Peritoneální dialýza

Z KulanWiki

Verze z 9. 4. 2010, 00:54

Dialýzou odstraňujeme katabolity, které by se jinak hromadily v krevních tekutinách, například draslík, ureu, kreatinin, kyselinu močovou, fosfáty, beta 2 mikroglobulin. Vedle těchto dobře známých solutů odstraňuje dialýza i mnoho dalších známých či neznámých látek, endogenních produktů metabolizmu, produktů metabolizmu střevních bakterií, exogenních látek (včetně mnoha léků). Peritoneální dialýza odstraňuje též určité množství albuminu, což je spíše nežádoucí vedlejší efekt dialýzy.

Díky obsahu pufru v dialyzačním roztoku a jeho vstřebávání koriguje dialýza metabolickou acidózu.

Z klinického hlediska můžeme rozdělit příznaky urémie na dialýzou ovlivnitelné:

Gastrointestinální projevy urémie lze ovlivnit hodně, takže vymizí nauzea, zvracení a průjmy a zlepší se nebo zcela vymizí nechutenství. Hypertenzi a hyperhydrataci lze rovněž obvykle zcela odstranit. Uremická perikarditida se při správně vedené dialýze téměř nevyskytuje. Dialýza obvykle zmírní únavu a může zlepšit projevy uremické polyneuropatie.

Mezi uremické projevy, které nejsou ovlivnitelné dialýzou, nebo je dialýza ovlivňuje jen málo a nepřímo, patří renální anémie, renální osteopatie, dialyzační amyloidóza, alterace imunity a endokrinní poruchy. Kostní nemoc je dialýzou ovlivněna jen málo a její léčba vyžaduje specifické postupy. Fosfor se totiž nedá oddializovat, musí se nasadit vazače fosforu. Závažným problémem u pravidelně dialyzovaných nemocných je též malnutrice, katabolizmus a chronická zánětlivá aktivita a s tím související urychlení změn kardiovaskulárního systému majících dopady na celý organizmus a imitujících předčasné stárnutí.

katetry se zašívají laparoskopicky

exit side, podkožní tunel, musí se proplachovat, aby se neucpal fibrinem

break-in perioda, asi měsíc (než se začne používat)

Automatická peritoneální dialýza

(Cycler) - přístroj na bazi počítače. pokud má ještě nějakou zbytkovou funkci ledvin, tak stačí dát na noc

Přístroj automaticky vypouští a napouští nový roztok několikrát za noc

Kratší dobou filtrace se dosáhne vyšší účinnosti, Glc se nestačí vstřebat

Peritoneální dutina je plněna vleže, kdy je nižší nitrobřišní tlak

Složení roztoku

Pacient si napustí 2.000 - 3.000 ml dializačního roztoku.

Roztoky pro peritoneální dialýzu se skládají z vody, iontů (Na+, Ca++, Mg++, Cl-), pufru (laktát, bikarbonát) a osmotického činidla

Jako osmotické činidlo se do roztoku pro peritoneální dialýzu přidává nejčastěji glukóza. (nejsilnější koncentrace u anurických pacientů)

Vysoká koncentrace glukózy v roztoku má řadu nevýhod a působí relativně nepříznivě na peritoneum. Proto je v nových typech roztoků glukóza nahrazena jinými osmotickými činidly, například aminokyselinami nebo polymerem glukózy odvozeným od škrobu, icodextrinem. V praxi se často kombinují roztoky s glukózou a nové roztoky s aminokyselinami nebo s icodextrinem. Výhodou aminokyselinových roztoků a je jejich příznivý vliv na nutrici pacientů. Roztok s aminokyselinami se může zařadit 1x – 2x denně. Výhodou roztoku s icodextrinem je pomalé vstřebávání icodextrinu a díky tomu dlouhá perioda, kdy pokračuje ultrafiltrace. Roztok s icodextrinem se obvykle používá 1x denně na dlouhou prodlevu, t.j. na noc u pacientů na kontinuální, ručně prováděné peritoneální dialýze a na den u pacientů na automatické peritoneální dialýze.

dvoukomorové vaky umožňují sterilizaci teplem i toho vaku, ve kterém je Glc, který chrání před karamelizací nízké pH, které se pak smíchá s druhým vakem a výsledné pH není pro peritoneum příliš nízké.

Vhojení katetru

Během takzvané periody break in, neboli hojení implantovaného katetru, dochází ke dvěma důležitým dějům. 1) Jedním dějem je zarůstání manžet. Manžety ze syntetických vlákem jsou přilepeny na katetru. Manžeta uložená hlouběji se umisťuje obvykle mezi snopce přímého břišního svalu. Povrchní manžeta se umisťuje do podkoží 1-2 cm od výstupu katetru. Manžety lokálně dráždí a způsobí proliferaci fibroblastů, které prorostou mezi vlákna manžet a přemění se na vazivovou tkáň, která zakotví manžety pevně ve tkáni. Tak je katetr dokonale uchycen a tunel vytvořený kolem katetru je na dvou místech přerušen. Brání se tak průniku infekce z kůže podél katetru do peritoneální dutiny a úniku dialyzátu z peritoneální dutiny podél katetru z těla ven.

2) Druhým důležitým dějem je hojení výstupu katetru. V místě průchodu katetru kůží jsou tkáně poraněné a velmi vnímané k infekci. Během několika týdnů se zde vytváří vazivový záliv (sinus), který obkružuje katetr směrem z kůže do hloubky až k povrchní manžetě. Vyzrálý sinus je pevný a poměrně odolný vůči infekci.

KI peritoneální dialýzy

• stavy po opakovaných břišních operacích nebo zánětech
• střevní stomie
• velké neřešitelné břišní kýly
• ztráta funkce peritoneální membrány
• nádory

Komplikace

infekční:

• peritonitida
• zánšt exit side
• infekce podkožního tunelu

neinfekční:

• porušení těsnosti
• dislokace

Dietní omezení pro dialyzované

Nejdůležitější jsou omezení solení, regulace příjmu tekutin a omezení příjmu fosfátů. Bílkoviny neomezujeme, často naopak radíme vyšší příjem. Režimová opatření jsou specifická pro PD a je to zákaz koupání ve vaně, v řece nebo v rybníce. Koupání v čistém moři se považuje za bezpečné. Koupání v bazéně spíše nedoporučujeme.

Výhody oproti hemodialýze

• + pozvolnější pokles reziduální funkce ledvin
• + rychlejší nástup fukce štěpu po transplantaci, než když by byl pacient léčen hemodialýzou
• + není třeba cévní přístup, menší riziko infekce žloutenkou
• + pacient nemusí dojíždět do nemocnice, vede ho to k aktivnějšímu životu..