esterifikující CH, zachycený v HDL

B-48 = 48% délky B-100

čím víc TAG transportní molekuly mají, tím jsou partikule větší

aterogenní index = celkový cholesterol/HDL

cholesterol - hladina se mění až po 1 - 2 měsících (poločas 1 - 2 měsíce)

Dyslipoproteinemie

• primární - geneticky podmíněné (většina)
• sekundární - průvodní znak jiného onemocnění (hypotyreóza, nefrotický syndrom, diabetes mellitus, Cushingův syndrom)

vyšetřit: celkový cholesterol, HDL, (apoB, apoA-I, Lp(a)), TSH, glykemie, aminotransferázy

typ I (primární, familiární hyperchylomikronémie)

chylomikronémie na základě snížené aktivity LPL

mutace genu pro LPL nebo pro apoCII (aktivátor LPL)

chylózní sérum, v něm je po usazení chylomikronová vrstva tvořící 20 - 50% výšky sloupce

častá hepatosplenomegalie, často končí jako recidivující pankreatitidy, v dětství časté ataky bolestí břicha (pro masivní hyperTAG)

typ IIa (familiární hypercholesterolémie)

AD mutace LDL receptoru, polygenní -> zvýšené LDL a cholesterol (cholesterol 7 - 15 mmol/l)

výrazně urychlená ateroskleróza (infarkt myokardu v 30 - 50 letech) (u homozygotů i v 10 letech)

šlachová xantomatóza, arcus lipoides corneae

-> statin + ezetimib/pryskyřice (ev. LDL-aferéza)

typ IIb - Familiární kombinovaná hyperlipoproteinémie - AD

nejčastější dyslipidemie (1-2% populace)

zvýšená syntéza apoB-100, zvýšená sekrece VLDL játry

zvýšené hodnoty LDL a VLDL v plazmě

vznikají malé denzní aterogenní LDL

často spojována s obezitou, HT, inzulinovou rezistencí

zvýšené riziko aterosklerózy a ICHS (jedna z nejčastějších příčin infarktu myokardu v mladším věku)

fibráty/statin

typ III - Familiární dysbetalipoproteinémie

porucha jaterního příjmu zbytkových částic a remnants pro defekt v syntéze apoE2

zvýšený IDL, ch-remnants, TAG, cholesterol

výrazná xantomatóza, urychlená ateroskleróza (hlavně periferních tepen)

typ IV - familiární hypertriglyceridemie

AD, relativně časté

na základě zvýšené syntézy a snížené degradace VLDL, nadpodukce TAG v játrech

hepatosplenomegalie, eruptivní xantomy, záchvaty bolesti břicha (pankreatitida)

fibráty

typ V (endogenní hypertriglyceridemie)

zvýšené VLDL a snížená LPL, vyšší chylomikrony

Terapie dyslipidemií

čím více cholesterolu v ateromovém plátu, tím spíše se destabilizuje

podílí se na vývoji aterotické okluze

jde především o snížení rizika kardiovaskulárních onemocnění

Režimová opatření:

• více pohybu
• dieta - méně nasycených mastných kyselin, více vlákniny, více rybích a olivových olejů, více ovoce, zeleniny... (důležité edukovat pacienty, jaká jídla mají omezit, ale také která jídla jíst více)

Kombinovaná léčba

hyper HDL-CH : statin + ezetimib (statin + pryskyřice?)

smíšená dyslipidemie: statin + fibrát (velmi bezpečné, ale:

• NÚ - myopatie (svalové bolesti, zvýšení CK), až rabdomyolýza (na vzniku se může podílet i alkohol - alkohol je nejčastější příčinou myopatie)
• tato kombinace patří do rukou zkušeného lékaře a spolupracujícího nemocného, co vysadí léky při svalových bolestech
• monitorace jaterních testů a CK (na začátku a při obtížích), při CK nad trojnásobek léčbu ukončit

Niacin (kys. nikotinová) - časté a nepříjemné NÚ: svědění, dyspepsie, hepatotoxicita, již se nedoporučuje užívat

STATINY

inhibice HMG-CoA reduktázy (z HMG-CoA na mevalonát)

indikovány především u izolované hypercholesterolemie

hypocholesterolový efekt je objasněn, snižování TAG moc ne

• zlepšení prognózy velké části populace léčené v rámci primární prevence
• zásadní zlepšení prognózy v sekundární precenci
• léčba statiny by měla být trvalá, nevysazujeme po dosažení cílových hodnot

mají i extralipidový efekt:

• efekt na cévní stěnu (inhibice proliferace myocytů ve stěně)
• efekt na vlastní plát
• sníží se efekt na aktivitu zánětu
• antitrombotický efekt

o 10 mg navíc zvýší účinnost o dalších 6%

atorvastatin - favorit ve skupině cena/efekt/tolerance, vysoce účiný, nízká toxicita

simvastatin a lovastatin - středně účinný, kratší efekt

rosuvastatin nejúčinnější, ale nejdražší (nejúčinější + není metabolizován CYP - nejmenší riziko interakcí)

fluvastatin - (Lescol XL) extra dobře snášenlivý, používá se u transplantovaných

NÚ - vzácné

• reverzibilní zhoršení jaterních funkcí
• jen vzácně myopatie, rhabdomyolýza (zejména při lékových interakcích s CYP)
• zvýšené riziko rozvoje DM2 o 9% (risk : benefit = 1:9)

KI: těhotenství, laktace, jaterní insuficience

INHIBICE VSTŘEBÁVÁNÍ CHOLESTEROLU

ezetimib (Ezetrol)

inhibice transportního systému receptoru cholesterolu v kartáčovém lemu enterocytu

blokáda vstřebávání cholesterolu z potravy

blokáda enterohepatálního cyklu cholesterolu -> efekt nezávislý na příjmu cholesterolu v potravě

- pokles LDL až o 20%

výhodný v kombinaci se statiny (protože snížené vstřebávání ze střeva vede k zvýšené syntéze cholesterolu v játrech) - duální inhibice (snížení LDL o více než 50%), nejvýhodnější u smíšených poruch (snížený HDL, zvýšený TAG)

vstřebává se do krve, nezpůsobuje průjmy (na rozdíl od pryskyřic)

Indikační omezení úhrady dle SÚKL: u nemocných, u kterých nelze dosáhnout cílových hodnot LDL (3 mmol/l u obecné populace, 2,5mmol/l u osob s manifestací ateroskledrózy či diabetem) pomocí 20mg atorvastatinu/den, 40mg simvastatinu/den, nebo 20mg rosuvastatinu/den, nebo kdy tyto statiny nelze použít (např. pro intoleranci, riziko interací apod.)

Pryskyřice

snižují reabsorpci žlučových kyselin, játra musí syntetizovat nové z cholesterolu

indikace při hypercholesterolemii

špatná snášenlivost (úporná zácpa)

může snížit vstřebávání dalších léků a vitamínů rozpustných v tucích, nutné dodržovat intervaly podávání (hodinu po, nebo 3-4 hodiny před ostatní medikací)

vzhledem k nevstřebatelnost je možné podávat i v těhotenství (jako jediná hypolipidemika)

colestyramin (Vasosan)

FIBRÁTY

agonisté jaderných receptorů PPAR (peroxisome proliferator activated receptor)

řídí expresi genů regulující metabolizmus lipidů - kódují lipoproteinovou lipázu a beta-oxidaci MK

• PPAR-alfa - umožňuje využití tuků - zvýšení aktivity LPL (snížení koncentrace VLDL (snížená produkce, vyšší odbourávání)
• PPAR-gama - umožňuje ukládání tuků
• PPAR-delta - exprese genů kontrolující metabolizmus glycidů i lipidů

účinky fibrátů:

• snížení LDL (málo významné) + málo snížení TAG
• zvýšení HDL
• ale i pleiotropní vlastnosti srovnatelné se statiny

indikace:

• hyper TAG
• smíšená dyslipidemie, kdy statiny netolerovány, kontraindikovány
• doplněk ke statinu u smíšené hyperlipidemie při špatné kompenzaci (jen pro yávažnou hyperlipidemii s vysokým rizikem a bez anamnézy svalového poškození)

snižuje riziko IM až o 35%

prevence akutní pankreatitidy u hypertriglyceridémii

fenofibrát - (Lipanthyl...) nejčastěji užívané nestatinové hypolipidemikum, velmi vhodné u diabetiků (úprava spektra lipidů. zvášení citlivosti k inzulínu)

NÚ:

• časté zažívací obtíže - nausea, zvracení, žlučové kameny
• svědění, kopřivka
• myopatie, rabdomyolýza (častěji v kombinaci se statiny)
• elevace transamináz

kontraindikovány v těhotenství, laktace, hepatopatie, postižení žlučníku, pankreatu, ledviny, fototoxicita, alergie (arašídy, sojový olej)

úprava dávkování dle tíže renální insuficience, vhodné monitorovat jaterní testy (á 3 měsíce) + INR

může zmírnit projevy NPRD

Kyselina bempedová

snižuje syntézu cholesterolu, což vede ke zvýšené expresi LDL-receptorů, což snižuje LKL v krvi

a tím snižuje KV riziko, nemá svalové NÚ