Astma bronchiale

Z KulanWiki

Aktuální verze z 3. 6. 2018, 21:56

http://www.pneumologie.cz/guidelines

Chronický zánět a remodelace průdušek, spojený s jejich hyperreaktivitou, variabilní, často reverzibilní obstrukcí

Projevuje se opakovanými stavy hvízdavého dýchání, kašlem, dušností, svíráním na hrudi

Cíl dg. procesu:

• průkaz nemoci
• průkaz příčiny nemoci
• stanovení bližších charakteristik (klasifikace) nemoci:
  • tíže astmatu
  • úroveň kontroly
  • snaha o bližší fenotypizaci

Anamnéza - cílené dotazy:

• přítomnost alergií v rodině (astmatika zkontrolovat na alergickou rýmu a na .. a obráceně (každého s alergickou rýmou vyšetřit na astma)
• vznik negbo horšení dechových potíží při vazbě na přítomnost zvířat, pylovou sezónu, roztoče, plísně, pracovní prostředí, koníčky, zájmy, fyzickou námahu
• léky (beta-blokátory, ace-inhibitory, ASA, NSA..)
• přítomnost chronické rinosinusitis, nosní polypózy, příznaky syndromu zadní rýmy, refluxní choroby, atopická dermatitida
• suchý kašel, vyprovokovaný i bez dušnosti
• časová souvislost (kašel nad ránem nebo v noci)
• epizodické záchvaty dušnosti s ústupem (spontánně nebo při léčbě)

Fyzikální vyšetření: - pískoty a vrzoty (ale mohou i chybět)

Vyšetření

A - FUNKČNÍ VYŠETŘENÍ - PRŮKZAZ VARIABILITY A REVERZIBILITY BRONCHIÁLNÍ OBSTRUKCE, event. bronchiální hyperreaktivity

1. spirometrie (průkaz obstrukce) + bronchodilatační test i u norm. spirometr. hodnot (salbutamol 400 ug), po vynechání medikace

u CHOPN je po bronchodilatačním testu zlepšení jen malé

při negativním nálezu provést

2. bronchokonstrikční test - s metacholinem nebo manitolem

negativní test v zásadě vylučuje astma

při trvání ireverzibilní obstrukce provést kortikosteroidní test (na 1-2 týdny ekvivalent 40 mg Prednisonu denně)

B - PRŮKAZ EOZINOFILNÍHO ZÁNĚTU DÝCHACÍCH CEST

ne všichni mají eozinofilii, nebo zvýšený ECP (eozinofilní kationický protein). Přítomnost eozinofilního zánětu predikuje dobrou odpověď na IKS

FENO - do 25 ppb normální, nad 50 ppb průkaz přítomnosti eozinofilního zánětu

největší přínos je v negativitě - negativní bronchokonstrikční test + FENO <25 ppb téměř vylučují astma

C - PRŮKAZ ALERGIE

Alergoimunologické vyšetření' - při stanovení dg a při ztrátě kontroly z nejasných příčin

koncentrace celkového IgE má omezenou hodnotu

+ hladiny specifických IgE (pes, kočka, mouka...)

alergie hraje podstatnou roli u asi poloviny pacientů v dospělosti

D - PRŮKAZ KOMPLIKUJÍCÍCH NEMOCÍ A STAVŮ

rinosinusitida, obezita, refluxní choroba

Klasifikace

A - Tíže astmatu - podle intenzity léčby nutné k udržení plné kontroly

• intermitentní
• lehké
• středně těžké
• těžké
• těžké refrakterní

(Problematické těžké astma PTA:)

• obtížně léčitelné astma OLA - kontroly není dosaženo pro špatnou adherenci, pro trvalý kontakt se spouštěči..
• těžké refrakterní astma TRA - nemožnost dosažení kontroly pro primární rezistenci patologického procesu vůči terapii

B - Kontrola astmatu

pod plnou kontrolou

• žádné nebo jen minimální denní obtíže (ne více než 2 týdně)
• potřeba úlevové medikace není větší než 2x týdně
• neomezená fyzická aktivita
• trvalá nepřítomnost nočních obtíží

z dlouhodobého hlediska trvale normální plicní funkce, nepřítomnost exacerbací a nežádoucích účinků léčby

Astma pod částečnou kontrolou - 1-2 anamnestické znaky nesplněny

Astma pod nedostatečnou kontrolou - více než 2 anamn. znaky nesplňují

Exacerbace astmatu - (sub)akutní zhoršení potíží nad rámec běžného kolísání, trvá alespoň 2 dny, vyžaduje změnu léčby

je většinou vyústěním déletrvající nedostatečné kontroly (často v důsledku zanedbávání protizánětlivé léčby) (hlavně dáno amplifikace zánětu)

zvláště při souběhu nepříznivých okolností, např. virový infekt + alergenová expozice + smogová situace

exacerbaci spouští provokatéry (smog, studený vzduch), nebo induktory (alergeny, ozón, infekce)

těžká exacerbace - nutnost podání nebo navýšení systémových kortikoidů na 3 a více dní

astmatický záchvat - rychlé zhoršená nebo nhlé objevení dechových obtíží (hlavně dáno bronchokonstrikcí)

při nahromadění záchvatů až astmatický stav, možný až fatální průběh -> akutní kardiorespirační selhání

C - fenotyp (FENO určí fenotyp (spolu s alergologií))

• Alergiecké eozinofilní (dominující je přítomnost alergie, bývají přítomná i jiná alergie, jsou známky eozinofilního zánětu, nejzávažnější formy bývají spojeny se senzibilizací na plísně)
• Nealergické eozinofilní (dominujícím znakem je přítomnost významné eozinofilie, alergologické vyšetření je zpravidla negativní, nejzávažnější formy bývají spojedny s intolerancí NSA)
• Nealergické neeozinofilní (chybí eozinofilie, negativní alergologické vyšetření, často spojeno s nadváhou)

ACOS - Astma Copd Overlap Syndom - sdílí některé znaky astmatu, některé s CHOPN, má ho cca 15-20% astmatiků, cca 20% pacientů s CHOPN

Terapie

cílem je dosažení a udržení plné kontroly

zabránit akutním příznakům, ale i budoucím rizikům

• konstrikční složka reaguje na bronchodilatancia
• zánětlivá složka reaguje na protizánětlivou léčbu
• složka remodelační, která přetrvává i po bronchodilatační a protizánětlivé léčbě

S narůstající tíží astmatu většinou stoupá podíl a význam složky zánětlivé a remodelační

Režimová opatření

vždy, nekouřit, snížení expozice alergenům (zbavit s psa, kočky.. pyly, pracoviště..)

úlevová medikace

SABA:

• formoterol (Formoterol, Aircosona, Atimos, Formano..)
• salbutamol (Ventolin, Ecosal..)

ev. SAMA - ipratropium (Berodual, Atrovent)

ev. SABA/SAMA

Dlouhodobá medikace

včasné nasazení IKS snižuje riziko ireverzibilních změn

IKS vykazují signifikantní zlepšení po pár měsících, zlepšení plicních f-cí, snížení hyperreaktivity

• beklometazon (Ecobec, Beclomet...)
• budesonid - (v těhotenství patrně nejbezpečnější) (Pulmicort, Miflonid...)
• flutikason
• mometason
• ciclesonid (Alvesco)

zvyšování dávky IKS nad 800ug budesonidu (nebo jeho ekvivalentu) denně většinou už moc nepomůže (ale zvýší riziko NÚ)

(S)MART - fixní kombinace IKS + LABA (LABA usnadňují navazování IKS, ty jsou pak účinné i v malých dávkách)

(lepší fixní, aby symptomatický účinek LABA neodradil pacienty od užívání IKS, které mají preventivní účinek)

• beklometason + formoterol (Combair...)
• budesonid + formoterol (Symbicort, Duoresp...)

antileukotrieny - montelukast (Singulair) - má užší protizánětlivý účinek než IKS, ale i méně NÚ, p.o. 1x denně, na aspirinové astma a astma vyvolané námahou

theofyliny - mají protizánětlivý účinek

u alergických forem - zvážit alergenovou imunoterapii vždy když je ověřena klinicky významná alergie, u nejtěžších forem biologickou léčbu (v NCTA)

NCTA - národní centra pro těžké astma (www.tezke-astma.cz)

pro Dg rozhodující je funkční vyšetření plic

• bronchoprovokační test - nespecifickými látkami (histamin) nebo specifickými alergeny (mouka, prach..), prokazujícím bronchiální hyperreaktivitu, pro pozitivitu nutno pokles FEV1 alespoň pod 20%, negativní výsledek vylučuje dg. astmatu (test se dělá se u zdravějších pacientů)

hlavní efektorovou buňkou zánětu dýchacích cest jsou Th2 helper T-lymfocyty, produkující zánětlivé cytokiny (IL-4, IL-5, IL-9)

podporují růst a migraci eozinofilů (deskvamují epitel), diferenciaci žírných buněk a tvorbu IgE

IgE aktivují žírné buňky -> zánět -> hyperreaktivita -> bronchospasmus, zvýší permeabilitu cév (edém, eozinofilní infilrát), zvýší produkci hlenu

astma extrinzické: (atopické astma) - vrozená hypersenzitivita, atopie - dědičně založený sklon ke vzniku imunologické přecitlivělosti, která se může projevit např. astmatem

dochází ke zvýšení hodnoty IgE, neutrofily ovlivňují proteázy (konstrikce bronchů, rozšíření cév, nadměrná sekrece hlenu)

nejčastějším alergenem domácí prach (exkrementy roztočů), pyly, srst, plísně (kolonizace sliznice aspergilem)

faktory prostředí určují, jestli se u atopika astma rozvine nebo ne

v séru zvýšené IgE, pozitivní kožní (prick testy)

astma intrinzické: hyperreaktivita HCD bez atopie, záchvat vyvprovokovaný námahou, chladem, léky, plyny (O₃, NO₂, SO₂) nebo psychickými faktory, není závislé na IgE, je mnohem vzácnější