Systémový lupus erytematodes

Z KulanWiki

Verze z 17. 11. 2011, 20:11

Multisystémové autoimunitní onemocnění

etiologie a patogeneze není zcela objasněna

nevzácné onemocnění, kolem 1: 2.500

postihuje především ženy v produktivním věku (úloha estrogenů)

V typickém případě - mladá žena s klasickým motýlím exantémem, horečkou, artritidou, pleurální bolestí a fotosensitivitou.

polyklonální hyperreaktivia B lymfocytů, nespecifická zvýšená tvoba IgG (počet T-lumfocytů naopak spíše klesá)

imunokomplexová reakce vedoucí k fibrinoidním nekrózám vaziva a svaloviny tepen (hypersensitivita III.)

Ig také poškozují buňky přímo (hypersensitivita II.)

+ cytotoxický typ

LE tělíska!!! - buňky s poškozeným jádrem ANA, ztratí chromatin a vypadají homogenně (hematoxylinová tělíska)

LE buňky - neutrofil nebo makrofág se zbytkem fagocytovaného poškozeného jádra

Klinický obraz

různý, někdy jako těžká život ohrožující horečka, většinou však spíše jako mírně recidivující onemocnění s neurčitými bolestmi kloubů, ev. pohrudnice a s přechodnými erupcemi na osvětlených místech kůže, zjizevnaté poškození škáry

může být postižen prakticky jakýkoliv orgán - kůže, ledviny, klouby, serózní blány (pleura, perikard), srdeční chlopně, myokard, nervový systém (velmi časté a rozmanité, bolesti hlavy, epilepsie, CMP, chorea, demyelinizační polyneuropatie), krevní buňky, společným jmenovatelem postižení orgánů je vaskulitida

Subjetivně: únava, artralgie, myalgie, subfebrilie až febrilie

Klinické projevy lze rozdělit do 4 hlavních skupin:

• 1) projevy katabolismu - horečka, kachektický syndrom váhy
• 2) poškození pojivové tkáně - artritida, myokarditida, pneumonitida, známky seropozitivity
• 3) cévní syndrom - kůže, ledviny, CNS, sítnice
• 4) laboratorní syndrom - leukopenie, lymfopenie, ANA, hyperimunoglobulinemie

Postižení ledvin

v době Dg asi 50% pacientů má postižení ledvin, více než 80% ledvinové onemocnění v průběhu SLE vyvine)

postižení ledvin je nejzávažnější projev

onemocnění ledvin může být také počátečním projevem choroby

Renální projevy jsou velice variabilní: (od stopové proteinurite po těžký nefritický nebo nefrotický syndrom s akutním selháním ledvin)

Obecně jde o postižení glomerulů, intersticia a cév imunokomplexy

členění do tříd z terapeutických důvodů, zásadně se liší terapií i prognózou

léčba závisí na tíži obtíží (každý má trochu jiné projevy a jinak se léčí)

celé spektrum projevů, od pálení kůže po smrt

v imunoflorescenci je typická pozitivita všech Ig i frakcí komplementu, v různém rozsahu a různé intenzitě - full-house imunoflorescence

velmi bohatý mikroskopický obraz, u jednoho pacienta má tendenci si udržovat stejnou formu

• I - minimální mesangiální GN - cca v 5% biopsií - glomeruly jsou normální (s menším množstvím imunodepozit)
• II - mesangioproliferativní GN, v 20% biopsií - difúzní rozšíření osové oblasti glomerulů s drobnými depozity a s různě vyjádřenou mesangiální hypercelularitou, ale bez zánětlivé infiltrace
• III - fokální proliferativní GN, v 20% biopsií, hypercelularita a zánětlivá celulizace segmentů některých glomerulů, prognosticky nepříznivá
• IV - difúzní proliferativní GN, asi 40% biopsií - při tomto typu postižení jsou někdy masivní subendotelová depozita rozšiřující vzhled GBM, tzv. drátěné kličky obrovská fokální transmembránová pozitivita (výjimečná situace, kdy jsou depozita vidět ve světelném mikroskopu). Vyžaduje bezprostřední intenzivní terapii. Prognosticky nepříznivá
• V - membranózní GN - asi 15% biopsií
• VI - pokročilá sklerotická nefritida, bez reziduální aktivity

dále se posuzují znaky aktivity a chronicity onemocnění

nález doplňuje popis postižení intersticia a cév

klinická prezentace onemocnění má obvykle akutní začátek, často s horečkami, kožními projevy, artralgiemi, SLE nefritidou a serozitidami

snížení C3, CK - konzumpce při tvorba IK

průkaz ANA, anti-dsDNA, anti-RO, (ACLA)

Kožní postižení

Diskoidní lupus erytematodes

na kůži omezená varianta lupusu, na slunci vystavených oblastech

-> erytematózní, lehce vyvýšené plaky postihující kůži od krku nahoru. Typický je motýlovitý exantém a fotosensitivita

imunoflorescenčně prokazujeme depozita různých typů IK a C3 podél dermo-epidermální junkce, včetně nepostižené kůže

mikro: vakuolární degenerace bazální vrstvy, hyperkeratóza, narušení maturace epidermis

v povrchové i hluboké vrstvě dermis jsou perivaskulární a periadnexální lymfocytární infiltráty

Kardiální postižení

postižení srdce (30 - 50%) = perikarditida + myokarditida + endokarditida

Perikarditida - nejčastější projev srdečního postižení - perikardiální výpotek s IK

Myokarditida - projevuje se např. tachykardií ve spánku

Libman - Sacks endokarditida (LSE u SLE)

tvorba sterilní vegetace

podkladem je usazení IK, ty vyvolají intenzivní zánět až s fibrinoidní nekrózou chlopně

malé granulární růžové vegetace s fibrinem, zbytky jader, neutrofily..

jsou vzácné (díky glukokortikoidní léčbě), je nutné jí odlišit od infekční endokarditidy, která často sekundárně napadá takto změněné chlopně

Postižení CNS

velmi proměnlivé a může být matoucí

organický mozkový syndrom - difúzní postižení - porucha kognitivních funkcí, změny chování až vývoj demence

ložiskové změny - CMP, epilepsie, kortikální poruchy, defekty mozkových nervů (vlivem vaskulopatií s následným vznikem trombů)

Kloubní postižení

bývá v nějaké formě až v 95% postižených

artralgie, migrující subakutní polyartritidy, vznik deformit

může vypadat jako revmatoidní artritida (ale u SLE bývají postiženy i DIP, nebývá ranní ztuhlost ani ankylózu)

Diagnostika

Klasifikační kriteria: (alespoň 4 z 11 kritérií postupně nebo současně)

• 1. Obličejový erytém
• 2. Diskoidní erytém
• 3. Fotosensitivita
• 4. Ulcerace
• 5. Artritida
• 6. Serositida (pleuritida nebo perikarditida)
• 7. Postižení ledvin (proteinurie nebo buněčné válce)
• 8. Neurologické projevy (epilepsie nebo psychóza)
• 9. Hematologické poruchy:
  • a) hemolytická anemie
  • b) leukopenie (pod 4)
  • c) lymfopenie (pod 1,5)
  • d) trombocytopenie (pod 100)
• 10. Imunologické změny:
  • a) protilátky proti DNA
  • b) AntiSm protilátky
  • c) antiosfolipidové autoprotilátky (antikardiolipinové nebo pozitivní lupusové antikoagulans)
  • d) falešně pozitivní serologický test na syfilis (některé Ig u SLE se váží na kardiolipinový antigen, který se užívá pro serologické testy na syfilis))
• 11. Antinukleární protilátky

Spektrum Ig

Antinukleární Ig - ANA - namířené proti antigenům v jádře

• Ig proti DNA
• Ig proti histonům
• Ig proti nehistonovým proteinům vázaným na RNA
• Ig proti antigenům v jadérku

ANA se dají zobrazit nepřímou imunoflorescencí, test je pozitivní u téměř všech pacientů se SLE (ale není dost specifický)

Dle typu vzoru se rozpoznávají 4 hlavní vzory:

• kropenatý vzor je nejčastější, při přítomnosti nejaderných antigenů - histony a ribonukleoproteiny (RNPs)
• hmogenní nebo difúzní barvení - Ig proti chromatinu, histonů, a dsDNA
• lem periferního barvení je pro Ig proti dsDNA
• jaderný vzor - Ig k jaderné RNA

Další Ig

• proti ERY
• destičkám
• leukocytům

• antifosfolipidové Ig jsou přítomny kolem 50%

některé Ig se vážou na fosfolipidy koagulačních faktorů a prodlužují INR (lupus antikoagulanty), i když pacienti se SLE jsou protrombotičtí (antifosfolipid-Ig sy)

-> venózní a arteriální trombózy, trombocytopenie, spontánní potraty

katastrofický antifosfolipidový syndrom - stav, kdy dochází k akutním mnohočetným trombotizacím drobných cév a multiorgánovému selhání

Terapie

závisí na aktivitě postižení a rozsahu závažnosti viscerlního uložení

u lehčích, kožně-kloubních forem podáváme malé dávky glukokortikoidů a antimalarika

u klinicky závažnějších forem kombinovaná imunosupresivní léčba glukokortikoidy + imunosupresivum (azathioprim, cyklofosfamid, cyklosporin A, mykofenolát mofetil, metotrexát)

u sekundárního antifosfolipidového syndromu je nutná razantní antikoagulační léčba (INR 3 - 4)

fotoprotekce, prevence před infekcemi