Gynekologické nádory

Z KulanWiki

Verze z 15. 2. 2012, 21:28

gynekologické nádory tvoří cca 40% malignit u žen

u žen je četnost nádorů (odshora dolů)

• 1. nejčastější je ca prsu (17%)
• 2. cervix (8,5%)
• 3. endometrium (7,5%)
• 4. ovarium (5,5)
• 5. vagína + vulva (1,5%)

Nádory zevního genitálu

Nenádorová epiteliální poškození

dystrofické a dysplastické změny (zvýšená růstová aktivita a proliferace), ze kterých se vyvíjí karcinom, objevují se (různě) dlouho než dojde ke vzniku

terapie zpočátku ponzervativně (progesteronové nebo testosteronové masti, lokální kortikoidy) ev. Hornova operace - podstřižení kůže vulvy s nervovými pleteněmi sníží pruritus

dlaždicová hyperplazie' - (hyperplastická dystrofie)s různým stupněm hyperkeratózy, v koriu jsou známky chronického zánětu, na vulvě se projevují otokem a zarudnutím kůže, která má vzhled pomerančové kůry (malignizace cca 1-2%)

lichen sclerosus (atroficans) - ztenčení epidermis a úplné vymizení tukové tkáně, vyhlazení velkých i malých stydkých pysků, pod dlaždicovým epitelem je korium změněno v bezbuněčnou hyalinizovanou vrstvu, pod kterou je zánětlivá infiltrace s lymfocyty (jde o dystrofii, ne atrofii), mají vzhled hladkých bílých plaků nebo papul, které se časem mohou zvětšit a splynout, vyhlazený povrch někdy připomíná pergamen, při postižení celé vulvy jsou labia atrofická, vaginální ústí je kontrahované, častější u žen po menopauze, malignizace cca 1-2%

smíšená dystrofie s dysplazií - v dystrofických změnách se místy nacházejí atypické buňky dlaždicového epitelu, malignizace častější

Kontaktní dermatitida

jeden z nejčastějších původců svědění je reaktivní zánětlivá reakce na exogenní stumulus (iritant nebo alergen)

projeví se akutní spongiózní dermatitidou, nebo subakutní dermatitidou s epiteliální hyperplazií, nebo subakutní dermatitidou

iritanty způsobují mokvavé a krustující začervenalé papuly a plaky a mohou být způsobeny močí, mýdly, detergenty, antiseptiky, deodoranty, alkoholem...

alergická dermatitida vypadá podobně, může být způsobena parfémy a aditivy do krémů, mýdel atd.

Lichen simplex chronicus

zhrubění kůže, jako lišejník na stromě

po souvstavném škrábání a odírání vyvolává epiteliální hyperplazii

epiteliální ztluštění, expanze str. granulosum, výrazná povrchová hyperkeratóza

epitelium může mít zvýšenou mitotickou aktivitu ve str. bazale i ve str. spinosum

když se vyskytuje v nodulech, tak prurigo nodularis

• akantóza
• hyperkeratóza
• hypergranulóza

Prekancerózy = VIN

Vulvární intraepitelová neoplazie - změny buněk vulvy - zvětšení jader, poruchy vyzrávání, dle stupně atypií a hloubky postižení

strukturální neklid, atypie jader, neporušená bazální membrána

klasifikováno dle vertikálního postižení epitelu:

• VIN I - mírné, změny ve svrchní třetině epitelu, pravděpodobně mohou regredovat, mení kauzální souvislost se vznikem karcinomu
• VIN II - změny ve svrchních dvou třetinách epitelu
• VIN III = Carcinoma in situ - ztráta normálního vrstvení dlaždicového epitelu ve více než 2/3 epitelu, zvětšení jader, dyskarióza, atypické mitózy, přechází v invazivní karcinom

většinou jsou spojovány s infekcí HR-HPV, často multifokální léze, zasahující až do perianální krajiny

HPV negativní léze se vyskytují typicky u postmenopauzálních žen, často lokalizovány v terénu nenádorových epitelových změn vulvy (lichen sclerosus, dlaždicobuněčná hyperplazie) - VIN simplexního (diferencovaného) typu (d-VIN), je nutno vždy hodnotit jako high-grade intraepitelovou lézu s vysokým rizikem přechodu do spinocelulárního karcinomu (je to vždy VIN III)

sekundární prekancerózy pochvy - vznikají propgací z děložního hrdla, přístupné kolposkopii a cytologii,

klinický obraz - bývají to vyvýšená bělavá ložiska, bělost a rozsah se zvýrazní po aplikaci 5% kyseliny octové, ložiska bývají multifikální

Dg - biopsie, Th - excize, laser-vaporizace... (u VIN III s širokým bezpečnostním lemem, u mnohočetných lézí vulvektomie)

Nádory zevních rodidel

Benigní nádory vulvy - fibromy, lipomy, myomy, névy..

Karcinomy vulvy a vulvární intraepiteliální neoplazie vysokého stupně

asi 3% všech ženských genitálních nádorů, častěji u žen nad 60 let

1. skupina - ženy 35 - 55 letm vznikající často na podkladě VIN klasického typu, v anamnéze VaIN nebo CIN, invaze nebývá hluboká, nejčastěji kondylomatózní karcinomy a bazaliomy (většina HPV+)

2. skupina - většina - karcinomy u postmenopauzálních žen, zpravidla keratinizující karcinomy, vznikající v terénu lichen sclerosus a dlaždicové hyperplaziem za jejich přímý prekurzor se považuje d-VIN, jsou agresivnější, infiltrativnější, dříve metastazují (většinou HPV-)

v 90% spinaliomy, ostatní adenokarcinomy, melanomy a v kožních částech bazaliomy

nejčastěji postihuje klitoris a sliznici malých a velkých stydkých pysků

jsou to oblasti leukoplakie, způsobené ztluštěním epitelií, někdy jsou pigmentované

metastázy do vulvy vzácné, jen retrográdně z choriokarcinomu dělohy

Dg: gyn. vyšetření (+ palpace třísel), kolposkopie, excize, RTG plic, ev. cystiskipie, rektoskopie, CT retroperitonea

Th: chirurgická excize, při invazivních karcinomů nad 1 mm - radikální vulvektomie s oboustrannou inguinofemorální lymfadenektomií

Extramamární Pagetova choroba

je to forma intraeipteliálního karcinomu

na rozdíl od prsu je u vulvární Pagetovy choroby většinou výskyt bez podkladu karcinomu

vzhled červeých šupin s krustami plaků a může vypadat jako zánětlivá dermatóza

velké epiteloidní Pagetovy buňky infiltrují epitel s hojnou grtanulární cytoplazmou a příležitostnými vakuolami s mucinem (PAS+)

většinou vydrží několik let bez invaze

Prekancerózy pochvy - VaIN

rizikovými faktory pro vznik - předchozí ozáření pochvy, stav po hysterektomii pro prekancerózu nebo karcinom hrdla, Dg. kolposkopiceky bělavá ložiska, bělající po aplikaci kyseliny octové, terapie laserovou ablací, LOOP, chirurgická excize

Karcinom pochvy - primární relativně vzácné, bývá u žen po menopauze, roste infiltrativně a záhy exulceruje

sekundární karcinomy jsou častější, vznikají prorůstáním karcinomů z okolí

diagnostika jako u kacinomů děložního hrdla

Sarcoma botryoides (hroznovitý sarkom)

embryonální rabdomyosarkom, extrémně vzácná primární forma vaginálního nádoru

výskyt u dětí do 6 let (95%nádorů je diagnostikováno do pěti let), může být také jinde, v močovém měchýři, žlučovodech

z podslizniční tkáně prominuje do lumen pochvy, kde tvoří hroznovitý nádor, ze kterého se při zvýšení nitrohrudního tlaku oddrolují kousky podobné zrnkům vína. Ty odcházejí z rodidel doprovázeny krvavým výtokem nebo krvácením (to je v dětském věku vždy patologické)

roste velmi rychle, časně prorůstá do okolí a brzy metastazuje

terapie chemoterapie + radioterapie, následná operační léčba

Nádory cervixu

Prekancerózy - CIN

CIN - cervikální intraepiteliální neoplazie

po zavedení cytologie (Papanicolaou), což je nejúspěšnější screeningová metoda, se incidence karcinomu výrazně snížila

V zemích s pravidelným screeningem je mortalita snížena až o 99%

Téměř všechny invazivní cervikální dlaždicobuněčné karcinomy vznikají z prekurzorových epiteliálních změn - CIN

(ale ne všechny CIN se transformují v maligní formy)

čím vyšší stupeň, tím pravděpodobnější přestup, ale často ani vyšší stupně se v karcinom netransformují

z nižšího stupně se může vyvinout vyšší, nebo vyšší může vzniknout z ničeho nic (záleží na typu HPV)

základní screeningová metoda je onkologická cytologie, barvení dle Papanicolaoua (Hematoxylin + Oranž G)

moderní metoda LBC - liquid based cytology - novější, lepší záchyt

hodnotí se jádra (zvětšování jader, změny tvaru, rozměru, nepravidelnosti jádra, tmavší jádra, různá barvitelnost jader, změny jadérek) a rozměry buněk (anizocytóza - různé rozměry buněk, větší i menší)

současný (Bethesda) systém rozděluje prekancerózní léze jen do dvou skupin

• low grade SIL (squamous intraepithelial lesions) - což odpovícá CIN I a plochým kondylomatům
• high grade SIL - CIN II a CIN III (CIS)
• (dále hodnotí ještě kvalita nátěru, popis infekce, hormonální stav)

Kolposkopií lze prokázat suspektní nálezy ve formě mozaiky, puntíčkování, leukoplakie a atypických cév (hodnocení dle Rio de Janeiro 2011)

• bazální kolposkopie - provádí každý gynekolog, v souvislosti s popisem cytologie (Bethesda) s doporučením z laboratoře
• expertní kolposkopie - provádí proškolený gynekolog

závěrem kolposkopie je:

• normální kolposkopický nález
• abnormální kolposkopický nález
  • low-grade SIL
  • high-grade SIL
• různé jiné změny (kondylomata, keratosa, erose, zánět, atrofie, deciduální změny, polypy)

a dále potvrdit histologií (dyplazie CIN I, II, III + CIS)

histologicky se prekancerózní změny stupňují:

• CIN I - mírná dysplázie - plochý kondylom, koilocytotické změny jsou hlavně v pocrchových vrstvách epitelií

koilocytóza je tvořena nukleární hyperchromazií a angulací s perinukleární vakuolizací, způsobená vlivem HPV.

• CIN II - střední dysplázie - má dysplázii mnohem výrzanější s maturací keratinocytů ve střední třetině epitelu

je spojeno s určitým stupněm změn buněk, změny velikosti buněk a jader, heterogenita chromatinu, mitózy nad bazální vrstvu, rozšiřující se do střední třetiny epitelu

Povrchová vrstva buněk má určitý stupeň diferenciace a v některých případech má koilocytotické změny

• CIN III - výrazná dysplázie a CIS (carcinoma in situ)

ještě větší variace ve velikostech a tvarech buněk, znatelná heterogenita chromatinu, rozházené organizování buněk, normální nebo nenormální mitózy

tyto změny postihují všechny vrstvy epitelu a jsou charakterizované ztrátou maturace

diferenciace povrchových buněk i koilocytotické změny už většinou vymizely,

přesnou diagnózu závažného stupně prekancerózy děložního hrdla lze sanovit jen na podkladě histologické punch biopsie nebo excizí a exkochleací

histologické vyšetření potvrzuje nález cytologie, kolposkopie

CIN se vyskytuje nejvíce kolem 30 let, ale invazivní karcinom až později, kolem 45 let

Faktory zvyšující riziko vzniku CIN a invazivního karcinomu:

• časný nástup pohlavního života (je vzácný u panen) - při styku mikrotraumata, bazální buňky jsou poškozeny a napadeny virem
• mnoho sexuálních partnerů
• partner s mnoho partnerkami
• perzisterntní infekce "high risk" HPV (HR HPV - 16, 18) (HPV je přítomen skoro úplně u všech CIN i invazivních karcinomů - 99%)
• kouření
• ostatní STD
• (hormonální antikoncepce - vyšší perzistence viru)

očkování (od 2006) proti HPV je velice úspěšné proti infekci HPV a tedy i proti karcinomu cervixu

může se také udělat typizace HPV, zda jsou přítomny HR-HPV

ženy s negativním testem na přítomnost HPV jsou mají extrémně nízké riziko vzniku CIN, ale 65 - 75% žen se setká s HPV

při dobré imunitě je HPV do 1 roku z těla vyčištěn, HR HPV do 2 roků (perzistence viru je rizikový faktor)

HPV pozitivní je cca 1/3 populace

Karcinom cervixu

nejčastěji spinaliom (75%), méně adenokarcinom (20%)

karcinomy cervixu jsou stále jedna z nejčastějších příčin úmrtí spojených s rakovinou u žen, zvláště v rozvojových zemích

peak incidence je kolem 50 let, druhý peak pak kolem 70

invazivní karcinom rozvoj cca 10 - 12 let (u spinocelulárních, adenokarcinomy se hůře zobrazují i odhadují)

vznikají většinou v blízkosti zevního orificia cervikálního kanálu v oblasti transformační (=junkční) zóny na podkladě ektropia

rostou buďto exofyticky (ve formě bělavého květákovitého útvaru, který na dotyk snadno krvácí)

nebo endofyticky, infiltruje spodinu a rozpadá se (může prorůstat do parametrií a okolních orgánů)

mohou to být mikroskopická ložiska časné stromální invaze až makroskopicky patrné tumory kolem ústí

tumory obkružující ústí a pronikající do stromatu vytvoří "barrel cervix", který se dá palpačně zjistit

rozšíření do pánevních uzlin je je závislé na hloubce tumoru a na přítomnosti kapilárně-lymfatické invaze

vzdálené metastázy (para-aortální) do uzlin nebo orgánů se vyskytují v pokročilejších fázích onemocnění

Grading 1 - 3 podle buněčné diferenciace

Staging 1 - 4 podle klinického šíření

Většinou jsou diagnostikovány včas (při kolposkopickém vyšetření jsou bílá místa po palikaci zředěné kys. octové)

zpočátku asymptomatické

prvním klinickým symptopem je kontaktní krvácení (po styku, vyšetření, výplachu)

později se objevuje spontánní krvavý výtok z rodidel

pokročilá stádia doprovází bolesti (sakralgie, ischialgie, dysurie, dyspareunie, tenesmy)

rozpadem nádorové tkáně vznikají píštěle vezikovaginální, rektovaginální

konizace - ve fertilním věku širší a nižší, od menopauzy užší a vyšší (junkční zóna je posunuta do endocervikálního kanálu)

Terapie:

• CIS (neinvazivní ca, cytologicky high-grade, histologicky CIN III) často stačí amputace hrdla
• chirurgická až do stadia Ib-IIa - rozšířená hysterektomie s odstraněním uzlin a horní třetiny pochvy
• ve stadiu II-III je vhodnou léčbou aktinoterapie, většinou v kombinaci brachy a teleterapie

Nádory endometria a myometria

Endometriální polypy

jsou jedny z nejčastějších neoplazií dělohy

velké 0,5 - 3 cm v průměru, větší se mohou provalit ze sliznice až do děložní dutiny

histologicky se skládají z endometria, často i s malými muskulárními arteriemi

někdy mají normální architekturu, ale častěji mají cysticky dilatované žlázy

stromální buňky ve většině endometriálních polypů jsou monoklonální

většinou se vyskytují kolem menopauzy

jejich nebezpečí spočívá v abnormálním uteriním krvácená a ve vzácném riziku transformace v karcinom

Leiomyom

benigní tumopry z hladké svaloviny, často se jim říká fibroidy protože jsou tuhé

jsou to nejčastější benigní nádry u žen, asi u 30 - 50% ženské reproduktivní populace

mohou být úplně asymtomatické, nebo s menorrhagií, může být s metrorhagií

jen vzácně se transformují v sarkomy

také genetické vlohy

estrogeny a možná HAK stimulují růst, postmenopauzálně se zmenší

jsou jasně monoklonální

Makroskopicky jsou ostře oválné, tuhé šedo-bílé útvary s charakteristickým závitovitým povrchem na řezu - závitovité svazky hladké svaloviny

mohou být i jednotlivě, ale většinou mnohočetné různé velikosti, od maličkých po obrovské

uloženy intramurálně, submukozálně, nebo subserozálně

subserózní tumory se mohou přichytit na okolní orgány a vzít si od nich krevní zásobení - parazitické leiomyomy

větší nádory se mohou stát ischemickými, s hemoragickými ložiskami, které po menopauze zfibrovatí a někdy i zkalcifikují

Leiomyosarkom

typicky vznikají de novo z mesenchymálních buněk myometria, ne z už existujících leiomyomů

jsou téměř vždy solitární

metastázy typicky do plic

mají několik typů vzhledu:

• objemné masy infiltrující stěnu dělohy
• polypoidní léze projikující do děložní dutiny
• klamné diskrétní tumory maskující se za velké benigní leiomyomy

často jsou měkké, hemoragické a nekrotické

histologicky mohou mít různou diferenciaci

kritériemi pro malignitu jsou nekrózy, buněčná atypie a mitotická aktivita

Karcinom endometria

nejčastější rakovina ženského genitálu (díky včasné detekci CIN, která byla donedávna častější) (u žen nejčastější po prsu, plic a kolorektálním ca)

incidence stoupá s prodlužující se očekávanou délkou života

nejčastěji mezi 55 a 65 lety, velmi vzácné pod 40 let

rizikové faktory:

• obezita - zvýšená syntéza estrogenu tukovou tkání - hyperestrogenizmus (+ 450%)
• sedavý způsob života (+ 46%)
• hypertense
• DM
• neplodnost, dysfunkční krvácení
• čatější u BRCA 1,2 mutací, u Lynch syndromu
• užívání tamoxifenu (u žen užívajících TMX pro terapii ca prsu, 1x ročně vyšetření)

protektivně působí hormonální antikoncepce

vznik typicky ve dvou případech:

• u žen před menopauzou s nadbytkem estrogenu - často na pozadí endometriální hyperplazie - endometrioid, vznikající často ve spojitosti s dědičným nepolypózním syndromem rakoviny tlustého střeva a také často u osob s Cowdenovým syndromem (mnohočetné hamartomy - postihuje prsa, endometrium a štítnou žlázu) - mohou být exofytické nebo infiltrativní
• u starších žen s atrofii endometria - serózní karcinom - hůře diferencovaný s horší prognózou

klinické projevy:

• časná stádia mají velmi chudé příznaky, pokročilejší fáze s tlakovými bolestmi v pánvi
• leukorrhea
• nepravidelné krvácení (eroze a vředy endometria)

• uterus může být palpačně zvětšen
• s postupem času může být fixován k okolním strukturám

Dg. - frakciovaná kyretáž, transvaginální sono k posouzení tloušťky endometria (mšlo by být do 4 mm, bez vyklenutí, homogenní, bez polypů)

chirurgická terapie u 90%

postoperační adjuvantní radioterapie je indikována vždy při infiltraci více než 50% endometria

Zhoubné nádory vaječníků

25% gynekologických nádorů

rizikovými faktory vysoký věk, vyšší konzumace tuků, kouření, nuliparita

protektivní faktory - užívání hormonální antikoncepce, těhotenství, laktace

symptomy pozdní diagnostika onemocnění, do té doby asymptomatické

pouze germinální nádory mají nástup bolestí brzo

bolest je většinou akutní způsobená torzí nebo rupturou adnexálního tumoru

pocity plnosti a břišní dyskomfort jsou nejčastěji obtíže při epiteliálních nádorech, mohou být v souvislosti s tvorbou ascitu, který může být prvním symptomem pokročilého ovariálního karcinomu

může se objevit vaginální krvácení

Dg krev - Ca 125, AFP, β-HCG

nativní RTG může zobrazit kalcifikace u zralého teratomu

chirurgie - primární a základní léčebná metoda,

EPITELOVÉ NÁDORY

nejednotná skupina zhoubných nádorů ovaria, během embryo vývoje se ovarium vytváří z několika odlišných struktur, všechny se mohou stát zdrojem zhoubného bujení

• nádory z povrchních epitelových buněk (90%)- vznik z povrchového epitelu ovaria odvozeného z primitivního mezodermu. Zárodečné pohlavní buňky migrují během svého vývoje z endodermu žloutkového váčku a ovariální stroma se vyvíjí z mezenchymu.'
  • serózní (nejčastější) - ve čtvrtině případů bilaterální, hladký povrch, cysty naplněné serózní tekutinou, lemované vysokým cylindrickým epitelem, časté psamomatózní tělíska (vápenatělá skupina buněk, odlučujících se z epitelu, má kytičkovaný vrstevnatý vzhled, charakteristické pro všechny papilárně členěné tumory) (maligní změny: změny histologicko-cytologické anizocytóza, anizokaryóza, zvýšený cytoplazmatický poměr), šíření po peritoneu, možný vznik ascitu + častější adheze -> ileus (nejdříve mechanický, par paralytický ileus)
  • adenokarcinomy - nepravidelný povrch
  • mucinózní (ten je jako z cervixu, tam je mucinózní epitel na rozdíl od endometriálního) cervikální nebo intestinální typ (vypadají stejně), opět vznik cyst, borderline se chová benigně, může vést k pseudomyxoma peritonei (to je buďto z apendixu nebo z ovaria)
  • endometroidní - vznik na podkladě endometriózy (několik teroií, jedna že z Mullerových vývodů může vzniknout cokoliv z ženského pohlav. systému), častěji u obézních pacientek (hyperestrogenizmus)
  • typ z jasných buněk
  • Brennerův tumor - je velmi vzácný, připomíná urotel (mikroskopicky) solidní čepy, u maligního jsou cytologické atypie velmi výrazné, nepřipomíná už to urotel, většinou nahnědlý solidní útvar, několik cm, často v kombinaci s mucinózním cystadenomem, výborná prognóza

GONADOSTROMATÁLNÍ NÁDORY

granulózový nádor ovaria nejčastější, (může být i u mladých dívek)

světlý, může být regresivně změněný a cystický

rozlišuje se juvenilní a adultní forma

estrogeny -> pubertas praecox izosexualis

u postmenopauzální ženy -> dysfunkční endometrium, z toho hyperplastické endometrium

ze kterého může vzniknout karcinom

buňky připomínají kávové zrno

Call-Exnerova tělíska, jako rosety, ale nic v tom není

většinou benigní, může recidivovat nebo metastazovat do plic, ale nepříznivé je 40+, ruptury...

fibrom (zvětší ovarium na několik kg, benigní), vřetenité fibroblasty, někdy vytvářejí snopce

fibrothekom - ovariální stroma má schopnost reagovat na hormonální změny, tvorba estrogenů, mají pěnitou cytoplazmu, je nažloutlý

thekom žlutý, až několik cm, může být cystický, produkuje hormony (androgeny)

Nádory ze Sertoliho buněk - nějčastěji tubulárně uspořádané (ale mohou být i trabekulárně uspořádané)

Nádory z Leydigových buněk - také velmi vzácné, někdy produkují testosteron

GERMINÁLNÍ NÁDORY germinální nádory ze zárodečných buněk

(u mužů jsou po pubertě všechny nádory varlete maligní)

(u žen to tak nebývá, většinou jsou benigní)

Teratom

struma ovarii - zralý teratom co je jako štítná žláza

v teratomu může vzniknout i karcinom

Dysgerminom - solidní tumor tvořený pruhy, cytoplazma obsahuje glykogen, dobrá prognóza, lymfaticky metastazuje, je radiosenzitivní

Choriokarcinom - většinou spojený s těhotenstvím (proběhlým a nebo probíhajícím), často na podkladě molly

u mužů vzácně ve varlatech

vysoce maligní, zvýšené hCG (dá se monitorovat remise)

musí tam být obě složky syncitiotrofoblast i ()trofoblast

šíří se krevní cestou (játra, plíce, mozek)

Embryonální karcinom - velmi vzácný, šíří se krví

Karcinom žloutkového váčku - také velmi vzácný

CIN III = CIS VAIN III = CIS VIN III = CIS EIN = CIS