Těhotenství

Z KulanWiki

Verze z 23. 6. 2012, 21:40

datace těhotenství od poslední menstruace, přesnost záleží na pravidelnosti cyklu ženy

k potvrzení těhotenství test hCG v moči

od cca 5. týdne má význam dělat SONO, kdy už může být vidět plodové vejce)

• počet dětí
• viabilita - detekce srdeční akce (už taky v 5. týdnu)
• lokalizace - nebezpečné pokud je v hrdle
• upřesnění datace gravidity, časné SONO je nejpřesnější
• pátrání po EUG, pokud se nenajde, tak kvantifikace s-hCG

heterotopické těhotenství - EUG + nitroděložní těhotenství zároveň

za fyziologických podmínek se při ovulaci uvolní zralý oocyt, který je zachycen vejcovodem, po oplození ve vejcovodu vzniká zygota, která se dále dělí, za tři dny po oplodnění embryo dosahuje stadia moruly a páty den stadia blastocysty, k implantaci do sekrečně změněného endometria dojde přibližně 6. den po oplodnění

nejisté znaky a příznaky těhotenství - nauzea, ranní zvracení, únava, změna chuti, polakisurie, mdloby, závratě, palpitace, dráždivost, změny nálady, zácpy, průjmy, neuralgie, palpitace, migrény, zvětšení břicha, strie, křečové žíly, pigmentace

pravděpodobné znaky těhotenství (genitál) - amenorhea, prosáknutí, lividní zbarvení sliznice rodidel, zvětšení dělohy, prsou

jisté znaky těhotenství - hCG, sono, pohyby plodu

Prenatální péče

kontroly 1 za 4 týdny

poslední měsíc každý týden

2x týdně při dosažení termínu

laboratorně: KO, AB0

pravidelně prováděná vyšetření:

• TK
• hmotnost
• orientačně moč (u-Glc, u-prot, u-ketolátky)
• přítomnost otoků, varixů
• stanovení cervix score

gynekologické (včetně vaginálního) vyšetření těhotné

• výška fundu
• děložní tonus (děloha tvrdá, dráždivá...)
• zhodnocení děložního hrdla dle cervix score (délka cervixu, konzistence, prostupnost kanálu, poloha v poševní klenbě, naléhání dítěte)

od 24. týdne detekce známek vitality plodu

od 38. týdne je v týdenních intervalech prováděn non-stress test (CTG)

termínovaná vyšetření:

1. první prohlídka - zevní pánevní rozměry (diameter bispinalis, bicristalis, bitrochanterica a conjugata externa - d. Baudeloque)

výchozí hmotnost a výška

(11. - 13. týden - kombinovaný screeningový test v I. trimestru - věk, PAPP-A, free beta hCG, nuchální projasnění) v případě pozitivního nálezu -> CVS/AMC

součástí je ultrazvuk, četnost těhotenství, lokalizace, nuchální projasnění, nosní kost, trikuspidální regurgitace

16. týden

• hematologické - KO, AB0, Rh-faktor, stanovení protilátek proti ERY
• serologie (syfilis, HIV, HBsAg)
• močový sediment
• biochemický screening VVV (triple test - AFP, uE3, free beta-hCG) v případě pozitivního nálezu -> AMC

18 - 20. týden - ultrazvukové vyšetření - anatomické vyšetření plodu, detailnější vyšetření srdce

24 - 28. týden

• OGGT pokud je žena starší 25 let (nebo s +anamnézou, obézní)

30 - 32. týden

• ultrazvukové vyšetření - měření průtoku centrálními cévami
• KO
• vyšetření titru ERY protilátek u žen Rh- a s krevní skupinou 0

36 - 37. týden

• mikrobiologické vyšetření pochvy na přítomnost streptokoků skupiny B
• doporučeno CTG

Invazivní prenatální diagnostika

nejčastější indikací je pozitivita triple testu

invazivní diagnostika je kontraindikována u HIV+ matek pro riziku infekce plodu

Biopsie choriových klků (CVS) - nejčastěji se provádí v 10 - 14. týdnu

transabdominálně nebo transcervikálně

lze kultivovat nebo zpracovat přímo, výsledky jsou dříve než u amniocentézy

asi v 1% se vyskytne omezený placentární mozaicizmus (mozaika se týká placenty, ne plodu), pak je třeba výsledek potvrdit amniocentézou

riziko potratu 0,5 - 1%

v ČR se provádí jen několik desítek biopsií ročně

Amniocentéza - po 15. týdnu, materiál se zpracuje v cytogenetické laboratoři, kultivují se odloupané epitelie plodu (amniocyty), tím se získá karyotyp plodu, umožní detekci numerických a strukturálních anomálií chromozomů. Dále je možná i molekulární diagnostika (FISH, amnio-PCR)

hlavním nedostatkem amniocentézy je nutnost kultivace buněk, což trvá 10 i více dní

eventuální indukovaný potrat v pokročilém II. trimestru

riziko potratu 0,5 - 1%

Placentocentéza - v II. a III. trimestru (obdoba CVS)

Kordocentéza - nejpoužívanější a nejbezpečnější metoda přístupu k fetální cirkulaci

indikace:

• erytrocytární aloimunizace
• stanovení katyotypu, strukturální malformace
• neimunní hydrops plodu
• dg disproporcionálních dvojčat (syndrom transfuze mezi dvojčaty)
• aloimunní trombocytopenie
• hematologické choroby
• hemoglobinopatie

riziko - méně než 1% fetálních ztrát

Fetoskopie

Infekce v těhotenství

těhotenství je imunosupresní stav (mohou se reaktivovat infekce)

riziko infekce plodu je u různých infekcí různé v závislosti na fázi těhotenství

mateřská infekce nemusí mít nutně za následek infekci a poškození plodu

stanovení specifických IgM protilátek a techny DNA (RNA)diagnostiky z fetální krve umožňují spolehlivější diagnostiku

IgM neprocházejí placentou (IgG ano)

nález IgM ve fetální krvi (po 15. týdnu) může být známkou fetální infekce, ale nemusí znamenat poškození plodu

riziko při nálezu pozitivních IgM by mělo být potvrzeno detekcí virové DNA (RNA-rubeola) nebo příslušného antigenu pomocí PCR (varicella, toxoplasma), přímým průkazem ve fetální krvi (toxoplasma) nebo ultrazvukovým nálezem morfologicých změn na plodu

z pupečníkové krve - rubeola, toxoplazmóza, CMV, varicella, parvovirózy, boreliózy

TORCH

• T - toxoplazmóza - kongenitálně u matek co se poprvé nakazí až v době těhotenství (nebo těsně předtím), čím později, tím spíše postihne plod (65% III. trimestr), čím dříve, tím vážněji může plod ohrozit (abort, těžké poškození plodu). Většina infikovaných novorozenců má projevy pozdně. Diagnostika serologická
• O - ostatní - coxsackie, VZV, HIV, syfilis, parvovirus B-19, chřipka (vysoké horečky zvyšují riziko předčasného porodu)
• R - rubeola - zarděnky, RNA togavirus, postižení zejména při infekci v I. trimestru (nesvědivý makulopapulózní rash, lymfadenopatie..) - Greggův syndrom (postižení očí, sluchu, VVV srdce), IUGR, Dg - serologie matky a dítěte, očkování
• C - CMV - DNA virus, nejčastější vyvolavatel kongenitálních infekcí v ČR, nejvyšší riziko infekce, pokud matka onemocní v III. trimestru, většinou bez manifestace, manifestní onemocnění u 5-18% infikovaných plodů, k nejzávanějším postižením dochází při infekci v I. trimestru (hepatosplenomegalie, ikterus, intrakraniální kalcifikace, mikrocefalie, ztráta scluchu, mentální retardace, hypotonie), 30% postižených umírá
• H - HSV - pokud se primoinfekce genitálním herpesem objeví během těhotenství, je riziko postižení plodu a novorozence poměrně vysoké, postižení plodu většinou při virémii v III. trimestru, pro plod jde o vážné systémové onemocnění(potrat, předčasný porod, IUGR). Hlavním problémem je ale neonatální infekce získaná během porodu, projevující s koncem 1. týdne (meningitida, cyanóza, kašel, křeče, DIC). Při průkazu genitálních HSV lézí a pokud jsou intaktní plodové obaly -> císařský řez (do 4 hodin od odtoku plodové vody)

• Listerióza - časná kongenitální - abort, předčasný porod, nízká porodní hmotnost, porucha poporodní adaptace

pozdní kongenitální forma - purulentní meningitida

• Parvovirus B19 - (erytema infectiosum - pátá nemoc, aplastická krize) - serologie, zda nejsou IgG, ev. SONO (hydrops plodu, aplastická anemie, srdeční selhání) -> kordocentéza, intrauterinní transfuze

• s. agalactiae - časná infekce novorozence (do 48 hodin po průchodu infikovanými porodními cestami) - křeče, zvracení, cyanóza, dyspnoe, tachykardie, postižení plic

pozdní infekce - 5 - 14 den, horizontální přenos (od jiného novorozence) - meningitida, osteomyelitida, artritida

kultivace z pochvy v 35. - 38. týdnu, při pozitivitě penicilin (ev. makrolid)