Anémie

Z KulanWiki

Verze z 30. 10. 2011, 17:46

snížení Hb (pod cca 130 g/l)

• Hb M - 135 - 175 g/l
• Hb F - 125 - 165 g/l

nebo snížení ERY (většinou spojeno se snížením hematokritu)

normocytární (MCV 80 - 95 fl a průměr 7-8 um) (makrocytární anemie - málo DNA, tak se nacpe do těch erytrocytů co jsou)

dle MCH - 27 - 32 pg (normochromní/hypochromní)

normální počet cirkulujících retikulocytů - 0,5 - 1,5%

u člověka s anemií vyšetřit retikulocyty (hemolýza, akutní ztráty)

Anemický syndrom

klinický syndrom způsobený tkáňovou hypoxií

• bledost kůže, sliznic a spojivek
• dušnost (nejdříve námahová)
• tachykardie, oběhová nedostatečnost (z hypoxie myokardu)
• únava, snížená výkonnost
• tinitus
• dekompenzace dosud zvládaného chronického onemocnění

rozvoj závažnosti AS závisí na

• 1. hloubce anemie (Hb 70 - 80 g/l = většina pacientů symptomatických, u těchto hodnot se začíná uvažovat o transfúze
• 2. rychlost rozvoje anemie
• 3. věk a celkový stav pacienta

cílem hemoterapie není spravit Hb, ale zabránit rozvoji anemického syndromu (u asymptomatických se nemusí vždy dávat transfuze)

Zvýšené ztráty

společným jevem je reaktivní hyperplastická erytropoéza, u chtronických hemolytických anemií dosahuje 5-7 násobku normálu

dřeň je červená i tam, kde je normálně tuková dřeň, někdy až ve slezině,uzlinách a játrech

snížená životnost ERY

hned po krvácení nemá cenu dělat KO, ten se sníží na nejmíň za 24 - 48 hodin

může být výskyt gaucheroidních buněk - makrofágy s lipidy z destruovaných ERY ve zvětšených lyzosomech

• zvýšení u-Hb a s-Hb
• snížený haptoglobin
• hemosideróza
• nekonjugovaná hyperbilirubinemie (ikterus)
• tvorba pigmentových žlučových kamenů

u intravaskulárních hemolýzách hemoglobinemie, hemoglobinurie, hemosiderinurie, haptoglobin často úplně chybí

u extravaskulárních - pigmentové kameny ve žlučníku, snížené hladinu haptoglobinu

POSTHEMORAGICKÉ ANEMIE

• po akutním krvácení normocytární, normochromní
• po chronickém krvácení normocytární hypochromní

HEMOLYTICKÉ INTRAKORPUSKULÁRNÍ

spojené se zvýšeným bilirubinem, žloutenkou a pigmenotvými žlučníkovými kameny

• odchylky struktury ERY (hereditární sférocytóza, eliptocytóza, kongentiální dyserytropoetická anemie)
• enzymové defekty ERY (glukóza-6-fosfátdehydrogenáza, pyruvátkináza, hexokináza, , glutathionsyntetáza)
• poruchy syntézy Hb (talasemie, srpkovitá anemie)
• získané - defekty ERY membrány (paroxyzmální noční hemoglobinurie)

hereditární sférocytóza - AD, vrozený defekt spektrinu, ankyrinu, ERY méně drží pohromadě, jsou fragilnější, jsou bez centrálního projasnění, jak jsou kulaté, jsou snadněji ničeny v sinusoidech sleziny, slezina je výrazně zvětšená, splenektomie je řešením (následně přeočkovat proti s. pneumoniae, n. meningitis, záškrtu a tetanu). Někdy je klinický stav stabilní, s aplastickými krizemi po infekci parvovirem B19, který postihuje erytroblasty a na krátkou dobu zastaví erytropoézu. Dg. mikroskopicky, ERY mají také vyšší osmotickou fragilitu, při podání do hypotonických glycerolových roztoků (PINK test)

deficit pyruvát-kinázy

Ar postižení anaerobní glykolýzy, energetický deficit vede k poruše plasticity krvinky, dochází ke snadnějšímu uvolňování kyslíku, kvůli zvýšené koncentraci 2, 3-difosfoglycerátu. Anémie je normochromní normo- až makrocytární s retikulocytózou a zvýšenou hladinou bilirubinu

deficit glukóza-6-fosfát dehydrogenázy

enzym tvořící glutathion. Glutathion redukuje oxidativní stres a jiné mechanizmy, poškozující ERY

projeví se často až při stavech oxidační stres zvyšující - infekce, antimalarika, sulfonamidy, nitrofurantoin, paralen, ASA, vitamin K

poškozený oxidovaný Hb je denaturován a vysráží se v Heinzova tělíska, která poškozují membránu ERY

hemoglobinopatie - vrozené

• thalasemie - skupina defektů tvorby globinových řetězců, jejich snížená tvorba vede k hypochromní mikrocytární anemii (erytrocytů je víc, ale Hb je málo). Nadbytek α-řetězců u β-talasémie vede k tvorbě shluků přebytečných α-řetězců s narušením membrány erytroblastů, a destrukcí už v kostní dřeni, vedoucí k neefektivní hemopoeze. β-talasémie je obecně méně závažná, ale má i vážné formy. Nejtěžší formou je β-thalasemia major - Cooleyova anémie, projevující se již v několika měsících. Nejtěžší formou α-thalasemie je fetální hydrops, u heterozygotních forem jsou mírné projevy (thalasemia minor).

při dlouhodobé léčbě trsnfúzemi se časem projeví sekundární hemochromatóza, vedoucí až ke srdečnímu selhání

• srpkovitá anemie - tvorba abnormálního HbS, v redukované formě deformující ERY, shlukují se a ucpávají drobné cévy s ischemií a mikroinfarkty (dřeň), zároveň je zvýšená hemolýza ve slezině. Mnohočetné infarkty ve slezině postupně vyústí v její úplnou fibrózu s výrazným zmenšením (autosplenektomie). V plicích může stagnace vést ke cor pulmonale, v kůži dochází k ulceracím, především na DKK.

paroxysmální noční hemoglobinurie - (jediná získaná intrakorpuskulární), mutace transmembránových PIG-tailed proteinů, které způsobují vysokou náchylnost k lytickým působením C3 komplementem, v noci kdy při apnoe sníženo pH. Poškozovány jsou i granulocyty a TRC. Častější trombózy po celém těle, HŽT, (častěji trombózy vv. hepaticae - Budd-Chiari syndrom)a zvýšená náchylností k infekcím

terapie transplantací kostní dřeně

HEMOLYTICKÉ EXTRAKORPUSKULÁRNÍ

• mechanické příčiny (DIC, TTC, HUS, umělé chlopně, maligní hypertenze) - v krvi přítomnost důzně deformovaných ERY a jejich fragmentů - schistocyty
• toxická hemolýza (malárie, hadí a pavoučí jedy, hemolyziny bakterií, olovo)
• osmotická hemolýza
• hypersplenizmus
• vlivem protilátek:

autoimunní hemolytické anemie

mohou být komplikací SLE, lymfomů, nádorů, (virových) infekcí

dg. je přímý nebo nepřímý Coombsův test, prokazující přítomnost adherujících Ig na povrchu ERY, ev. cirkulující Ig

• horké protilátky - IgG aktivní při 37°C, idiopatické nebo spojené se SLE nebo vyvolané léky. Hemolýza většinou vyvolána opsonizací ERY a následnou fagocytózou. Nejdříve je zfagocytována jen část membrány, ERY tak vypadají jako sférocyty, s následnou fagocytózou.
• studené protilátky - IgM, vážící se na membránu ERY jen při teplotách pod 30°C. V akrálních částech těla se naváže na ERY, na ten se naváže C3b, při přechodu zpět do centra se IgM pustí, C3b zůstane a tyto opsonizované ERY jsou zfagocytovány, především Kupfferovými buňkami (proto extravaskulární hemolýza). Často je přítomen Raynaudův fenomén.

Th- kortikoidy, ev. + cyklofosfamid

patří sem i hemolytická nemoc novorozenců (fetální erytroblastóza) - Rh inkompatibilita, nyní vzácná, projevuje se jádrovým ikterem - poškození CNS nekonjugovaným bilirubinem. Zelenožlutá pigmentace bazálních ganglií, thalamu, mozečkových jader a oliv. Povšechný hydrops je i rozsáhlá extramedulární hematopoéza s hepatosplenomegalií, zvětšená bývá i placenta s extramedulární hematopoézou. V periferní krvi četné erytroblasty.

Snížená tvorba

• nedostatek EPO (CKD, při abnormální spotřebě při infekci parvovirem B19 - virus napadající erytroblasty)
• nedostatek železa - SIDEROPENICKÁ ANEMIE - hypochromní, mikrocytární, nejčastější příčina anémií celosvětově (80%), snížený příjem nebo chronické krvácení. Často spojeno se zvýšením TRC, v orgánech obraz chronické hypoxie - tygrovité srdce (hypoxická steatóza myokardu). Nehty jsou ploché až lžičkovitě prohloubené, jsou více lomivé a třepivé, postižení vlasů, koutků, sliznic, hladký jayzk. (hiátová hernie se nemusí při gastroskopii projevit, musí se udělat

kontrast a polykací akt) každýmu udělat gastroskopii a koloskopii)Charakteristická je také pika - neurobheaviorální komplikace s touhou konzumovat předměty (hlína, písek, sklo). metabolismus železa

pro diagnostiku je zásadní snížená hladina feritinu a zvýšená saturace transferinu

u mikrocytární anemie se nemá rovnou dát železo, ale nejdřív zjistit kolik feritinu je, protože u thalasemie jsou erytrocyty taky malé, a více železa pacienta poškodí, železa se tělo neumí zbavit

• při chronických zánětlivých onemocněních (Hodgkin, urémie, osteomyelitis, bakteriální endokarditida, plicní abscesy) kdy je vysoká hladina hepcidinu, způsobená vysokými zánětlivými cytokiny. Železa je tak v těle dost, ale nedostává se do erytroidních prekurzorových buněk, je schovaný v makrofázích, navíc tlumivý účinek na EPO

Megaloblastové anemie: zvětšení erytroidních prekurzorů (megaloblasty), ze kterých vznikají makrocyty. (nedostatkem thyminu a DNA se prodlužuje S-fáze buněčného cyklu a erytrocyt roste, hromadí se v něm Hb, u části je buň. cyklus tak prodloužen, že buňka ani nedokončí vývoj -> anemie, navíc je zvýšené odbourávání takto atypických erytrocytů) Ostatní myeloidní řady jsou také ovlivněny a tak vznikají obří metamyelocyty a z nich hypersegmentované neutrofily. Produkce krvinek je snížena -> pancytopenie

• Nedostatek folátu - makrocytární, hyperchromní (koncentrace je stejná, krvinky jsou větší), při sníženém příjmu, při terapii metotrexátem. Folát se v těle přeměňuje z dihydrofolátu na tetrahydrofolát dihydrofolát-reduktázou. Tetrahydrofolát je významně zapojen v několika stupních syntézy purinů a thymidinu. Častější u alkoholiků. Projevuje se atrofická glositida a postižení koutků. Neurologické změny nejsou.
• Nedostatek B12 (kobalamin) - hraje významnou roli ve využití kyseliny listové v organismu, při nedostatku intrinsic faktoru z parietálních buněk, po resekcích žaludku a střeva, při malabsorpčních stavech.. Atrofická glositida, atrofická gastritida s intestinální metaplazií a achlorhydrií, asi u tří čtvrtin pacientů je postižena mícha a dochází k demylinizaci (hromadícím se metylmalonyl-CoA)zadních a bočních provazců. (projevuje se brněním, ztrácením senzitivity nohou, prstů)

(ne každý nedostatek B12 je perniciózní anemie)

při neefektivní hemopoeze i při chronických hemolytických anémiích bývá zvýšena abnormálně vysoká absorpce železa z GITu, která může vést až k sekundární hemochromatóze (případně až poškození endokrinních orgánů a srdce)

• Myeloftyzická anemie - při rozsáhlém postižení dřeně nádory nebo nenádorovými procesy, které tak značně omezují prostor pro krvetvorbu. Časté hemoblastózy a hemoblastomy, dále metastázy z prsu, žaludku, prostaty a plic. Dále při dřeňové fibróze, osteopetróze, granulomatózních zánětech, někdy u střádacích chorob (Gaucher, Niemann-Pick). Stěhování hematopoezy do mimodřeňových oblastí (slezina, játra, uzliny) je spojeno s vyplavováním méně zralých buněk granulopoezy a erytroblastů do periferní krve.

Aplastická anemie

celkové snížení tvorby - provázené pancytopenií

vzácné, v polovině případů idiopatické

způsobené je poškozením kmenové krvetvorné řady

klinický obraz: kombinace krvácivých stavů (petechie, epistaxe, slizniční krvácení) a často septických infekcí, měne často jsou v popředí symptimy anémie s obrazem kardiopulmonální nedostatečnosti, typicky bez splenomegalie

Dg: - biopsie kostní dřeně

těžký stupeň aplastické anémie je definován poklesem buněčnosti kostní dřeně pod 30%

+ snížený počet retikulocytů, neutrofilních segmentů nebo trombocytů

dřeň je hypocelulární, tuková, často prokrvácená a edematózní, často s výraznou potransfúzní hemosiderózou. Často s lymfocytární a plazmocytární infiltrací.

Th: transplantace

vrozené:

Erytroblastoftýza - čistá aplastická anemie, ve dřeni chybí erytroblasty

Fanconiho anémie - Ar, vrozená hypoplazie dřeně s pancytopeniíkolem 5 - 10 let se projevuje a pacienti umírají na krvácivou komplikaci nebo na infekci

asi v 20% je komplikována AML

získané:

infekce(hepatitidy, EBV, zarděnky, parvovirus), ozáření, cytostatika, chloramfenikol, streptomycin, chlorpromazin, benzen, DDT

i získaná aplastická anemie může přejít v AML