Akutní leukémie

Z KulanWiki

Aktuální verze z 3. 6. 2018, 21:27

vznik z progenitorové myeloidní nebo lymfoidní buňky se somatickou mutací ve dřeni nebo v thymu

mutantní klon, nezralý leukocyt přestane vyzrávat, ale nepřestane se množit

blastů je normálně v dřeni 1-2%, u akutní leukémie nad 20%

Zvýšené množství myeloidních nebo lymfoidních nezralých buněk v kostní dřeni utlačuje zbylou kostní dřeň a způsobuje její insuficienci (anémie, trombocytopenie, granulocytopenie) - výrazně hypercelulární dřeň

vzhledem k prokrvenosti kostí rychle metastazuje

způsobeny : benzen, fosgen, alkylační látky, záření, myelodysplastický syndrom, polycytemia vera, častější u Downova sy, Klinefelterova sy, Fanconiho anémie..

klinické projvy nespecifické:

• anémie - bledost, slabost, únavnost
• hemoragická diatéza - hematomy, petechie, mozkové krvácení, krvácení z nosu a sliznic
• infekční komplikace - pneumonie, sepse
• DIC
• horečky

Dg: krevní obraz (hodně LEU, málo ERY, TRC) s diferenciálem + punktát kostní dřeně, při AL je v dřeni přítomno více než 30% blastů

morfologické vyšetření dřeně většinou umožní dg akutní leukemie, ale k rozlišení typu je nutná imunologie, cytogenetika,cytochemie

neléčená vede k smrti do několika týdnů (multiorgánové selhání)

terapie má u dětí až 85% pětileté přežití, u dospělých horší

dif.dg -

• atypické mononukleáry mohou připomínat infekční monukleózu,
• důležité je odlišit od pseudoleukémie - leukemoidní reakce při těžkých infekcích nebo některých léčivech

Akutní lymfoidní leukémie - ALL

většina leukémií (a nádorových onemocnění vůbec) mladých dětí a asi 20% všech akutních leukémií dospělých, čtvrtina až třetina nádorových onemocnění dětí

incidence cca 60 - 70 dětí (nejčastěji 2 - 6 let)

leukemické buňky odpovídají fenotypu normálních buněk v různých stádiích vývoje:

• ALL z T-lymfocytů (= T-lymfoblastický lymfom)- cca 15% ALL, většinou u teenagerů (růst thymu?), častá lymfadenopatie mediastina, prognóza horší
• ALL z prekurzorů B-lymfocytů (= B-lymfoblastický lymfom) - cca 80% všech ALL
• ALL z B-lymfocytů (Burkittova leukémie/lymfom) - 1% ALL, rychle rostoucí tumor, často v břiše, hodně agresivní

některé buňky neexprimují ani T ani B znaky - lymfoblastická leukémie z nulových buněk

klinický obraz podobný jako u AML, rozdíly v:

• bolesti kostí, kloubů
• infiltrace orgánů (uzliny, mírně splenomegalie, mírněji hepatomegalie, meningy, CNS, varlata, dásně..)
• cerebrovaskulární dysfunkce, poruchy vizu (-> vyšetření MMM a očního pozadí)
• hyperurikemický syndrom, hypokalcémie

punktát dřeně -> pod mikroskop + zásadní je průtoková cytometrie

vyšetření na povrchové znaky (CD 10, 19, 20) + cytogenetika (50% má chromozomové znaky spojené s dobrou prognózou)

• Společný antigen CALLA se nachází na časných stádiích B-lymfocytů a je spojen s příznivou prognózou
• L3 typ je charakteristický chromozomálními translokacemi. Dochází k rekombinaci myc onkogenu s imunoglobulinovými geny, která vede k jeho abnormální expresi.

Růstové faktory lymfoidní řady mohou hrát v lymfopoeze roli stimulační (IL-1 - 7), nebo inhibiční (TGF-β)

nepříznivé prognostické faktory: věk nad 10 let, chromozomální translokace, povrchové buněčné myeloidní markery, mužské pohlaví, extenzivní hepatosplenomegalie, adenomegalie, postižení CNS.

Terapie:

• kombinovaná chemoterapie, cílem je dosažení remise (vymizení blastových buněk z punktátu dřeně a MMM) -

kombinace 4 - 5 cytostatik (vinkristin, prednison, antracykliny, metotrexát, merkaptopurin (i.v. přes CŽK))

týdenní bloky, pak pauza pro obnovu krvinek

BFM protokoly - doporučená sjednocená schémata dávek léků

k udržovací léčbě se užívá cytosinarabinosid a cyklofosfamid (nebo např. metotrexát, merkaptopurin) až 3 roky (p.o.)

• allogenní transplantace: (i.v. jako transfúze) nejčastěji pro pacienty pod 50 let po dosažení druhé remise pokud mají vhodného dárce

zpřesnění indikací transplantací a indikace ukončení terapie metodami stanovení rearrangementu Ig nebo genu pro TCR nebo PCR analýza bcr-abl translokace

• Profylaxe leukemického postižení CNS: snižuje riziko postižení CNS z 35% na méně než 10%, klasická je kombinace intratékální aplikace metotrexátu s radiací krania (18 Gy)
• + injekce do scrota

rehabilitace, trvá stejně dlouho jako terapie

Indukce kompletní remise je možné dosáhnout u 60 - 90%. Pětileté přežití je 25 - 35%.

Akutní myeloidní leukémie - AML

(myeloidní = všechno co není leukemoidní - myeloblasty, monoblasty, erytroblasty, megakaryoblasty)

nejčastější leukémie dospělých a dětí do 1 roku, 12 - 28% dětí od 2 do 15 let

zástava diferenciace na úrovni blastů, se zachovalou schopností proliferace

vznik několikastupňovým procesen, podmínkou je chromozomální alterace, která vede k poruše regulace genů pro transkripční faktory účastnící se hematopoezy.

častý vznik z myelodysplastického syndromu (u dospělých 50-60 let, nahromadění blastů v dřeni méně než 20%, jak se to přehoupne přes 20% tak je to AML)

mikro:

• výrazně hypercelulární dřeň s masivní infilatrací blasty (alespoň 20%), některé obsahují Auerovy tyčky (zkystalizovaná myeloperoxidáza)
• doutnající leukemie, pokud je přítomna leukemická infiltrace s potlačením nenádorové krvetvorby, bez klinického obrazu leukemie
• extramedulární infiltráty v játrech (periportálně), slezině a uzlinách
• některé infiltráty mají na řezu zelenavou barvu - chlorom (granulocytární sarkom)

• v periferní krvi typický hiatus leucemicus - vyskytují se zralé granulocyty a různé procento atypických blastů, ale chybějí střední vývojová stadia granulocytů (promyelocyty, myelocyty, metamyelocyty))

cytogenetika rozliší tři prognosticky odlišné skupiny

klinický obraz:

• anemie = bledost, únavnost
• trombocytopenie = krvácivost (petechie, ekchymozy, epistaxe)
• neutropenie = infekce
• hepatosplenomegalie mírného stupně nebo vůbec

riziko hyperviskózního syndromu (neutrofily a monocity jsou větší, nepodajnější a hůře deformovatelné než lymfocyty) než u lymfomů/CLL

Terapie: (dle klasifikace a prognostických znaků)

• kombinovaná chemoterapie, v několika etapách
  • v předfázi se kortikoidy a hydroxyureou (+ ev. leukocytaferézy) sníží počet leukocytů pod 50 x 10⁹ (pokud je nutné)
  • indukční léčba - zlatým standartem je protokol "3+7" (3 dny daunorubicin + 7 dní cytosinarabinosid)
  • (u 25 - 50% pacientů nevede k remisi, pak následuje "záchranná terapie" různými kombinacemi (fludarabin, G-CSF, mitoxantron))
  • končí se postremisní terapií (konsolidační) - různé dávky různých cytostatik
• radioterapie - pro profylaxi a terpaii leukemické infiltrace CNS
• transplantace hematopoetických buněk
• podpůrná léčba AML je totiž často doprovázena hlubokými aplaziemi, ATB, ATM, ATV, růstové faktory hematologické terapie..

Asi 80% pacientů dosáhne indukční terapií remise, asi 40% ji udrží alespoň 5 let

Akutní promyelocytární leukémie

jeden z mnoha podtypů AML, významný ale svojí super-akutností

translokace t(15;17) vede k dysfunkci pro receptor pro kyselinu retinovou, což vede k zástavě maturace a nakupí se promyelocyty. Ty v sobě mají nahromaděno velké množství auerových tyčí, což jsou granula s prokoagulační aktivitou a vede z zvýšenému koagulačnímu riziku -> DIC

lab. vypadá jako leukémie (blasty v periferii) + DIC (prodloužené časy, vyšší DDimery, nízký fibrinogen)

Terapie - léčba DIC + ATRA - all-trans-retinová kyselina, vede k částečnému dozrání některých promyelocytů k neutrocytům, (které stejně zahynou) sníží se tím leukemická nálož