ICHDK

Z KulanWiki

Verze z 29. 11. 2011, 03:13

Ischemické postižení se nejvíce projevuje na:

• 1. koronárních arteriích
• 2. tepnách CNS
• 3. tepnách DK

projevy ischemie často vznikají v canalis adductorius

a. fibularis je důležitý kolaterální zdroj krve, jde mezi ATP a ATA

tvorba kolaterál - nad uzávěrem je vyšší tlak, plní a dilatuje tepny, v těch krev zůstává

následky:

svaly - klaudikace, atrofie

kůže + adnexa - porucha trofiky (tenká kůže, perleťový lesk, atrofie, snížení ochlupení, defekty, infekce, mykózy, snížená rychlost růstu nehtů - méně často je stříhá) kosti - nepřímo osteomyelitida, po defektech a infekcích (distální kosti, prsty), velmi obtížná terapie

nervy - sensorimotorická dysfunkce (pálení, bolest, tlačení, výpadek..) až sensorická neuropatie, u DM změna tonu svalstva měnící konfiguraci

Příčiny:

90% arterioskleróza (difúznější postižení cévní stěny, hyalinní skleróza, nemusí však být zúžení) (na rozdíl od aterosklerózy kdy je přítomnost ateromů, může být akutní trombóza při ruptuře plátu -> aterotrombóza)

vzácnější následky:

• vaskulitidy
• aneurysma
• embolie
• zevní útlak (vzácné, tumor stěží překoná vysoký tlak v tepenném řečišti a tepny mají silnou stěnu)
• prorůstání tumoru
• fibromuskulární dysplazii (akutně)
• myointimální hyperplazie (postupný vznik, např. jako následek roztažení balónkem)

rizikové faktory:

• věk
• pohlaví
• DM (7-20x vyšší riziko amputace)
• kouření (až 7,5x vyšší Výskyt - jediný faktor ovlivnitelný
• HT (častěji u žen, ty častěji mají HT)
• porucha metabolismu lipidů

KLINICKÉ PROJEVY:

asymptomatická forma - klinicky latentní poškození tepen

intermitentní klaudikace - klidové bolesti nejsou (ještě se dělilo na IIa a IIb jestli je klaudikační interval více nebo méně než 200 metrů, ale důležitější je, jestli to člověka jako takového obtěžuje a chce s tím něco nechat udělat)

(klaudikace po 5 letech: 50% se nezmění nebo zhorší, 5% - amputace)

kritická ischemie - ohrožení části nebo celé končetiny

lékař se musí vyjádřit, jestli je přítomná nebo není

klidová ischemická bolest trvající přes dva týdny (nutná analgetika) + kotníkový tlak 50 a méně, palcový tlak 30 a méně

bolest začíná více vleže, v noci uleví dát nohu dolů z postele, bolí nárt, distální bérec

ulcerace a gangrény na noze či prstech + kotníkový tlak 60 a méně, na palci 30 a méně

nekróza nevzniká z poruchy nutrice, ale z horšího hojení defektů, zánět bolí více při postavení se

(za 1 rok - 55% má obě končetiny, 25% amputace, 20% smrt)

(časté u DM, neuropatie sníží bolest, přeskočí fázi klaudikací - chodí i přes výraznou ischemii, což vede k nekrózám a gangrénám, aniž by je to omezovalo)

Akutní uzávěry končetinových tepen, členění dle Rutherforda:

brzy dochází ke snížení kožní sensitivity, pak i hybnost

I° - viabilní končetina s intaktními senzorimotorickými funkcemi, +/+ (Doppler distální arterie/žíla)

II° - ohrožená končetina, oslabeny senzorimotorické funkce -/+

III° - ireverzibilně poškozená končetina, zcela chybí senzorimotorické funkce -/-

subakutní pokud trvají 8 dní až 3 měsíce

Diagnostika

efektivita fyzikálního vyšetření:

• anamnéza + arteriální pulzace + polohový test
• senzitivita 100%
• specificita 80%

anamnéza:

námahové bolesti svalů, klaudikace, bolesti uleví po svěšení

porovnat se zdravou končetinou

nejčastější stenózy - aortoilický segment - bolesti hýždí, stehna, celá končetina (vysoké klaudikace) - femoropopliteální segment - bolesti v lýtku (nejčastější lokalizace) - bércové tepny - bolesti v noze

vyštření:

• poslech šelestů (případně po fyzické zátěži)

POLOHOVÝ TEST

zvednou se DKK, hýbá sem tam nohama - dorzální a plantální flexe(2 minuty zdravý člověk dá)

když je zvedne a hned DK zbledne, tak ischemie (zvedne)

když se zastaví dřív než za 2 min kvůli bolesti, zeptat jestli bolí a kde (zaznamenat)

potom si sedne, DKK se svěsí a na postižené noze se zaznamená první zčervenání (5s), potom se zaznamená žilní náplň (10s) pak se zaznamená difúzní zčervenání (15s)

objektivizace stupně funkčního poškození, sledování progrese Onemocnění v čase nebo úspěšnost léčby

Doppler - měření distálních tlaků (na periferii), normálně jsou stejné tlaky na HK a DK (0,95 - 1,2)

když je na DK nižší tlak, tak je to významné

u DM je mediokalcinóza - zvýšená rigidita bércovývh tepen - nelze komprimovat manžetu tlakoměru - arteficielně vysoké distální tlaky i při těžké ischemii (proto raději dát na palec)

příčina smrti u nemocných s ICHDK je infarkt a CMP

Terapie

režimová opatření:

• zanechání kouření
• cvičení s postiženou končetinou, zejména trénink chůze, s přestávkami při vzniku bolestí
• snaha o dosáhnutí optimálních hladin lipidů, glykémie, tlaku a BMI
• fyzioterapie
• medikace
  • ASA 100 mg/denně (ev. clopidogrel)
  • Trombolýza - kinázou se přemění plazminogen na plazmin, který mění fibrin na solubilní fragmenty (D-dimery, ty mají vlastnosti jako heparin, antikoagulační), trombolýza se dá dát i po pár měsících (systémová/lokální),komplikace: distanční mozkové krvácení - (cévy v mozku starých lidí nejsou neprodyšné, občas se tam krev zastaví a nevadí to, ale tyto hemostatické zátky při rozpuštění mohou způsobit hemoragickou CMP
    • pulzní sprejová trombolýza - tam kde je třeba něco rychle rozpustit
    • kontinuální trombolýza - vytvoří hladčeji vše u cévní stěny, protože se nevyplaví a zkoncentruje, lépe vše vyčistí
  • vazoaktivní léky - pentoxyfilin, naftidrofuryl
  • metronidazol na anaeroby, antimykotika
• endovaskulární (invazivní, internvenční..)
  • perkutánní aspirační tromboembolektomie
  • extrakce sraženiny endomyokardiálním bioptomem
  • Fogarthova embolektomie - za trombózou se naplní balónek a tím se vytáhne ven
  • PAT - perkutánní aspirační trombektomie
• chirurgická (cévní chirurgie velkých tepen)