Patologie jícnu

Z KulanWiki

Verze z 1. 9. 2010, 02:40

Vrozené malformace

relativně vzácné

atrézie jícnu - nejčastěji zůžený a neluminizovaný v úrovni bifurkace trachey, často s píštělí (u čistí atrézie je po polykání hned zvracení)

stenóza - častěji vzniká sekundárně, striktury při výraznějším jizvení stěny, např. při těžké chronické ezofagitidě, poleptání, stlačují nádory z okolí

-> mechanická dysfagie

sklerodermie - slabost dolních dvou třetin jícnu s inkompetencí jícnového svěrače, bývá refluxní ezofagitida

Poruchy polykání a motility

u motorických dysfagií bývají od počátku stejné potíže s polykáním pevné stravy i tekutin

při podezření na perforaci jícnu/ezofageální píštěle nedávat jako kontrastní látku baryum sulfuricum, ale ve vodě rozpustnou kontrastní látku

dynamická scintigrafie je dobrá volba pro posouzení poruch jícnové motility

n. laryngeus superior - zajišťuje primární aferentní vstup př zahájení polykání

polykací centrum - retikulární formace v oblongatě, je párové ale pro polknutí stačí jedna strana

korový vstup není nutný pro normální polykání

(ale CMP g. precentralis může postihnout orální fázi polykání)

během polykání je apnoická pauza 0,5 - 3,5 s (inhibiční vliv polykacího centra převáží v soutěži o tytéž motoneurony excitační vliv centra dechového)

zablokování dechového centra

orofaryngeální dysfagie - tekutiny dělají větší obtíže

jícnová dysfagie - spíše v distálním úseku

Achalazie - porucha inervace jícnu, která vede k zástavě peristaltiky, vypadá jako punčocha (dilatace)

- progredující motorická dysfagie, (zvracení, retrosternální bolest)

- nestejně výrazná dilatace - megaezofagus

- ztráta neuronů plexus myentericus a vagová denervace jícnu

- stahy jsou simultání s nízkou amplitudou a peristaltika není

- vzestup tlaku v dolním ezofageálním sfinkteru

průchodnost zlepšují nitráty, ISDN, terapie Botulotoxinem A (chemicky denervuje, ale následná regenerace)

DIVERTIKLY

ohraničené výchlipky tvořené strukturami jeho stěny, v divertiklech často zůstává jídlo a hnije tam, vznikají ve 3 lokalizacích:

• Pulzní divertikl - protlačí se celý jícen, kulatý/oválný tvar, v faryngoezofageální junkci nad horním svěračem. Zduření krku po jídle, naplnění divertiklu -> zvracení (riziko aspirace)
  • Zenkerův divertikl - při oslabení svaloviny v zadní stěny jícnu, kulatý tvar se stopkou
• Trakční divertikl - ve středním úseku jícnu, tvar nálevkovité výchlipky přední stěny, po srůstech se vutáhne ven (jícen nemá serózu)
• Epifrenický divertikl - těsně nad dolním svěračem jícnu, především při poruchách koordinace peristaltiky a relaxaci dolního svěrače

HIÁTOVÁ HERNIE

vysunutí junkce a části žaludku do zadního mediastina, při poruše fixačního aparátu

• Skluzná hernie - nejčastější, dilatovaný zvonovitý útvar nad bránicí, může vést k refluxům
• Paraezofageální hernie - vzácná, prostup kardie do hrudníku
• Smíšená hernie - kombinace, častý reflux a jeho komplikace

Lacerace (Mallory-Weiss syndrom))

podélné lineární trhliny v distálním úseku jícnu a u gastroezofageální junkce. Trhliny nejčastěji postihují sliznici a submukózu, vzácně i hlouběji, případně perforují. Zdroj krvácení. Vznik pravděpodobně mechanickým poškozením (intenzivní zvracení, alkoholici) zvracení pod tlakem, vzácně až perforace (pozdější fáze kdy je již krev ve zvratcích)

Jícnové varixy

dilatované nepravidelné hadovité vény, zejména v submukóze

při portální hypertnzi, u 90% pacientů s jaterní cirhózou, případně jaterní schistomatóza

vykrvácení z jícnových varixů je příčinou smrti poloviny nemocných s pokročilou jaterní cirhózou (? - teď už asi ne, dříve cirhotici umírali nejčastěji na vykrvácení z jícnových varixů, ale dnes už asi ne..)

na pitevně už často splasknou

Záněty

infekčně - HSC, CMV, kandidóza...

GERD 1 - 4°

4° - predispozice pro vznik Barettova jícnu

Refluxní ezofagitida - chemicky indukovaný zánět

epizodický a krátkodobý reflux je fyziologický jev, patologický je takový, který vyvolává obtíže nebo zánětlivé změny

Jícen je chráněn před refluxem několika mechanizmy:

• dolní jícnový svěrač

jeho tonus zvyšuje: bílkovinná potrava, cholinergní látky, alkalizace žaludečního obsahu, prokinetika

jeho tonus snižuje: tuky, čokoláda, kofein, alkohol, nikotin, NSA, nitráty, BKK

• anatomická struktura ezofageálního hiátu a subkardiální části žaludku
• sekundární peristaltika
• neutralizace slinami

při refluxu na sliznici dochází ke zvýšené deskvamaci dlaždicového epitelu, dochází k infiltraci zánětlivými buňkami, vznikají eroze a ulceracem typické jsou erozivní pruhy jdoucí v ose jícnu, někdy kryté fibrinem

vedoucím klinickým příznakem je pyróza

změny nejvíce v distální části - překrvená sliznice, na povrchu eroze - žlutě povleklé úseky s rudým okrajem, případně až tvorba ulcerací, vazivové ztluštění stěny jícnu s možností stenózy

mikro: reaktivní změny dlaždicového epitelu, rozříčení bazální zónym prodloužení stromálních papil, smíšená zánětlivá infiltrace s příměsí eozinofilů

komplikace: Barrettův jícen - náhrada dlaždicového epitelu terminálního úseku jícnu cylindrickým epitelem s pohádkovými buňkami (intestinální metaplazie) (makroskopicky červené plamenné jazyky v distálním jícnu,rozhraní od původního světlého dlaždicového epitelu bývá dobře patrné).

nejčastěji vzniká při refluxu (lépe snáší pH)

anciánová modř znázorňuje kyselý hlen

často dysplastické změny na podkladě metaplastických

Je řazen mezi prekancerózy (možnost vzniku adenokarcinomu = Barrettův karcinom)

dg:

• pH metrie = 24 hodinová, posouzení refluxu, jeho délky.. je to zlatý standard pro posuzování GER
• ezofagoskopie
• RTG pasáž jícnem - infomace o motorické aktivitě jícnu, divertiklech, refluxu (pozor na perforaci při užití barya)
• dynamická scintigrafie
• endoskopické sono
• biopsie

terapie a prevence:

• omezení sekrece HCl (omeprazol)
• zvýšení tonu dolního jícnového svěrače (prokinetika)
• každopádně dispenzarizace, při maligním zvratu:
  • endoskopická ablace argonem
  • fotodynamická léčba
  • endoskopická mukózní resekce
  • zvážit nutnost ezofagektomie