URO traumata

Z KulanWiki

Verze z 18. 3. 2012, 22:22

Poranění ledvin

zavřená (tupá):

• kontuse
• akcelaerace/decelerace

otevřená – střelná, bodná

iatrogenní (po LERV, PEK, URS, renální biopsii)

stupně poranění:

• 1.) kontuse (zhmoždění)
• 2.) ruptura (roztržení parenchymu)
  • subkapsulární hematom
  • komunikace s dutým systémem (masivní hematurie)
  • perirenální hematom – ruptura proniká fibrosním pouzdrem
  • pararenální hematom – ruptura proniká i Gerotovou fascií
  • urinom – ruptura přes fibrosní pouzdro i do dutého systému – únik moče do obalů ledviny
• 3.) lacerace
• 4.) avulse (odtržení hilových cév)

komplikace:

• perirenální a pararenální hematom (může zinfikovat)
• urinom (může zinfikovat)
• zajizvení močovodu (hydronefrosa, pyonefrosa)
• hypertense z ischemického parenchymu

klinický obraz a diagnostika

• hematurie 95% (ale může být i normální nález v moči - hypoperfuse ledvin, odtržení hilu)
• lumbalgie
• při pasáži koagul renální kolika, těžké ruptury – až šokový stav

zobrazení:

• UZ
• CT
• vylučovací urografie (u poranění odvodného systému)
• angiografie

terapie:

• 1.)konservativní (až 98 %) – klid, hydratace, ledování boku, observace
• 2.)miniinvasivní – perkutánní drainage (vypuštění hematomu nebo urinomu) pod kontrolou UZ
• 2.)chirurgická – operační revise (vypuštění hematomu nebo urinomu, sutura parenchymu, pólová resekce, rekonstrukce dutého systému, nefrektomie – nutno přesvědčit se o přítomnosti druhé ledviny)

Indikace k chirurgické léčbě:

• nekontrolovatelné krvácení
• expandující, pulsující nebo neohraničený hematom
• renovaskulární poranění
• nezobrazení parenchymu při IVU a CT
• všechna penetrující poranění vyžadují operační revizi
• závažná extravazace moči

Poranění pánvičky a močovodu

při poranění odvodného systému dochází k úniku moči, opouzdřením vzniká urinom

poranění pánvičky a močovodu jsou nejčastěji iatrogenního původu (endourologie, břišní a gynekologické operace)

ureter je nejméně často poraněnou částí urogenitálního traktu (malý kalibr, vysoká mobilita, chráněn zádovými svaly a retroperitoneálním tukem)

při pádech a deceleračních poraněních může dojít k odtržení ureteru od pánvičky

klinicky bolesti v zádech, hematurie,

Dg - vylučovací nebo ascendentní urografie

léčba (zásada – evakuovat urinom, zajistit derivaci moči, ATB profylaxe)

částečné lese – pig tail katetr, ev. nefrostomie

kompletní přerušení močovodu – operační revise a anastomosa (ev. reimplantace do močového měchýře)

podvaz močovodu – nefrostomie, po 3 měsících resekce a anastomosa (ureterorafie)

Poranění močového měchýře

1.) intraperitoneální

2.) extraperitoneální

nejčastěji zraňován je apex (vertex) a laterální stěna měchýře,

90% komplikace zlomenin malé pánve (ale jen 10 % všech pacientů s pánevní frakturou)

90% traumat močového měchýře v důsledku dopravních nehod

pozdní komplikace: urgence, inkontinence

klinický obraz a diagnostika

• bolest za sponou a v podbřišku, stupňující se při palpaci
• hematom v podbřišku
• hematurie (mikro-, makro-)
• u intraperitoneálních bolesti břicha, peritoneální příznaky
• hlavní vyšetření je cystografie (náplň močového měchýře kontrastní látkou – únik tekutiny do peritonea nebo extraperitoneálně), nejde-li zavést cévku, jde o poranění uretry – náplň měchýře suprapubicky

léčba:

• 1.)intraperitoneální ruptury – vždy operační revise (odsátí moči, proplach a drainage peritoneální dutiny), sutura stěny měchýře ve dvou vrstvách (stehy nesmí zasahovat do lumen – lithiasa)
• 2.) extraperitoneální ruptury – menší – ATB a derivace moči (cévka, suprapubicky), drain perivesikálně, větší – operační revise a sutura

PORANĚNÍ URETRY

1.) poranění zadní uretry (část intramurální, prostatická, membranosní) 2.) poranění přední uretry (část spongiosní) 3.) iatrogenní poranění

- může jít o kontusi, parciální nebo úplnou rupturu

Poranění zadní uretry

nejčastěji součást traumat pánve (střižný mechanismus)

klasická trias:

• uretrorhagie
• nemocný se nemůže vymočit
• přeplněný močový měchýř (resistence nad sponou)

diagnostika – anamnesa (mechanismus úrazu), fyzikální vyšetření (resistence nad sponou), indagace per rectum (prostata je uložená výše než je její normální anatomická poloha a "plave"), RTG pánve, retrográdní uretrografie je indikována u všech pacientů s podezřením na poranění uretry

cévkování je kontraindikováno

komplikace: striktura uretry, erektilní dysfunkce, inkontinence

léčba:

kontuse – cévka na 14 dní

ruptura – operační revise (evakuace hematomu, zástava krvácení, drainage prevesikálního prostoru, odstranění kostních fragmentů, osteosynthesa pánve), anastomosa uretry end-to-end

trendem je v první době punkční epicystostomie, sutura uretry se provádí odloženě o 2 – 3 měsíce (menší % komplikací)

poranění přední uretry

nejčastěji při nárazu na perineum (pád obkročmo na zábradlí, kopnutní...), poranění penilní uretry při fraktuře penisu

klinicky uretrorhagie, nemožnost močit, bolesti na perineu, otok, hematom, zobrazení uretrografií

komplikace: striktura uretry, uretrokutánní píštěl

cílem terapie je derivace moči s minimálním vlivem na dlouhodobé komplikace (striktury, inkontinence a erektilní dysfunkce)

suprapubická derivace a odložená operace mají lepší výsledky než časná revize a sutura

primární chirurgická revize je doporučována v případě výrazné prostato-membranózní dislokace, závažného poranění hrdla močového měchýře, současného cévního poranění či rektálního poranění

• kontuse – cévka na týden, ATB
• ruptura – operační revise s uretrorafií (resekce okrajů, sutura), při ztrátě nad 2 cm marsupialisace a ve druhé době on-lay plastika

PORANĚNÍ PENISU

fraktura penisu

ruptura tunica albuginea (popř. Buckova fascie – fascia penis profunda) při erekci – násilná flexe, ve 20 % navíc poraněna přední uretra, komplikací je tzv. kurvatura penisu

klinicky - prasknutí, bolest, okamžitá ztráta erekce, otok, hematom

léčba:

• konservativní – klid, analgesie, studený obklad
• operační – sutura tunica albuginea

natržení ligamentum suspensorium penis

náhlé prudké ohnutí penisu kaudálním směrem během pohlavního styku

Žádný hematom ani otok

Léčba- chirurgická

Traumatická ruptura ženské uretry

Epidemiologie: Poranění ženské uretry je, díky jejímu anatomickému uspořádání (délka, uložení za sponou, mobilita pánevního dna), vzácné. Nejčastější příčinou traumatického poškození uretry jsou iatrogenní léze – instrumentální vyšetření, gynekologické operace a porody.

Klinická manifestace: Nejčastější známkou je krvácení z oblasti introitu – uretroragie, kolporagie. Poměrně často jsou traumata uretry přehlednuta, protože jde o inkompletní ruptury – fisury a jsou často diagnostikovány opožděně nebo až při komplikacích.

CAVE : dle statistik v 60% případů poranění močové trubice je současně poraněn i močový měchýř – nutno vyloučit.

Terapie: Hlavní zásadou terapie je zajištění optimální derivace - punkční epicystostomie, následně se rozhoduje o primární, či odložené rekonstrukci uretry. Komplikace: Nejčastější komplikací poranění uretry je krvácení. Jako pozdní komplikace se objevují stenozy a uretrovaginální píštěle, nebo léze svěračového aparátu s následnou inkontinencí.