URO nádory

Z KulanWiki

---

Verze z 14. 2. 2010, 18:53

Obsah 1 Adenokarcinom ledviny 2 Karcinom pánvičky a močovodu 3 Karcinom močového měchýře 4 Karcinom uretry 5 Karcinom prostaty 6 Testikulární nádory

Adenokarcinom ledviny

není častý

rizikové faktory: kouření, obezita, dialýza

chromozomální abnormality

nejčastějším příznakem je hematurie, méně často bolest v lumbální krajině, časti spojené s anémií (normocytární-normochromní), teplota, úbytek hmotnosti

vzácně hepatopatie nebo hyperkalcémie

Dg - CT s kontrastem + SONO

Histopato

vzniká z epiteliálních buněk proximálního tubulu

• karcinom ze světlých buněk - základní nádorový typ v dospělosti
• karcinom z granulárních buněk
• vřetenitý
• sarkomatoidní - nejvíce agresivní, ale jen asi 1-5%

většinou tvořena smíšenými strukturami

terapií volby je nefrektomie spolu s odstraněním nadledviny, často i s uzlinami, chemoterapie má jen malý přínos (pouze 6% léčebných odpovědí)

kolem 30% nemocných má metastázy už v době diagnózy, pětileté přežívání 10 - 80% záleží na postižení uzlin, prorůstání pouzdrem a rozsahu

Karcinom pánvičky a močovodu

častější u mužů, 5. - 6. dekáda života

známými kacerogeny jsou fenacetin a aromatické aminy v moči kuřáků, dále zvýšená incidence u pacientů s dlouhodobou lithiázou, chronickými infekcemi močových cest a parazitální onemocnění

chudé klinické příznakym častá masivní, bezbolestná hematurie

případná bolest v bedrech může být způsobena expanzí nádoru nebo rychle se rozvíjející hydronefrózou

Dg. vyšetření moči, kromě hematurie zjišťujeme nádorové buňky v sedimentu, dále SONO, CT, retrográdní pyelografie

histopato

75% vychází z přechodného epitelu pánvičky, má papilární nebo exofytycký vzhled, bývá dobře diferencován, infiltruje stěnu úánvičky, prorůstá do perirenálního tuku. Vzniká často multifokálně a zakládá implantační metastázy, které se rychle šíří lymfogenně i hematogenně

• skvamózní
• glandulární
• smíšený

zbytek tvoří dlaždicobuněčný karcinom rostoucí infiltrativně a adenokarcinom

vzácně lze pozorovat zcela nediferencovaný karcinom a leiomyosarkom

jedinou radikální léčebnou metodou je ureteronefrektomie s resekcí části stěny močového měchýře v oblasti ústí močovodu

radioterapie je zcela neúčinná, chemoterapie má pouze paliativní efekt

Karcinom močového měchýře

vyšší incidence u mužů, kuřáků (černého tabáku), riziko představuje expozice aromatickým uhlovodíkům (benzidin, 2-naftylamin), chronické infekce, schistosomosa

projevy: hematurie, polakisurie, zvýšená dráždivost močového měchýře je příznakem postižení jeho hrdla

při postižení ústí ureteru může dojít rozvoji hydronefrózy a sekundární pyelonefritidy

Dg. cytoskopie, endoskopie, případně transuretrální resekce, bimanuální palpace, rektoskopie, cystografie, vylučovací urografie, SONO ledvin, retroperitonea a pánve + CT, MRI, cytologie moči

histopato

97% karcinomy jsou karcinomy urotelu (vzhledu pipiláeního, infiltrujícího, asi ve čtvrtině multicentrický)

zpočátku roste nádor ve sliznici, časně proniká do submukózy, svaloviny, okolní tukové tkáně a metastazuje lymfatickou cesou do pánevních uzlin, později do paraaortálních. Vzácněji se šíří hematogenně do plic, jater, kostí.

adenokarcinomy a nediferencované karcinomy se vyskytují vzácně

sarkomy jsou také vzácné

terapie:

neinvazivní nádory můžeme léčit transuretrální resekcí, velmi často však následuje lokální recidiva do 1 roku

U mnohočetých tumorů se doplňuje chemoterapií, intravesikální instilací interferonu, BCG vakcíny, adriamycinu nebo ozařováním měchýře

parciální cystektomie se provádí u tumorů prorůstajících do svaloviny měchýře s dobrou diferenciací

u neinvazivních nádorů je 5 leté přežití zhruba 75 - 80%

Karcinom uretry

vzácné, o něco častěji u žen, většinou spinocelulární karcinomy, u mužů se v prostatické části uretry objevují karcinomy z přechodného epitelu.

Šíří se lokálně, lymfogenně i hematogenně (do plic, jater, kostí)

poruchy mikce, dysurie a hematurie jsou známkami spíše pokročilého nádoru

pro stanovení nádoru je rozhodující nález při cytoskopii, vyšetření per rectum, SONO, CT

při časné diagnóze léčíme transuretrální resekcí, později nádor prorůstá do prostaty (to pak prostatektomue s pánevní lymfadenektomií)

Karcinom prostaty

asi 4% všech nádorových onemocnění (asi 10% v mužské populaci)

klinicky se manifestuje jen asi 10% - projevy dráždění nebo prorůstání do močových cest - dysurie, nykturie, polakisurie, akutní retence

méně častá je hematurie nebo renální insuficience při hydronefróze

známkami generalizovaného onemocnění bývá nejčastěji bolest z kostního metastatického postižení, hlavně záda a kyčle, končetiny

paréza DK pak obvykle souvisí s extradurálním útlakem míchy metastázou nebo výraznou kompresí obratle

jinak nechutenství, hubnutí, celková slabost

screening - vyhledávání PSA v séru, doporučeno je vyšetření per rectum 1x ročně u mužů nad 40 let

Dg - per rectum (hmatný tuhý uzel nebo zduřelá prostata), punkční biopsie

v krvi KO, jaterní testy, renální funkce, PSA (nad 10 µg/l obvykle znamená přítomnost karcinomu)

RTG plic, SONO ledvin, scintigrafie skeletu

histopato

acinární adenokarcinom (+95%) z acinů žlázy, vznikají velmi často multifokálně

nejčastěji lokalizovány v periferní části prostaty, v dorsálním laloku (v 75%)

Gleason skóre pro hodnocení gradingu (2 až 10)

nádory dobře diferencované rostou pomalu

nádory s vyšším gradingem poměrně rychle prorůstají do okolních struktur (hlavně do semenných váčků a ke stěně pánevní, infiltrují stěnu močového měchýře

metastázy především lymfatickou cestou, postižení především pánevních uzlin, odtud do uzlin paraaortálních a případně do oblasti levého nadklíčku

hematogenní metastázy především do kostí (pánev, páteř, žebra), typicky jsou osteoplastického charakteru. Další predilekční místa metastazování jsou plíce, játra, nadledviny, ledviny

TERAPIE

chirurgické řešení u nižších stádií, radikální prostatektomie (tedy s pánevní lymfadenektomií) je indikována u nádorů omezených na prostatu. Závažné NÚ - 100% impotence, inkontinence (až 70%)

také existují "nervy šetřící" pánevní lymfadenektomie z retropubického přístupu, které umožňují zachování erektilní potence u 60 - 70% a kontinenci u 98%

Radioterapie může být použita jako primárné radikální léčba, nebo paliativně

Hormonoterapie - růst ca prostaty stimulují androgeny, časné zahájení hormonální léčby může prodloužit přežití. Většina generalizovaných onemocnění iniciálně odpovídá na antiandrogenní monoterapii.

• orchiektomie - efektivní ablační metoda, základní postup hormonální manipulace
• analoga gonadoligerinů představují chemickou orchiektomii. Může dojít k flare fenoménu (přechodné zvýšení testosteronu asi týden po první aplikaci LHRH analoga, může se projevit zhoršením bolestí skeletových metastáz. Prevencí je současné podání atiandrogenu)
• kombinovaná (totální) anrogenní blokáda - kombinace antiandrogenů s LHRH analogy

cytotoxická chemoterapie má místo pouze pro adjuvantní a paliativní péči

Testikulární nádory

hlavním rizikovým faktorem je kryptorchismus

obvykle se projeví tuhým zduřením varlete. Při postižení retroperitona může být bolest v bedrech, poruchy vylučování nebo střevní pasáže (útlak). Mediastinální postižení se může projevit dušností, chronickým kašlem, sy horní duté žíly. Gynekomastie bývá způsobena ektopickou produkcí β podjednotkou lidského choriového gonadotropiny (β-HCG)

Dg

histologická verifikace, musí být provedena inguinálním přístupem

rozsah se vyšetřuje CT hrudníku, břicha, malé pánve

krevní testy: β-HCG, AFP, LDH

histopato

germinální nádory u mužů se dělí na seminomy a neseminomy. Do neseminomů dále patří embryonální karcinom, teratomy, nádor ze žloutkového váčku a choriokarcinom

(u žen analogicky germinomy a dysgerminomy)

Terapie

chirurgie - orchiektomie provedená inguinálním přístupem, diagnostické i terapeutické. Transskrotální přístup je kontraindikován pro rozoko diseminace nádoru do kůže a inguinálních uzlin

radioterapie - provádí se

chemoterapie - cisplatina, etoposid, bleomycin

prognóza - trvalé vyléčení u 75%