Perorální antidiabetika

Z KulanWiki

Verze z 13. 6. 2015, 20:10

ovlivňují sekreci, nebo rezistenci

udle doporučení se nemá dávat nejdříve dieta, ale rovnou metformin

v druhé linii sulfonylurea

dále inkretinová terapeutika (ev. předtím ještě pioglitazon)

Metformin

(Glucophage, Siofor) 500 - 3.000 mg/den)

skupina biguanidy (ve které je jediný používaný)

lék 1. volby u DM 2, měli by ho mít všichni diabetici, kteří nemají KI (i ti co jsou na inzulinoterapii)

začít 500mg 1x denně, při dobré toleranci navýšit za 2 týdny na 1-0-1, standardní dávka 1000mg 1-0-1

Mechanismus účinku není přesně znám, zvyšuje senzitizaci, zvyšuje vychytávání glukózy v periferiích, euglykemizující

nestimuluje uvolňování insulinu, ale za přítomnosti insulinu snižuje výdej glukózy z jater (zbytkový inzulín je nezbytný)

zvyšuje utilizaci glukózy v kosterním svalstvu a tukových buňkách

snižuje se tím spotřeba insulinu

jediné PAD s prokázaným příznivým efekt na KVO mortalitu a morbiditu

nežádoucí účinky - nevolnost, meteorismus, průjem, (lepší toleranci má při prodlouženém uvolňování - XR) možnost vzniku laktátové acidózy

(měl by být vysazen 48 hodin před chirurgickým zákrokem, nebo podáním kontrastní iodové látky)

kontraindikace

• snížená funkce ledvin (snížená eliminace) - CKD 3-4 (při malém zhoršení - dehydratace, infekce.. hrozí laktátová acidóza)
• snížená funkce jater (snižuje se utilizace laktátu)
• závažné srdeční selhávání (NYHA III - IV) nebo jiné onemocnění s těžkou tkáňovou hypoperfuzí, hrozí rozvoj laktátové acidózy

Deriváty sulfonylurey

senzibilizace B-buněk vůči fyziologickým sekrečním podnětům -> sekretogoga

SUR receptor na beta-buňkách

snížením propustnosti membrány pro K⁺ -> kalium nemůže opouštět buňku, nasává se kalcium do buňky, až se granule uvolňují dojde k výdeji insulinu

organizmus proto musí být schopný produkovat alespoň nějaký insulin

u MODY postačují výrazně nižší dávky než u DM 2

NÚ: jsou hypoglykemizující, nesnižují inzulinovou rezistenci a zvyšují hmotnost (měly by se dávat až jako 2. volba spolu s metforminem)

časté interakce s jinými léky (sulfonamidy, analgetika-antiflogistika)

deriváty sulfonylmočoviny III. generace: (mají nižší riziko hypoglykemií než předešlé generace), většinou 1. volba

• gliklazid (Diaprel)(max 60 mg denně), diaprel 2x denně, diaprel MR 1x denně, jediný co by se ještě měl užívat

• glimepirid (Oltar)(3 mg)
• gliquidon (Glurenorm) - dobrý u renální insuficience
• glipizid (Minidiab) (30 mg /den) - 2. generace (= vstupuje do enterohepatální cirkulace, realtivně vyšší riziko hypoglykemií)

Glinidy

prandiální inzulínová sekretogoga nesulfonylureového typu

rychle a krátce působící, 3x denně (stimulace sekrece je tak fyziologičtější, nemělo by být tolik hypoglykemických komplikací ani hmotnostní přírůstek)

podávají se před hlavními jídly 1-2 tbl, vhodná kombinace s metforminem

repaglinid (Novonorm), nateglinid (Starlix)

Thiazolidindiony: (glitazony)

pioglitazon (Actos, Competact) 15 - 45 mg (1x denně)

zvyšuje citlivost kosterního svalstva a tukové tkáně k insulinu, což je zásadní u pacientů, kteří mají zvýšenou insulinovou resistenci (metabolický syndrom)

působí jako agonisté na receptoru PPARgama (peroxisom proliferator-activated receptor, subtyp gama) který reguluje transkripci, vede ke zvýšené expresi transportního proteinu pro glukózu GLUT 4 a aktivací postreceptorových dějů

předpokládá se jejich protektivní efekt na cévní stěnu (snižuje koncentraci TAG v séru)

léčba je indikována v kombinaci s léky předchozích skupin

je možný i současně s podáváním insulínu (opatrně)

efekt je velmi dlouhodobý (3 - 6 měsíců) při nasazení, i vysazení (dloho se důe HbA1c nepozná že pacient lék přestal brát)

Nežádoucí účinky:

• zvýšený výskyt srdečního selhání (kvůli retenci vody)
• zvýšení tělesné hmotnosti (retence vody)
• zvýšený výskyt fraktur u postmenopauzálních žen (osteoporóza)

KI srdečním selháváním kteréhokoliv stupně, neobjasněná hematurie nebo ca močového měchýře anamn.

Inkretinová léčba

inkretinový efekt = glukóza podaná i.v. zvýší inzulinémii méně než podaná p.o., dáno GIT hormony - inkretiny

zvyšují sekreci inzulínu (ale jen při hyperglykémii) + snižují sekreci glukagonu

prakticky nehrozí riziko hypoglykemie

příznivý efekt na glykémii i na tělesnou hmotnost (vhodné pro pacienty s obezitou)

kombinace s metforminem je dobrá

přirozené inkretiny:

• GLP-1 (glukagon-like-peptid 1)
• GIP (glucose-dependent insulinotropic peptide)

oba jsou rychle rozkládány DPP-4 (dipeptidyl-peptidáza)

1. Analoga GLP-1 - parenterálně, jsou mnohem účinnější, ale víc nežádoucích účinků (GIT)

• exenatid (exenatid QW - 1x týdně), Byetta 2x denně inj. s.c. (začít 5 mg na 10 dní, poté 10mg)
• liraglutid (Victosa) - 1x denně
• lixisenatid(Lyxumia)

2. Gliptiny - inhibice DPP-4

• sitagliptin
• vildagliptin
• saxagliptin
• linagliptin
• alogliptin - možno u renální insuficience v redukované dávce

zvyšují přežívání a proliferaci beta-buněk

lze použív jako kombinace s ostatními PADy i inzulínem (i v monoterapii při KI metforminu)

NÚ - GIT obtíže

Glifloziny

inhibitory SGLT 2 (sodium - glucose - co-transporter)

inhibují zpětné vychytávání glukózy z primární moči

denně se tak může vyloučit cca 75 - 100 g glukózy močí (200 - 250 kalorií)

nejsou hypoglykemizující - (nezvyšují sekreci inzulínu, působí mírně a rovnoměrně celý den, neovlivňují jaterní glukoneogenezi ani jiné regulační mechanizmy aktivující se při hypoglykémii)

přesto jsou velmi účinné - jeden z nejsilnějších efektů ze všech PAD

mírný diuretický efekt - glukóza v moči je osmoticky aktivní, mírně snižují TK, mírný váhový úbytek

NÚ - mírné zvýšení uroinfekcí a gynekologických zánětů (10% pacientek), balanitidy (5% pacientů)

• dapagliflozin (Forxiga 10mg 1x denně)
• empagliflozin (Jardiance 10mg 1x denně)
• canagliflozin (Invocana 100mg 1x denně)

Inhibitory alfa glukosidázy

akarbóza

tetrasacharid, který zpomaluje, případně snižuje vstřebávání glukózy ve střevním epitelu

používají se okrajově

NÚ: meteorismus, průjmy vznikající následkem setrvání oligosacharidů ve střevě a jejich zkvašením střevními bakteriemi