Hepatitidy

Z KulanWiki

Verze z 22. 8. 2010, 14:19

= difúzní intersticiální nehnisavý zánět jater, poškozuje hlavně hepatocyty.

fulminantní hepatitida - submasivní až masivní nekróza odpovídá těžké akutní hepatitidě se selháváním jater

zvýšené jaterní enzymy, u akutních hepatitid smíšená hyperbilirubinemie (popř. ikterus).

• ALT - alanin-amino-transferáza - norma do 0,75 µkat/l
• AST - aspartát-amino-transferáza - norma do 0,75 µkat/l
• ALP - alkalická-fosfatáza - norma do 2,29 µkat/l - membránový enzym žlučové strany hepatocytů
• GMT - gama-glutamylt-ransferáza - norma do 0,75 µkat/l - vyšší u alkohického poškození jater (vyšší syntéza u alkoholiků)

Akutní hepatitidy - trvající méně než 6 měsíců, bez fibrózy.

• játra bývají mírně zvětšená, mírně tužší s hladkým povrchem a napjatým pouzdrem, načervenalá nebo nazelenalá při cholestáze
• poškození hepatocytů - balónová distrofie přechází v apoptózy a cytolýzy, nekrotická ložiska izolovaně nebo v clusterech, případně až přemosťující nekrózy (P-P, P-C, C-C)
• při cholestáze - žlučové zátky v kanálcích (stáza bilirubinu)
• ztráta normální architektury lobulů
• zvýšená regenerace hepatocytů
• akumulace tkáňové drtě v aktivovaných Kupferových buňkách, influx hlavně T-lymfocytů
• zánětlivý infiltrát se může dostávat z portálních prostorů -interface hepatitis (= piece meal nekrózy)

nejčastějšími příčinami jsou viry - HAV, HBV, HDV, HEV, HSV, nebo autoimunitní hepatitida, akutní léková hepatopatie, alkoholická steatohepatopatie, vzácně i Wilsonova choroba

Chronické hepatitidy

• jako u akutní: nekrózy, apoptózy, regenerace, Kupfferovy bb..
• zánětlivý infiltrát se může dostávat z portálních prostorů -interface hepatitis (= piece meal nekrózy)
• nebo přemosťující nekrózy
• fibrotizace portálně, periportálně nebo i přemosťující septa, popřípadě přestavba až na uzlovitou strukturu s nerovnostmi (cirhóza).
• vlivem TGF-β se HSC přemění na myofibroblasty produkující kolagen I
• hustý zánětlivý infiltrát portálních prostorů s výskytem lymfatických folikulů
• výrazná autoimunitní složka, většinou reverzibilní

Imunitní reakce: viry po vstupu do buňky mění antigenní povrch hepatocytu a tím jeho MHC I. Na to reagují NK-buňky a následně cytotoxické CD8+ lymfocyty, které zabíjejí hepatocyty exprimující cizí antigeny. Kupfferovy buňky a jiné makrofágy fagocytují zbytky odumřelých buněk, prezentují antigeny CD4 lymfocytům a produkují cytokiny, TNF-α spouští apoptózu a IL-1 s TGF-β spouští fibrotizaci.

Imunitní reakce poškozují buňky více než přímé poškození virem

ty co se přenášejí fekálně-orálně (HAV, HEV) se uvolňují do žluči (a ne do krve, nejsou obalené)

Hepatitida A

akutní mírný průběh, často s ikterem, někdy s cholestázou, někdy prolapsy.

Dg: anti-HAV IgM

inkubační doba 15 - 50 dnů

zdrojem je neobalený ss RNA (pikoRNAviridae), přenos fekálně orální - vyplavuje se žlučí do střeva, vyskytuje se v hepatocytech a Kupfferových buňkách (ty vykazují hyperlplazii)

jeho replikace je pomalá.

přímo poškozuje hepatocyty (zvýšená ALT)

• vakuolizace a degenerace hepatocytů
• zánětlivá infiltrace jater
• hromadí se makrofágy s lipofuscinem

plošná vakcinace, (mrtvá)vakcína, uzdravení je téměř vždy, poté trvalá imunita

Hepatitida B

hepaDNAvirus, kruhová dsDNA, jeden kruh neuzavřen má reverzní transkriptázu

antigeny: HBc Ag (kapsida), HBs Ag (surface), HBe Ag (časný antigen), DNA, reverzní transkriptáza

přenos parenterální, sexuální, vertikální (je nejinfekčnější (10.000x více než HIV))

vir aktivně přechází do hepatocytu přes albumin

lokalizace v hepatocytech, lymfocytech, lymfatické uzliny, slezina, kostní dřeň, pankreas, ledviny.

Dg: HBs Ag, IgM anti-HBc

• ALT>AST obvykle do pětinásobku normy
• hyperbilirubinemie
• hyper IgG
• hypalbuminemie
• zvýšené INR

akutní hepatitida B

často (65%) je asyptomatická, 35% mírná akutní někdy s ikterem.

v 95% uzdravení, v 5% přechod do chronicity

chronická hepatitida B

asymptomatická až mírná chronická, častá fibróza a cirhóza

histopatologický nález se mění v souvislosti s vývojem imunitní reakce

1. fáze aktivní replikace - HBV se množí, kompletní viriony se uvolňují do krve, je nízká aktivita zánětu. V jádrech hepatocytů se objevuj HBcAg (antigen kapsidy), v krvi jsou HBsAg (povrchový antigen), HBeAg (časný antigen, v časné fázi proti němu nejsou protilátky), HBV-DNA (virus)

2. vytvoří se Ig Anti-HBe, zvyšují aktivitu nemoci, v krvi ubývají až mizí HBeAg, HBV-DNA

3. fáze integrace (latence) - HBV-DNA se integruje do genomů hepatocytů, v jádrech už nelze prokázat HBcAg. Syntetizovaný HBsAg se kumuluje v ER jako cytoplazmické matnicové inkluze barvitelné orceinem.

Dále: když se replikace dostatečně zabrzdí, fibróza se stabilizuje a nemoc má dobrou prognózu.

Když replikace pokračuje, nemoc má vyšší aktivitu, fibróza se rozvíjí k cirhóze. Pozdní komplikací je hepatocelulární karcinom

existuje účinná vakcína (neživá, subjetková, purifikovaný HBsAg)

dá se léčit (interferon α, lamivudin)

Hepatitida C

obalený RNA (flaviviridae) herpesvirus

přenos parenterálně, vzácně sexuální přenos, v 40% neznámý původ

Dg: vyloučení HAV, HBV, anti-HCV Ig se vyskytují až později a někdy vůbec ne

akutně - asymptomatický až mírný průběh, někdy s ikterem, bývá mírná steatóza, v 90% přechází do chronicity

chronicky - asymptomatická až mírná s pomalou progresí, mírná až středně těžká steatóza, Malloryho hyalin

zánět a nekróza jater, chronicky přechází do cirhóza + riziko hepatocelulárního karcinomu

příbuzné GB-A, GB-B, GB-C

polyprotein posttranslačně štěpen na 7 polypeptidů, množí se v hepatocytech a makrofázích

vzniká mnoho defektních částic + genetický drift -> 80% rozvoj v perzistentní chronickou formu -> proto neexistuje očkování

lze léčit (HC interferon α, ribavirin)

Hepatitida D

obalený cirkulární RNA virus (deltaviridae), jeho obal je tvořen HBs, má četné mutace

přenos jehly, krev, sperma

akutně - mírná až těžká forma

chronická - těžká s rychlým rozvojem cirhózy + hepatocelulární karcinom, HDAg+ inkluze v jádrech hepatocytů pouze u nakažených HBV -> vstup do hepatocytu a vytvoření nových částic HDV závisí na HBs, který je transportním obalem virionu

poté snižuje replikaci HBV

prevence spočívá v očkování proti HBV

Hepatitida E

neobalený ssRNA, ostnatý virus

přenos orofekálně, inkubační doba je 2-8 týdnů

mírný až středně těžký průběh, ve velké většině uzdravení

těžký průběh u těhotných u kterých dojde k selhání jater

uplatnňují se IgG

Autoimunitní hepatitidy

chronické, nehojící se záněty jater s hypergamaglobulinémií proti antigenům jater. Převážně postihuje ženy.

častý je středně až velmi těžký průběh s progresí k cirhóze. Často se vyskytuje spolu s jinou autoimunitní nemocí (Revmatoidní artritida, thyroiditida, Sjogrenův syndrom, ulcerózní kolitida)

vysoká aktivita zánětu, četné plazmatické buňky

terapie imunosupresí

histologicky k nerozeznání od virových

Herpesvirové hepatitidy

HSV a Herpes Zoster vyvolávají u novorozenců a imunokompromitovaných rozsáhlé splývající nekrózy jater s nevýraznou zánětlivou celulizací.

EBV vyvolá infekční mononukleózu - cytologicky abnormální lymfoidní buňky v sinusoidech jater, občasné apoptózy, dobrá prognóza.

CMV - může v játrech způsobit podobné změny jako EBV, mohou se objevit i kaseifikující granulomy. Intrahepatocytální inkluze, někdy vyvolává i nekrózy. U novorozenců je nejčastější příčinou neonatální hepatitidy (obrovské mnohojaderné hepatocyty, cholestáza a zánětlivý infiltrát).

Leptospiróza

Weilova nemoc - zoonóza způsobená leptospira icterohaemorrhagica. V játrech jsou četné apoptózy, cholestáza ve žlučových kapilárách, mírná lymfocytární infiltrace. Kupfferovy buňky fagocytují ERY. Spirochety se vyskytují v Kupfferových buňkách, endoteliích a v infiltrátu portálních prostor. Zřetelný ikterus, mnohočetné hemoragie a renální selhání. Neléčené případy mají vysokou mortalitu.