URO nádory

Z KulanWiki

Verze z 7. 3. 2010, 15:01

v poslední době většina nádorů ledvin zachycena ještě před primárními projevy

Dg: kontrastní CT, SONO, MRI, vylučovací urografie

někdy přínosná i scintigrafie - ^99mTc-DMSA (dimerkaptosukcinát)

terapie: chirurgická terapie (radikální nefrektomie spolu s odstraněním nadledviny, často i s uzlinami)

chemoterapie má jen malý přínos

imunomodulační terapie: interferon α + IL-2

kolem 30% nemocných má metastázy už v době diagnózy, pětileté přežití (10 - 80%) záleží na postižení uzlin, prorůstání pouzdrem a rozsahu

Benigní nádory ledvin

jsou vzácné, bez klinického významu

Angiolipom - mezenchymový nádor, obsahuje smíšenou složku tukovou a vaskulární

Angiomyolipom - nejčastější mezenchymový nádor ledvin, makroskopicky žluté až růžové barvy

hormonální ovlivnění růstu (více během těhotenství

směs tukové tkáně, tlustostěnných cév a hladké svaloviny

charakteristické je radiální uspořádání buněk hladké svaloviny kolem tlustostěnných cév

Reninom - nádor z buněk juxtaglomerulárního aparátu, produkuje renin -> hypertenze

Hamartom - u nemocných s tuberkulózní sklerózou

Onkocytom - adenom z vmezeřených buněk sběracích kanálků, charakteristicky hnědé barvy, vždy benigní. Velké buňky s drobnými kulatými jádry při bazi a s objemnou cytoplazmou. Vyplněným eozinofilními granuly s obrovskými mitochondriemi

Adenokarcinom ledviny - Grawitzův tumor

není častý (nejvíce u 6. - 7. dekáda, častěji u mužů)

rizikové faktory: kouření, obezita, dialýza

chromozomální abnormality

odvozeny z buněk proximálního tubulu - hlavně v kůře

40% úmrtnost

klasická triáda: (ale jen asi v 10%)

• hematurie (+ 50%)
• bolest v lumbální krajině (když roste a napíná pouzdro ledviny)
• palpovatelnost

časté horečky, polycytémie (při produkci EPO), nebo naopak anémie (normocytární - normochromní), úbytek hmotnosti

zřídka mohou být projevy paraneoplastického syndromu, produkce hormonoidních substancí

• hyperkalcémie
• hypertenze
• Cushingův syndrom
• feminizace / maskulinizace

metastázy do plic, kostí, jater, mozek

prvním projevem někdy patologická fraktura při metastáze do kostí

Karcinom ze světlých buněk (jasných)

nejčastější, 70 - 80% všech karcinomů ledviny

většina se vyskytuje sporadicky (delece na 3. chromozomu)

asi v 4% familiární formy, nejčastěji ve spojení s von Hippel-Lindau synromem (AD, charakterizováno predospozicí k neoplaziím, hlavně hemangioblastomy cerebella a retiny, zde je tvorba stovek malých renálních cyst a karcinomu ze světlách buněk)

v kůře postižení buněk se světlou cytoplazmou, málo stromatu, které je silně vaskularizované

solidně alveolární uspořádání, místy s vytvořeným lumen - napodobuje tubuly

na řezu jsou ložiska žlutá, oranžová (kvůli lipidům a glykogenu) až šedobílá s vystupujícími oblastmi měkkých cyst nebo hemoragií

je dobře ohraničen, ale má výraznou tendenci vrůstat do preformovaných dutin, do pánviček a klaichů -> hematurie až ucpání kalichů a parciální hydronefróza, nebo jako solidní vlnitý had někdy až do v. cava inferior (při ucpání otoky dolní poloviny těla) nebo až do pravého srdce

buňky jsou mají lipidovou vakuolu a malé jádro, nebo jsou solidní s glykogenem granulární tmavě růžovou cytoplazmou

vodojasnost buněk je kvůli vymytí lipidů i glykogenu při přípravě preparátu

Papilární renální karcinom

10 - 15%

papilární růst, někdy s pěnitými makrofágy ve stromatu papil

často multifokální a bilaterální

častá duplikace MET protoonkogenu na 5. chromozomu (nebo rovnou trisomie 7)

ten kóduje tyrosinkinázový receptor pro hepatocytový růstový faktor, takže je větší růst epietlů proximálních tubulů (= prekurzorů papilárních karcinomů)

tvoří se papilární formace s fibrovaskulárními jádry

mogou být makroskopicky patrné nekrózy, krvácení a cystická degenerace

jasná až růžová cytoplazma

Chromofobní renální karcinom

jen asi 5%, má celkem dobrou prognózu

je z buněk sběracích kanálků

barví se tmavěji než karcinom ze světlých buněk

jsou mnohočetné ztráty celých chromozomů (1, 2, 6, 10, 13, 17, 21) -> extrémní hypodiploidie

perinukleární haló, často 2 i více jader

difúzně pozitivní průkaz koloidního železa v cytoplazmě s výraznou buněčnou membránou

makroskopicky hnědé zbarvení

Wilmsův tumor - Nefroblastom

vzácný u dospělých, ale častý u dětí (nejčastěji vzniká mezi 2 - 5 lety)

3. nejčastější maligní tumor u dětí do 10 let (po leukémii, maligních lymfomech a nádorech CNS)

je odvozen z mezodermu

je sporadická a familiární forma

má dobrou prognózu (po nefrektomii, je citlivý na ozařování i na chemoterapii)

často má tumor velké rozměry, je palpovatelný jako velká solitární ohraničená masa v břiše

řídčeji horečky, abdominální bolesti, hematurie, intersticiální útlak

na řezu je homogenní, hnědo-šedý

s příležitostnými ložisky krvácení, nekrózami a cystickými degeneracemi

mikroskopicky klasická trifázická kombinace buněk

• blastémových (malé tmavé buňky tvořící pruhy nebo ložiska)
• stromatálních (fibrocystické nebo myxoidní struktury)
• epitelových (abortivní formy tubulů i glomerulů)

= připomíná embryonální strukturu ledviny

pruhy a shluky buněk embryonálního nefrogenního blastému

místy se diferencuje do primitivních tubulárních struktur, někdy naznačuje i stavbu glomerulů

Sekundární nádory ledvin

2x častější než primární, ale nejsou významné pro další průběh onemocnění

většinou z plic, karcinomu prsu a maligní melanom

Karcinom pánvičky a močovodu

častější u mužů, 5. - 6. dekáda života

známými kacerogeny jsou fenacetin a aromatické aminy v moči kuřáků, dále zvýšená incidence u pacientů s dlouhodobou lithiázou, chronickými infekcemi močových cest a parazitální onemocnění

chudé klinické příznakym častá masivní, bezbolestná hematurie

případná bolest v bedrech může být způsobena expanzí nádoru nebo rychle se rozvíjející hydronefrózou

Dg. vyšetření moči, kromě hematurie zjišťujeme nádorové buňky v sedimentu, dále SONO, CT, retrográdní pyelografie

histopato

75% vychází z přechodného epitelu pánvičky, má papilární nebo exofytycký vzhled, bývá dobře diferencován, infiltruje stěnu úánvičky, prorůstá do perirenálního tuku. Vzniká často multifokálně a zakládá implantační metastázy, které se rychle šíří lymfogenně i hematogenně

• skvamózní
• glandulární
• smíšený

zbytek tvoří dlaždicobuněčný karcinom rostoucí infiltrativně a adenokarcinom

vzácně lze pozorovat zcela nediferencovaný karcinom a leiomyosarkom

jedinou radikální léčebnou metodou je ureteronefrektomie s resekcí části stěny močového měchýře v oblasti ústí močovodu

radioterapie je zcela neúčinná, chemoterapie má pouze paliativní efekt

Karcinom močového měchýře

vyšší incidence u mužů, kuřáků (černého tabáku), riziko představuje expozice aromatickým uhlovodíkům (benzidin, 2-naftylamin), chronické infekce, schistosomosa

častější příčinou smrti než nádory ledvin

projevy: (nebolestivá) hematurie, polakisurie, zvýšená dráždivost močového měchýře je příznakem postižení jeho hrdla

při postižení ústí ureteru může dojít rozvoji hydronefrózy a sekundární pyelonefritidy

Dg. cytoskopie, endoskopie, případně transuretrální resekce, bimanuální palpace, rektoskopie, cystografie, vylučovací urografie, SONO ledvin, retroperitonea a pánve + CT, MRI, cytologie moči

histopato

benigní papilomy jsou velmi vzácné, vystupují z nezměněného urotelu prominujíce do vnitřku měchýře, mají stromečkovitou stavbu

97% karcinomy jsou karcinomy urotelu (vzhledu pipilárního, infiltrujícího, asi ve čtvrtině multicentrický)

zpočátku roste nádor ve sliznici (low-grade), časně proniká do submukózy, svaloviny, okolní tukové tkáně a metastazuje lymfatickou cesou do pánevních uzlin, později do paraaortálních. Vzácněji se šíří hematogenně do plic, jater, kostí.

adenokarcinomy a nediferencované karcinomy se vyskytují vzácně

sarkomy jsou také vzácné

terapie:

neinvazivní nádory můžeme léčit transuretrální resekcí, velmi často však následuje lokální recidiva do 1 roku

U mnohočetých tumorů se doplňuje chemoterapií, intravesikální instilací interferonu, BCG vakcíny, adriamycinu nebo ozařováním měchýře

parciální cystektomie se provádí u tumorů prorůstajících do svaloviny měchýře s dobrou diferenciací

u neinvazivních nádorů je 5 leté přežití zhruba 75 - 80%

Karcinom uretry

vzácné, o něco častěji u žen, většinou spinocelulární karcinomy, u mužů se v prostatické části uretry objevují karcinomy z přechodného epitelu.

Šíří se lokálně, lymfogenně i hematogenně (do plic, jater, kostí)

poruchy mikce, dysurie a hematurie jsou známkami spíše pokročilého nádoru

pro stanovení nádoru je rozhodující nález při cytoskopii, vyšetření per rectum, SONO, CT

při časné diagnóze léčíme transuretrální resekcí, později nádor prorůstá do prostaty (to pak prostatektomue s pánevní lymfadenektomií)

Karcinom prostaty

asi 4% všech nádorových onemocnění (asi 10% v mužské populaci), 2. nejčastější nádor u mužů vedoucí k smrti (po ca plic)

nejčastěji se objevuje u mužů ve věku 65 - 75 let (u asi 50% starších 80 let jsou latentní karcinomy bez klinických známek)

vzniká nejčastěji v periferních částech prostaty (periferní/centrální/přechodná/periuretrální) - proto vyvolávají obstrukci uretry mnohem méně, než hyperplazie prostaty

klinicky se manifestuje jen asi 10% - projevy dráždění nebo prorůstání do močových cest - dysurie, nykturie, polakisurie, akutní retence

méně častá je hematurie nebo renální insuficience při hydronefróze

známkami generalizovaného onemocnění bývá nejčastěji bolest z kostního metastatického postižení, hlavně záda a kyčle, končetiny

paréza DK pak obvykle souvisí s extradurálním útlakem míchy metastázou nebo výraznou kompresí obratle

jinak nechutenství, hubnutí, celková slabost

screening - vyhledávání PSA v séru, doporučeno je vyšetření per rectum 1x ročně u mužů nad 40 let

Dg - per rectum (hmatný tuhý uzel nebo zduřelá prostata), punkční biopsie

v krvi KO, jaterní testy, renální funkce, PSA (nad 10 µg/l obvykle znamená přítomnost karcinomu)

RTG plic, SONO ledvin, scintigrafie skeletu

histopato

acinární adenokarcinom (+95%) z acinů žlázy, vznikají velmi často multifokálně

nejčastěji lokalizovány v periferní části prostaty, v dorsálním laloku (v 75%)

Gleasonovo skóre pro hodnocení gradingu (2 až 10)

nádory dobře diferencované rostou pomalu

nádory s vyšším gradingem poměrně rychle prorůstají do okolních struktur (hlavně do semenných váčků a ke stěně pánevní, infiltrují stěnu močového měchýře

metastázy především lymfatickou cestou, postižení především pánevních uzlin, odtud do uzlin paraaortálních a případně do oblasti levého nadklíčku

hematogenní metastázy především do kostí (pánev, páteř, žebra), typicky jsou osteoplastického charakteru. Další predilekční místa metastazování jsou plíce, játra, nadledviny, ledviny

TERAPIE

chirurgické řešení u nižších stádií, radikální prostatektomie (tedy s pánevní lymfadenektomií) je indikována u nádorů omezených na prostatu. Závažné NÚ - 100% impotence, inkontinence (až 70%)

také existují "nervy šetřící" pánevní lymfadenektomie z retropubického přístupu, které umožňují zachování erektilní potence u 60 - 70% a kontinenci u 98%

Radioterapie může být použita jako primárné radikální léčba, nebo paliativně

Hormonoterapie - růst ca prostaty stimulují androgeny, časné zahájení hormonální léčby může prodloužit přežití. Většina generalizovaných onemocnění iniciálně odpovídá na antiandrogenní monoterapii.

• orchiektomie - efektivní ablační metoda, základní postup hormonální manipulace
• analoga gonadoligerinů představují chemickou orchiektomii. Může dojít k flare fenoménu (přechodné zvýšení testosteronu asi týden po první aplikaci LHRH analoga, může se projevit zhoršením bolestí skeletových metastáz. Prevencí je současné podání atiandrogenu)
• kombinovaná (totální) anrogenní blokáda - kombinace antiandrogenů s LHRH analogy

cytotoxická chemoterapie má místo pouze pro adjuvantní a paliativní péči

Testikulární nádory

hlavním rizikovým faktorem je kryptorchismus

obvykle se projeví tuhým zduřením varlete. Při postižení retroperitona může být bolest v bedrech, poruchy vylučování nebo střevní pasáže (útlak). Mediastinální postižení se může projevit dušností, chronickým kašlem, sy horní duté žíly. Gynekomastie bývá způsobena ektopickou produkcí β podjednotkou lidského choriového gonadotropiny (β-HCG)

Dg

histologická verifikace, musí být provedena inguinálním přístupem

rozsah se vyšetřuje CT hrudníku, břicha, malé pánve

krevní testy: β-HCG, AFP, LDH

histopato

germinální nádory u mužů se dělí na seminomy a neseminomy. Do neseminomů dále patří embryonální karcinom, teratomy, nádor ze žloutkového váčku a choriokarcinom

(u žen analogicky germinomy a dysgerminomy)

Terapie

chirurgie - orchiektomie provedená inguinálním přístupem, diagnostické i terapeutické. Transskrotální přístup je kontraindikován pro rozoko diseminace nádoru do kůže a inguinálních uzlin

radioterapie - provádí se

chemoterapie - cisplatina, etoposid, bleomycin

prognóza - trvalé vyléčení u 75%