Patologie jater a žlučových cest

Z KulanWiki

Verze z 11. 11. 2009, 17:22

Insuficience jater

Portální hypertenze

Krvácivost - důsledkem snížené syntézy koagulačních faktorů + inhibitorů fibrinolýzy (spolupůsobí trombocytopenie při hypersplenismu). Je to jedna z příčin vzniku DIC. Při poruše vylučování žlučových kyselin a vstřebávání tuků vede k poruše vitK dependentních srážecích faktorů. (INR, APTT, trombocyty)

Snížené faktory V a VII mají krátký poločas, jsou proto ukazateli akutního poškození jater.

Hyperestrogenémie - při snížené deaktivaci estrogenů, skvrnité zčervenání (erytém) chodidel + příčina pavoučkovitých névů v kůži (jsou až 15 mm velké, v centru mají arteriolu od které se paprsčitě rozbíhají kapiláry, po zatlačení se z nich na chvilku vytlačí krev)

u mužů se objevuje gynekomastie, atrofie varlat, snížené libido

u žen atrofie vaječníků a amenorhea (vlivem změny metabolismu steroidů)

Foetor hepaticus - sladkokyselý zatuchlý zápach dechu, souvisí se stupněm poškození jater a s portokaválními spojkami. Pravděpodobně smrdí merkaptany, který tvoří střevní bakterie z methioninu.

Snížená imunita - pravděpodobně vyřazením Kupfferových buněk portokaválními zkraty, (+ nedostatek komplementu C3?) Při alkoholické steatóze snížena fagocytóza Kupfferových buněk a neutrofilů.

Jaterní selhání

projevuje se jaterním komatem, což je nejvyšší stupeň jaterní encefalopatie.

Podstatná je změna vnitřního prostředí s poruchou nervového a neuromuskulárního přenosu. Důležitou roli hraje amoniak - jeho detoxikace není dostatečná při obcházení portokaválními zkraty a při těžkém poškození jater.

V mozku se nacházejí Alzheimerovy změny astrocytů, bývá edém.

Akutní jaterní selhání - kóma bez předchozího chronického onemocnění jater (dříve než 6 měsíců od začátku), rozsáhlá nekróza + steatóza, projeví se žloutenkou, bývá hypoglykémie, časté je těžké krvácení.

Chronické jaterní selhávání - při progredujících chronických hepatopatiích (fibróza, cirhóza). Insuficience se postupně prohlubuje, až k selhání (prekóma). Jaterní encefalopatie může být nenápadná, mohou se přidat změny psychické, neurologické a vědomí.

Klinicky se závažnost klasifikuje Child-Pugh gradientem:

- hodnotí se stupeň ascitu, hyperbilirubinémie, hypalbuminémie a INR

Vyvolávajími momenty kómatu bývají: krvácení do GIT, sepse, změny elektrolytů, léky, zácpa..

ve srovnání s akutním jaterním selháním bývá nižší hyperbilirubinémie bez žloutenky, nebývá těžké krvácení ani významná hypoglykémie.

Hepatorenální syndrom - selhání ledvin při selhání jater bez poškození ledvin a oběhových příčin. Dochází k vazokonstrikci v kůře ledvin, později k akutní tubulární nekróze. Vyznačuje se oligurií, hyperazotémií (močovina, kreatinin), hyperosmolární moč. Má velmi vysokou úmrtnost, upravuje se při včasném potlačení jaterního selhání.

VVV jater a intrahepatálních žlučových cest

Solitární jaterní cysta - okrouhlá, hladké stěny s plochou až kubickou výstelkou. Vyplněna serózní tekutinou, zřídka hlenem nebo hnisem. S časem se zvětšuje.

(poly)Cystóza jater - různě velké serózní cysty s cylindrickou až oploštělou výstelkou. Součástí Adultní polycystózy, postihující ledviny (makrocystóza ledvin, AD polycystóza ledvin, játra, oběhový systém (aneuryzmata)) mutace polycystynu PKD1 na 16p13.3

Komplikacemi jsou infekce selhání ledvin, vzácně cholangiogenní karcinom.

Von Meyenburgův komplex - biliární hamartom - varianta adultní polycystózy. Vazivem tvořená nevelká našedlá nebo nazelenalá ložiska s drobnými cystami, které časem dilatují.

Kongenitální fibróza jater - zvětšená tuhá játra se síťovitou kresbou. Výrazně zvětšelé portální prostory spojené septy, mezi kterými jsou jednotlivě nebo ve skupinách jednotlivé lalůčky. Malé žlučovody jsou zmnožené, často nepravidelné, anastomozující a mírně dilatované. Bývá snížen počet větví v. portae, někdy bývá retence bilirubinu.

Někdy spojena s infantilní nebo adultní cystózou ledvin. V dospělosti vzácněji vznik portální hypertenze, někdy renální projevy.

Caroliho nemoc - vzácné AR porucha modelace žlučových cest - cysticky dilatované intrahepatálními žlučovody. Občasný společný výskyt s kongenitální fibrózou jater (Caroliho syndrom).

komplikace: Zahušťování žluči, žlučové kameny, zánět a fibróza, vzácněji cholangicelulární karcinom.

(Idiopatický) nedostatek intrahepatálních žlučovodů - projevuje se již v dětství v rámci různých metabolických vad (deficit A1A, Turner, Down, histiocytóza z Langerhansových buněk, konfenitální virózy (CMV, zarděnky). Vzniká i z neznámých příčin.

Působí poruchy odvádění žluči.

Regresivní změny jater

Nekróza je způsobena poruchou oběhu nebo toxiny, většinou jde o apoptózu, ale říká se jí nekróza.

Fokální nekróza - týká se jednotlivých buněk uvnitř lalůčku, většinou drobný infiltrát tvořený Kupfferovými buňkami, histiocyty, T-lymfocyty, NK-buňkami a zřídka granulocyty nebo B-lymfocyty. Přítomny jsou i Councilmanova apoptická tělíska. Po zániku hepatocytů se k sobě přikládají vrstvy retikula původně oddělené jaterními buňkami.

Zonální nekróza postihuje určitou zómu klasického lalůčku nebo acinu.

• Perivenulární nekróza - okolo centrální žilky. Při alkoholové hepatopatii, některých dalších otrav a u venostázy, při hepatitidách.
• Periportální nekróza - je na periferii lalůčku, je charakteristická pro retenci žlučových kyselin (spolu s projasněním cytoplazmy) (spolu s DIC pro eklampsii)
• Přemosťující nekróza - pruhovitá splývající nekróza, která spojuje v. centralis s portálním prostorem (P-C nekróza) nebo sousední portální prostory (P-P nekróza).
• Panlobulární /panacinární nekróza postihuje celé nebo téměř celé lalůčky (Masivní a submasivní nekróza jsou podkladem pro akutní selhání při otravě houbami, paracetamolem apod.

Makroskopicky se masivní a submasivní nekróza projevuje:

• nejdříve překrvení a zvětšení jater
• později se játra zmenší, mají svraštělé pouzdro a sníženou konsistenci (nazelenalý odstín z bilirubinu)
• při otracě klasickými hepatotoxickými látkami vzniká steatóza - (žlutá hepatodystrofie)
• ve fázi kolabovaného retikula s dilatací cév a hemoragiemi jsou játra červená (červená hepatodystrofie) při subakutí masivní nebo při submasivní nekróze.
• šedá hepatodystrofie - při chronické masivní/submasivní nekróze když nemocný žije i bez transplantace jater, šedavá barva

REGENERACE JATER při omezeně velkém akutním poškození schopnost restituce jaterního parenchymu ad integrum.

U chronických onemocnění spojených s postupným odumíráním hepatocytů se regenerace kombinuje s fibrózou. Kupfferovy buňky a jiné pomocí TGF-β a dalších cytokinů dlouhodobě aktivují a stimulují Itoovy buňky. Ty se mění na myofibroblasty, jejichž produkty se ukládají v Disseho prostorech. Kolagen I je podkladem perisinusoidální / pericelulární fibrózy.

Z kolagenů III a IV, lamininu a fibronektinu vznikají bazální membrány endotelu sinusoidních kapilár, následně se přeměňují na kapiláry obvyklého typu (kapilarizace). Ubývají mikroklky na krevním pólu hepatocytů. Vznikají perivenulární a periportální fibrózní septa.

Pokud poškozování hepatocytů progreduje, přestavují se původní lalůčkové struktury na uzlovitou strukturu a je chronická jaterní insuficience -> cirhóza

Metabolické poruchy jater

PORUCHY PROTEINŮ

Malloryho hyalin - agregovaný eozinofilní materiál v cytoplazmě hepatocytů, složený z různých proteinů (intermediální filamenta cytoskeletu) Je to znak alkoholového poškození hepatocytů. Byl zjištěn i u nealkoholové steatohepatitidy, u primární biliární cirhózy, u Willsonovy choroby, u chronické hepatitidy C, u lékových hepatopatiích (amiodaron, nifedipin), hepatocelulárním karcinomu, fokální nodulární dysplazii)

Deficit A1A - častá vada s deficitem inhibitoru proteáz. Různě snížená inhibice elastázy neutrofilů způsobuje emfyzém. Poškození jater je vzácnější. Glykoprotein se střádá ve vazbě na ER jako PAS + kulové inkluze, kterých s věkem přibývá.

U novorozenců může způsobovat poruchy vylučování žluči, v dospělosti je častý obraz chronické hepatitidy.

PORUCHY SACHARIDŮ

Glykogenózy - jsou vzácné vrozené vady metabolismu glykogenu. Mohou játra poškozovat:

způsobují bledá játra se zvýšeným obsahem glykogenu v hepatocytech.

• typ I - Gierkova nemoc - deficit glukóza-6-fosfatáza (riziko adenomů jater s rizikem hepatocelulárního karcinomu)
• typ III - Forbes-Coriho nemoc - deficit debranching enzymu (dextrinóza) (riziko fibrózy a cirhózy a adenomy s rizikem hepatocelulárního karcinomu)
• typ IV - Andersonova nemoc - deficit branching enzymu - amylopektinóza. Velké cytoplazmatické PAS+ inkluze
• typ VI - Hersova nemoc - deficit jaterní fosforylázy
• typ VIII, IX - deficit jaterní fosfokinázy

Mukopolysacharidózy - vzácné vrozené vady. Postihuje hlavně mezenchymové tkáně (struktury oběhového systému a skeletu). Různé mukopolysacharidy jsou střádány v hepatocytech a Kupfferových buňkách, většinou ve vazbě na lyzosomy. Játra jsou zvětšená, bledší barvy.