Gynekologické záněty
Z KulanWiki
(→Bakteriální vaginóza) |
(→Diagnostika) |
||
Řádka 93: | Řádka 93: | ||
pohyb živých mikroorganismů (trichomonády) je lépe zachycen ve fázovém kontrastu | pohyb živých mikroorganismů (trichomonády) je lépe zachycen ve fázovém kontrastu | ||
- | '''aminový test''' - na další sklíčko se místo fyziologického roztoku dá 10% KOH - biogenní aminy se | + | '''aminový test''' - na další sklíčko se místo fyziologického roztoku dá 10% KOH - biogenní aminy se rychleji uvolňují v alkalickém prostředí a zapáchají po rybách |
po čichové zkoušce se pozoruje pod mikroskopem, kde KOH zničí vše kromě kvasinek, které bývají dobře viditelné | po čichové zkoušce se pozoruje pod mikroskopem, kde KOH zničí vše kromě kvasinek, které bývají dobře viditelné | ||
Řádka 109: | Řádka 109: | ||
* MOP V - trichomonóza - smíšená bakteriální flóra, leukocyty , málo epitelií | * MOP V - trichomonóza - smíšená bakteriální flóra, leukocyty , málo epitelií | ||
* MOP VI - kvasinky - oválná tělíska blastospor nebo mycelia, smíšená bakteriální flora, hojné epitelie | * MOP VI - kvasinky - oválná tělíska blastospor nebo mycelia, smíšená bakteriální flora, hojné epitelie | ||
- | |||
=== Bakteriální vaginóza === | === Bakteriální vaginóza === |
Verze z 24. 6. 2012, 22:30
trvalé následky zánětů:
- bolesti při styku (dyspareunie)
- bolestivý menses
- srůsty v břišní dutině, včetně fixované retroverze
- pelvalgie, sakralgie
- poruchy plodnosti (neplodnost, GEU)
většinou jde o polymikrobiální infekci
většinou jde o ascendentní infekci (po překonání, při snížené funkci přirozených ochranných mechanismů)
hematogenně a per continuitatem častěji u sexuálně neaktivních žen a dívek
šíření zánětu výrazně usnadňují hormonální poruchy, krvácení z rodidel, vyčerpání, podvýživa, diabetes mellitus, imunosuprese, poruchy imunity
Obsah |
Záněty vulvy
bývá spíše u starších žen (v souvislosti s atrofií a poškozením povrchových vrstev kůže), také často u diabetiček, hepatopatií, anémií
poškození bývá mechanické při škrábání při svědění, nebo macerací (moč, inkontinence, pot, výtok)
záněty způsobené mnohými mikroby
Klinický obraz:
pestrý, záleží na původci
úporné svědění zevního genitálu, pálení při močení a po něm (pseudodysurie), potíže při pohlavním styku
svědění a následné škrábání často zastíní prvotní příčiny
bakteriální infekce:
ohraničené (folikulitida, furunkly) i neohraničené (flegmóna)
zarudlá, teplá, zduřelá, citlivá vulva
při infekci vlasových váčků proniká infekce do hloubky, tvoří furunkly (mnohočetná prominující hnisavé zduření)
z nich se může infekce rozšířit do hlubších vrstev a vytvořit flegmónu (infiltrát většinou kolikvuje a vytvoří absces)
tyto těžké stavy jsou nyní vzácné (nutno vyloučit poruchy imunity a DM)
při ulceracích nutno myslet na ulcus durum, ulcus molle, TBC vřed, lymphogranuloma venereum
mykotické infekce: (nejčastěji kandida)
tvoří bělavé povlaky, pokožka je zaudlá doplněná epitelovými defekty vlivem intenzvního svědění
virové infekce:
- LR-HPV - condylomata acuminata - mnohočetné špičaté bradavičnaté výrustky (fíčky), množí se v dlaždivovém epitelu (= i v pochvě, cervixu), pokud není sekundární bakteriální infekce, nejsou známky lokálního zánětu, nebolestivé. Původně normální bradavice, které ve vlhkém prostředí mají tendenci být větší než jinde. Časté u promiskuitních partnerů, nutné ošetřit i partnera jinak časté recidivy. Snadná diagnostika po aplikaci 5% kyseliny octové. Terapie seškrábání ostrou lžičkou, ev. dusíkem (v celkové anestesii).
- HSV (1 a 2) - 3 až 6 dní po infekci drobné puchýřky na labia majora i v pochvě, někdy bývají srovnané do řady. Vezikuly často svědí a pálí, jsou bolestivé, někdy bakteriálně superinfikované, po prasknutí z nich vytéká vysoce infekční serózní tekutina (acyklovir co nejdříve)
Bartolinitida
postihuje spíše mladší, sexuálně aktivní ženy
původci (e. coli, chlamydie, neisserie, streptokoky, stafylokoky)
zhoršující se bolest, spontánní, při chůzi, sezení
většinou jednostranné, zduření pysků na postižené straně,
empyém - (pseudoabsces) při zúžení (zduření epitelu) vývodu žlázy, zánět může přejít do skutečného abscesu
při chronicitě je stěna vývodu opakovanými záněty trvale ztluštělá a vývod je ucpán hustým hlenem, vzniká retenční cysta
terapie dle rozsahu, konzervativně (klid, obklady, analgetika, ATB) až cihirurgicky při rozvoji empyému a abscesu (incize s drenáží, případně až exstirpace)
Záněty pochvy
poměrně časté, společným příznakem poruch poševního ekosystému je výtok (kromě pochvy může být příčinou endocervicitis, endocervikální polyp nebo karcinom)
způsobena řadou mikrobů, často jde o běžné komenzály, které se stanou patogeními při porušení rovnováhy poševního prostředí s přemnožením patogenních mikroorganismů (DM, systémové terapii ATB, po porodu nebo potratu, při imunosupresi, AIDS...)
estrogeny vedou k zesílení poševní stěny, ke zvýšení obsahu glykogenu v epitelu (lactobacillus)
laktobacil produkuje kyselinu mléčnou a peroxid vodíku (a bakteriociny)
Diagnostika
mikroskopické vyšetření nativního nátěru
vzorek biologického materiálu z přední poševní stěny na podložní sklíčko, přidáme fyziologický roztok a ihned pod mikroskop
hodnotí se přítomnost a množství leukocytů, epitelií, klíčových buněk (clue cells), mikroorganismů kokoidních, tyčkovitých, event. diplokoků
pohyb živých mikroorganismů (trichomonády) je lépe zachycen ve fázovém kontrastu
aminový test - na další sklíčko se místo fyziologického roztoku dá 10% KOH - biogenní aminy se rychleji uvolňují v alkalickém prostředí a zapáchají po rybách
po čichové zkoušce se pozoruje pod mikroskopem, kde KOH zničí vše kromě kvasinek, které bývají dobře viditelné
měření pH
- pokud je pH < 4,5 tak pravděpodobně nejde o hnisavý poševní zánět, trichomonády ani bakteriální vaginózu
- pokud he pH > 4,5 tak není fyziologické osídlení pochvy možné
MOP - mikrobiální obraz poševní (Giemsa + Gram, na sklíčko, odečítá laborant, ne gynekolog) - zastaralé, pomalé
- MOP I - fyziologický nález (laktobacily, epitelie, hlen)
- MOP II - nehnisavý mikrobiální obraz - smíšený obraz tyček a koků, ojediněle leukocyty a epitelie
- MOP III - hnisavý - záplava bakterií a leukocytů, laktobacily chybí, epitelií málo nebo vůbec
- MOP IV - kapavka - záplava leukocytů s intra i extracelulárními G- diplokoky tvaru kávového zrna, laktobacily chybí, epitelií málo nebo vůbec
- MOP V - trichomonóza - smíšená bakteriální flóra, leukocyty , málo epitelií
- MOP VI - kvasinky - oválná tělíska blastospor nebo mycelia, smíšená bakteriální flora, hojné epitelie
Bakteriální vaginóza
nezánětlivá porucha poševního prostředí
nejsou přítomny známky zánětu, nebývá bolest ani svědění ani dysurie
částečná redukce až vymizení laktobacilů (produkující H2O2)
přemnožení aerobních a anaerobních bakterií
pravděpodobně se nejprve přemnoží fakultativně anaerbní garderella vaginalis, pokud je málo laktobacillů
klinická diagnóza spočívá v přítomnosti alespoň 3 ze 4 (Amselových) znaků:
- zvyšuje se pH (4,7 - 5,5) -> přemnožení anaerobů
- hojný vodnatý výtok
- rybí zápach po přidání KOH k poševnímu sekretu (anaeroby tvoří biogenní aminy)
- clue cells- (obraz klíčových buněk) - poševní epitelie na jejichž povrchu adherují a cizopasí přemnožené bakterie
terapie: pokud jsou klinické obtíže, těhotenství, operace
metronidazol p.o., v těhotenství klindamycin
ke stabilizace poševního ekosystému lze doporučit lokální aplikace tablet s živými laktobacily
Hnisavá bakteriální vaginitida
při přemnožení agresivních mikrobů (streptokoky, stafylokoky, enterokoky, e. coli)
hojný smetanovitě hustý žlutý výtok často zapáchající, event. bolest při styku
při akutní formě zarudlá, zduřelá sliznice vchodu a poševních stěn
při chronické formě jsou klinické symptomy mírnější, mohou být patrny prominující zánětem změněné slizniční papily - sliznice má zrnitý vzhled (colpitis granularis)
u postmenopauzálních žen častější, výtok bývá hojný a vodnatý (zvyšuje se transsudace z povrchově uložených křehkých kapilár při hypoestrinním stavu) - doporučuje se lokální aplikace estrogenů + poševní tablety s laktobacily
pokud je výtok zbarven krví, musíme myslet na možné maligní onemocnění genitálu
vzácně možný rozvoj syndromu toxického šoku
terapie - lokálně chemoterapeutiky (nitrofurantoin, furadanrn, nireoimidazol), ATB dle kultivace
Trichomoniáza
(kolpitis parasitaria)
trichomonas vaginalis - bičenka poševní, netoleruje vyschnutí, toleruje jakékoliv pH, nejaktivnější je při pH 5,5 - 7,0
STD, výskyt je přímo úměrný počtu sexuálních partnerů, je nutné je současně také léčit
nákaza z vody je velmi nepravděpodobná
zánětlivá reakce zasahuje do sliznice bez postižení hlubších vrstev
hojný řídký bílo-šedo-zelený někdy zpěněný výtok (mdle zapáchající)
bolesti v podbřišku, dyspareunie, někdy svědění
při zvýšené teplotě bývá i dysurie
sliznice poševního vchodu, pochvy i cervixu bývá zarudlá (až jahodově)
akutní fáze onemocnění rychle přechází do chronické fáze, většina příznaků mizí
při vzácné ascenzi trichomonád může dojít k endocervicitidě, endometritidě, uretrocystitidě
diagnostika - v akutní fázi bývají trichomonády viditelné v nativním nátěru
u chronických forem bývá spolehlivější kultivační vyšetření na speciální půdě
terapie: - nitroimidazol, laktobacily
Mykotická vaginitida
kvasinky jsou přirození komenzálové, přemnožují se při imunosupresi, DM, těhotenství, estrogenní léčba
vstupují do pochvy jako blastospory, při vhodné příležitosti přejdou na hyfální formu, usnadní si průnik mezi jednotlivé vrstvy poševní sliznice
kvasinky mají receptory po estrogeny, ty zvyšují jejich proliferaci
candida albicans - výrazné svědění, tvarohovitý bílý výtok bez zápachu (může být i vodnatý)
teplota nebývá zvýšena
v akutní fázi je poševní sliznice zarudlá a zduřelá
chronická mykóza zevních rodidel může vést k výrazným trofickým změnám (stařecký vzhled s hrubou kůží labií)
diagnostika: mikroskopický průkaz kvasinek, po podání KOH, nejspolehlivější je kultivační vyšetření
u recidiv provést OGGT
terapie: - imidazolové preparáty (clotrimazol, econazol, oxiconazol) lokálně, při recidivách a chronických forem systémově
Virová vaginitida
většinou spojena s postižením vulvy nebo cervixu
nejčastěji HSV a HPV
Cervicitis
velmi časté, spojené s (muko)purulentním výtokem
cylindrický epitel endocervikálního kanálu je náchylnější k infekci, některé patogeny v pochvě němé (gonokoky, chlamydie) vyvolávají zánětlivé změny)
zánět může přejít do svaloviny (endomyometritis cervicis uteri) a dál do parametrií, dělohy, adnex nebo malé pánve
s přehledem nejčastější je chlamydia trachomatis, smíšená vaginální flora, mykoplazmata, gonokoky
dále: anaeroby, streptokoky, stafylokoky, enterokoky, e. coli, trichomona vaginalis, candida, HPV, HSV
zánět cervixu je nejčastější chlamydiovou infekcí rodidel, v 30-50% je asymptomatický
dlaždicový epitel v pochvě infekci uniká
při akutním zánětu může být zvýšena teplota
chronická forma - nespecifická cervitida, hojný výtok, tupá bolest za symfýzou, v kříži, bolestivá menstruace, dyspareunie, event. sterilita
chlamydiová infekce může nepříznivě působit jako kofaktor pro vznik premaligních změn v oblasti junkční zóny
diagnostika:
hrdlo je prosáklé a zarudlé, kontaktně krvácející a bolestivé (při přestupu na parametria je bolestivý i pohyb hrdlem)
aerobní + anaerobní kultivace
chlamydie - ELISA, přímou imunoflorescencí, PCR
terapie: ATB dle citlivosti původce
chlamydie - doxycyklin, azitromycin, erytromycin, roxitromycin
Endometritis
prostá endometritis - zánět omezen na zona functionalis
endomyometritis - postižení i zona basalis a myometrium
zdrojem bakterií je nejčastěji děložní hrdlo (ascendentní šíření při instrumentálních manipulacích)
může být spojen s poraněním během porodu, potratu, cizím tělesem (IUD)
na cizí tělesa nebo odloučenou tkáň se nabalí infekční organizmy a odstranění těchto těles často vyústí k vyléčení
původci - smíšená aerobně-anaerobní flora, gonokoky, chlamydie (zánět endometria má při chlamydiové cervicitidě až polovina žen)
příležitostně se může vyskytnout i TBC s granulární endometitidou, většinou dohromady s TBC salpingitidou a TBC peritonitidou, při kaseifikaci ložisek z dělohy odcházejí sýrovité hmoty
klinický obraz:
dán rozsahem onemocnění
bolesti v podbřišku, zvýšená únavnost, nepravidelné špinění až krvácení z rodidel, výtok
při větším rozsahu horečka, tachykardie, někdy meteorismus
prosáknutí a bolestivost při bimanuálním gynekologickém vyšetření, pohyby dělohou jsou bolestivé, rozvíjejí se známky hlubokého pánevního zánětu
chronická forma se projevuje silnými nebo nepravidelnými mensen, bývá neurčitý tlak až bolestivost v podbřišku s propagací do zad, malátnost, někdy výtok
hluboký zánět děložní svaloviny většinou přechází na vejcovody, může způsobit infertilitu, GEU
diagnostika: kultivace z cervixu nebo děložní dutiny, zánětlivé markery
terapie: ATB s velkým tkáňovým průnikem, terapie bolesti
Hluboký pánevní zánět
PID - pelvic inflamatory disease
nejzávažnější forma zánětlivého postižení ženského genitálu
ascendentní zánětlivé onemocnění orgánů malé pánve
dle rozsahu:
- prostý zánět vejcovodů nebo vaječníků (izolovaný zánět vaječníků neexistuje)
- tuboovariální zánět (většinou abscedující)
- tuboovariálí zánět s příznaky pelveoperitonitidy
- difúzní zánět peritonea s hnisavým výpotkem v břišní dutině
onemocnění žen ve fertilním věku, z více než 80% vlivem STD
rizikové faktory:
- promiskuita (chlamydia, kapavka)
- zevní faktory
- instrumentální zásahy
- IUD (potencuje sílu zánětu), těžké záněty jsou téměř pouze u žen s IUD
protektivní faktor - hormonální antikoncepce (zvýšení vazkosti cervikálního hlenu)
vždy polymikrobiální onemocnění - aerobní + anaerobní (nejčastěji chlamydia, e. coli, bakteroidy, peptostreptokoky, h. influenzae, mykoplazmata, neisserie...)
endosalpingitis acuta - zanícená sliznice vejcovodu, z jeho ampulárního ústí ústí serózní nebo hnisavý exsudát, obliterací ampuly se vejcovod mění v sactosalpinx, ve kterém se hromadí tekutina, hlen nebo krev
perisalpingitis acuta - postižením povrchu vejcovodu, často se tudy šíří na ovarium
adnexitida = salpingitis + oophoritis časté i u žen v mladším věku, silná náhlá unilaterální bilest, bez rezistence, bez ultrazvukového nálezu
zánětlivé spojení obou orgánů vytváří objemný útvar - zánětlivý adnexální tumor, kolikvací jeho tkání vzniká tuboovariální absces
klinický obraz - různý, počátky chlamydiových a gonokokových infekcí mohou být asymptomatické, bolesti v podbřišku, polakisurie, nauzea
diagnostika:
- teplota
- zánětlivé markery
- hemokultura
- monitorace vnitřního prostředí (minerály, jaterní a ledvinné funkce, střevní pasáž, ABR)
dif. dg:
- GEU - u každé fertilní ženy vyloučit těhotenství (hCG)
- torze adnex - při cystě, pokud nepraskne
- ovulační krize - obraz NPB, peritoneální, normotenzní, jen bolesti břicha, druhý den ok
- appendicitis! - laparoskopie
- bolesti vznikají pozvolněji, stěhují se od pupku laterálně k McBurneyovu bodu, schvácenost výraznější, horečka není typická, bývají GIT příznaky - poruchy stolice, leukocytóza by měla být výraznější, bolestivost v pravé polovině rektální ampuly
- (u adnexitis - bolesti níže, u dělohy, nad sponou, často oboustranně, typická horečka 38-39°C, může být zvracení, ale poruchy stolice nejsou typické, leukocytóza méně, bolestivé pohyby dělohou)
chron. diff.dg
- endometrióza
- IBD
Terapie:
i.v. ATB, širokospektrá, kombinovaná, vždy i proti anaerobům
analgetika, kortikoidy, proteolytické enzymy
komplikace:
- chronická pánevní bolest
- sterilita
- GEU