CMP
Z KulanWiki
| Řádka 101: | Řádka 101: | ||
'''komplikace:''' | '''komplikace:''' | ||
| - | * deprese - až u 50% postižených | + | * deprese - až u 50% postižených -> měl by se dát escitalopram, i pokud nejsou příznaky |
Verze z 25. 5. 2011, 03:41
3. nejčastější příčina úmrtí
fokální ischemie CNS, snížení průtoku pod kritickou hranici - 10-15 ml/100g tkáně / minutu
okluze arterie vede k ischemii až k nekróze
dochází ke zvýšení extrakce kyslíku z protékající krve (z 0,4 litru až na max 1 litr) - kyslíková extrakční rezerva (nedochází ke klinickým poruchám) -> kolaps oxidačního metabolismu -> depolarizace membrány -> uvolnění excitačních mediátorů (glutamát, Ca2+ - aktivace receptorů AMPA, NMDA, kainátové, zvýšené uplatňování kyslíkových radikálů
vzniká mozkový edém (maximum 2. - 4. den)
Cerebrální perfúzní tlak - rozdíl mezi středním arteriálním tlakem (mean arterial pressure MAP) a intrakraniálním tlakem (intracranial pressure, ICP)
CPP = MAP- ICP (normální CPP je 70-75 torr)
zásadní pro rozsah jsou kolaterály (Willisův okruh) + kortikomeningeální anastomózy
hluboko uložené struktury - thalamus, BG, bílá hmota - mají velmi málo kolaterál
časté i z cév - ateromatózní plaky z karotid
nebo paradoxní embolie (časté u dětí)
emboly spojené s kardiochirurgií, emboly jiných materiálů (tumor, tuk, voda)
časté u a. cerebri media, karotická bifurkace, a. basilaris
vznikají nehemoragické infarkty
- po 48 hodinách světlé, měkké, oteklé, s nevýraznou hranicí
- po 2 - 10 dnech rosolovitý a drobivý (?!) . zvýraznění zdravé/nekrotické hranice, zbytek mozku zdráv, edematózní
- 10 dnů - 3 týdny - kolikvace, případně tekutinou vyplněná kaverna
- postupně po měsících "reparace" - hypertrofie astrocytů, gliová vlákna, nové kapiláry, pojivová vlákna, maningy ani arachnoidea se do hojení nezapojují
hemoragické CMP - nejčastěji spontánní ruptura mikroaneurysmatu cévy při arteriální HT, typicky u pacientů 60+ , nejčastěji (35 - 50%) do BG (a. lentikulostriata), capsula interna, thalamu, ponsu, mozečku, centrum semiovale, kmen
může být masivní a významné (např. do mozk. komor) nebo malé, fokální a asymptomatické
hematom se časem vstřebá (organizuje) a může dojít ke zlepšení, hematom utlačuje okolní struktury
- čerstvý henatom - uprostřed je krevní sraženina obklopená anoxickými edematózními buňkami + makrofágy, proliferace astrocytů
- staré hematomy - jsou oblasti kavitární destrukce s hnědým lemem
klasifikace TOAST: (klinický obraz, CT, kardio a angio vyšetření)
- makroangiopatie - aterotrobóza (embolitidy, hemidynamicky)
- kardioembolizační (fibrilace síní)
- mikroangiopatie - lakunární ikty (uzávěr perforujících cév)
rizikové faktory:
- kouření
- hypercholesterolemie (statiny snižují riziko CMP)
- kardiopatie (FiS, FOP (foramen ovale patterns), IASA (aneurysma interaurikálního speta), endokarditidy)
- koagulopatie
- hypertenze
- diabetes (je KI pro trombolytickou léčbu)
-> ženy do 35 let, kuřačky s antikoncepcí a migrémou = až 30x větší roziko
symptomy:
- při CMP v karotickém povodé -> hemiparéza, fatická porucha, hemi neglect syndrom...
- při CMP v povodí a. basilaris -> kmenová symptomatologie, porucha zorného pole
- většinou nebolí, nociceptory jsou jen pa proximálním úseku cév, od větvení a. cerebri media už nejsou
embolizace - častější, tromby ze srdce (AIM, chlopně, síňové fibrilace)
Dg:
- CT (hemoragické viditelné ihned, ischemické později - po 3 hodinách 80%, po 2 hodinách 60%)
- nejlepší zobrazovací schopnost má DSA - digitální subtrakční angiografie
- perfúzní CT
- MRI statimová indikace při podezření na mozkovou žilní trombózu a arteriální disekci
Terapie
terapie akutního stadia:
- revaskularizace (i.v. trombolýza - rt-PA) (provádí se cca v 1% případů v ČR) ev. + trombectomie
- po vyloučení hemoragie - antiagregancia (ty už potom celý život)/ antikoagulancia (ASA + clopidogrel/ticlopidin/dipyridamol
- intenzivní péče
- nesnižovat dramaticky TK (jen u hemoragických CMP)
- postupná vertikalizace
- normoglykémie
- normotermie
- prevence TEN, pneumonie
- časná rehabilitace
sekundární prevence:
- antiagregační léčba (ASA, ev. + dipyridamol)
- antikoagulační léčba v určitých indikacích (warfarin u FiS, chlopenních vad)
- antihypertenzivní léčba
- hypolipidemika (statiny)
- karotická revaskularizace
- režimová doporučení (nekouřit, pohyb...)
komplikace:
- deprese - až u 50% postižených -> měl by se dát escitalopram, i pokud nejsou příznaky
TIA
tranzitorní ischemická ataka
náhlý vznik ložiskové symptomatologie s postupnou úpravou do 24 hodin (60 - 70% se upraví do 1 hodiny)
příčina: dočasný uzávěr intrakraniální tepny embolem z trombu nebo z exulcerovaného ateromovaného plátu v přívodné tepně (výjimečně ze srdce)
symptomy:
- poruchy motoriky (slabost až paréza (části) končetin(y))
- poruchy citlivosti (končetiny u karotické TIA, obličej, ústa, krk u vertebrobazilární TIA)
- poruchy řeči, zraku, rovnováhy
význam TIA: - signalizuje "malý iktus", varující před možností "velkého" iktu
vyžaduje urgentní vyšetření - SONO, ev. angio
